Globale inhoud van het COPD-protocol
advertisement
Contactlijst Stefanie Mouwen Manager zorggroepen Huisartsenzorg Regio Arnhem 026 – 355 21 46 06 – 23 93 33 82 [email protected] maandag, dinsdag en donderdag Jacob van Dijke Kaderarts 026 – 311 25 04 [email protected] Margit Metselaar Longconsulent 06 – 10 92 54 21 [email protected] Wilma Wijers Secretaresse 026 – 355 21 40 Fax: 026 – 355 21 49 [email protected] maandag, dinsdag en donderdag Inhoudsopgave 1. Inleiding ........................................................................................................................... 1 1.1 Welke patiënten mogen deelnemen aan het COPD-spreekuur: ................................... 1 1.2 (Behandel)doelen ......................................................................................................... 2 1.3 Specifieke doelen zorggroep ........................................................................................ 2 1.4 Zelfmanagementprogramma Living Well with COPD ................................................ 2 2. Procedures COPD Zorggroep .......................................................................................... 3 2.1 Begeleiding, advisering en rapportage vanuit de COPD Zorggroep ........................... 3 2.2 Bewaken kwaliteit van zorg ......................................................................................... 4 2.3 Stappenplan .................................................................................................................. 4 2.4 Registratie .................................................................................................................... 4 2.5 HIS-adviesgroep........................................................................................................... 5 2.6 Scholing ....................................................................................................................... 5 3. Uitwerking van de organisatie in de huisartspraktijk....................................................... 6 3.1 Gegevens huisartsenpraktijk ........................................................................................ 7 3.2 Sociale kaart COPD ..................................................................................................... 8 3.3 Werkafspraken, taakverdeling in de huisartsenpraktijk ............................................... 9 3.4 Jaarevaluatie op praktijk of Hagro-niveau ................................................................. 13 3.5 Oproep en bewakingssysteem voor het COPD-spreekuur ......................................... 14 3.6 Formatieberekening praktijkondersteuning bij deelname COPD Zorggroep ........... 15 4. Spreekuur ....................................................................................................................... 17 4.1 Stroomschema geïntegreerde COPD zorg ................................................................. 18 4.2 Inhoudelijke werkafspraken DBC COPD per consult .................................................. 19 4.3 Inhoudelijke werkafspraken begeleiding stoppen met roken ......................................... 29 4.4 Verwijs- en terugverwijsafspraken COPD met longartsen Alysis zorggroep ............ 31 4.5 Verwijzing naar Fysiotherapie ................................................................................... 33 5. Spirometrie ..................................................................................................................... 35 5.1 Protocol spirometrie ................................................................................................... 35 5.2 Uitvoeren flow-volume-curve: ................................................................................... 37 5.3 Richtlijn bij vermoeden dubbeldiagnose.................................................................... 38 5.4 Beoordelingsformulier spirometrie CAHAG ............................................................. 39 5.5 Onderhoud en kwaliteitscontrole spirometer ............................................................. 40 5.6 Protocol biologisch ijken ........................................................................................... 41 5.7 CASPIR ...................................................................................................................... 44 6. Bijlagen .......................................................................................................................... 46 Bijlage 1 Protocollen ........................................................................................................ 47 1.1 Protocol inhalatie-instructie en controle .................................................................... 47 1.2 Protocol bewegen ....................................................................................................... 49 1.3 Protocol gewicht ........................................................................................................ 51 1.4 Protocol BMI bepalen ................................................................................................ 52 Bijlage 2 Uw vragen over COPD ...................................................................................... 53 Bijlage 3 Stappenplan ....................................................................................................... 55 Bijlage 4 Richtlijnen en standaarden ................................................................................ 64 Bijlage 5 Handleiding uploaden bestanden voor declaratie ............................................. 65 Bijlage 6 Stimedic ............................................................................................................ 67 Bijlage 7 Oproep- en bewakingssystemen........................................................................ 68 7. Achtergrondinformatie ............................................................................................... 71 7.1 Fletcher curve ............................................................................................................ 72 7.2 Clinical COPD Questionnaire .................................................................................... 73 7.3 MRC* dyspnoe schaal ............................................................................................... 74 7.4 BORG schaal.............................................................................................................. 75 2 Informatiemap COPD, juni 2011 7.5 7.5.1 7.6 7.7. 7.8 7.9 7.10 7.11 8. NHG patiëntenfolder Gezonde voeding versie februari 2011 ................................... 76 Checklist voor controle voedingstoestand bij COPD ................................................ 78 Gezond gewicht.......................................................................................................... 81 Algemeen beweegadvies bij astma en COPD ............................................................ 81 Gezond bewegen ........................................................................................................ 83 Checklist inhaleren ..................................................................................................... 84 GOLD stadia .............................................................................................................. 85 Coderen dubbeldiagnose astma en COPD ICPC R96 of R95? .................................. 86 Handige adressen/ sites en informatie ........................................................................ 88 3 Informatiemap COPD, juni 2011 1. Inleiding Deze informatiemap is bedoeld voor alle deelnemende huisartsenpraktijken van de Huisartsenzorggroep Arnhem aan de DBC COPD. In deze map vindt u alle informatie over het zorgproces, formats die u zelf kunt invullen voor uw eigen praktijk, verwijsafspraken, protocollen, standaarden en richtlijnen. De Zorggroep wil komen tot gestructureerde COPD-zorg in de regio. Het uiteindelijke doel is het leveren van optimale kwaliteit van zorg, waardoor de gezondheidstoestand verbetert en de kwaliteit van leven van de patiënt toeneemt. Zelfmanagement is een belangrijk onderdeel van de keten DBC. Keten DBC COPD Binnen de DBC valt de zorg van de huisarts, praktijkondersteuner, spirometrie, begeleiding bij stoppen met roken en exacerbaties. Registratie vindt plaats in de daarvoor aangemaakte protocollen binnen het HIS. Viermaal per jaar zullen de gegevens worden geëxtraheerd uit het HIS door de SHO. Dit kan meestal op afstand plaatsvinden. 1.1 Welke patiënten mogen deelnemen aan het COPD-spreekuur: Inclusiecriteria: - Patiënten ≥ 40 met klachten van kortademigheid en/ of hoesten - Relevante rookhistorie (>20 jaar roken of > 15 pakjaren) - Patiënten met een obstructieve longfunctiestoornis (FER <0,7) - Langdurige of recidiverende luchtweginfecties (> 2 per jaar) - De huisarts besluit de patiënt als een COPD- patiënt te behandelen - Patiënten met COPD met een lichte ziektelast of matige ziektelast (als de huisarts de hoofdbehandelaar is) Exclusiecriteria voor deelname aan COPD- spreekuur - Patiënten van wie duidelijk is dat ze geen COPD hebben - Patiënten van wie duidelijk is dat ze astma hebben (en er geen sprake is van ook COPD) - Patiënten < 40 jaar - Patiënten die nooit gerookt hebben of niet extreem veel passief gerookt hebben - COPD is voldoende uitgesloten bij een correct geblazen longfunctie waarbij de FEV1>80% van de voorspelde waarde en een FER ratio van >0,7 is - Patiënten die onder begeleiding van de longarts zijn: Differentiaal diagnostische problemen bij patiënten Bij het niet of onvoldoende bereiken van behandeldoelen Bij snel progressief beloop ondanks maximale behandeling Indien de patiënt > 2 exacerbaties per jaar heeft COPD-patiënten met een ernstige ziektelast 1 Informatiemap COPD, juni 2011 1.2 (Behandel)doelen NHG behandeldoelen De NHG-behandeldoelen bij patiënten met COPD zijn: Het verminderen van klachten Het verbeteren van het inspanningsvermogen Het normaliseren van de achteruitgang van de longfunctie ( FEV 1) Het voorkómen van exacerbaties Het uitstellen of voorkómen van invaliditeit en arbeidsongeschiktheid Het verbeteren van de ziektegerelateerde kwaliteit van leven 1.3 Specifieke doelen zorggroep Het herkennen exacerbaties door COPD patiënt zelf Minder voorschrift inhalatiesteroïden Meer stoppers met roken Meer behandeling in 1e lijn Zorg op maat In toekomst: Diagnose op grond van ziektelast 1.4 Zelfmanagementprogramma Living Well with COPD Zelfmanagement is een essentieel onderdeel van het chronische zorgmodel. Zelfmanagement richt zich op het veranderen van het gedrag en het behouden van gedragsveranderingen. De patiënt behoudt zelf de verantwoordelijkheid over zijn ziekte, maar wordt begeleid door een case manager (POH) die vaardigheden aanleert en ondersteuning biedt bij het nemen van beslissingen. Exacerbatie-management vormt een belangrijk onderdeel van zelfmanagement, omdat veel patiënten moeite hebben met het herkennen van klachtenverergeringen en een aanzienlijk deel van de patiënten verzuimt medische hulp te zoeken voor een ernstige exacerbatie. In de DBC COPD wordt het zelfmanagementprogramma ‘Living Well with COPD’ toegepast. Deelnemende huisartsen en praktijkondersteuners hebben hiervoor een training gevolgd. Het programma bevat verschillende onderwerpen: Educatie over COPD Inhalatietechniek Medicatie Gezonde leefstijl Ademhaling en energie besparen Herkennen van en voorkomen van exacerbaties Met behulp van een actieplan wordt een plan gemaakt om een exacerbatie vroegtijdig te herkennen en eventueel te behandelen. 2 Informatiemap COPD, juni 2011 2. Procedures COPD Zorggroep Voorzieningen COPD Zorggroep De huisartsenpraktijken kunnen van de volgende voorzieningen gebruik maken: 1. Begeleiding, advisering en rapportage vanuit de COPD zorggroep: Jaarlijkse kwaliteitsrapportage COPD zorg m.b.t. proces- en uitkomstindicatoren Begeleiding van longconsulent en/of kaderarts (inhoudelijke vragen, organisatie van COPD, zorgimplementatie richtlijnen etc.) Advies van medisch adviseur en longarts (consultfunctie) 2. Bewaken kwaliteit van zorg 3. Scholingsaanbod 2.1 Begeleiding, advisering en rapportage vanuit de COPD Zorggroep Kwaliteitsrapportage Er vindt minimaal eenmaal per jaar een evaluatiegesprek plaats in de huisartsenpraktijk. De kaderarts en longconsulent bespreken tijdens dit gesprek de benchmarkgegevens. Verder zal op zorggroep niveau een geanonimiseerde kwaliteitsrapportage worden gemaakt voor de zorgverzekeraar. Begeleiding De kaderarts en longconsulent begeleiden de deelnemende praktijken bij de organisatie van de COPD zorg en de implementatie van de richtlijnen. Er zal in alle deelnemende praktijken bij de start van het project een intakegesprek plaatsvinden. Indien nodig zal een vervolgafspraak in de praktijk of telefonisch plaatsvinden. Jaarlijks zal een evaluatiegesprek worden gehouden in de praktijk. Advisering/ Consultatie De kaderarts kan voor NIET SPOEDEISENDE medische vragen over een COPD- patiënt of over COPD- zorg worden benaderd door de deelnemende huisartsen. De vraag kan per e-mail worden gestuurd naar het volgende mail adres: [email protected] Het streven is de vraag binnen 5 werkdagen te beantwoorden. De longconsulent, Margit Metselaar, is het eerste aanspreekpunt voor vragen van praktijkondersteuners en assistentes. Zij is het beste bereikbaar via e-mail: [email protected]. Communicatie Alle informatie betreffende de Zorggroep wordt altijd naar alle huisartsen gemaild. Daarnaast wordt alle inhoudelijke informatie ook gemaild naar de praktijkondersteuners. Indien de huisarts wil dat de praktijkassistente deze informatie ook gemaild krijgt, dient hij/zij dit door te geven aan het secretariaat [email protected]. Ook wijzigingen in e-mailadressen dienen doorgegeven te worden op dit mailadres. 3 Informatiemap COPD, juni 2011 Op de website www.huisartsenzorgarnhem.nl kunt u alle informatie en de meest recente documenten van de Zorggroep vinden. Naast de website zullen ook regelmatig nieuwsbrieven verschijnen. 