Intakeformulier
advertisement
Hoort bij: Procedure 2012 Intakegesprek en opstellen zorgovereenkomst Intakeformulier Naam intaker: Datum intake: Persoonsgegevens Achternaam: Huisarts: Voornaam: Adres: Geslacht: 0 man 0 vrouw Postcode/ woonplaats: Adres: Telefoonnummer: Postcode/ woonplaats: Faxnummer: BSN-nummer: Apotheek: Geboortedatum: Adres: Geboorteplaats: Postcode woonplaats: Nationaliteit: Telefoonnummer: Burgerlijk staat: 0 ongehuwd/gescheiden 0 gehuwd 0 weduw(e) Faxnummer: Zorgverzekeraar: Contactpersoon: Polisnummer: Relatie: Telefoonnummer P: Telefoonnummer: Telefoonnummer M: Disciplines Behandelaar 01: Behandelaar 02: Behandelaar 03: Functie: Functie: Functie: Instelling: Instelling: Instelling: Telefoonnummer: Telefoonnummer: Telefoonnummer: Faxnummer: - Faxnummer: - Faxnummer: Samenlevingsverband Samenlevingsverband: 0 alleenstaand 0 samenwonend met: 0 partner: Voorl. 0 kind(eren) aantal: ……. Kinderen: Achternaam Geboortedatum Voorl. Geboorteplaats Achternaam Geb.datum 1 0 ouders: 2 Voorl. Achternaam Geboortedatum 1 3 4 Geboorteplaats 5 6 2 Geboorteplaats Intakeformulier: Versie januari 2017 AYA Thuiszorg Pagina 1 van 5 V/M Hoort bij: Procedure 2012 Intakegesprek en opstellen zorgovereenkomst Communicatie Land van herkomst: 0 Nederland 0 Marokko 0 Turkije 0 Somalië 0 Suriname en Ned. Antillen Gesproken taal: 0 Nederlands 0 Marokkaans 0 Turks 0 Somalisch 0 anders, nl.: ........................................ 0 anders, nl.: ........................................ Leefsituatie In wat voor soort woning woont u? 0 eengezinswoning 0 appartement/ flatwoning (gelijkvloers met lift tussen etages) 0 appartement/ flatwoning (gelijkvloers zonder lift tussen 0 AWBZ instelling (verzorgingshuis, verpleeghuis, begeleid wonen etc.) 0 woonwagen 0 woonboot 0 zwervend, dakloos 0 anders, namelijk: ......................... Hoeveel kamers bevinden zich in uw woning? …………kamers Bent u op zoek naar een geschiktere woning? Heeft u een medische indicatie voor een geschiktere woning? 0 ja 0 nee 0 ja 0 nee Ondervindt u beperkingen in uw dagelijkse activiteiten? 0 ja 0 nee Zo ja, gebruikt uw hulpmiddelen? 0 ja 0 nee Zo nee, is/ zijn deze in aanvraag? 0 ja 0 nee 0 in aanvraag Zo ja, bij wie? ………………….…… Indien van toepassing, welke hulpmiddelen gebruikt u in uw dagelijkse activiteiten? 0 krukken 0 rollator 0 douchestoel 0 rolstoel (handmatig/ elektrisch) 0 scootmobiel 0 invalidenwagen 0 ADL-hulpmiddelen (wassen, eten/ drinken) 0 anders, namelijk: Inkomensgegevens Wat is uw huidige (gezamenlijke) maandelijkse inkomen? N.V.T Krijgt u loon uit arbeid? 0 ja 0 nee Ontvangt u een uitkering? 0 ja 0 nee 0 AOW 0 WAO 0 WW 0 ANW 0 WAZ 0 Wajong 0 Pensioen 0 anders, nl.:……………………………………… Zo ja, welke? ................................................................................... Intakeformulier: Versie januari 2017 AYA Thuiszorg Pagina 2 van 5 Hoort bij: Procedure 2012 Intakegesprek en opstellen zorgovereenkomst Ziekte/aandoening Achterliggende ziekte/ aandoening: 0 aandoeningen v/h bewegingsapparaat 0 neurologische aandoeningen 0 diabetes 0 CARA 0 COPD 0 kanker 0 hersenbloeding, herseninfarct (CVA) 0 hart- en vaatziekten 0 dementie (incl. Alzheimer) 0 lichamelijke handicap 0 verstandelijke handicap 0 zintuiglijke handicap 0 psychische stoornis (licht toe) ......................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... Aanvullende informatie/ medicatie: ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………. ..................................................................................................... Aanvullende informatie: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Intakeformulier: Versie januari 2017 0 overige, nl.: ..................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... AYA Thuiszorg Pagina 3 van 5 Hoort bij: Procedure 2012 Intakegesprek en opstellen zorgovereenkomst Zorgactiviteiten 1. Persoonlijke verzorging Hulp nodig bij: 0 wassen delen/gehele lichaam 0 hand- en voetverzorging 0 mondverzorging 0 aan- en uitkleden/ steunkousen, e.d. 0 aanbrengen/ verwijderen ledemaatprothese 0 in en uit bed gaan/ overige transfers 0 eten en drinken/ toedienen SV via PEGsonde 0 uitscheiding 0 stimuleren zelfzorg m.b.t. ADL-functies 0 uitzetten medicijnen 0 toedienen van medicatie bij lokaal intacte huid: 0 oraal 0 rectaal 0 zalven van intacte huid 0 oogdruppels 0 oordruppels 0 neusdruppels 2. Huishoudelijke verzorging 3. Verpleging Hulp nodig bij: 0 boodschappen voor het dagelijkse leven 0 maaltijdverzorging 0 huishoudelijke werkzaamheden: 0 stofzuigen 0 toilet/badkamer schoonmaken 0 Licht poetswerk in huis: kamers opruimen 0 Verzorging kleding/ linnengoed 0 opvang en/of verzorging van kinderen 0 opvang en/of verzorging van volwassen 0 dagelijkse organisatie van het huishouden 0 administratieve werkzaamheden 0 organisatie huishoudelijke activiteiten 0 plannen en beheren van middelen 3a Verpleegkundige handelingen: 0 catheteriseren 0 inbrengen CAD 0 blaasspoelen 0 klysma geven 0 wondverzorging 0 wondspoelen 0 decubituspreventie 0 decubituswond verzorgen 0 hulp bij ontregelde huishouding i.v.m. psychische stoornissen: 0 formuleren/ bijstellen doelen m.b.t. het huishouden 0 helpen handhaven (ver)(her)krijgen/ structuur in het huishouden 0 schoonhouden/ verzorgen van natuurlijke 0 helpen handhaven en vergroten en onnatuurlijke lichaamsopeningen bij van zelfredzaamheid m.b.t. lokale intacte huid: budget 0 begeleiden ouders bij 0 stoma: UP/ AP opvoeding kinderen 0 tracheastoma 0 begeleiden kinderen 0 insteekopening PEG-sonde 0 advies, instructie, voorlichting, 0 anders, nl.: …………………. gericht op het huishouden 0 andere huishoudelijke taken, 0 verzorgen catheter/ uritip aanbrengen nl.: .............................................................. 