1 NVP B 99.122 d.d. 12 okt.1999 naar NT NVvP

NVP B 99.122
d.d. 12 okt.1999 naar NT
NVvP-column
Parodontologie
Constante druksondes: de stand van zaken anno 1999 (kop)
De introductie van de parodontale sonde met millimeterverdeling vond plaats in 1915
door G.V. Black. Sinds die tijd is dit instrument nog steeds het meest waardevolle
diagnostische hulpmiddel voor het bepalen van de aanwezigheid èn de ernst van
parodontale aandoeningen. In de loop der jaren hebben veel wetenschappelijke studies
de verschillende factoren onderzocht die een invloed hebben op sonderen van een
parodontale laesie. De ontwikkelingen die hieruit voortvloeiden, worden in dit artikel kort
op een rij gezet. Op één van die ontwikkelingen wordt nader ingegaan: de constante
druksonde. Wat zijn de voor- en nadelen van deze sondeermethode en voor welke
behandelsituaties is het gebruik ervan aan te raden? (inl)
Bij het sonderen van een parodontale laesie zijn meerdere factoren van invloed op het
bepalen van de juiste pocketdiepte en de mate van aanhechtingsverlies. Deze factoren
zijn onder te verdelen in site-gerelateerde factoren en factoren die gerelateerd zijn aan de
clinicus.
Voorbeelden van site-gerelateerde factoren zijn:
1) de mate van ontsteking
2) de anatomie van het element en
3) de eventuele aanwezigheid van tandsteen.
Factoren die door de clinicus bepaald worden zijn:
1) sondeerdruk
2) richting van sonderen en
3) afleesfouten.
Ontwikkelingen (tk)
Om de parodontale diagnostiek met de pocketsonde te kunnen verbeteren, is er de
laatste decennia sprake van een aantal ontwikkelingen. Deze ontwikkelingen zijn globaal
te verdelen in drie deelgebieden:
1) de vorm van de tip van de pocketsonde
2) het beheersen van de sondeerdruk
3) automatische registratie.
Ad 1). Vorm van de tip
Vele verschillende vormen van sondetips zijn bedacht en getest. De uiteindelijk meest
gebruikte tip is een ronde, taps toelopende sondetip. Daarnaast worden ook ronde,
parallelle sondetips en ronde sondes met een bolvormig uiteinde (CPITN sonde)
geleverd. In het verleden zijn tevens flexibele tips onderzocht, die gemakkelijker de
rondingen van de wortelcontouren zouden kunnen volgen. Deze flexibele tips bleken, ten
opzichte van de niet-flexibele metalen sondes, geen verbetering te zijn.
1
Een ander aspect met betrekking tot de sondetip is de precisie waarmee de
millimetermarkering werd aangebracht op de sonde. In een onderzoek uit 1992 werd door
Van der Zee et al (1) aangetoond dat er tussen de verschillende productiebatches
klinisch significante verschillen kunnen bestaan. Daarom is het goed de
millimeterverdeling van nieuwe sondes te controleren vóór gebruik.
Ad 2.) Sondeerdruk
Bewust wordt hier gesproken over sondeerdruk en niet over sondeerkracht. Dit komt
omdat bij gelijkblijvende sondeerkracht een heel verschillende druk kan worden
uitgeoefend. De mate van sondeerdruk wordt onder andere bepaald door de diameter en
de vorm van de sonde. Het zal duidelijk zijn dat wanneer de punt van de sonde een
scherpe naaldvorm zou hebben, deze dan al met heel weinig kracht op het bot zit.
Sondes die op de markt verkrijgbaar zijn, variëren in doorsnede van 0,3 – 0,6 mm, terwijl
de punt meestal bolvormig is. Dit betekent dat bij een sondeerkracht van 0,5 N (50 gram)
in het geval van een sonde met een diameter van 0,3 mm de sondeerdruk 708 N/cm 2 zal
zijn. Dezelfde sondeerkracht van 0,5 N resulteert bij een sonde met een diameter van 0,5
mm in een sondeerdruk van 255 N/cm2.