2.2 Bewaken kwaliteit van zorg De spirometrie wordt afgenomen in de huisartsenpraktijk. Voor de bewaking van de kwaliteit van het longfunctieonderzoek zullen per regio afspraken gemaakt worden tussen de huisartsen, kaderarts en de longartsen. Deze zijn terug te vinden in het hoofdstuk regiospecifieke informatie. 2.3 Stappenplan In deze informatiemap is in bijlage 3 een stappenplan opgenomen waarin staat beschreven hoe in 8 stappen tot een gestructureerde opzet van het COPD spreekuur is te komen. Selecteren van de omvang en de opbouw van de COPD- populatie is van belang voor de start van de keten DBC COPD. Op grond van deze gegevens kan een goede werkplanning van de zorg gemaakt worden, bijvoorbeeld: Voor het oproepen van patiënten voor controle; Hoeveel longfunctietesten er op jaarbasis te verwachten zijn; Met betrekking tot taakdelegatie; Verwachte tijdsinvestering voor alle medewerkers. 2.4 Registratie Registratie van de consulten vindt plaats in de COPD_ONL_protocollen 2011 in het HIS (ONL staat voor Oost Nederland. Andere zorggroepen in de regio Oost Nederland maken ook gebruik van deze protocollen). Viermaal per jaar worden gegevens geëxtraheerd door de SHO. De gegevens worden opgeslagen in een centrale database. Declaratie vindt plaats op basis van een Excel bestand met COPD patiënten die per kwartaal door de huisartsen worden aangeleverd. 4 Informatiemap COPD, juni 2011 2.5 HIS-adviesgroep De protocollen worden geactualiseerd door inbreng van de gebruikers via de HISadviesgroep. In deze adviesgroep zijn alle regio’s vertegenwoordigd. De adviesgroep inventariseert en beargumenteert verandervoorstellen ter verbetering van de HIS-protocollen COPD (en Diabetes) met als doel: - verhogen kwaliteit van zorg - gebruiksvriendelijkheid - uniforme data - verbetering te extraheren data 2.6 Scholing De Zorggroep zal een scholingsprogramma opzetten in. In eerste instantie zullen de scholingen gericht zijn op het onderwerp zelfmanagement, spirometrie, motiverende gespreksvoering en stoppen met roken. Er zullen scholingen worden georganiseerd voor huisartsen en praktijkondersteuners. Er wordt gebruik gemaakt van bestaande scholingen en er zullen scholingen door de Zorggroep worden ontwikkeld. 5 Informatiemap COPD, juni 2011 3. Uitwerking van de organisatie in de huisartspraktijk Inleiding Voor de organisatie van een COPD spreekuur is het zinvol om gegevens en afspraken op schrift te hebben. In dit hoofdstuk zijn een documenten toegevoegd die u hiervoor kunt gebruiken. Voorbeelden hiervan zijn; gegevens huisarts(en)praktijk, sociale kaart COPD, werkafspraken organisatie spreekuur COPD, jaarevaluatie, oproep en bewakingssysteem en formatieberekening toegevoegd. 6 Informatiemap COPD, juni 2011 3.1 Gegevens huisartsenpraktijk Huisartsenpraktijk Adres Postcode + woonplaats (Telefonische) bereikbaarheid Startdatum Dagdeel Tijdstip Naam huisarts Naam doktersassistente Naam praktijkondersteuner/ longverpleegkundige Telefoonnummer SHO of ziekenhuis COPD spreekuur Bron: STMG – Handleiding Diabetesspreekuur in de eerste lijn, augustus 2006 Informatiemap COPD, juni 2011 7 Emailadres 3.2 Sociale kaart COPD Adres Postcode + woonplaats (Telefonische) bereikbaarheid Naam apotheek Naam diëtist Naam fysiotherapeut Naam longverpleegkundige Informatiemap COPD, juni 2011 8 Emailadres 3.3 Werkafspraken, taakverdeling in de huisartsenpraktijk In onderstaande tabel is een overzicht gegeven wie verantwoordelijk is voor organisatieonderdelen, wanneer het wordt uitgevoerd en de evaluatiedatum. Voorbeeld werkafspraken COPD-zorg Wat Controle ICPC codering en ruiters Lijst van aanbevolen ICPC code R95 aanmaken ICPC code aanmaken bij diagnose Controleren of ICPC code is aangemaakt Praktijk heeft een uitdraai met de ICPC code R95 (Indien van toepassing) praktijk heeft een uitdraai van ruiterlijst op behandelaar, maximaal 1 jaar oud. Ruiters zijn: Registratie COPD gegevens Diagnose is vastgelegd in het HIS Alle COPD patiënten zijn met startprotocol geregistreerd Volledig risicoprofiel en comorbiditeiten is vastgelegd in het HIS Aanmelden COPD- patiënt bij Huisartsenzorg Arnhem (indien spirometrie door SHO) Aanmelden COPD-patiënt bij de astma/COPD-dienst van het SHO Alle COPD- controles worden geregistreerd in de COPDmodule van het HIS Informatiemap COPD, juni 2011 Wanneer 1–malig indien van toepassing Bij diagnose Hoe Wie ICPC R95 Jaarlijks Scharnierconsult Als startprotocol door SHO is geïnstalleerd 1e consult, jaarconsult huisarts Elk nieuwe kwartaal Huisarts In startprotocol Zie bijlage 5 handleiding uploaden declaratie Elk consult 9 Evaluatie datum Wat Diagnostiek en behandeling NHG standaard COPD, zorgstandaard COPD en info map COPD voor de praktijk is binnen handbereik op elke spreekuurlocatie Afnemen spirometrie Beoordelen spirometrie Wanneer Bij diagnostiek of jc Na spirometrie scharnierconsult continu Controle inhalatietechniek Na 1e voorschrijving inhalatiemedicijnen, jaarlijks of bij twijfel CCQ registreren in protocol diagnostiek of jc en bespreken Formuleren persoonlijke streefdoelen patiënt Bespreken en uitzetten actieplan met COPD-patiënt Advies Stoppen met roken gegeven Informatiemap COPD, juni 2011 Wie Voor opstarten COPD spreekuur Mededelen diagnose Patiënt wordt jaarlijks gezien door PO en HA Uitvoeren inhalatie-instructie Uitreiken CCQ Hoe Protocol Beoordelingsformulier Huisarts Protocol Huisarts PO en HA PO, HA Protocol PO/ HA Risicoprofiel HIS Vooraf aan zm consult of jc PO Bij betreffend consult 1e ZM consult ZM consult Bij scharnierconsult en jaarcontrole huisarts Patiënt formuleert zelf en wordt geregistreerd in risicoprofiel onder item zelfcontrole Mbv actieplan Huisarts 10 Evaluatie datum Wat Specifieke taken tbv de zorgverlening Kwaliteitscontrole en onderhoud van de spirometer Biologische ijk Wanneer Elk kwartaal Mutatie verwerken in het HIS en/of andere registratie Direct na mutatie Informatiemap COPD, juni 2011 Wie Evaluatie datum Jaarlijks in maand …naar leverancier en bij twijfel over betrouwbaarheid Wekelijks (indien 1-2 lf per dag) Werkafspraken en taakdelegatie Werkafspraken organisatie COPD- spreekuur zijn schriftelijk vastgelegd en actueel Handelingsprotocollen zijn beschreven en actueel Multidisciplinaire werkafspraken NHG controles zijn vastgelegd (fysio, dietist) Er is structureel patiëntenoverleg ingepland Follow up en bewakingssysteem Agenda beheer COPD- spreekuur a. Oproepen van patiënten voor het COPD-spreekuur b. Controleren of patiënten COPD-spreekuur bezoeken c. Actie bij niet verschijnen van patiënt op COPD-su Mutatie van COPD-patiënt Overige zaken Jaarlijkse evaluatiedatum COPD-spreekuur vastleggen a. Formuleren nieuwe doelstelling voor het volgende jaar b. Controle praktijkgegevens Hoe Jaarlijks Protocol Protocol Protocol Declaratiebestand (bijlage 5) Jaarlijks . maand: 11 c. d. e. f. g. h. i. Controle sociale kaart gegevens Uitdraai nieuwe ICPC patiëntenlijst Nieuwe FTE berekening voor ondersteuning Actualiseren werkafspraken met de protocollen Borging contact met alle betrokken ketendisciplines Formuleren scholingswensen voor het komende jaar Meedoen aan regionale of landelijke onderzoeken Bij evt verzoek Informatiemap COPD, juni 2011 12 3.4 Jaarevaluatie op praktijk of Hagro-niveau Doelstelling De bedoeling is dat er minimaal jaarlijks met de longconsulent en/of medisch adviseur een evaluatiegesprek op praktijkniveau of Hagro-niveau plaatsvindt om de organisatie en inhoud van het COPD-spreekuur bij te stellen. Hiervoor worden de inhoudelijke en organisatorische werkafspraken uit de informatiemap gebruikt. Zonodig worden werkafspraken aangepast, formatieberekening geactualiseerd, protocollen aangepast aan de laatste ontwikkelingen. Bij voorkeur een vaste datum afspreken en afspreken wie de initiatiefnemer is. Te bespreken onderwerpen kunnen zijn (aan de hand van de (jaarlijks) vastgestelde werkafspraken): Organisatie: - logistiek en planning - spreekuurruimte, werkmaterialen - procedure diagnostiek - patiëntenbespreking - vervang geregeld, formatie versus patiëntenbestand - verslaglegging (kijken naar nul- en vervolgmetingen) - bereikte resultaten - samenwerking binnen de keten Inhoud van het consult: - scharnierconsult - kwaliteit spirometrie - jaarcontrole praktijkondersteuner/huisarts Scholingsbehoefte: Samenwerking en taakafbakening: werkafspraken herzien Overige: Zonodig protocollen aanpassen Informatiemap COPD, juni 2011 13 3.5 Oproep en bewakingssysteem voor het COPD-spreekuur Een belangrijk aspect van de zorg voor mensen met COPD is, dat deze groep regelmatig gezien wordt. Het blijkt dat veel patiënten, zeker als ze niet medicamenteus behandeld worden, na verloop van tijd uit het zicht verdwijnen. Het langdurig onder controle houden van patiënten is niet eenvoudig. Consulten worden vaak op langere termijn afgesproken en deze afspraken kunnen makkelijk vergeten worden. Het nakomen van vervolgafspraken vraagt daarom aandacht. Leg in de werkafspraken vast wat er gedaan wordt en door wie met het niet- verschijnen op een consult of het niet maken van een vervolgafspraak. Bijvoorbeeld hoe vaak mag iemand wegblijven om uit DBC te schrijven. De taken met betrekking tot het oproep- en bewakingssysteem kunnen als volgt verdeeld worden: De huisarts/praktijkondersteuner: 1. Vraagt de patiënt om direct na het consult een afspraak voor het volgende consult te maken. De praktijkassistent: 2. Maakt direct een afspraak voor de volgende consulten in de intensieve behandelfase; 3. Noteert de afspra(a)ken op een afsprakenkaartje met daarop datum en tijd én bijvoorbeeld bij wie en/of waarvoor; 4. Vermeldt in de agenda achter de afspraak waarvoor de patiënt komt; 5. Kruist aan wie geweest is; 6. Kan hierdoor signaleren als de patiënt de afspraak niet nagekomen is. De huisarts of praktijkondersteuner/assistente: 7. Kan dan aan de hand van de patiëntgegevens besluiten of er contact met iemand wordt opgenomen. Meer informatie over en voorbeelden van oproep- en bewakingssystemen vindt u in bijlage 7. Informatiemap COPD, juni 2011 14 3.6 Formatieberekening praktijkondersteuning bij deelname COPD Zorggroep De prevalentie van COPD is voor 2003 berekend op 22 per 1.000 mannen, 17,1 per 1.000 vrouwen1. Dat betekent dat een huisartsenpraktijk van 2.350 patiënten gemiddeld 40 COPD patiënten onder behandeling heeft. Het te verwachten aantal nieuw gediagnosticeerde patiënten per jaar is 2,1 per 1.000 mannen en 2,0 per 1000 vrouwen per jaar1. Er is voor de COPD Zorggroep een normberekening gemaakt voor de uit te voeren patiëntgebonden activiteiten per COPD-patiënt. In onderstaande tabel staat de berekening per functie alleen voor de intensieve fase in het eerste jaar. Huisarts Minuten 33 Intensieve fase Exacerbaties 17 per gemiddelde patient*SMR 8 interventie per gemiddelde patiënt** Totaal 58 minuten Praktijkondersteuner Minuten 128 14 31 173 *Bij GOLD 1 patiënten heeft gemiddeld 34 % een exacerbatie per jaar GOLD 2 patiënten gemiddeld 54 % **50 % van de patiënten krijgt motivatie gesprek bij stoppen met roken 25 % intensieve begeleiding Indien een patiënt intensief begeleid wordt dan kost dit 10 minuten voor de huisarts en 120 minuten voor de praktijkondersteuner per patiënt. Bij de formatieberekening moet men rekening houden met: 4. vakantie (5 weken), feestdagen, ziekte, scholingsdagen voor huisarts/ praktijkondersteuner e.d. Gemiddeld blijven 44 werkbare weken per jaar over. 1 Bron: Nationaal Kompas Volksgezondheid RIVM Informatiemap COPD, juni 2011 15 De formatie voor de praktijkondersteuner bij deelname in het eerste jaar op basis van 30 COPD patiënten in het eerste jaar is ongeveer 2 uur per week a. 30 patiënten x 173 minuten= 5190 minuten per jaar b. Op basis van 44 weken is dit 118 minuten per week Daarnaast moet rekening gehouden worden met: 5. 6. 7. 0,5 uur indirecte tijd per spreekuurdagdeel extra overlegtijd (jaarevaluatie, netwerkbijeenkomst praktijkondersteuners e.d.) extra tijd i.v.m. nieuw spreekuur Wanneer alle patiënten het zelfmanagementprogramma het eerste jaar hebben gevolgd zal de tijdsinvestering van vooral de praktijkondersteuner afnemen. Vanaf dat moment zullen alleen nieuwe patiënten het hele programma volgen. Patiënten met een exacerbatie kunnen, als nodig, weer insteken in de intensieve fase bij het eerste consult van de praktijkondersteuner. Vervolgjaren In de vervolgjaren moeten rekening gehouden worden met de volgende minuten uitgaande van 10 % nieuwe patiënten en 90 % stabiele patiënten. Totaal per gemiddelde patiënt: - intensieve fase - vervolgfase exacerbaties* - stoppen met roken** Huisarts Minuten 43 Praktijkondersteuner Minuten 149 *Bij GOLD 1 patiënten heeft gemiddeld 34 % een exacerbatie per jaar, GOLD 2 patiënten gemiddeld 54 % een exacerbatie per jaar * *50 % van de patiënten heeft een motivatie gesprek voor stoppen met roken, 25 % intensieve begeleiding bij stoppen met roken Benodigde formatie praktijkondersteuning is berekend op basis van 44 werkbare weken en 30 COPD patiënten is 102 minuten per week na het eerste jaar van deelname aan de COPD Zorggroep. Daarnaast moet rekening gehouden worden met: 8. 9. 