0 verzorgen CAPD/CCPD .................................................................... .................................................................... 0 anders, nl.: ..................................................... .................................................................... .......................................................................... .................................................................... .......................................................................... .................................................................... .......................................................................... .................................................................... .......................................................................... .................................................................... .......................................................................... .................................................................... .......................................................................... .................................................................... 0 toedienen van medicatie bij lokaal niet intacte huid: 0 oraal 0 rectaal 0 zalven van intacte huid 0 oogdruppels 0 oordruppels 0 neusdruppels 0 toedienen medicatie s.c. via pomp 0 schoonhouden/ verzorgen van natuurlijke en onnatuurlijke lichaamsopeningen bij lokale niet intacte huid: 0 stoma: UP/ AP 0 tracheastoma 0 insteekopening PEG-sonde 0 anders, nl.: .............................. 0 injectie(s) toedienen s.c./ i.m. 0 inbrengen sonde/ infuus 0 medicijnen uitzetten/ toedienen 0 druk- of steunverband aanbrengen 0 controle vitale functies 0 aanleggen en controle vochtbalans 0 controle huid/ vochthuishouding/ uitscheiding urine/ faeces 0 zuurstof toedienen 0 wegen 0 oefenen ledematen 0 andere handelingen, nl.: .................. ............................................................ 3b Gespecialiseerde handelingen: 0 epidurale/ spinale pijnbestrijding 0 I.V. medicatietoediening 0 I.V. vocht- en voedingtoediening 0 drainage maag/ thorax 0 uitzuigen trachea, mond/keelholte 0 verwisselen buitencanule (tracheastoma) 0 andere handelingen, nl.: ..................... ............................................................... Bijzonderheden: Bijzonderheden: .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... Intakeformulier: Versie januari 2017 AYA Thuiszorg Bijzonderheden: .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... Pagina 4 van 5 Hoort bij: Procedure 2012 Intakegesprek en opstellen zorgovereenkomst 4. Begeleiding Aard van de proble(e)m(en): 0 opname/ ontslag ziekenhuis, verpleeghuis 0 acceptatie ziekte/ handicap 0 (risico) eenzaamheid 0 (risico) sociale isolement 0 acceptatie van sterven door cliënt 0 acceptatie door familie van sterven van cliënt 0 ouder- kind relatie 0 huwelijksproblemen 0 overbelasting mantelzorg Begeleiding nodig bij: 0 herstel van verergering van gedragsproblematiek 0 preventie van verergering gedragsproblematiek 0 herstel van verergering van psych. problematiek 0 preventie van verergering van psych. problematiek 0 omgaan met gevolgen van somatische aandoening 0 omgaan met psychogeriatrische aandoening 0 omgaan met beperkingen door ziekte/ aandoening 0 omgaan met handicap, te weten: 0 lichamelijke 0 verstandelijke 0 zintuiglijke 0 anders, nl.: ............................................................................... .................................................................................................... Stimuleren en ondersteunen mantelzorgers: 0 mogelijkheden bespreken 0 toestand cliënt bespreken 0 instructie geven 0 emotionele steun verlenen 0 bespreken of mantelzorger het aankan Ondersteuning nodig bij: 0 handhaven redzaamheid 0 dagelijkse bezigheden 0 besluiten nemen 0 plannen en uitvoeren van taken 0 beheerszaken/ administratie regelen 0 communicatie 0 zinvolle dagbesteding 0 integratie in de samenleving en sociale participatie 0 ontlasting mantelzorg 0 anders, nl.: ............................................................................... .................................................................................................... .................................................................................................... .................................................................................................... .................................................................................................... .................................................................................................... 0 anders, nl.: ............................................................................... .................................................................................................... Wensen cliënt, dagen, tijden .................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................. Opmerkingen .................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................. Aantal potentiële cliënten: Huisbezoek? Vervolg afspraak? 0 één 0 twee 0 meer…… 0 eerste huisbezoek 0 vervolg huisbezoek 0 laatste huisbezoek 0 nee 0 ja 0 Zo ja, wanneer:…………………………… Handtekening Handtekening intaker Intakeformulier: Versie januari 2017 AYA Thuiszorg Pagina 5 van 5
