Formulier zorg en ondersteuningsbehoefte AWBZ

Zorg- en ondersteuningsbehoefte van:
Naam:
Adres:
Geboortedatum:
Indicatie:
Integratief beeld :
Type activiteit
Persoonlijke verzorging (PV)
Activiteiten overzicht
Zich kleden
Volledig aankleden / uitkleden
Gedeeltelijk uitkleden
Gedeeltelijk aankleden
Aantal X per week
gemiddeld
X 15
X 10
X 10
Zich verplaatsen in zit-of
lighouding.
X 20
Naar toilet gaan en zich reinigen
c.q. incontinentiemateriaal
verwisselen
X 15
Eten en drinken
Ondersteuning bij de uitscheiding
Hulp bij het eten van de broodmaaltijd
(excl, drinken)
Hulp bij het eten van de warme maaltijd
(excl, drinken)
Hulp bij het drinken
X 10
Stomaverzorging bij een locaal intacte
huid
X 20
X 15
X 10
Aan te vragen
minuten.
Sondevoeding
Medicatie
Persoonlijke zorg
Voor tanden, haren,
nagels en huid
Stomazakje verwisselen
Katheterzak legen / wisselen
Blaasspoelen via bestaande catheter
Uritip aanbrengen
CAPD / CCPD
X 10
X 10
X 15
X 15
X 30
Sondevoeding toedienen (incl. aan- en
afkoppelen) bij kinderen
Sondevoeding via PEG bij kinderen
X 40
Medicatie aanreiken
Medicijnen toedienen (oraal/via sonde)
Aanbrengen medicinale pleister
X5
X5
X5
Toedienen oog- oor- of neusdruppels of
ooggel, medicatie toedienen (vaginaal of
rectaal)
vernevelen
X 10
Zorg voor tanden
X5
Inspectie van de intacte huid op
(dreigende) vervormingen ontstekingen
en/of infecties
Zalven van de intacte huid
Verzorging van smetplekken (roodheid en
irritaties v.d. huid)
Verzorging van de intacte huid rondom
natuurlijke en onnatuurlijke
lichaamsopeningen (zoals PEG-katheter,
suprapubiskatheter, tracheastoms,
X 10
X 40
X 20
X 10
X 10
X 10
sonde)
Aanbrengen /verwijderen
Prothese
Totaal Persoonlijke
verzorging
Verpleging (VP)
Totaal Verpleging
Totaal verpleging
Begeleiding (BG)
Totaal begeleiding
Door school geleverde zorg
Totaal aan te vragen zorg
Gespecialiseerd verpleegkundig
handelen
Het bieden van toezicht tijdens
onderwijs
Het bieden van toezicht tijdens
onderwijs + zeer ernstige
gedragsproblematiek.
(gemotiveerd toekennen)
Aanbrengen prothese/hulpmiddel
X 15
Verwijderen prothese/hulpmiddel
X 15
Uitzuigen trachea, mond/keelholte
X 10
Bronchiaal toilet (sprayen NaC1)
Het aan- en afkoppelen van
beademingsapparatuur bij beademing via
de trachea
X 15
(Maximale) omvang per week in uren:
3,9 uur (valt binnen klasse 2)
(Maximale) omvang per week in uren:
6,9 uur (valt binnen klasse 3)
185 -
Motivatie begeleiding:
Voorbeelden met betrekking tot de onderbouwing:
(A) Bestaat uit: iedere dag hulp bij jas uit en aan bij binnenkomst en naar huis gaan; hulp bij iedere pauze jas aan en uit (ma/di/do/vr 2 pauzes, wo 1 pauze);
hulp bij zwemmen (1x per week volledig aan en uitkleden);
(B) Bestaat uit: iedere dag bij binnenkomst transfer van de duwrolstoel naar de elektrische rolstoel en bij het naar huis gaan de transfer van de elektrische
rolstoel naar de duwrolstoel. Daarnaast moet hij 5 x per week in de statafel, waarvoor transfers benodigd zijn;
(C) Bestaat uit: 2x per hele dag hulp bij een vast verschoon-/toiletmoment (woe. 1x);
(D) Bestaat uit: 2x per hele dag sondevoeding toedienen via de PEG-sonde (woe. 1x);
(E) Bestaat uit: iedere dag om 12.00u 5 mg
en 10 ml L toedienen.
(A) Bestaat uit: 1x per dag medicatie toedienen via PEG (4,5mg Domperidon(Motilium), 20mg Furosemide(Lasix), 5ml Kaliumchloride); 1x per dag vernevelen
(’s ochtends);
(B) Bestaat uit: 5x per dag uitzuigen van de canule (woe. 3x); 6x per dag bevochtigen (bronciaal toilet) van de canule (woe. 3x); 1x per week verwisselen van
de buitencanule (gemiddeld genomen);
(C)Bestaat uit: er wordt geen extra tijd gerekend voor aan- en afkoppelen van de beademingsapparatuur. Dit wordt gezien als een handeling die deel uit
maakt van alle handelingen die het aan-/afkoppelen mogelijk maken (zoals bronciaal toilet, uitzuigen etc.: deze handelingen zijn wel meegerekend in B).