0,5 uur indirecte tijd per spreekuurdagdeel extra overlegtijd (jaarevaluatie, netwerkbijeenkomst praktijkondersteuners e.d.) Informatiemap COPD, juni 2011 16 4. Spreekuur Inleiding In dit hoofdstuk wordt de inhoud van het COPD spreekuur beschreven aan de hand van een stroomschema, met daarin een uiteenzetting van taken, frequentie en tijdsinvestering. Vervolgens is er voorbeeldtabel toegevoegd waarin werkafspraken van de praktijk op ingevuld kunnen worden. Deze werkafspraken geven een goed inzicht wie, waarvoor verantwoordelijk is. De werkafspraken zijn onderverdeeld in registratie, diagnostiek en behandeling, specifieke taken, follow up en overige zaken. Verder ondersteunende formulieren bij het COPD spreekuur zijn in de bijlage toegevoegd. Informatiemap COPD, juni 2011 17 4.1 Stroomschema geïntegreerde COPD zorg (exclusief overleg en begeleiding stoppen met roken) Diagnostische fase Niet in DBC klachten Intakeconsult Wie: HA Wanneer: op geleide van klachten Vervolg anamnese Wie: POH Inhoud: spirometrie met reversibiliteit en anamnese Geen COPD Intensieve fase Scharnierconsult Wie: HA Duur: 10 minuten Inhoud: diagnose vertellen en werkwijze praktijk toelichten Consult overige longaandoeningen Consult 2, 3 (facultatief) Wie: POH Duur: 30 minuten Wanneer: 2 weken na medicatiewijziging, na leefstijlinterventie < 4 weken Minder intensieve Jaarcontrole Wie: POH en huisarts Duur: 45 en 10 minuten Wanneer: 12 en 15 maanden Telefonisch consult Wie: POH Duur: 12 minuten Wanneer: na 3 maanden Controlefase Informatiemap COPD, juni 2011 Jaarcontrole Wie: POH en huisarts Duur: 45 en 10 minuten Wanneer: jaarlijks indien stabiel 18 CONSULT bij huisarts (1-3 consulten) EXACERBATIE Consult 1 Wie: POH Duur: 30 minuten Wanneer: 2-4 weken na scharnierconsult, na exacerbatie < 14 dagen 4.2 Inhoudelijke werkafspraken DBC COPD per consult Diagnostische fase, niet in DBC Intake huisarts Aanwezigen: huisarts, patiënt en evt. partner Onderdeel Medische anamnese Doel Signalering verdenking COPD, signalering comorbiditeit Informeren over te volgen traject tot diagnostiek Afsluiten Patiënt is geïnformeerd over consult POH en eventueel aanvullend onderzoek om tot diagnostiek te komen Afronden gesprek Toelichting (Materiaal) Anamnese en lichamelijk onderzoek gericht op oorzaak benauwdheidklachten en hoesten: Inspectie, palpatie, percussie en auscultatie van de longen, wervelkolomafwijkingen, oedeem, cyanose, dyspnoe, anemie Indien van toepassing; richtlijn bij vermoeden dubbeldiagnose, bijlage 4 Totaal Benodigdheden Protocol COPD ONL diagnostiek 2011 Anamnestisch consult POH, niet in DBC Vervolg intake Aanwezigen: praktijkondersteuner, patiënt en evt. partner Verpleegkundige anamnese Klachten en beperkingen zijn verzameld Gewicht/BMI Spirometrie Signaleren over- ondergewicht Reversibiliteit, FEV1, FVC en FER is gemeten Afronden consult Afsluiten Overleg huisarts Informatiemap COPD, juni 2011 Protocol algemene diagnostiek, tijdens wachttijd medicatie in te vullen Protocol spirometrie: spirometrie voor en na anamnese afnemen Maken van afspraak voor scharnierconsult Totaal Bespreek spirometrie, vervolgbeleid, vermoeden dubbeldiagnose, zie richtlijn bij vermoeden dubbeldiagnose 19 Benodigdheden Protocol COPD ONL diagnostiek 2011 in HIS Spirometer Informatiemap COPD, juni 2011 Protocol spirometrie (zie bijlage 5.1) 20 Start DBC Scharnierconsult (binnen 2 weken) Aanwezigen: huisarts, patiënt en evt. partner Onderdeel Doel Toelichting (Materiaal) Duur (min) Maak gebruik van de spirometrie-uitslag Leg kort uit wat COPD is (chronisch, genezing niet mogelijk) Stel diagnose naar GOLD-stadium, zie bijlage 7.10 Start op basis van klachten, longfunctie en exacerbatiehistorie met luchtwegmedicatie, zie bijlage medicamenteuze behandeling Introduceer het COPD-spreekuur 5 Diagnose Patiënt weet dat hij/zij COPD heeft, in welk GOLD stadium en kan een inschatting maken van de ernst en beloop. Medicatie Starten van medicatie + korte uitleg gebruik aan nieuwe patiënten Bespreken DBC COPD Patiënt is op de hoogte van de doelen en de inhoud van de DBC COPD Patiënt is op de hoogte van het zorgteam en kent zijn eigen rol hierin (zelfmanagement) Afronden scharnierconsult Maken van afspraak bij POH Volgende keer: eigen COPD medicatie laten meenemen. Verzoek tot invullen van de vragenlijst ‘uw vragen over COPD’, zie praktijkwijzer en bijlage 9 Meegeven NHG patiëntenbrief: COPD algemeen Vastleggen in HIS, bevindingen in SOEP Tijdens consult Totaal Afsluiten 3 7 5 20minuten Benodigdheden/ bijzonderheden Protocol COPD ONL Scharnierconsult 2011 in HIS Informatie-envelop COPD Zorggroep Arnhem: inhoud: ‘Uw vragen over COPD. Patiënt neemt dit ingevuld mee naar 1ste bijeenkomst POH (bijlage 2) NHG patiëntenbrief COPD: ‘COPD algemeen’ Vervolgconsult bij POH wordt na het scharnierconsult direct ingepland door de praktijkassistent, inclusief 5 minuten vooraf i.v.m. invullen CCQ Informatiemap COPD, juni 2011 21 Behandelfase intensieve zorg COPD Eerste bijeenkomst: consult POH tussen 2- 4 weken na scharnierconsult Aanwezigen: POH, patiënt en evt. partner Vooraf aan het consult deelt de praktijkassistent CCQ- lijst uit aan de patiënt en laat deze invullen, duur 2 minuten. Onderdeel Uitleg rol POH Bespreken inhoud bijeenkomst Vragen van de patiënt Kennis over COPD Hinder en beperkingen Herkennen van exacerbaties Signaleren knelpunten leefstijl Medicatie Persoonlijke doelen Afsluiten Administratie Doel Vergroten motivatie door uitleggen doelen van gestructureerde zorg. Patiënt is op de hoogte van de inhoud van de bijeenkomst Vaststellen lacunes in de kennis over COPD Vergroten van kennis over COPD Achterhalen dagelijkse klachten Achterhalen dagelijkse beperkingen Vroegtijdig herkennen van exacerbaties Signaleren en vastleggen roken, beperkingen in beweging, problemen met voeding, ademhalingsproblemen Inhalatie controleren en optimaliseren Vastleggen van persoonlijke doelen Afronden 1ste bijeenkomst Vastleggen score hinder/beperkingen Vastleggen streefdoelen patiënt Vastleggen in HIS,bevindingen in SOEP Vastleggen metingen in labscherm Overleg huisarts Informatiemap COPD, juni 2011 Toelichting (Materiaal) Maken van behandelafspraken, nadruk ligt op ‘samenwerken’ Duur ( min) 1 1 ‘Uw vragen over COPD’, zie bijlage 2 Voorkomen van en omgaan met klachten’ vragen uit voorafgaand punt beantwoorden Bespreken van CCQ Bespreken van CCQ 1 5 Bij roken: vastleggen en verwijzing voor MIS Bij overige problemen: overweeg een extra sessie of verwijzing naar fysiotherapeut of diëtist: - Bij bewegingsbeperking. beoordeel BMI - Bij voedingsprobleem - Bij ademhalingsproblemen Protocol inhalatietechniek, zie bijlage 1.1 Noteer doelen in HIS Patiënt laten samenvatten wat besproken is. Laat patiënt nadenken over hoe persoonlijke doelen te behalen zijn. Maken van nieuwe afspraak Totaal CCQ (HIS) Streefdoel patiënt in P-regel Tijdens consult Tijdens consult Toename klachten of verwijzing 6 22 3 3 1 5 2 2 30minuten Benodigdheden ‘Uw vragen over COPD’ door patiënt meegebracht en ingevuld. Vragenlijst CCQ door de patiënt ingevuld 5 minuten voorafgaand aan consult Protocol COPD ONL Zelfmanagement PO in HIS Placebo’s NHG patiëntenbrieven (bijlage 8) Protocol inhalatietechniek (zie bijlage 1.1) Living Well with COPD (LWwC) brochures toegespitst op het besproken onderwerp Actiepunten voor POH Bespreek met huisarts uw voorstel m.b.t. (wijzigingen) onderhoudsmedicatie Bespreek met huisarts noodzaak voor recepten antibioticum/prednison op voorhand Protocol BMI (zie bijlage 1.4) Informatiemap COPD, juni 2011 23 Tweede en/ of derde bijeenkomst: consult POH (Facultatief) Aanwezigen: POH, patiënt en evt. partner Onderdeel Doel Terugblik vorige sessie Opfrissen van gemaakte afspraken. Beantwoorden van nog aanwezige vragen Bespreken inhoud Voorbereiding op de bijeenkomst bijeenkomst Na medicatiewijziging Controle effect + evt. controle inhalatietechniek Herkennen van exacerbaties Bespreken knelpunten leefstijl Bijstellen persoonlijke doelen Behalen persoonlijke doelen Vertrouwen van patiënt Afsluiten Administratie 2 weken na medicatiewijziging of tussen 4wkn en 4 mnd Toelichting (Materiaal) Kom terug op de persoonlijke doelen zoals genoteerd in de HIS Duur (min) 2 1 Protocol inhaleren (bijlage 1.1) Bij zelfde inhalator eventueel telefonisch bespreken met patiënt Vroegtijdig herkennen van Kom terug op kennis patiënt met betrekking tot zijn/haar exacerbaties chronische ziekte en wat patiënt zelf kan doen om exacerbatie te voorkomen Kennis en vaardigheden verhogen - Bij bewegingsbeperking: eventueel verwijzing ter voorkoming of reduceren van fysiotherapeut klachtenverergering m.b.t. beweging, - Bij voedingsprobleem: eventueel verwijzing diëtiste. voeding en ademhalingsproblemen - Bij ademhalingsproblemen: eventueel verwijzing fysiotherapeut Bijstellen van persoonlijke doelen Opstellen van plan Maak gebruik van de huiswerkopdracht Vaststellen self-efficacy Indien de patiënt weinig vertrouwen heeft in eigen kunnen/behalen van persoonlijke doelen: bespreek drempels en plan eventueel een extra bijeenkomst binnen twee weken Afronden bijeenkomst Patiënt laten samenvatten wat besproken is. Meegeven en laten doorlezen van module en actieplan. Afspraak maken voor telefonisch contact of extra consult Kopie maken van actieplan. Streefdoel in P-regel SOEP Vastleggen in HIS, bevindingen in Tijdens consult SOEP Totaal 5 4 3 2 4 3 3 3 30minuten Benodigdheden: LWwC Brochures Patiëntenbrieven NHG (zelf invoegen) Protocol inhalatietechniek (zie bijlage 1.1) Informatiemap COPD, juni 2011 Astmafonds voor zorgverleners; http://www.astmafonds.nl/content.jsp?objectid=5257 24 Telefonisch consult POH 4-5 maanden na laatste bijeenkomst Aanwezigen: POH, patiënt Onderdeel Terugblik sessies Terugblik afgelopen maanden Doel Opfrissen van gemaakte afspraken. Beantwoorden van nog aanwezige vragen Evaluatie van klachten en behalen van doelen Afsluiten Afronden contact Administratie Vastleggen in HIS, mn streefdoel patiënt Toelichting (Materiaal) Kom terug op de persoonlijke doelen zoals genoteerd in de module Maak gebruik van de modules en het actieplan die de patiënt bezit Benadruk de rol van POH als casemanager. Benadruk exacerbatie management Plan indien nodig een consult. Afspraak maken voor 12 maanden consult POH (inclusief 5 minuten CCQ invullen vooraf) Streefdoel patiënt in P-regel Totaal Benodigdheden Kopie Actieplan Protocol telefonisch consult in HIS Informatiemap COPD 25 Duur (min) 2 8 2 3 15 minuten Behandelfase minder-intensieve zorg COPD Jaarcontrole POH Aanwezigen: POH , patiënt en evt. partner (45 minuten, exclusief administratie) Vooraf aan het consult deelt de praktijkassistent CCQ- lijst uit aan de patiënt en laat deze invullen, duur 2 minuten. Onderdeel Terugblik vorige sessie Doel Signaleren aanwezige vragen Bespreken inhoud bijeenkomst Controle Inhalatietechniek Gewicht/BMI Voorbereiding op de bijeenkomst Signaleren knelpunten leefstijl Signaleren en bespreekbaar maken roken, beperkingen in beweging, problemen met voeding, ademhalingsproblemen Spirometrie FEV1, FVC en FER is gemeten om status van patiënt onder controle te houden. Indien patiënt stabiel is en eerder geen reversibiliteit aangetoond dan geen: herhaling van reversibiliteittest, voor overige patiënten wel Achterhalen dagelijkse klachten Achterhalen dagelijkse beperkingen Meten mate van dyspnoe Angst, depressie uitsluiten (Bij)stellen van nieuwe persoonlijke Hinder en beperkingen MRC-score Psychosociale problemen Behalen persoonlijke doelen Informatiemap COPD Optimaliseren gebruik inhalatiemedicatie Signaleren achteruitgang/toename gewicht Toelichting (Materiaal) Signaleer vooraf aanwezige vragen en schat in of ze in deze sessie beantwoord kunnen worden of dat er een extra sessie nodig is. Duur (min) 1 1 Folder inhaleren van specifiek apparaat Gewichtsverlies > 5% binnen 1mnd of> 10% in 6 maanden. Of BMI<21 of BMI >27 verwijzing diëtist en longarts Bij roken: vastleggen en verwijzing voor MIS Bij overige problemen: overweeg een extra sessie of verwijzing naar fysiotherapeut of diëtist: - Bij bewegingsbeperking. - Bij voedingsprobleem - Bij ademhalingsproblemen - advies:vermijd prikkels - reik bijpassende folders, brochures of NHGbrieven uit Protocol spirometrie, zie 5.1 2 1 Bespreken van CCQ Bespreken van CCQ Gebruik MRC: evt. verwijzing fysiotherapeut Jaarlijks inschatten Indien persoonlijke doelen niet zijn behaald: 2 2 2 2 5 26 25 doelen Afsluiten Administratie Afronden consult Vastleggen score hinder/beperkingen Vastleggen streefdoel patiënt Vastleggen in HIS protocol, bevindingen in SOEP Overleg huisarts waarom niet? Wat gaat mis? Wat zijn knelpunten? Ev. extra sessie plannen. Indien doelen wel zijn gehaald: hoe kwam dit? Wat ging goed? Patiënt laten samenvatten wat besproken is. Afspraak maken voor volgend consult HA Totaal CCQ (HIS) Streefdoel patiënt in P-regel Tijdens consult Bespreek spirometrie, toename klachten e.d. Benodigdheden Protocol jaarcontrole (zie geprotocolleerde COPD zorg, NHG 2011) Protocol Spirometrie, zie 5.1 CCQ, wordt direct vooraf aan consult ingevuld Placebo’s Spirometer Informatiemap COPD 27 2 45 minuten 1 1 1 2,5 Jaarcontrole HA Aanwezigen: HA, patiënt en evt. partner ( 10 minuten) Onderdeel Beloop spirometrie Beloop klachten Co-morbiditeit Persoonlijke doelen Doel Signaleren achteruitgang longfunctie Signaleren verslechtering klachten Signaleren co-morbiditeit Bijstellen persoonlijke doelen Bijstellen medicamenteuze behandeling Vasthouden optimale medicatie Afsluiten Vastleggen in HIS protocol, bevindingen in SOEP Afronden consult Telefonisch contact POH Toelichting (Materiaal) Beloop in longfunctie controleren Gebaseerd op beloop CCQ, MRC, aantal exacerbaties Hoe vindt patiënt dat het gaat? Knelpunten? Successen?, streefdoelen Op basis van klachten, longfunctie en exacerbaties Benadruk exacerbatie-management en gebruik actieplan Duur (min) 1 1 1 2 3 Tijdens consult Vervolg bespreken Totaal 2 10 minuten 18 maanden Aanwezigen: POH, patiënt Idem telefonisch consult intensieve fase Vervolg Bij stabiele patiënt: vervolg met (half)jaarcontrole huisarts en/of (half)jaarlijkse controle POH (1- 4x per jaar afhankelijk van uitkomst longfunctiemeting en ziektelast) Bij medicatiewijziging: controle na 2 weken of bij zelfde inhalator evt. telefonisch Bij exacerbatie of instabiliteit: Huisarts verwijst patiënt na behandeling exacerbatie terug naar intensieve fase bij POH binnen 2 weken na consult(en) HA. Vul hiervoor protocol COPD_ONL_exacerbatie in. Laat patiënt afspraak maken voor consult bij POH. Een eventueel af te nemen spirometrie kan plaats vinden na minimaal zes weken na behandeling, prednisolon- e/o AB-kuur. Zie ook actieplan exacerbatie. Informatiemap COPD 28 4.3 Inhoudelijke werkafspraken begeleiding stoppen met roken Wordt nagestuurd. Informatiemap COPD 29 Informatiemap COPD 30 4.4 Verwijs- en terugverwijsafspraken COPD met longartsen Alysis zorggroep Verwijzing naar de longarts Uitgebreide diagnostiek en/of behandeling door een longarts wordt geadviseerd onder de volgende omstandigheden: 1. Bij diagnostische problemen: Aanwijzingen voor een restrictieve stoornis; FEV1 %< 0,7 en FVC< 80%; Persisterende FEV1 < 50% pred. of < 1500ml absoluut; Nooit gerookt en geen onderbehandeld astma; Ongewenst gewichtsverlies > 5%/mnd of > 10%/6 mnd zonder andere verklaring; BMI <21, VVMi < 16 (♂), < 15 (♀), zonder andere verklaring; Verdenking van andere/bijkomende oorzaak van de klachten, comorbiditeit; Bij twijfel. 