Uit onderzoek van Bulthuis et al. (2) aan het ACTA blijkt dat bij patiënten met een
ontstoken parodontium de optimale sondeerdruk 127N/cm2 is (sondeerkracht 0,25 N,
sondediameter 0,5 mm). Bij deze sondeerdruk zal gemiddeld genomen de punt van de
sonde zich op de bodem van de pocket bevinden, dat wil zeggen ter plaatse van het
aanhechtingsniveau. Bij gebruik van een handsonde wordt de sondeerdruk bepaald door
de kracht die de clinicus uitoefent. Gebleken is dat deze kan variëren tussen de 0,15 en
1.30 N (3). Gemiddeld genomen wordt echter met ongeveer 0,5 N gesondeerd. Dit
betekent dat bij de ontstoken situatie met de handsonde te diep gesondeerd wordt, met
andere worden: de punt van de sonde bevindt zich apicaal van het aanhechtingsniveau.
In de gezonde toestand zitten de parodontale weefsels zo strak om het element, dat veel
meer druk moet worden uitgeoefend om even diep te sonderen als vóór de behandeling.
Dit betekent dus dat bij gelijkblijvende druk (van bijvoorbeeld 127 N/cm 2) de punt van de
sonde zich vóór behandeling gemiddeld ter plaatse van het aanhechtingsniveau bevindt,
terwijl na afloop van de behandeling de punt van de sonde zich coronaal van het
aanhechtingsniveau zal bevinden.
Naast het meten van de pocketdiepte is ook het bepalen van de bloedingsneiging na
sonderen van de pocket van groot belang. Uit onderzoek blijkt dat de constante
druksonde een belangrijke bijdrage levert in het méér reproduceerbaar bepalen van de
bloedingsneiging.
Ad 3.) Automatische registratie
Om de sondeerdruk zo veel mogelijk te kunnen standaardiseren, zijn in de afgelopen
jaren verschillende systemen ontwikkeld. De systemen die gebruik maakten van een
verplaatsbare sondetip in een soort buissysteem, maakten het meteen ook mogelijk om
de verplaatsing van de sondetip in de buis electronisch te meten. Dit is het begin geweest
van de automatische pocketdiepte-registratie.
Deze registratie (en het daarna opslaan van de gegevens in de computer) leidt, naast
afwezigheid van leesfouten, tot de nodige tijdwinst (overigens alleen in de situaties
waarin normaal gesproken zonder assistentie wordt gewerkt).
2
Het tijdsvoordeel van de constante druksonde wordt overigens geminimaliseerd door
gebruik te maken van stemgestuurde software (voice control) die inmiddels op de markt
is verschenen. Het tandheelkundige software pakket Simplex van de firma Ge Systems,
biedt de mogelijkheid om (na training van de computer op uw stem) bij het maken van
een pocket- of parodontiumstatus met uw handsonde uw bevindingen aan de computer
door te geven zónder tussenkomst van assistente of toetsenbord. Het daarbij optredende
tijdsvoordeel, ook voor andere toepassingen binnen dit pakket, is groot.
Druksonde versus handsonde (tk)
Naast het voordeel van een constante druk heeft het werken met een constante
druksonde ook een aantal duidelijke nadelen. Met de handsonde kan bijvoorbeeld beter
exploratief worden gesondeerd. Tevens kunnen sondeerproblemen als overstaande
restauraties, subgingivaal tandsteen en anatomische variaties van de elementen beter
worden geïnterpreteerd. Met de constante druksonde is dit tactiele gevoel bijna afwezig.
Het al eerder beschreven verschil in pocketdiepte tussen de hand- en druksonde levert
bovendien onduidelijkheid op in de indicatiestelling van de parodontale behandeling. Een
voorbeeld: als een behandelaar traditioneel chirurgie indiceert bij een bloedende pocket
van 5 mm (gemeten met een handsonde), dan zal hij (wanneer hetzelfde criterium blijft
bestaan) bij gebruik van een druksonde met 127 N/cm2 minder chirurgie indiceren (omdat
geen pocket van 5 mm maar bijvoorbeeld 4 mm gemeten wordt). De indicatiestelling van
de behandelaar met een druksonde zal dus moeten worden aangepast aan dit gegeven.
Een voordeel is wél weer het feit dat de reproduceerbaarheid van het meten van de
bloedingsneiging hoger is bij het gebruik van gestandaardiseerde druk.
Een aspect ten gunste van de handsonde is het financiële voordeel. De handsonde is
veel voordeliger dan de constante druksonde, minder omslachtig te steriliseren en minder
kwetsbaar.
