Antibiotica: redding of risico voor de volksgezondheid?
advertisement
Vooraf Hoe duur een kuur u kan komen te staan, wordt steeds duidelijker. Antibiotica zijn lang niet overal tegenop gewassen. Ze worden regelmatig zonder goede reden ingezet, we worden alsmaar resistenter. Als we zo doorgaan, zijn we straks mogelijk immuun tegen alle antibiotica en kan een op het eerste oog simpele, bacteriële infectie extreme gevolgen hebben. Het moment is daar, wordt het interventie of resistentie? Jaap: ‘Toen antibiotica net ontdekt waren, leken het wondermiddelen’ IZA vraagt Antibiotica: redding of risico voor de volksgezondheid? Aan het woord Kennis uit de theorie en de praktijk Jaap Facts & figures De antibioticaconsumptie per hoofd van de bevolking wordt berekend in DDD (defined daily dose). Verstrekte antibiotica (in DDD’s) per 1.000 inwoners per dag in Europa: Directeur CIb RIVM Patricia Arts-microbioloog Griekenland 30 - 31 Frankrijk, Italië 26 - 27 Slowakije, België, Portugal 22 - 23 Polen, Spanje, Denemarken, Ierland 18 - 20 Zweden, Finland, Noorwegen, Duitsland, Groot-Brittanië 14 - 15 Nederland, Letland, Estland 10 - 11 6 Elsbeth Ziekenhuisapotheker 7 IZA vraagt Antibiotica: redding of risico voor de volksgezondheid? Hoewel het in Nederland nog wel meevalt, zijn sommige problemen grensoverstijgend, weet dr. Jaap van Dissel. Resistentie is geen kwestie van of, maar van wanneer. ‘Hoe meer antibiotica, des te meer resistente bacteriën’ “Het is belangrijk om te realiseren dat het resistent worden van micro-­ organismen voor antibiotica een natuurlijk proces is. Bacteriën en schimmels bestrijden elkaar al miljoenen, zo niet miljarden jaren. Maar slechts op bescheiden schaal, gebalanceerd. De ontdekking van antibiotica en het grootschalig gebruik ervan in de geneeskunde, heeft dat natuurlijk evenwicht verstoord.” “Even terug in de tijd: in 1928 werd penicilline ontdekt door Fleming. Hij merkte op dat een stof uit schimmels de groei van bacteriën remde. Al snel ontdekte hij echter ook dat dezelfde bacteriën resistent kunnen worden tegen penicilline. Sinds de ontdekking van het eerste antibioticum zijn er veel verschillende antibiotica ontwikkeld. Gebruik hiervan heeft naast het beoogde doel ook altijd geleid tot een selectie van micro-organismen die resistent zijn tegen het antibioticum.” 8 “Bij ingrepen zoals transplantaties of chemo­therapie verzwakt de weerstand. De verzwakking van het afweersysteem kan nu nog ondervangen worden door anti­biotica. Als bacteriën de komende jaren vaker resistent zijn tegen antibiotica, gaat dat niet meer en leveren talloze standaard medische ingrepen van nu grote risico’s op levens­bedreigende infecties.” midden­oorontsteking bij kinderen. Die infectie geneest snel spontaan. Met paracetamol is de pijn ook te bestrijden en het effect is uiteindelijk hetzelfde.” “Wanneer een patiënt met koorts een dokter raadpleegt, moet de arts duidelijk voor ogen krijgen waardoor de klachten worden veroorzaakt. Is een infectie waarschijnlijk? En zo ja, wat is de mogelijke verwekker van de infectie? Als het om een virus gaat, hebben antibiotica geen zin. Antibiotica belasten de patiënt dan slechts en hebben geen effect op de infectie. Veel hangt af van hoe de arts de klachten inschat: het vraagt om Artsen moeten zorgvuldig afwegen of antibiotica de juiste keuze is kennis van infectieziekten. En zelfs als een bacteriële infectie vermoed wordt, moet je nog de vraag stellen of een antibioticum wel zinvol is. Neem bijvoorbeeld een acute “In veel andere landen worden antibiotica meer voorgeschreven dan in Nederland. Het gevolg? Een groot verschil tussen landen als het aankomt op antibioticaresistentie. In landen als Spanje, Griekenland en Frankrijk liggen de resistentie­cijfers veel hoger dan in Nederland en Scandinavië. Resistente bacteriën respecteren echter geen lands­ grenzen. Resistentie beweegt zich tussen mens, milieu en dier. Het vraagt niet alleen om een wereldwijde aanpak, maar ook om een zogenaamde One Health Approach. Hier spelen veel factoren een rol. Van restrictief antibioticagebruik bij de patiënt, strikte hygiëne om verspreiding tegen te gaan, aandacht voor riolering en oppervlaktewater tot antibioticagebruik in de agrarische sector. De hele kringloop.” “Nederland heeft samen met Engeland en Scandinavië een voortrekkersrol op het gebied van bewustwording en bestrijding van dit probleem. Minister Schippers heeft er een speerpunt van gemaakt. De problemen met antibioticaresistentie zijn door Margaret Chan van de WHO treffend omschreven als ‘een tsunami in slow motion’. Als we niet snel handelen, worden we er straks door overspoeld.” Praat mee online www.facebook.com/IZAzorgverzekeraar Natuurlijk evenwicht respecteren Naam Organisatie Functie TV Publicaties Prof. dr. Jaap T. van Dissel Centrum Infectieziektebestrijding van het RIVM Directeur ‘Ebola: feiten en fabels’ NOS, NPO 2 ‘Anti-inflammatory cytokine profile and mortality in febrile patients’ - The Lancet ‘Clinical features of dominant and recessive interferon gamma receptor 1 deficiencies.’ - The Lancet ‘Genetic deficiencies of innate immunity in human infectious disease.’ - The Lancet Infectious Diseases ‘Antibioticaresistentie’ (november 2015) ‘Infectieziekten’ (maart 2011) “Toen antibiotica net ontdekt waren, leken het wondermiddelen. Ze rekenden af met bacteriën die daarvoor dodelijke infecties veroorzaakten en waren relatief goedkoop. Nu weten we meer over de prijs die we ervoor moeten betalen. Zelfs als we erin slagen nieuwe antibiotica te ontwikkelen, zullen ook die aan­leiding geven tot selectie van resistente micro-organismen. Het is tijd om ook een andere aanpak te onderzoeken. Kunnen vaccinaties dragerschap van resistente bacteriën tegengaan? Kunnen we het afweersysteem op een andere wijze helpen een infectie te overwinnen? Welke oplossing er ook komt, we moeten het natuurlijk evenwicht dat er was in de natuur, leren respecteren. Dat betekent echt geen ‘anti-‘anti­ bioticabeleid, maar enkel gebruik van antibiotica om de juiste redenen en op de juiste wijze.” 9 IZA vraagt Antibiotica: redding of risico voor de volksgezondheid? Patricia is artsmicrobioloog in het A-team. Het A-team zet zich in voor verantwoord gebruik van antibiotica. Het lichaam kan veel zelf oplossen Een verantwoord antibioticumbeleid is nodig om resistentie te beperken en te voorkomen dat patiënten in de toekomst niet meer succesvol met antibiotica behandeld kunnen worden. Goed antibioticumbeleid berust op twee pijlers: richtlijnen voor het strikt gebruik van antibiotica enerzijds, en het instellen van Antibioticateams (A-teams) voor het bewaken van de kwaliteit van het voorschrijfgedrag anderzijds. Met name dit laatste is van belang, omdat in de praktijk blijkt dat het publiceren van richtlijnen alleen onvoldoende is om een goed antibioticumbeleid te waarborgen. 10 ‘Steeds minder opties’ “Als je te vaak en om de verkeerde reden naar antibiotica grijpt, heeft dat invloed op de populatie bacteriën die in het lichaam aanwezig is. Het antibioticum is ergens nodig in het lichaam om een infectie te bestrijden, maar op veel andere plaatsen in het lichaam niet. De beschermende bacteriën op je huid­, worden bijvoorbeeld ook gedood. Je wordt dan dus kwets- Met een simpele bacterie aan het infuus Naam Functie Ziekenhuis Patricia Buijtels Arts-microbioloog Meander Medisch Centrum baarder voor andere infecties. Te veel blootstelling aan antibiotica zorgt er bovendien voor dat bacteriën steeds minder vatbaar zijn voor de werking ervan. Dan treedt resistentie op. Er zijn twee manieren waarop een bacterie resistent kan worden. Bij een infectie kunnen al vanaf het begin enkele resistente bacteriën aan­ wezig zijn. Door het gebruik van een antibioticum krijgen zij de kans om zich te vermenigvuldigen. Een andere manier is dat de bacteriën die blootgesteld worden aan een antibioticum, hier resis­tentie tegen ontwikkelen. Deze bacteriën ondergaan een genetische ontwikkeling waardoor ze on­gevoelig worden.” “Ook In Nederland neemt de ­resistentie toe. We zijn onze laatste redmiddelen aan het verbruiken. Die zetten we steeds vaker in om patiënten te behandelen vanwege de toenemende resistentie. Als iemand meerdere malen in het leven een kuur krijgt tegen simpele bacteriële infecties, is het niet ongewoon dat die exacte kuur een volgende keer ineens niet meer werkt. Dan stuurt de huisarts of specialist een kweek op om te kijken wat er aan de hand is. Zo’n onderzoek kan bij mij komen te liggen. Ik zoek dan uit met welk micro-organisme we te maken hebben en wat de gevoeligheid is. Ik bekijk of en hoe resistent de bacterie is. Dan moet ik bepalen wat voor antibiotica er ingezet moeten worden. Het komt voor dat er dan geen medicijnen meer zijn die je kunt slikken en dat mensen met een op het eerste gezicht Praat mee online www.facebook.com/IZAzorgverzekeraar