2. Bij niet of onvoldoende bereiken behandeldoelen ondanks adequate therapie: Persisterende FEV1 < 50% pred. of < 1500ml absoluut; Snel progressief beloop (toename dyspnoe, afname inspanningsvermogen), ook bij stabiele FEV1 ; Progressief longfunctieverlies (bijvoorbeeld FEV1 > 150 ml/jaar) over meerdere jaren; Mogelijke indicatie voor zuurstofbehandeling; Mogelijke indicatie voor longrevalidatie; Matig tot ernstige adaptatieproblemen; 3. Wens van de patiënt om te worden verwezen voor nadere diagnostiek en/of behandeling. Informatiemap COPD, juni 2011 31 Terugverwijzing of in zorg bij tweede of derde lijn op grond van ziektelast2 Terugverwijzing door de longarts naar de huisarts bij: Patiënt met COPD met een lichte ziektelast: Iedere patiënt met COPD, die niet (meer) voldoet aan de criteria voor nadere analyse wordt binnen 3 maanden terugverwezen naar zorg dichtbij huis. Criteria: FEV1 >50% van voorspeld of >1,5 l absoluut, FEV1 stabiel MRC<3 CCQ<2 BMI> 21 Exacerbaties <2/jaar, waarvoor orale steroïden ‘Geringe comorbiditeit’ Patiënt met COPD met een matige ziektelast: Iedere patiënt met COPD die volgens assessment wel voldoet aan de criteria voor nadere analyse volgt een uitgebreidere monitoring in de tweede lijn. Als de COPD-patiënt stabiel is en de behandeldoelen zijn inmiddels behaald na een vervolgtraject van 3-12 maanden bij de longarts, dan wordt de patiënt terugverwezen naar zorg in de eerste lijn. Bij de instabiele COPD-patiënt, bij wie de behandeldoelen niet zijn behaald, vindt behandeling in tweede lijn plaats of anders door middel van gedeelde zorg. Patiënt met COPD met een ernstige ziektelast: Iedere patiënt met COPD die volgens het assessment wel voldoet aan de criteria voor nadere analyse krijgt behandeling en follow-up in de tweede lijn of bij intensieve multidisciplinaire longrevalidatie (derde lijn). Bij exacerbaties is er sprake van gedeelde zorg met de huisarts. Indien de behandeldoelen na multidisciplinaire longrevalidatie zijn behaald vindt terugverwijzing naar longarts plaats. In palliatieve fase kan in overleg met de patiënt voor terugverwijzing naar zorg in de eerste lijn gekozen worden. In alle gevallen zal na terugverwijzing de zorg gericht zijn op het bestendigen van de behaalde gezondheidswinst. Relevante gegevens, zoals spirowaarden, MRC, CCQ etc. worden steeds overlegd. Het individuele behandelplan vormt een leidraad tussen de verschillende zorgverleners. Het individuele behandeldoel wordt in de overdracht meegenomen. 2 Zorgstandaard COPD, juni 2010 Informatiemap COPD, juni 2011 32 4.5 Verwijzing naar Fysiotherapie Indicatie voor verwijzing naar beweegprogramma van fysiotherapeut bij COPD patiënten die onder behandeling zijn van de huisarts Inclusie criteria Er is sprake van COPD GOLD 1 of 2 en Door aanhoudende (angst voor) dyspnoe kan de patiënt niet voldoen aan het advies van de huisarts om gedurende 5 dagen in de week een half uur matig intensief te bewegen of MRC score is 2 of meer Exclusie criteria Cardiale comorbiditeit Afwijkend ECG en/ of BNP In deze gevallen zal er een inspanningstest verricht moeten worden waarna overleg met de cardioloog of longarts over het verder te voeren beleid. Zie voor meer informatie www.huisartsenzorgarnhem.nl voor Inhoud beweegprogramma Patiënteninformatie over fysiotherapie Verwijsbrief voor het beweegprogramma Verslagbrief beweegprogramma COPD Deelnemende fysiotherapie praktijken Informatiemap COPD, juni 2011 33 Stroomschema beweegprogramma POH Voldoet patiënt aan criteria? Nee → Geen beweeg – programma. POH geeft beweegadvies Ja Huisarts - ECG Afwijking? - BNP Afwijking? - Cardiale comorbiditeit? Ja → Verwijzing longarts/ cardioloog voor inspanningstest Nee Ja Verslag beweegprogramma Verwijsformulier Fysiotherapeut Longarts/cardioloog Patiënt mag worden getraind? Nee Intakes Training 2x per week 1 uur, gedurende 3 maanden Geen beweegprogramma. Verder beleid in overleg met verwijzer Evaluatie na 3 maanden - testen - beweegplan Evaluatie na 2-3 en 6 mnd na stoppen training - testen - evalueren beweegplan Informatiemap COPD, juni 2011 34 5. Spirometrie Spirometrie is een belangrijk onderdeel van de diagnostiek en behandeling van COPD. In dit hoofdstuk is een protocol spirometrie toegevoegd verder verschillende documenten die van belang zijn bij de uitvoering van een spirometrie zoals uitvoeren flow volume curve, richtlijn vermoeden dubbeldiagnose, beoordelingsformulier spirometrie, onderhoud en kwaliteitscontrole spirometer, protocol biologisch ijken en een logboek voor spirometers. Tot slot wordt er informatie gegeven over de scholing Caspir (COPD, Astma en Spirometrie). 5.1 Protocol spirometrie Wanneer Gebruik dit protocol om een spirometrie bij een patiënt uit te voeren om: de diagnose astma of COPD te stellen of om deze diagnose(s) minder waarschijnlijk te maken; de longfunctie te controleren bij patiënten met astma die dagelijks ICS gebruiken, of bij patiënten met astma die blijven roken (controle spirometrie 1x per jaar). Doelstelling Verzamelen van extra informatie bij een vermoeden van astma en/of COPD om de diagnose te kunnen stellen óf Het verzamelen van gegevens om de kwaliteit van de behandeling van astma te beoordelen door het vergelijken van de waardes met eerder gedane metingen Benodigd materiaal Spirometer Mondstuk Weegschaal Meetlat Neusklem Registratiemateriaal Dosisaerosol bronchusverwijding en voorzetkamer Voorbereiding Registreer: Personalia Leeftijd Geslacht Ras Gewicht Lengte (meten!) Spirometer testklaar maken (mondstuk plaatsen) Informatiemap COPD, juni 2011 35 Voorwaarde reversibiliteittest 8 uur tevoren geen kortwerkende bronchusverwijders,12 uur tevoren geen langwerkende bronchusverwijders. Indien aan deze voorwaarde niet kan worden voldaan dit noteren. Benodigdheden: bronchusverwijder (Salbutamol 400 mcg of 80 mcg Ipratropium) en voorzetkamer voor het uitvoeren van een reversibiliteittest Uitvoering: herhaal de meting 10-15 minuten na inhalatie met Salbutamol en 30 minuten na inhalatie met Ipratropium Instructie Instrueer de patiënt, zo nodig met demonstratie en proefblazen. Mondstuk met lippen en tanden omsluiten. Rechtop zittend of staand de test uitvoeren. Blaasopening niet met de tong afsluiten. Maximale inspiratie. Vervolgens een snelle, krachtige, vloeiende en volledige expiratie van minimaal 6 seconden. Tenslotte een snelle, krachtige en volledige inspiratie. Hoesten proberen te vermijden met name tijdens de eerste seconden. Let op handhaving rechte houding. Herhaal de geforceerde ademmanoeuvre tot u drie accepteerbare manoeuvres heeft (uit maximaal acht pogingen). Voor een reproduceerbare meting mogen de twee hoogste FEV1-waarden en de twee hoogste FVC- waarden onderling niet meer dan 0,15 liter (150 ml) verschillen. Registratie en beoordeling Sla de gegevens op in het HIS en vul het beoordelingsformulier spirometrie in. (Bron: NHG Praktijkwijzer astma/COPD 2008) Informatiemap COPD, juni 2011 36 5.2 Uitvoeren flow-volume-curve: 1: Geven van instructies: 1. rustig in- en uitademen 2. zo diep mogelijk inademen 3. hard uit blazen 4. helemaal leeg blazen 5. weer diep inademen 2: Laten blazen 3: Beoordelen van de curve: 1. is de inademing max. geweest? 2. is de start zonder aarzeling geblazen? 3. is er een spitse piek geblazen? (sommige pat lukt het echt niet…) 4. is de lijn ononderbroken geblazen? 5. is de uitademing volledig? 6. is de tweede inademing volledig? 4. Maximaal? Nog 2 x laten blazen 4. niet maximaal? instructies geven om techniek te verbeteren 5: zijn de curven technisch in orde, dan kijken naar herhaalbaarheid. lopen de curven m.n. in de 2de fase van de curve goed over elkaar heen? voldoen de getallen aan de reproduceerbaarheidcriteria? FVC en FEV1 mogen niet meer dan 5% of 150 ml verschillen van de op één na grootste FVC en FEV1. is het verschil groter, dan dienen tot max. 8 manoeuvres te worden uitgevoerd. Als na 8 manoeuvres nog niet aan de herhaalbaarheidseisen is voldaan, rapporteer dan de hoogste waarden met de aantekening dat geen herhaalbare meetresultaten konden Contra-indicatie voor spirometrie: Koorts - Recent doorgemaakte longembolie Informatiemap COPD, juni 2011 37 5.3 Richtlijn bij vermoeden dubbeldiagnose Indien vermoeden dubbeldiagnose COPD/astma of twijfel tussen beide aandoeningen bij aanwijzingen voor allergische oorzaak: Patiënt 3 maanden proefbehandeling ICS geven. Als bij longfunctietest (LF) hierna de waarden normaal zijn: astma. Als klachten duidelijk zijn verminderd maar LF blijft onder normaalwaarden: dubbeldiagnose COPD/astma. Zie voor codering bijlage 7.11 (Coderen dubbeldiagnose astma en COPD, ICPC R96 of R95?). Bij blijvende onzekerheid verwijzing naar de longarts. Bij diagnose astma: zie NHG standaard astma bij volwassenen M27. Informatiemap COPD, juni 2011 38 5.4 Beoordelingsformulier spirometrie CAHAG voor beoordeling kaderarts zie formulier op www.huisartsenzorgarnhem.nl Informatiemap COPD, juni 2011 39 5.5 Onderhoud en kwaliteitscontrole spirometer Wie spirometrie doet wordt vastgelegd in de werkafspraken. Hij/zij moet ervoor zorgen dat de meting voldoende veilig is en dat de meetwaarden betrouwbaar genoeg zijn als basis voor het beleid. Daarom is schoonmaken, periodiek onderhoud, ijkcontrole en – indien nodig – kalibratie van de apparatuur noodzakelijk. Het schoonhouden van de spirometer heeft twee doelen. Het beperkt de overdracht van ziektekiemen via het apparaat van patiënt naar patiënt en/of personeel en omgekeerd tot een minimum. Verder zal het apparaat langer zonder storingen blijven functioneren. Wegwerpmondstukken garanderen een optimale hygiëne. De prijs van mondstukken varieert echter aanzienlijk tussen spirometers. Mondstukken voor hergebruik moet u uiteraard na iedere patiënt grondig reinigen. Bij sommige spirometers zijn disposable bacteriefilters leverbaar; het is echter niet duidelijk of deze filters in de huisartspraktijk noodzakelijk zijn. Bij het onderhoud en reiniging van de sensor (meetkop) is het belangrijk de aanwijzingen van de fabrikant nauwkeurig te volgen. Voor de diverse merken en types spirometers gelden verschillende procedures, van disposable sensoren tot sensoren die u kunt steriliseren. Algemene aanwijzingen voor desinfectie bij spirometers zijn: - was uw handen na iedere patiënt bij wie u het onderzoek heeft uitgevoerd; - gebruik voor iedere patiënt een schoon mondstuk; - desinfecteer of vervang de meetkop dagelijks (afhankelijk van type); - bewaar de meetkop droog. Kwaliteitscontroles U moet periodiek controleren of de spirometer de juiste waarden meet. Het gaat om twee zaken: de ijkcontrole en het kalibreren. Bij de ijkcontrole controleert u de nauwkeurigheid van de spirometer: u controleert het gemeten volume met een ijkspuit. Bij kalibreren stelt u het nulpunt opnieuw in. Afhankelijk van het type sensor moet u bij het kalibreren rekening houden met de temperatuur en luchtdruk in de meetruimte. Periodieke ijkcontrole met ijkspuit Een nauwkeurige controle van de gemeten volumes is mogelijk met een ijkspuit die een standaardvolume van bijvoorbeeld 3,00 liter afgeeft. Realiseer u dat u met een ijkspuit alléén volumes (zoals de vitale capaciteit) controleert en géén flows (zoals de FEV1). We bevelen aan om ijkcontroles in de huisartsenpraktijk tenminste eenmaal per kwartaal uit te voeren, en uiteraard vaker bij twijfel over de betrouwbaarheid van de meter en na onderhoud, reparatie of softwareaanpassingen. U kunt de ijkcontrole in eigen beheer van de praktijk uitvoeren of in HAGRO-verband. Het kan ook jaarlijks door de leverancier of een andere partij worden uitgevoerd, bijvoorbeeld een longfunctie- of huisartsenlaboratorium. Informatiemap COPD, juni 2011 40 Kalibreren Bij bepaalde typen spirometers (vooral pneumotachografen) is regelmatig ‘kalibratie’ nodig, waarbij u het nulpunt opnieuw instelt. Pneumotachografen moeten over het algemeen frequent worden gekalibreerd: sommige apparaten vergen voor iedere meting kalibratie met een ijkspuit. De procedure daarvoor is betrekkelijk eenvoudig, maar vereist wel een eigen ijkspuit, kamerthermometer, een barometer en natuurlijk enige discipline. Bij spirometers die meten door het aantal omwentelingen van een rotortje te meten (turbinemeters), is deze frequente kalibratie niet aan de orde. Regelmatige ‘biologische’ controle Leveranciers adviseren vaak om globaal maar regelmatig te controleren of het apparaat correct functioneert. U kunt dit doen door iemand te laten proefblazen, hoewel dit niet erg nauwkeurig is. De longfunctie van de proefpersoon moet bekend zijn (bijvoorbeeld de huisarts of praktijkassistente zelf). Het is aan te bevelen deze globale test op de betrouwbaarheid minimaal maandelijks te doen. 5.6 Protocol biologisch ijken Regelmatige ‘biologische’ controle Met een biologische ijking wordt de flow gecontroleerd. U kunt dit doen door iemand te laten proefblazen. De longfunctie van de proefpersoon moet bekend zijn (bijvoorbeeld de huisarts of praktijkassistente). Het is aan te bevelen deze globale test op de betrouwbaarheid minimaal wekelijks te doen. Werkwijze biologisch ijken: Kies twee gezonde proefpersonen (niet-rokers, geen longproblemen en een stabiele longfunctie), bijvoorbeeld POH en huisarts. (Bij één persoon ben je erg kwetsbaar wat continuïteit betreft); Meet gedurende 10 achtereenvolgende dagen afzonderlijk de FVC en FEV1 op ongeveer hetzelfde tijdsstip van de dag. Zowel het volume als de kracht/flow moet worden gecontroleerd; Voer 1 correcte flowvolume manoeuvre uit en vermeld de waarden van FEV1 en FVC in de tabel. Kijk of de curve acceptabel is. Bereken het gemiddelde van de parameters. Tel daarbij alle FEV1 op en deel door 10 (= gemiddelde waarde van 10 dagen). Doe hetzelfde voor de FVC. De grootste waarde mag niet meer dan 5% verschillen van de laagste waarde. Is dit wel het geval dan heb je een andere