Wel of niet in de praktijk? (tk)
Het is derhalve zeker de vraag of aanschaf en gebruik van de constante druksonde een
overweging is in de praktijk. Voor wetenschappelijk onderzoek is een druksonde
onmisbaar, alleen zó immers kunnen metingen worden verkregen die onderling optimaal
vergelijkbaar zijn. Met de constante druksonde kan zoveel mogelijk gestandaardiseerd
worden gesondeerd
op een aantal experimentele sites. Daarmee kunnen bijvoorbeeld de
voordelen van de ene therapie boven een andere worden aangetoond. Wilt u
binnen uw praktijk onderzoek doen tussen verschillende behandelmodaliteiten, dan is
een constante druksonde een vereiste.
In grote groepspraktijken (die vrijwel volledig zijn geautomatiseerd) kan
een constante druksonde zeker een logistiek voordeel opleveren. Mogelijk is er
een assistente minder nodig gezien het registratiesysteem dat direct
zijn data invoert in de computer. Ditzelfde voordeel zou kunnen gelden
als men überhaupt zonder assistente werkt. Daarbij moet worden
opgemerkt dat door de voornoemde stemgestuurde software dit voordeel
volledig vervalt.
3
Bij de keuze voor ‘handsonde’ of ‘druksonde’ kunnen echter de logistieke voordelen
alléén niet de doorslag geven. Ook de mogelijke toename in kwaliteit van de metingen is
een belangrijke factor. Een optimale meting met een
druksonde kan pas dan worden verkregen als de site-gerelateerde factoren
(zoals de reeds eerder genoemde ontstekingsgraad van het parodontium, de vorm van
het parodontale defect, de anatomie van het element, subgingivaal tandsteen, de contour
van eventuele restauraties en de gevoeligheid van de patiënt tijdens het sonderen)
zoveel mogelijk zijn geminimaliseerd. Dit houdt in dat eigenlijk pas in een afbehandelde
situatie een constante druksonde
effectief wordt. Dàn immers zijn de parodontale defecten minimaal; de overhangende
restauraties zijn er niet meer, het tandsteen is verwijderd en de
invloed van de anatomie van het element is minimaal door de geringe
pocketdiepte. Ook de gevoeligheid van de patiënt is afgenomen door de
vrijwel afwezige ontsteking.
Met andere woorden, ook gezien de grotere mate van reproduceerbaarheid bij het
bepalen van de bloedingsneiging is het gebruik van de druksonde in de praktijk nog het
meeste aan te raden bij evaluatie van de parodontale gezondheid in de nazorg.
Conclusies (tk)
Het gebruik van een constante druksonde in de parodontale diagnostiek is
het overwegen zeker waard. Belangrijkste voordeel is de verhoging van de
reproduceerbaarheid van de metingen, zowel longitudinaal als ook tussen
verschillende personen die de metingen uitvoeren. Directe data-invoer in
de computer scheelt tijd en vermindert de kans op aflees- en
registratiefouten. Bij de initiële diagnostiek, waarbij het belangrijk
is om informatie te verzamelen over de vorm van de afbraak in relatie
tot de anatomie van het element, blijft de handsonde vooralsnog het
aangewezen instrument. De voordelen van de constante druksonde komen dus vooral
naar voren in de parodontale nazorgfase en tijdens klinische studies.
Vanaf deze plek bericht de NVvP de lezers van het NT regelmatig over
relevante ontwikkelingen binnen de parodontologie. Reacties op deze
columns zijn welkom bij het secretariaat van de NVvP, Postbus 24, 9649
ZG Muntendam, telefoon 0598-633313, fax 0598-633413 (e-mail adres:
[email protected]).
Literatuurlijst:
1). Van der Zee, E., Davies, E.H. & Newman, H.N. (1991) Marking width,
calibration from tip and tine diameter of periodontal probes. Journal of
Clinical Periodontology 18, 516-520.
2). Probe penetration in relation to the connective tissue attachment level:
influence of tine shape and probing force. (1998) H.M. Bulthuis, D.S.
Barendregt, M.F. Timmerman, B.G. Loos & U. van der Velden Journal of
Clinical Periodontology 25, 417-423
3). Gabathuler, H. & Hassell, T. (1971) A pressure-sensitive periodontal
probe. Helvetica Odontologica Acta 15, 114-117.
4