simpele urineweginfectie, opgenomen moeten worden en aan het infuus komen te liggen. De mogelijkheden om te behandelen worden alsmaar schaarser. De antibiotica raken op, we hebben steeds minder opties.” “Er zijn nu eenmaal mensen die resistente bacteriën bij zich hebben, die kunnen ze op een ander overdragen. Die kans is vooral groot in buitenlandse ziekenhuizen. Daarom moeten patiënten met isolatie­ maatregelen worden opgenomen als ze vanuit een buitenlands ziekenhuis in een Nederlands ziekenhuis terecht­komen. Als je gezond bent, ben je slechts een drager. Maar zodra je een verminderde weerstand hebt, kun je een infectie krijgen en moet er gekweekt worden zodat er een passend antibioticabeleid gemaakt kan worden.“ “Het lichaam kan veel zelf oplossen. Een urineweginfectie kan het lichaam bijvoorbeeld prima bestrijden. Pas als dit niet gebeurt, is behandeling nodig. In sommige gevallen is wachten natuurlijk uit den boze. Een bloedvergiftiging gaat niet uit zichzelf weg en bij een hersenvliesontsteking wachten we niet af, dat mag duidelijk zijn.” 11 IZA vraagt Antibiotica: redding of risico voor de volksgezondheid? Elsbeth is ziekenhuisapotheker in het A-team. Het A-team zet zich in voor verantwoord gebruik van antibiotica. ‘We moeten stilstaan bij de bijwerkingen’ “Een bacterie kan zich verstoppen op een plek waar je met een anti­ bioticum niet makkelijk bijkunt. Belangrijk is dat er een voldoende hoge concentratie bij een bacterie komt om deze goed te kunnen bestrijden. Als een bacterie in een uiterst puntje van de longen zit, wat met doorbloeding relatief moeilijk te bereiken is, moet je de vraag stellen of het middel er überhaupt gaat komen. De huisarts zou een patiënt met een bacteriële infectie behandelen met een oraal middel. Maar naarmate de plek lastiger te bereiken is, is een hogere dosering nodig. Dan wordt er vaak met een infuus behandeld. Dat kan dus reden zijn voor ziekenhuisopname.” “Als het lichaam onvoldoende in staat is om een bacterie weg te ­werken, is een antibioticum zeer zinvol. In de overweging om anti­ biotica te gebruiken, moeten we de bijwerkingen meenemen. Diarree is een veelvoorkomende bijwerking, 12 omdat antibiotica ook invloed hebben op de darmflora. Daar worden ook bacteriën gedood, die juist goed zijn voor het lichaam. Een antibioticum komt niet alleen op de plek waar het moet zijn. Het komt ook op andere plekken en gaat dus ook aan de slag waar het niet nodig is. Antibiotica laten altijd sporen achter in het lichaam.” “We worden resistenter, daar is geen twijfel over. Naarmate een mens resistenter wordt, moeten we ook zwaarder gaan behandelen. Soms moet je hoger doseren om het gewenste effect te krijgen, maar meestal stap je over op een ander antibioticum. Simpel gezegd: we gebruiken het liefst een antibioticum dat precies die ene bacterie bestrijdt, die een infectie veroorzaakt. Als een bacterie daar echter resistent tegen is, kun je niet anders dan een breder inzetbaar antibioticum gebruiken. Dan is er wel een verhoogde kans op bijwerkingen, zoals maagpijn, misselijkheid, braakneigingen, huiduitslag, jeuk, koorts en hoofdpijn. En zeker ook een verhoogd risico op resistentie. Antibiotica die vroeger werkten op relatief eenvoudige bacteriën, hebben nu hun functie verloren. We stappen over op antibiotica die we achter de hand willen houden voor complexere en zeldzamere bacteriën. We verschieten ons kruit. Dit hebben we onszelf aangedaan door te snel en te makkelijk naar een antibioticakuur te grijpen. Er zijn zelfs mensen die bacteriën hebben die zo resistent zijn, dat geen enkele behandeling nog zinvol is. Die mensen kunnen dus overlijden aan een infectie die vroeger met een simpel kuurtje te behandelen was.” Antibiotica hebben hun functie verloren Breder inzetbaar antibioticum laat sporen achter “Als de reserves niet meer werken, zijn er nog twee opties: hoger doseren of verschillende antibiotica mixen, zoals we dat bij tubercu­lose doen. Maar ook die trucs werken op een gegeven moment niet meer. Een serieus probleem, want je merkt dat er wereldwijd geen echt nieuwe antibiotica in de pijpleiding zitten. De farmaceutische industrie is naar mijn weten niet bezig met een nieuw antibioticum dat bacteriën op een heel andere manier benadert, zodat de resistentie geen rol speelt.” Praat mee online www.facebook.com/IZAzorgverzekeraar Naam Functie Ziekenhuis Elsbeth Nagtegaal Ziekenhuisapotheker Meander Medisch Centrum 13