proefpersoon nodig of is er een probleem met je spirometer. Bereken vervolgens de marge van 5% van de FEV1 en van de FVC (bijvoorbeeld FEV1 = 3.0 l, dan is de marge5%: 2850-3150) Informatiemap COPD, juni 2011 41 Biologische kwaliteitscontrole Spirometer : Serienummer: Proefpersoon : Marge van 5% van proefpersoon 1 : Datum, Controle Binnen range Tijd FEV1 FVC Ja/Nee van 5%? Bijzonderheden naam van 5%? Bijzonderheden naam 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 Marge van 5 % proefpersoon 2 : Datum, Controle 1 Binnen range Tijd FEV1 FVC Ja/Nee 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 Informatiemap COPD, juni 2011 42 Bijhouden van een logboek Vermeld de resultaten van onderhoud, ijkcontroles en kalibraties (met datum) in een logboek. Maak daarin ook een aantekening als u naar aanleiding van concrete metingen bij patiënten twijfelt of de meter nog betrouwbaar is. Zo kunt u achteraf altijd reconstrueren in welke periode de testuitslagen mogelijk onbetrouwbaar waren. Controle Controleer wekelijks op hetzelfde tijdsstip (indien gemiddeld 1 - 2 x per dag geblazen wordt in de praktijk) of maandelijks indien minder geblazen wordt: Blaas één correcte curve Noteer de waarden in het logboek Per meting mag de variatie niet meer dan 5% afwijken van het gemiddelde. Als de variatie >5% is: controleer de spirometer, herhaal de meting en laat als de variatie >5% blijft de turbine controleren door de leverancier Logboek Datum, Controle 1 Afwijking van 5%? Bijzonderheden Tijd Ja/Nee FEV1 FVC Informatiemap COPD, juni 2011 Paraaf naam 43 5.7 CASPIR (COPD, Astma en Spirometrie): “Praktische spirometrie voor de eerste lijn” Doelgroep De CASPIR cursus is een praktische duo-cursus ontwikkeld door de CAHAG over spirometrie in de eerste lijn, bedoeld voor enerzijds huisartsen en anderzijds praktijkverpleegkundigen, praktijkondersteuners en praktijkassistentes (d.w.z. de disciplines die in de huisartsenpraktijk spirometrie uitvoeren onder verantwoordelijkheid van de huisarts). Waar De cursus CASPIR wordt in de regio aangeboden. Het is de bedoeling dat de kaderhuisarts astma/COPD of CAHAG huisarts in een regio de cursus samen met de samenwerkende longarts en longfunctielaborant, uit die desbetreffende regio, verzorgen. De cursus CASPIR kan bij de CAHAG gekocht worden door ROS-en, WDH’s, HAGRO’s, of andere eerstelijnsorganisaties. Ook farmaceutische bedrijven kunnen de cursus organiseren en faciliteren in de regio. De cursus blijft eigendom van de CAHAG, de docenten worden door de CAHAG bepaald en de inhoud is onafhankelijk opgesteld door de participerende beroepsorganisaties; NVALT, NVLA, CAHAG, NHG, V&VN praktijkverpleegkundigen en praktijkondersteuners en UMC St Radboud Nijmegen. Wanneer Data worden in overleg met de organisator (verschillend, zie onder kopje Waar) in de regio vastgesteld. Aanmelding Als u interesse hebt om de cursus CASPIR te volgen, kunt u kijken of u de cursus in uw regio verzorgd kan laten worden. Dat kan door contact te zoeken met een eerstelijnsorganisatie in uw regio en de vraag daar neer te leggen of door meerdere koppels te benaderen (8 tot 10 koppels zijn noodzakelijk om de cursus te starten) en deze namen door te geven aan de CAHAG coördinator. Met behulp van een verdeelsleutel en met uw toestemming wordt uw aanmelding doorgegeven aan een farmaceutisch bedrijf. Zij benaderen u dan voor verdere afspraken. Kosten 400 euro voor een huisarts en 300 euro voor de praktijkverpleegkundige, praktijkondersteuner of praktijkassistente. Accreditatie CASPIR is geaccrediteerd door het NHG, de CADP en de V&VN. Vorm De cursus is opgebouwd uit een aantal aparte modules die samen voor 9 nascholingspunten geaccrediteerd zijn. Module 1: Thuis bestuderen van de cd-rom Spirometry Fundamentals® (1 uur) Module 2: Avond nascholing op locatie in de regio (3 uur) Programma bevat een verplichte kennistoets, achtergrond longfysiologie, uitvoering spirometrie volgens ATS/ERS richtlijn 2005, inhoud NHG-praktijkwijzer 2008 t.a.v. spirometrie, start interpretatie Module 3: Meekijken in een regionaal longfunctie laboratorium (2 uur) Informatiemap COPD, juni 2011 44 Module 4: In de praktijk verzamelen van een portfolio met eigen spirometrie testen en beoordeling door longfunctielaborant (1 uur) Module 5: Avond nascholing op locatie in de regio (3 uur) Bespreking kennistoets, organisatie spirometrie, keuze apparaat, onderhoud en kwaliteitcontroles, bespreken meegebrachte portfolio, casuïstiek, praktijkexamen en afsluitende kennistoets. Functionele certificering Afhankelijk van de functie van de cursist in het spirometrisch proces (betrokken bij uitvoering versus interpretatie) krijgt de cursist na afloop van de Module 5 een certificaat voor respectievelijk interpretatie en uitvoering of een certificaat voor uitvoering van spirometrie. Refresher course (module 6) Het certificaat kan verlengd worden door deelname aan een jaarlijkse terugkerende opfris avond. Vragen Als u vragen heeft, kunt u via de mail contact opnemen met de CAHAG coördinator Marjan Verschuur: [email protected]. Informatiemap COPD, juni 2011 45 6. Bijlagen Inhoud: Bijlage 1 1.1 1.2 1.3 1.4 Bijlage 2 Bijlage 3 Bijlage 4 4.1 4.2 4.3 4.4 Bijlage 5 Bijlage 6 Bijlage 7 Protocollen Protocol inhalatie- instructie en controle Protocol bewegen Protocol gewicht Protocol BMI bepalen Uw vragen over COPD Stappenplan Richtlijnen en standaarden Samenvatting NHG-standaard COPD M26 Samenvatting NHG-standaard Astma bij volwassenen M27 Samenvatting Zorgstandaard COPD 2010 Samenvatting NHG-standaard stoppen met roken M85 Handleiding uploaden bestanden voor declaratie STIMEDIC Oproep- en bewakingssystemen Informatiemap COPD, juni 2011 46 Bijlage 1 1.1 Protocollen Protocol inhalatie-instructie en controle Gebruik van dit protocol: Gebruik dit protocol bij het geven van inhalatie-instructie aan een patiënt met astma of COPD En bij het controleren van de inhalatietechniek bij een patiënt met astma of COPD Doel protocol: U begeleidt de patiënt bij: - De keuze voor een toedieningsvorm die past bij zijn inhalatiekracht en handlongcoördinatie; - Het aanleren van een goede inhalatietechniek; - Het leren gebruiken, beheren en onderhouden van de medicatie en de toedieningsvorm. Instructie Voorbereiding Zet de verschillende inhalatoren klaar voor de inhalatie-instructie. Handig is bijvoorbeeld de inhalatie-instructieset van het Astmafonds. Laat de patiënt zijn eigen inhalator meenemen als u de inhalatietechniek gaat controleren. Leg het informatiemateriaal voor inhalatie-instructie Leg voor inhalatie-instructie de volgende materialen klaar: o Checklist keuze inhalator o Controlelijst gebruiksklaar maken inhalatoren o Afvinklijst gebruiksklaar maken inhalatoren o Afvinklijst inhaleren o Onderhoud inhalatoren Leg voor inhalatiecontrole de volgende materialen klaar: o Afvinklijst gebruiksklaar maken inhalatoren. Zie 7.9 Uitvoering inhalatie-instructie (voor inhalatiecontrole zie verder): Leg de patiënt uit wat het doel is van de inhalatie-instructie. Leg uit waarom het belangrijk is dat hij de inhalator goed gebruiksklaar maakt en dat hij een goede inhalatietechniek gebruikt. Schat in welke inhalator het beste bij de patiënt past. Gebruik hiervoor de Checklist keuze inhalator; overleg met de patiënt welke inhalator (in eerste instantie) zijn voorkeur heeft. Leg uit dat het gebruik van een inhalator bestaat uit het gebruiksklaar maken en het inhaleren zelf. Laat zien hoe u de inhalator gebruiksklaar maakt. Gebruik hiervoor de Controlelijst gebruiksklaar maken inhalatoren. Leg elke stap duidelijk uit. Herhaal de instructie en vraag de patiënt om de inhalator zelf gebruiksklaar te maken. Herhaal dit totdat patiënt de handeling goed uitvoert. Gebruik hierbij de Afvinklijst gebruiksklaar maken inhalatoren. Vertel de patiënt stap voor stap hoe hij moet inhaleren en laat dit zien. Laat het de patiënt vervolgens zelf doen. Herhaal dit totdat patiënt de handeling goed uitvoert. Gebruik hierbij de Afvinklijst inhaleren; Informatiemap COPD, juni 2011 47 Laat de patiënt eventueel het hele proces (gebruiksklaar maken en inhaleren) nogmaals doorlopen. Geef zo nodig feedback. Mocht het inhaleren niet goed lukken met de gekozen inhalator (inhalatiekracht, coördinatie), kies dan een andere inhalator die mogelijk beter geschikt is. Instrueer de patiënt hoe hij de inhalator en de eventuele voorzetkamer moet opbergen en onderhouden. Geef de patiënt schriftelijk materiaal mee. Vraag de patiënt of hij bij de volgende controle zijn inhalatiemiddelen en inhalatoren meeneemt. Uitvoering inhalatiecontrole Leg de patiënt wat het doel is van de inhalatiecontrole. Vraag naar tevredenheid en gebruikersgemak. Kan de patiënt de inhalatie goed inpassen in het dagelijkse leven, inclusief werk en sport, of zijn er belemmeringen waardoor hij het gebruik ‘vergeet? Komt hij problemen tegen op het gebied van sociale acceptatie van het inhaleren? Vraag naar onderhoud en schoonmaken van de inhalator. Laat de patiënt het hele proces (gebruiksklaar maken en inhaleren) zelf voor doen. Gebruik hiervoor de checklist inhaleren, zie 7.9). Geef feedback en corrigeer waar nodig. Mocht het inhaleren niet goed lukken met de gebruikte inhalator (inhalatiekracht, coördinatie), ga dan over op een andere inhalator die wel geschikt is. Informatiemap COPD, juni 2011 48 1.2 Protocol bewegen Gebruik van dit protocol Gebruik dit protocol om de mate van bewegen in kaart te brengen en om patiënten met COPD te adviseren over gezonde beweging. U doet dit bij iedere nieuwe patiënt COPD en herhaalt dit 1x per jaar. Doel van dit protocol U inventariseert op juiste wijze of een patiënt met COPD voldoende beweegt. U kunt gericht adviseren over gezond bewegen. Met een patiënt die niet genoeg beweegt bespreekt u welke barrières hij heeft. U weet wanneer u vervolgstappen moet bespreken met de huisarts als een patiënt met COPD onvoldoende beweegt. Instructie Voorbereiden Benodigd materiaal: MRC schaal, zie 7.3 en de Beweegwijzer (www.astmafonds.nl, www.nietbenauwdoversporten.nl of www.30minutenbewegen.nl) Laat de patiënt (liefst van tevoren) de bovenstaande lijsten invullen. Uitvoering Leg uit wat het doel is van dit consult. Ga na hoeveel de patiënt beweegt: bekijk samen met de patiënt de ingevulde beweegwijzer of vraag welk soort en hoeveel beweging de patiënt afgelopen week gehad heeft. o De patiënt beweegt genoeg (zie Achtergrondinformatie Bewegen)? Bevestig dan het positieve van dit gezondheidsbevorderende gedrag. o De patiënt beweegt niet genoeg? Ga na waarom dat is. Vertel dat bewegen belangrijk is, ook voor patiënten met COPD. Zoek samen naar eventuele oplossingen. Mogelijk is het inspanningsvermogen van de patiënt beperkt. Ga dan naar de volgende stap (MRC-schaal). Adviseer iedere patiënt voldoende te bewegen en geef schriftelijk materiaal mee, bijvoorbeeld de NHG-Patiëntenbrief COPD en bewegen. Ga aan de hand van de ingevulde MRC-schaal het inspanningsvermogen van de patiënt na. Vergelijk dit zo nodig met een eerder ingevulde MRC-schaal. o In de volgende situaties overlegt u met de huisarts of hij de patiënt wil verwijzen voor een reactiveringprogramma via een geschoold fysiotherapeut of oefentherapeut: De MRC-score is 3 of hoger. Sluit eerst andere oorzaken uit, bijvoorbeeld hartfalen of artrose en zorg eerst voor een optimale medicamenteuze behandeling. De patiënt blijft onder de norm voor bewegen, ondanks uw adviezen. Informatiemap COPD, juni 2011 49 Attentie: o Bij cardiovasculaire comorbiditeit is mogelijk eerst een verwijzing naar cardioloog of longarts nodig voor ergometrie. o Overleg met de huisarts bij aanhoudende participatieproblemen, vastgesteld via een vragenlijst, voor een verwijzing voor longrevalidatie via de longarts. o Patiënten met een GOLD III of IV zijn vaak onder behandeling van de longarts. Zij komen vrijwel allemaal in aanmerking voor een multidisciplinair longrevalidatieprogramma. Vervolg Maak een vervolgafspraak om het bewegingsadvies te evalueren en eventueel bij te stellen. Als iemand voldoende beweegt, is het voldoende om dit protocol jaarlijks toe te passen. Informatiemap COPD, juni 2011 50 1.3 Protocol gewicht Gebruik van dit protocol Gebruik dit protocol voor advies aan patiënten met COPD en een verminderde voedingstoestand of obesitas. Doel van dit protocol U signaleert of er sprake is van ondergewicht, ongewenst gewichtsverlies of obesitas. U helpt de patiënt om het lichaamsgewicht, de spiermassa en het algemeen functioneren te verbeteren. U verkleint de verhoogde kans op sterfte door ondergewicht. Instructie Voorbereiden Bepaal lengte en gewicht en op grond daarvan de BMI (zie protocol BMI bepalen). Ga na of er ongewenst gewichtsverlies is (zie protocol BMI bepalen). Uitvoering Leg uit welk doel dit consult heeft: het belang van het gewicht bij astma en COPD. Overleg met de huisarts als er sprake is van: o een BMI < 21 kg/m2 of o ongewenst gewichtsverlies Overleg in deze gevallen over onderzoek naar mogelijke oorzaken. Na uitsluiting van andere oorzaken laat u de vetvrijemassa-index (VVMI) bepalen door een diëtist of via de longarts, bijvoorbeeld met een Bio-elektrische impedantie-analyse (BIA). Vervolg Als de patiënt een normaal gewicht heeft (BMI tussen de 22 en de 25 kg/m 2), wijst u op het belang van goede voeding (zie 7.5 en 7.5.1) en het handhaven van het gewicht. Overleg met de huisarts bij ongewenst gewichtsverlies (>10% binnen een half jaar, > 5% binnen een maand). De huisarts moet nagaan of het gewichtsverlies komt door progressie van de COPD of dat er een andere oorzaak is. Eventueel verwijst de huisarts de patiënt hiervoor naar de longarts. Bij een BMI < 21 (zie het protocol BMI bepalen), ongewenst gewichtsverlies en/of een te lage VVMI-index overlegt u met de huisarts. o Bij matig ernstig COPD (GOLD II) zal de huisarts andere oorzaken van het gewichtsverlies uitsluiten en de patiënt verwijzen naar de longarts voor een behandeladvies. o Bij patiënten met ernstig COPD (GOLD III en IV) is verwijzen naar een diëtiste voor voedingsinterventie mogelijk zinvol als onderdeel van een revalidatieprogramma. Het doel van de voedingsinterventie is verbetering van het lichaamsgewicht, de spiermassa en het algemene functioneren en verkleining van de kans op sterfte door ondergewicht. Bij overgewicht (BMI tussen de 25 en de 30 kg/m2) moet de patiënt dit gewicht handhaven met een gezond voedingspatroon en activiteitenpatroon. Gewichtsvermindering kan wel om andere redenen nodig zijn, zoals Diabetes Mellitus of hart- en vaatziekten. Bij obesitas bij COPD (BMI > 30 kg/m2) moet de patiënt afvallen met behoud van spiermassa. Overleg met de huisarts of verwijzing naar de diëtiste wenselijk is. Informatiemap COPD, juni 2011 51 1.4 Protocol BMI bepalen Gebruik van dit protocol: Gebruik dit protocol om de BMI (Body-Mass Index) te bepalen. De BMI is ook bekend als Quetelet-index (QI). Volgens de NHG-standaard is deze meting zinvol bij iedere nieuwe patiënt met COPD. Daarna herhaalt u de meting zo nodig elke 6-12 maanden. Doel protocol: U bepaalt op de juiste wijze de BMI bij een patiënt met COPD. Instructie Voorbereiding Benodigd materiaal: Meetlat en meetlint Weegschaal die in de afgelopen twaalf maanden is geijkt Rekenmachine of schuiftabel om de BMI uit te rekenen (dit is niet nodig als uw HIS de BMI zelf uitrekent aan de hand van lengte en gewicht) Uitvoering Bepaal de lengte: o De patiënt staat zonder schoenen met de hakken tegen de muur en kijkt recht vooruit. o Meet het hoogste punt van het hoofd (met een aan de wand bevestigde meetlat). Bepaal het gewicht in kg. o De patiënt draagt geen schoenen, overjas, colbert of andere zware kleding. Bepaal de BMI met volgende formule: Gewicht (in kg) = kwadraat van de lengte (in meters) Voorbeeld: gewicht 60 kg, lengte 1,70m 60 = 1,7x1,7 60 2,89 = 20,8 kg/m2 Noteer de datum, de lengte, het gewicht en de BMI op de in de praktijk gebruikelijke manier. Vervolg In de volgende gevallen volgt u het protocol Gewicht: o BMI < 21 kg/m2 o BMI > 30 kg/m2 o Ongewenst gewichtsverlies > 10% in een half jaar of > 5% in een maand (vergelijk met het vorige bekende gewicht) o Ongewenst gewichtsverlies bij GOLD III-IV o Behandeling Informatiemap COPD, juni 2011 52 Bijlage 2 Uw vragen over COPD De vragen in deze lijst hebben allemaal iets te maken met chronische bronchitis of longemfyseem (COPD). U kunt de lijst gebruiken als hulpmiddel voor uw bezoeken aan de huisartspraktijk. Kruis de vragen aan waar u een antwoord op wilt weten en geef de lijst in de huisartspraktijk aan de huisarts, assistente of verpleegkundige. Eén van hen kan uw vragen beantwoorden. Als u veel vragen heeft, kunnen ze misschien niet allemaal tegelijk worden beantwoord. Voor vragen die overblijven, kunt u een vervolgafspraak maken. Informatiemap COPD, juni 2011 53 COPD in het algemeen Wat is COPD (chronische bronchitis of longemfyseem)? Waardoor ontstaat COPD? Wat gebeurt er precies tijdens een aanval van kortademigheid? Wat is overgevoeligheid van de luchtwegen (hyperreactiviteit)? Hoe verloopt COPD bij de meeste mensen? Hoe belangrijk is lichaamsbeweging (sport) voor mijn COPD? Waarom is het belangrijk dat ik elk jaar een griepprik krijg? Wat kan ik doen aan mijn angst voor benauwdheid? Wat kunnen het Nederlands Astma Fonds en de patiëntenvereniging VbbA voor mij betekenen? Behandeling met medicijnen Wat doen langwerkende luchtwegverwijders? Onderzoeken Wat doen kortwerkende luchtwegverwijders? Wat doen ontstekingsremmers (corticosteroïden) Wat meet een longfunctiemeter die je moet inhaleren? (spirometer)? Wat doen ontstekingsremmers (corticosteroïden) Waarom wordt er een proefbehandeling die je moet inslikken? met corticosteroïdtabletten bij mij Waarvoor wordt acetylcysteïne gebruikt? gedaan? Waarom moet ik bepaalde medicijnen juist wel of Voor welke andere onderzoeken kan mijn juist niet innemen? huisarts mij doorverwijzen? Hoe vaak moet ik mijn medicijnen innemen en hoeveel? Op welke manier moet ik mijn medicijnen Behandeling innemen? Wat kan er worden bereikt met de Wat zijn de bijwerkingen van mijn medicijnen? behandeling van mijn COPD? Wat is het voordeel van inhaleren? Hoe strikt moet ik de Wat is de goede manier van inhaleren? behandelingsvoorschriften naleven? Wat kan ik doen als ik moeite heb met het gebruik Wanneer moet ik contact opnemen met van medicijnen in gezelschap? de huisarts? Wat moet ik doen als mijn klachten erger worden? Moet ik naar de huisarts voor controlebezoeken? Wanneer verwijst de huisarts mij door Heeft u andere vragen over COPD die niet op de lijst naar een longarts? Wat is een longrevalidatieprogramma? staan? Vul ze dan hier in. Er zijn twee manieren om uw chronische bronchitis of longemfyseem te behandelen, die apart of samen kunnen leiden tot vermindering van de klachten: behandeling zonder of naast medicijnen en behandeling met medicijnen ....................................................................... .....……………………………………………… ....……………………....……………………… Behandeling zonder of naast medicijnen Wat is het effect van roken en meeroken op mijn COPD? Hoe kan ik stoppen met roken? Welke maatregelen kan ik op mijn werk nemen zodat ik minder last heb van mijn COPD? Bron: Jacobs, A. Patient-tailored monitoring of patients with asthma and COPD. Thesis Informatiemap COPD, juni 2011 54 Bijlage 3 Stappenplan STAPPENPLAN OPZETTEN SPREEKUUR COPD Informatiemap COPD, juni 2011 55 Inhoudsopgave pagina Voorwoord Stap 1 - Inventariseren en selecteren 2 Stap 2 – Controleren 3 Stap 3 – Registreren op ICPC, GOLD- classificatie en jaartal 4 Stap 4 – Organiseren 4 Stap 5 – Informeren 5 Stap 6 – Uitvoeren 6 Stap 7 – Registreren in risicoprofielen en meetwaardenscherm 6 Stap 8 - Follow up en bewaking van de follow up 6 Bijlage 1 – Checklist inrichting onderzoeksruimte 7 Bijlage 2 – Voorbeeldbrief oproep informatie COPD spreekuur 8 pag. 6 Informatiemap COPD, juni 2011 56 Selectie van COPD populatie en opzetten van een spreekuur COPD In 8 stappen naar een gestructureerd spreekuur voor COPD patiënten. Stap 1 Stap 2 Stap 3 Stap 4 Stap 5 Stap 6 Stap 7 Stap 8 Inventariseren en selecteren Controleren Registreren op ICPC, GOLD- classificatie en jaartal Organiseren Informeren Uitvoeren Registreren in risicoprofielen en meetwaardenscherm Follow up en bewaking van de follow up Stap 1 t/m 4 omschrijft de voorbereiding. Stap 5 t/m 8 de start en uitvoering volgens Protocollaire COPD- Zorg NHG editie 2011 (zie ook www.astmacopdzorg.nl) Waarom is selecteren van de COPD-populatie van belang? Inzage in de omvang en opbouw van de COPD populatie is om de volgende redenen van belang: Voor het actief oproepen van patiënten voor controle. Populatie COPD is bekend voor start keten DBC COPD. Om een goede werkplanning van de zorg te maken: o Hoeveel longfunctietesten zijn er op jaarbasis te verwachten? o Wat is zinvol om te delegeren? o Wat is de verwachte tijdsinvestering voor alle medewerkers? Hieronder wordt aangegeven welke stappen u moet zetten voor het updaten van uw HIS van de populatie COPD patiënten. Stap 1 - Inventariseren en selecteren Doel: overzicht te krijgen van de patiënten die bij u bekend zijn met COPD. Er zijn meerdere methoden om patiënten met COPD te selecteren. De voor u geschikte methode is afhankelijk van hoe het HIS/EMD wordt gebruikt. Aangeraden wordt om alle onderstaande methoden te gebruiken om een zo goed mogelijke selectie te kunnen maken: A. Via ICPC codering in het journaal of in de probleemlijst De volgende coderingen komen in aanmerking: R95 (COPD) en eventueel R91 (chronische bronchitis: veel COPD patiënten werden in het verleden gelabeld met deze diagnose). Dit is de meest nauwkeurige methode, maar uiteraard alleen bruikbaar als er consequent ICPC coderingen werden aangemaakt. B. Ruiter: LO Hierbij krijgt u patiënten met astma en COPD en ook kan het zijn dat de ruiter LO gebruikt is voor andere longaandoeningen. De selectie zal dus handmatig moeten worden verfijnd. (Ruiter LO wordt na deze selectie niet meer toegepast!) C. Medicatie Selecteren op - B-Mimetica (R03AC), (R-nul 3AC) - inhalatiecorticosteroïden (R03BA), - parasympaticolytica (R03BB) - Theofyllinederivaten (R03DA) - Combinatiepreparaten (R03AK) of op - Astma/COPD- medicatie in het algemeen (R03) Informatiemap COPD, juni 2011 57 Omdat er COPD patiënten zijn die tevens astma kunnen hebben, staat in deze opsomming ook astma medicatie benoemd. Daarnaast bestaat er de mogelijkheid om te zoeken naar patiënten die het afgelopen jaar een Prednisonkuur hebben ondergaan ivm luchtwegklachten (uitdraai maken op ATC code (H02AB07) en daarna handmatig selecteren of dit voorschrift in verband met luchtwegklachten was. Vervolgens kunnen deze patiënten opgeroepen worden voor een spirometrie. Het selecteren op medicatie kunt u zelf uitvoeren maar u kunt het ook als dienst vragen aan de apotheek waar veel van uw receptuur wordt verwerkt. Selecteer de patiënten waarbij de diagnose COPD is bevestigd of wordt vermoed. Patiënten die langdurig geen medicijnen hebben gebruikt kunnen buiten deze selectie vallen, houdt hier rekening mee! D. Meetwaarden Als u gebruik maakt van de meetwaardenmodule van uw HIS, kunt u een selectie maken van alle patiënten bij wie een piekstroom of FEV1 is geregistreerd. Hierbij kunt u patiënten missen waarbij de spirometrie niet in eigen beheer werd uitgevoerd. De patiënten die hieruit naar voren komen moeten langsgelopen worden omdat er patiënten ten onrechte worden geselecteerd, waarbij om diagnostische reden spirometrie werd uitgevoerd zonder dat dat leidde tot de diagnose COPD. E. Resultaten A t/m E samenvoegen Bij het controleren van de lijsten kan men meerdere keren gebruik maken van het samenvoegen van de Queries, de lijst van te controleren patiënten wordt daarmee kleiner Via het resultatenscherm kan de desbetreffende patiëntenlijst getoond worden. Bijvoorbeeld Lijst met ICPC: doorsnee R96 en R95 geeft de patiënten met dubbeldiagnose -> nakijken en juiste ICPC toekennen. lijst ATC code: ATC exclusief de R96 en/of R95, -> nakijken, mogelijk COPD? Zo ook bij de meetwaarde en de ruiters. Via het resultatenscherm kan de desbetreffende patiëntenlijst getoond worden. F. Tijdens het spreekuurbezoek Aan patiënten die zich melden op het spreekuur met langdurige of recidiverende luchtwegklachten,(ex-) roker zijn en ouder dan 40 jaar, kan spirometrie worden aangeboden. Stap 2 – Controleren Als het goed is hebt u na de acties die u bij stap 1 hebt gedaan een lijst met patiënten. Deze lijst moet doorlopen worden door huisarts en POH. Bij iedere patiënt moet vastgesteld worden of de gegevens kloppen en of de diagnose COPD van toepassing is. Indien dit het geval is dient u deze patiënt ICPC code R 95 te geven (waarschijnlijk zullen de meeste patiënten al zo gecodeerd zijn). Informatiemap COPD, juni 2011 58 Inclusiecriteria voor deelname aan COPD -spreekuur - Leeftijd boven de 40 jaar - Relevante rookhistorie (> 20 jaar roken of > 15 pakjaren) - Langdurige of recidiverende luchtweginfecties (≥ 2 per jaar) - Klachten van kortademigheid en/of hoesten - Bij spirometrie: obstructie: FER <0,7 (< 1 jaar gemeten) - De huisarts besluit de patiënt als een COPD-patiënt te behandelen - COPD-patiënten met een lichte ziektelast - COPD-patiënten met een matige ziektelast, als de huisarts de hoofdbehandelaar is Exclusiecriteria voor deelname aan COPD- spreekuur - Patiënten van wie duidelijk is dat ze geen COPD hebben - Patiënten van wie duidelijk is dat ze astma hebben (en er geen sprake is van ook COPD) - Patiënten < 40 jaar - Patiënten die nooit gerookt hebben (actief of passief) - COPD is voldoende uitgesloten bij een correct geblazen longfunctie waarbij de FEV1>80% van de voorspelde waarde en een FER van >0,7 is - Patiënten die onder begeleiding van de longarts zijn: Differentiaal diagnostische problemen bij patiënten Bij het niet of onvoldoende bereiken van behandeldoelen Bij snel progressief beloop ondanks maximale behandeling Indien de patiënt > 2 exacerbaties per jaar heeft COPD- patiënten met een ernstige ziektelast Deze selectieronde op patiëntniveau neemt veel tijd in beslag. Dit is echter wel een noodzakelijke stap die gezet moet worden om mee te kunnen doen aan de DBC COPD. Stap 3 – Registreren op ICPC, GOLD- classificatie en jaartal Om tal van redenen is het van belang, óók voor de werkplanning, dat alle patiënten goed in het HIS zijn opgenomen. De volgende acties moeten ondernomen worden bij de patiënten bij wie de diagnose COPD is vastgesteld: 1. ICPC codering R 95 2. Na ICPC codering moet ook de GOLD classificatie worden ingevuld 3. Voer het jaartal van de diagnosestelling in (dus in welk jaar COPD is vastgesteld). Stap 4 – Organiseren Het aanwezig zijn van een praktijkondersteuner gespecialiseerd in COPD is voorwaarde voor deelname aan de DBC COPD. Om te komen tot een spreekuur COPD moet een schatting gemaakt worden hoe vaak het spreekuur gehouden moet worden. Gemiddeld komen er in een praktijk per 1000 patiënten 12-20 COPD patiënten voor. Met het controle advies van NHG standaard als uitgangspunt en ervan uitgaande dat de ernstige patiënten door de longarts worden gecontroleerd, zijn er per COPD patiënt gemiddeld 2 consulten per jaar. Daarbij is geen rekening gehouden met niet geplande tussentijdse controles wegens exacerbaties, omdat deze buiten het aparte spreekuur zullen moeten worden gedaan. Onderstaande tabel3 geeft een indruk van de tijdsinvestering per onderdeel. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen patiëntgerichte en niet-patiëntgerichte tijd in intensieve en minder intensieve fase. 3 Bron: Protocollaire COPD-zorg editie 2011. Of deze tijd kan worden ingezet hangt af van de afspraken met de zorgverzekeraar. Informatiemap COPD, juni 2011 59 Patiëntengericht Contrôle huisarts 10 min Consult praktijkondersteuner zonder spirometrie 30 min Consult praktijkondersteuner inclusief spirometrie: 20 min Spirometrie: instrueren, proefblazen, blazen, uitleg resultaten 15 min Reversibiliteittest: Instrueren, inhaleren, blazen, uitleg resultaten 15 min Inhalatie-instructies 10 min Zelfmanagementprogramma intensieve fase 70 min Zelfmanagementprogramma minder intensieve fase 10 min Huisbezoek 45 min Niet-patiëntgericht Nabespreking spreekuur per patiënt intensieve fase 10 min Nabespreking spreekuur per patiënt minder intensieve fase 5 min Overleg huisarts- longarts over individuele patiënt intensieve fase 10 min Overleg huisarts- longarts over individuele patiënt minder intensieve fase 5 min Werkoverleg op organisatorisch niveau 1x .per jaar 60 min Onderhoud spirometer: kalibreren, proefblazen, registreren hiervan, schoonmaken 30 min Bestellen materialen spreekuur (folders, placebo’s) --x per jaar 45 min In de praktijk zal er een spreekkamer moeten zijn voor het uitvoeren van het spreekuur. De benodigde materialen zullen moeten worden aangeschaft. (zie checklist benodigdheden in bijlage 1) Ook moet worden nagegaan of iedereen voldoende geschoold is op het gebied van COPD, op het uitvoeren van een spirometrisch onderzoek, het interpreteren van de curve en het geven van inhalatie-instructie. Stap 5 – Informeren (voorbeeldbrief informatie COPD spreekuur bijlage 2) Het is van belang de patiënten goed te informeren over de nieuwe gang van zaken. U kunt dit schriftelijk doen, maar ook mondeling tijdens controleconsulten of door middel van nieuwsbrieven in de praktijk of op uw website. Het moet voor de patiënten duidelijk zijn dat de medewerkers in de praktijk bevoegd en kundig zijn om de controles uit te voeren en dat regelmatig met de huisarts wordt overlegd. De patiënt mag niet het gevoel krijgen dat de weg naar de huisarts afgesneden is. Stap 6 – Uitvoeren Nu alles georganiseerd is, kunt u aan de slag gaan. Met het versturen van de informatiebrief kunt u patiënten tegelijkertijd uitnodigen voor een afspraak op het COPD spreekuur. Voor een efficiënte praktijkvoering is het van belang dat u de controles goed over het jaar verdeelt. U kunt dit bereiken door de informatiebrieven niet in één keer, maar gespreid over het jaar te versturen. Non responders zullen moeten worden nagebeld. U kunt non responders ook benaderen bij het aanvragen van hun herhaalreceptuur. Stap 7 – Registreren in risicoprofielen en meetwaardenscherm Om gestructureerd te werken en een goed overzicht te hebben van de actuele situatie, moeten de verzamelde gegevens geordend geregistreerd worden in het daarvoor bestemde risicoprofiel. Alle gemeten waarden Informatiemap COPD, juni 2011 60 moeten in de meetwaardenmodule in het HIS ingevuld worden (zie indicatoren/risicoprofielen van de Zorggroep). Bedenk dat er meerdere hulpverleners betrokken zijn bij het begeleidingsproces. Uit de registratie moet duidelijk zijn wie de betrokken hulpverlener is geweest. De vastgelegde gegevens worden ook gebruikt voor de evaluatie van de zorg door de zorggroep. Stap 8 - Follow up en bewaking van de follow up met bijlage voorbeelden oproep- en bewakingssysteem De controles moeten regelmatig worden herhaald conform NHG standaard. Om de patiënt goed onder controle te houden is een afsprakensysteem aan te bevelen (zie bijlage 3). Informatiemap COPD, juni 2011 61 Bijlage 1 Checklist inrichting onderzoeksruimte COPD-spreekuur Meubilair Bureau/werktafel Stoelen voor POH, patiënt en begeleider Opbergkastje Ο Ο Ο Sanitair Wastafel Zeepdispenser Wegwerphanddoeken Ο Ο Ο Instrumentarium/apparatuur Spirometer Hulpmateriaal: IJkspuit (afhankelijk van soort spirometer) Mondstukken Voorzetkamers Weegschaal Meetlat Computer met Huisartseninformatiesysteem Telefoon Documentatie/formulieren Protocol spirometrie Berekening reversibiliteit spirometrie Interpretatie spirometrie Uitslagformulier spirometrie Logboek spirometer Protocollaire COPD-zorg Voldoende aantallen checklists en formulieren uit de bijlagen Gebruiksmaterialen Afsprakenkaartje BMI calculator Luchtwegmodellen Bèta-2-sympaticomimeticum (aerosol met voorzetkamer) Ipratropiumbromide (aerosol met voorzetkamer) Desinfectans Tissues Oproep- en bewakingssysteem (zie bijlage 8) Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Voorlichtingsmateriaal NHG-patiëntenbrieven Astma Fonds Stivoro Ο Ο Ο Instructiemateriaal Placebo-inhalatoren Voorzetkamers Ο Ο Informatiemap COPD, juni 2011 62 Bijlage 2 Voorbeeldbrief oproep informatie COPD spreekuur NAW gegevens Plaats: Datum: Geachte mevrouw/meneer ……. Tot nu toe bent u gewend voor de controle van uw astma/COPD op het gewone spreekuur te komen. Er is nu echter een speciaal astma/COPD spreekuur ingesteld. Op dit spreekuur wordt u volgens een vast schema gecontroleerd. De praktijkverpleegkundige, de praktijkassistente en de huisarts werken hierbij nauw samen. De praktijkverpleegkundige heeft voor deze taak een speciale opleiding genoten de praktijkassistente is speciaal getraind voor het uitvoeren van bepaalde taken tijdens dit spreekuur. Deze gerichte aanpak zal uw gezondheid zeker ten goede komen. Natuurlijk is het niet de bedoeling dat u tot het volgende speciale spreekuur wacht wanneer u tussentijds een toename van uw klachten heeft. U kunt dan altijd een afspraak maken voor het gewone spreekuur. Hiermee nodigen wij u uit om op ..... dag ............... op het COPD- spreekuur te komen. Mocht u op die dag niet kunnen, dan kunt u dit telefonisch doorgeven aan de assistente. Houdt u er rekening mee dat het hele onderzoek ongeveer driekwartier duurt. Voor de longfunctie is het nodig dat u tijdelijk stopt met uw longmedicijnen: 8 uur van te voren stoppen met: atrovent, berotec, bricanyl, combivent, salbutamol, ventolin, ipratropium, fenoterol en terbutaline. 24 uur van te voren stoppen met: foradil, oxis, serevent, seretide, symbicort, formoterol, foster. 24 uur van te voren stoppen met: spiriva, tiotropium. Met vriendelijke groet, Informatiemap COPD, juni 2011 63 Bijlage 4 Richtlijnen en standaarden Zelf invoegen: http://nhg.artsennet.nl 4.1 4.2 4.3 4.4 Samenvatting NHG-standaard COPD M26 Samenvatting NHG-standaard Astma bij volwassenen M27 Samenvatting Zorgstandaard COPD 2010 Samenvatting NHG-standaard stoppen met roken M85 Informatiemap COPD, juni 2011 64 Bijlage 5 Handleiding uploaden bestanden voor declaratie Na het inloggen op het extranet zien de huisartsen de mogelijkheid om te uploaden in het menu staan: Na de keuze voor het uploaden van de administratie zal het upload-formulier verschijnen: In dit scherm is het mogelijk om de financiële administratie naar HZA te uploaden. Kies hier bij: 1. De datum van de administratie 2. Het xls-bestand met de financiële administratie 3. Eventuele opmerkingen bij deze upload Informatiemap COPD, juni 2011 65 Nadat het uploaden correct is voltooid, zal dit als volgt gemeld worden: Denkt u er ook aan na het versturen van het declaratiebestand extranet weer af te sluiten. Indien er nog vragen zijn, kunt u contact opnemen met Wilma Wijers, secretaresse Zorggroepen via telefoonnummer 026 – 355 21 40. Informatiemap COPD, juni 2011 66 Bijlage 6 Stimedic Wordt nagestuurd. Informatiemap COPD, juni 2011 67 Bijlage 7 Oproep- en bewakingssystemen Een belangrijk aspect van de zorg voor mensen met COPD is, dat deze groep regelmatig gezien wordt. Het blijkt dat veel patiënten, zeker als ze niet medicamenteus behandeld worden, na verloop van tijd uit het zicht verdwijnen. Het langdurig onder controle houden van patiënten is niet eenvoudig. Consulten worden vaak op langere termijn afgesproken en deze afspraken kunnen gemakkelijk vergeten worden. Het nakomen van vervolgafspraken vraagt daarom aandacht. Dit hoofdstuk geeft aanwijzing hoe dit mogelijk aangepakt kan worden. Leg in de werkafspraken vast wat er gedaan wordt en door wie met het niet-verschijnen op een consult of het niet maken van een vervolgafspraak. De taken met betrekking tot het oproep- en bewakingssysteem kunnen als volgt verdeeld worden: De huisarts/praktijkondersteuner: vraagt de patiënt om direct na het consult een afspraak voor het volgende consult te maken. (In de intensieve behandelfase worden de afspraken voor de eerste 2 consulten bij de praktijkondersteuner gemaakt) De praktijkassistent: maakt direct een afspraak voor de volgende consulten in de intensieve behandelfase; noteert de afspra(a)ken op een afsprakenkaartje met daarop datum en tijd én bijvoorbeeld bij wie en/of waarvoor; vermeld in de agenda achter de afspraak waarvoor de patiënt komt; kruist aan wie geweest is; kan hierdoor signaleren als de patiënt de afspraak niet nagekomen is. De huisarts of praktijkondersteuner/assistente: kan dan aan de hand van de patiëntgegevens besluiten of er contact met iemand wordt opgenomen Het bevorderen van de terugkomtrouw Hierna staan enkele vormen beschreven om het follow up consult systeem te bewaken. Spreek met elkaar af welk systeem gehanteerd wordt en wie hiervoor verantwoordelijk is. Veelal wordt een patiënt die niet verschijnt op een afspraak eenmaal telefonisch benaderd om naar de reden te vragen of een nieuwe afspraak te maken. Registreer duidelijk de afspraak met de patiënt over het niet nakomen van de afspraak in het huisartseninformatie systeem zodat iedere betrokken hulpverlener hiervan op de hoogte is en de patiënt hierop kan aanspreken. 1. Het afsprakenboek of de agenda De meeste afsprakenboeken hebben aan het einde van de maand één of meer lege pagina’s voor notities. Deze pagina is goed te gebruiken om te noteren dat iemand in een bepaalde maand voor een bepaalde controle verwacht wordt. Als dit doorgestreept wordt op het moment dat iemand de controleafspraak gemaakt heeft, is eenvoudig te zien wie geen afspraak voor controle heeft gemaakt. Ook is het niet veel extra werk om pas aan het einde van de maand te kijken, met de patiëntengegevens erbij, wie wel en wie niet voor controle verschenen is. Aan de hand van de afspraken die al voor de Informatiemap COPD, juni 2011 68 volgende dagen genoteerd staan, is te zien of de controle wel of niet binnenkort te verwachten is. 2. De computer Bovenstaande methode kan ook toegepast worden in de digitale agenda van het huisarts informatie systeem (HIS). Daarnaast hebben de meeste HIS-systemen een mogelijkheid om aan te geven binnen welke termijn iemand voor controle terug verwacht wordt. Als de patiënt weer op het spreekuur verschijnt, wordt zichtbaar dat de controle moet plaatsvinden. Hiernaast bestaat vaak de mogelijkheid de computer te vragen een lijst te produceren met overschrijdingen van de controletermijn. Sommige HIS-systemen bieden de mogelijkheid per risicogroep een dergelijke lijst te leveren. Een voorbeeld van een digitaal follow-up systeem los van het HIS-systeem is het gebruik van een excelsheet. Hierop kunnen alle patiënten die binnen het astma/COPDspreekuur vallen worden ingevuld met daarbij de vervolgafspraken. Op een eenvoudige manier krijgt men overzicht over de astma/COPD-populatie en de frequentie van consultbezoek. Voor iedere patiënt wordt een nieuwe afspraak gepland en als het consult heeft plaatsgevonden krijgt de afspraak een kleur. Zo is duidelijk te zien welke patiënt wanneer is geweest of zou moeten komen. Door drop-down-menu’s is het ook mogelijk selecties te maken van patiëntgroepen, bijvoorbeeld op maand van oproepen of op diagnose. De praktijk kan dit hulpmiddel geheel aanpassen aan de eigen wensen. Informatiemap COPD, juni 2011 69 3. Een ringband Neem een ringband met 12 tabbladen (voor elke maand één). Per maand kan genoteerd worden welke patiënten voor controle verwacht worden. Als ze geweest zijn of de afspraak gemaakt is, kan dit aangegeven worden. Na de controle wordt de volgende controleafspraak bij de nieuwe maand genoteerd. De verdere procedure kan ook in de vorm van een kaartenbak worden uitgevoerd. 4. Externe dienst Huisartsenlaboratoria, in sommige regio’s, leveren de dienst dat zij de patiënten oproepen voor een controle spirometrie en/of consult in de huisartsenpraktijk. Neem voor informatie over deze diensverlening contact op met het SHO in uw regio. No-show Tevens is het belangrijk om vast te leggen welke afspraken er gelden voor patiënten die niet verschijnen op hun afspraak of geen vervolgafspraak maken. Hoe en hoe vaak wordt er contact opgenomen? Door wie? En waar en hóe wordt vastgelegd welke patiënten niet wíllen komen. Informatiemap COPD, juni 2011 70 7. Achtergrondinformatie Inhoud: 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.5.1 7.6 7.7 7.8 7.9 7.10 7.11 Fletcher curve Clinical COPD Questionnaire MRC dyspnoe schaal BORG schaal NHG patiëntenfolder Gezonde voeding Checklist voor controle voedingstoestand Gezond gewicht Algemeen beweegadvies bij astma en COPD Gezond bewegen Checklist inhaleren GOLD stadia Coderen dubbeldiagnose astma en COPD ICPC R 96 of R95? Informatiemap COPD, juni 2011 71 7.1 Fletcher curve Dit is de zogenaamde Fletcher curve. Te zien is dat iedereen in de loop van het leven een afname van longfunctie heeft (groene curve). Het is normaal dat de longfunctie met de leeftijd afneemt (op 16 jaar lopen we gemakkelijker de trap op dan op 55 jaar) De longfunctie bij een roker zal echter na verloop van tijd sneller afnemen. (oranje curve). Wanneer een roker stopt met roken, verandert de curve van richting en krijgt ze opnieuw een normale helling (blauwe curve). De curve herstelt zich vanaf het niveau dat ze bereikt op het moment dat men stopt met roken. De ex-roker zal de verloren longfunctie niet 'herwinnen'. Het positieve van het plaatje is dat stoppen met roken op elke leeftijd zin heeft: de versterkte longfunctiedaling neemt. Informatiemap COPD, juni 2011 72 7.2 Clinical COPD Questionnaire Hoe te gebruiken…. De Clinical COPD Questionnaire (CCQ) is een korte gezondheidsvragenlijst voor patiënten met COPD, longemfyseem of chronische bronchitis. Het doel van de vragenlijst is het meten van de gezondheidstoestand van patiënten met luchtwegklachten als gevolg van deze ziekten. Door middel van het meten van deze gezondheidstoestand kan de huisarts of specialist maar ook de patiënt zelf meer inzicht krijgen in de ernst van de symptomen en beperkingen die door de ziekte veroorzaakt worden. Bovendien kan op deze manier het effect van de behandeling op deze symptomen en beperkingen worden gemeten. De vragenlijst is vooral bedoeld om behulpzaam te zijn bij het meten van de ziekte gerelateerde gezondheidstoestand van de patiënt. De vragenlijst is niet bedoeld om de diagnose te stellen of aannemelijker te maken. Voor het stellen van de diagnose is een bezoek aan huisarts of specialist noodzakelijk. Hierbij zal dan tevens de longfunctie worden gemeten. De CCQ vragenlijst meet de subjectieve gezondheidstoestand van de COPD patiënt. Dit leidt tot: Meer inzicht in welbevinden patiënt Effectmeting ten aanzien van de behandeling Meer inzicht in verloop van de ziekte Gebruiksinstructie Invullen tijdens consult Rustige plek, de patiënt moet zélf de vragen beantwoorden Alle 10 vragen beantwoorden Per vraag is maar één antwoord mogelijk Score moet worden gerelateerd aan de klachten van COPD Score over toestand van de laatste week Pas op voor het beïnvloeden van de patiënt Uit komsten worden per domein berekend door de totaalscore te delen door het aantal vragen per domein. Er zijn 3 domeinen met respectievelijk 2 of 4 vragen: (S) Symptomen vraag 1, 2, 5, 6 (M) Mentaal vraag 3, 4 (F) Functioneel vraag 7, 8, 9, 10 Interpretatie per domein: 0-1 Goed 1-2 Matig 2-3 Vraagt om interventie > 3 Slechte prognose Elk verschil van 0,4 of meer ten opzichte van de vorige keer, is klinisch relevant voor een eventuele interventie. Wanneer? Bij de jaarcontrole Na een interventie Toelichting met betrekking tot de CCQ test kunt u vinden op www.ccq.nl Informatiemap COPD, juni 2011 73 7.3 MRC* dyspnoe schaal Bent u wel eens kortademig? En zo ja, welke van de onderstaande uitspraken is voor u het meest van toepassing Score Ik heb geen last van kortademigheid. 0 Ik word alleen kortademig bij zware inspanning. 1 Ik word alleen kortademig als ik me moet haasten op vlak terrein of tegen een lichte helling oploop. 2 Door mijn kortademigheid loop ik op vlak terrein langzamer dan andere mensen van mijn leeftijd, of moet ik stoppen om op adem te komen als ik mijn eigen tempo loop. 3 Na ongeveer 100 meter lopen op vlak terrein moet ik na een paar minuten stoppen om op adem te komen. 4 Ik ben te kortademig om het huis uit te gaan, of ik ben kortademig tijdens het aan- of uitkleden. 5 *Medical research Counsel-score Informatiemap COPD, juni 2011 74 7.4 BORG schaal BORG schaal dyspnoe/kortademigheid BORG schaal zwaarte/vermoeidheid 0 HELEMAAL NIET 0 NIET VOELBAAR 0,5 NAGENOEG NIET 0,5 HEEL ERG LICHT 1 ZEER WEINIG 1 ERG LICHT 2 WEINIG 2 LICHT 3 MATIG 3 MATIG 4 TAMELIJK STERK 4 REDELIJK ZWAAR 5 STERK 5 ZWAAR 6 7 6 ZEER STERK 7 8 8 9 9 10 HELEMAAL GEEN ADEM MEER 10 * NOG NOOIT ZO KORTADEMIG * Informatiemap COPD, juni 2011 ERG ZWAAR HEEL ERG ZWAAR, MAXIMAAL NOG NOOIT ZO ZWAAR 75 7.5 NHG patiëntenfolder Gezonde voeding versie februari 2011 Waarom gezonde voeding? Gezonde voeding zorgt ervoor dat uw lichaam goed functioneert en dat u fit blijft of fitter wordt. Gezonde voeding is belangrijk om op een gezond gewicht te blijven en de kans op chronische ziekten, zoals hart- en vaatziekten, overgewicht of diabetes te verkleinen. Hoe eet u gezond? Voor gezond eten gelden de volgende adviezen: Eet gevarieerd Met een gevarieerde voeding krijgt u alle voedingsstoffen binnen die u nodig heeft. De basis voor een gevarieerde voeding voor volwassenen bestaat uit: brood: 4-7 sneetjes aardappelen, rijst, pasta, bonen, erwten of couscous: 3-5 opscheplepels groente, rauwkost: 3-4 opscheplepels fruit: 2 vruchten zuivel: 400-500 ml magere melkproducten en 1 plak magere kaas (30+ en 20+ kaas) mager vlees, vis, kip, kalkoen, ei of plantaardige vleesvervangers zoals tempe, tahoe of sojaproducten: 100-120g halvarine, margarine, olie of vloeibare bak- en braadproducten: 20-35g (15g = 1 eetlepel) drinken: 1,5 liter (8 tot 12 glazen, melkdranken inbegrepen) Vitaminepillen zijn hierbij niet nodig. Eet niet te veel Voor een gezond gewicht is het belangrijk om niet te veel te eten en veel te bewegen. Drie maaltijden per dag vormen een goede basis om alle voedingsstoffen binnen te krijgen. Als u zich houdt aan de adviezen voor gezonde voeding, hoeft u alleen bij de tussendoortjes te letten op de calorieën. Geschikte calorie-arme tussendoortjes zijn een biscuitje, rijstwafel, een handje popcorn, een paar zoute stokjes, stukjes bloemkool, tomaat, komkommer, radijs, bleekselderij, wortel of bouillon. Kies vaker voor dranken zonder calorieën zoals koffie en thee zonder melk en suiker, (mineraal)water en light-frisdranken. Tussendoortjes als koek, gebak, chocolaatjes, chips, snacks, frisdrank, sap en alcohol zijn calorie-rijk. Gebruik deze alleen bij uitzondering en in kleine hoeveelheden: bijvoorbeeld één chocolaatje, een plakje ontbijtkoek, een speculaasje of een handje wokkels. Een of twee glaasjes alcohol op een dag kan geen kwaad, maar drink bij voorkeur niet iedere dag. Eet minder verzadigd vet Verzadigd vet vergroot de kans op hart- en vaatziekten. Eet daarom minder verzadigd vet en kies in plaats daarvan voor onverzadigd vet. Verzadigd vet zit in vlees en dierlijke zuivelproducten, en ‘verborgen’ in koekjes, gebak, chocola en snacks. Vaak staat op de verpakking van een product vermeld wat voor vetten er in zitten. Gebruik dieetmargarine op uw boterham en vloeibare bak- en braadproducten bij het koken. Kies voor magere melkproducten en mager vlees (kip, kalkoen, rosbief, achterham, rookvlees) of vis. Vis bevat vetten die juist goed zijn voor uw hart en bloedvaten. Eet daarom een tot twee keer per week vis. Informatiemap COPD, juni 2011 76 Eet veel groente, fruit en brood Van deze producten kun je veel eten. Er zitten relatief weinig calorieën in, maar wel veel voedingsstoffen. Bovendien geven ze een ‘vol’ gevoel, zodat u minder snel te veel eet. Groente en fruit verminderen het risico op chronische ziekten zoals hart- en vaatziekten en sommige vormen van kanker. Varieer zoveel mogelijk in groente en fruit en neem liever volkoren brood dan witbrood. Veilig Was regelmatig uw handen met water en zeep. In elk geval voor het (bereiden van) eten, na aanraking van rauw vlees en als u naar het toilet bent geweest. Neem elke dag een schone vaatdoek en gebruik steeds schone messen en snijplanken. Bewaar etensresten altijd in de koelkast en niet langer dan twee dagen. Resten van afhaalmaaltijden kunt u beter niet bewaren. Wanneer naar de huisarts? Als u gezond eet is het niet nodig om naar de huisarts te gaan. Heeft u problemen waardoor het niet lukt om gezond te eten, bespreek dat dan eens met uw huisarts. Informatiemap COPD, juni 2011 77 7.5.1 Checklist voor controle voedingstoestand bij COPD Met de volgende vragenlijst kun je een indruk krijgen over spierkracht, voeding en dyspnoe. Hiermee kun je gerichter verwijzen naar de diëtist en/of fysiotherapie. Uiteraard kan een praktijkondersteuner ook zelf een aantal voedingsadviezen geven. MRC dyspnoe scale 1. Zie bijlage MRC dyspnoe scale Kracht 2. Is de kracht van armen en benen nog net zo sterk al een aantal jaren geleden? Ja Nee, waar merkt u dat aan? Bijv.: moeite met fietsen tegen de wind in; moeite met opstaan uit stoel). Optimaal is m.b.v. BIA (bio- impedantie) meten van de: VVM-index vrouwen<15kg/m2 VVM-index mannen <16kg/m2 Indien er sprake is van dyspnoe en/of krachtverlies, dan is het nog belangrijker om de volgende vragen te beantwoorden. Gewicht 3. Bent u in de afgelopen maanden zomaar/ongewenst afgevallen? Ja, minder dan 5% in afgelopen maand. Ja, 5% of meer in afgelopen maand (doorsturen naar diëtist). Ja, 10% of meer in afgelopen half jaar (doorsturen naar diëtist). Niet afgevallen of bewust afgevallen. 4. Mijn B.M.I.: Lager dan 21 kg/cm2 (doorsturen naar diëtist). Tussen 21 en 27 kg/cm2 (uitsluitend doorsturen naar diëtist bij vermoeden slechte voedingstoestand, beantwoord daarvoor de volgende vragen). Hoger dan 27 kg/cm2 (doorsturen naar diëtist om af te vallen). Voeding 5. Is uw eetlust goed? Ja Nee, (in combinatie met volgende vragen, mogelijk afspraak diëtist nodig). 6. Eet u vlees e.d.? Ja, elke dag 100 gram of meer. Ja, elke dag 50 tot 100 gram. Ja, 2 tot 4 keer per week 50–100 gram. Geen vlees. 7. Gebruikt u kaas/vleeswaren e.d.? Meer dan 5 snee brood/blokjes per dag. 2 tot 4 snee brood/blokjes per dag. 1 tot 2 snee brood/blokjes per dag. Geen. Informatiemap COPD, juni 2011 78 8. Gebruikt u elke dag melk/karnemelk/vla en/of yoghurt? 3 of meer porties/glazen per dag. 2 porties/glas per dag. 1 portie/glas per dag. Geen Eet u groente en fruit? 2 porties fruit en 200 gram groenten per dag. 1 à 2 porties fruit en kleine portie groenten per dag. Weinig groenten en fruit. Indien iemand dagelijks 100 gram vlees eet en meer dan 3 porties zuivel/kaas/vleeswaren, is de kans op een eiwittekort klein. Indien de persoon niet de behoefte van 1 à 2 stuks fruit en 200 gram groenten per dag eet, hierop wijzen. Heeft iemand een BMI van 21 tot 27 en komt hij niet aan de hoeveelheid eiwit die nodig is (elke dag klein stukje vlees, 3 porties zuivel/kaas/vleeswaren) dan graag hierop wijzen cq verwijzen naar de diëtist. Algemeen: bij problemen of vermoeden van een slechte voedingstoestand, en eenvoudige voedingsadviezen niet toereikend zijn, dan doorverwijzen naar diëtist. Conclusie Dyspnoe/MRC = Kracht = Gewicht = Voeding = Verwijzing diëtist is wel/niet aangewezen Informatiemap COPD, juni 2011 79 BMI <21 Bij normale spiermassa (zie vraag 2 in de checklist) Adviseer Bij spiermassa verlies (zie vraag 2 in de checklist) Energie- en eiwitrijk dieet: evt. verwijzing diëtist Intensieve training: evt. verwijzing fysiotherapeut Energie- en eiwitrijk dieet: evt. verwijzing diëtist Lage trainingsintensiteit: evt. verwijzing fysiotherapeut BMI tussen 21 en 27 Adviseer Controle lichaamsgewicht Intensieve training Energie- en eiwitrijk dieet Intensieve training BMI ≥27 Adviseer Energiebeperkt evt. diëtist Eiwit verrijkt evt. samen met intensieve training fysiotherapeut Dieetadvies Gezonde voeding Extra energie- en eiwitrijke voedingsmiddelen Indien nodig aanvullen met dieetpreparaten (slechte eetlust en/of eten teveel energie/adem kost). Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist: BMI, 21 kg/m2. Ongewenst gewichtsverlies >5% binnen 1 maand of >10% binnen 6 maanden. Vetvrije massa index (VVMI) < 16 kg/m2 (bij mannen) en en <15 kg/m2 (bij vrouwen). Informatiemap COPD, juni 2011 80 7.6 Gezond gewicht Verminderde voedingstoestand We spreken van een verminderde voedingstoestand bij een lage BMI (< 21 kg/m 2), en bij een ongewenste gewichtsvermindering (> 10% in een half jaar of > 5% binnen een maand). Bij een verminderde voedingstoestand neemt de kracht van de ademhalingsspieren af, net als de inspanningstolerantie en de kwaliteit van leven. Het verhoogt de kans op ziekenhuisopname en sterfte. Door gewichtstoename stijgt de kwaliteit van leven en de overlevingskans weer. Het is dus zinvol om bij patiënten met matig, ernstig en zeer ernstig COPD een verminderde voedingstoestand op tijd te signaleren en er iets aan te doen. Zie ook de achtergrondinformatie BMI bepalen. Overgewicht (BMI tussen de 25 en 30 kg/m2) Voor de patiënten met COPD GOLD II-III en overgewicht blijkt stabilisatie van het gewicht gunstig voor de overleving. Obesitas (BMI > 30 kg/m2) Bij obesitas duwt de vetophoping in de buik het diafragma omhoog. Het longvolume neemt daardoor zo af dat zuurstofgebrek ontstaat. 7.7. Algemeen beweegadvies bij astma en COPD Regelmatig bewegen is gezond, ook voor mensen met astma of COPD. Als de patiënt bij weinig inspanning al kortademig wordt, moet hij zich daardoor niet laten tegenhouden. Bewegen is dan juist extra belangrijk. Door meer te bewegen verbetert het uithoudingsvermogen en de spierkracht. Dan gaan alle dagelijkse bezigheden steeds gemakkelijker. De kortademigheid vermindert en de patiënt gaat zich beter voelen en krijgt meer energie. Bijvoorbeeld om boodschappen te doen of voor hobby’s en contacten met vrienden. Adviseer de patiënt dagelijks tenminste een halfuur actief te bewegen. Bijvoorbeeld wandelen, tuinieren, fietsen, fitness of zwemmen. Als de patiënt niet gewend is aan lichaamsbeweging, is het verstandig om rustig te beginnen en het bewegen geleidelijk op te bouwen. Bijvoorbeeld dagelijks een wandeling van tien minuten en vervolgens elke dag een beetje verder. Zo komt hij geleidelijk aan tot een halfuur beweging per dag. De patiënt kan het halfuur ook verspreiden over de dag. Sommige mensen met COPD zijn bang om het benauwd te krijgen en durven zich daarom bijna niet meer in te spannen. Als de patiënt dit herkent, hoeft hij zich daar niet voor te schamen. Zoek met de patiënt een vorm van bewegen die hij leuk vindt. Dan is het makkelijker haalbaar. De een houdt van zwemmen, de ander van fietsen of wandelen in het bos. Heeft de patiënt of hebben de buren een hond? Dagelijks de hond uitlaten is een zinvolle beweging. Mogelijk geeft de patiënt de voorkeur aan een hometrainer? Dit is ook bewegen. Adviezen hebben een grotere kans opgevolgd te worden als ze bij de persoon passen. Informatiemap COPD, juni 2011 81 Bewegen en astma Bij de meeste patiënten met astma zijn bovenstaande beweegdoelen te bereiken. Dan is het astma optimaal ‘ingesteld’. Bij een klein deel van de patiënten worden een of meer behandeldoelen niet bereikt ondanks maximale therapie. Bewegen en COPD De ernst van COPD wordt ingedeeld volgens de GOLD-criteria (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). Deze indeling is gebaseerd op de hoogte van FEV1. De ernst wordt daarnaast bepaald door de ernst van de dyspnoe en de andere klachten, zoals hoesten en slijm opgeven, frequentie van exacerbaties, de beperkingen van het inspanningsvermogen, de kwaliteit van leven en aanwezigheid van andere ziekten. Naarmate de ziekte verder voortschrijdt, krijgt COPD meestal ernstigere gevolgen voor het functioneren en de kwaliteit van leven. Bij licht en matig ernstig COPD is de progressie moeilijk te voorspellen. Bovenstaande betekent dat niet alle patiënten met COPD het beweegadvies (elke dag een half uur) halen. Bij licht tot matig ernstig COPD (GOLD I en II) adviseert u de patiënt voldoende te bewegen (bijvoorbeeld dagelijks een half uur matig intensief wandelen, fietsen, zwemmen, fitness). Als de patiënt daar niet in slaagt door aanhoudende (angst voor) dyspnoe, overweeg dan overleg met de huisarts over verwijzing naar een in longreactivatie gespecialiseerde oefen- of fysiotherapeut voor ademhalingsoefeningen en inspanningstraining. Naast duurtraining, intervaltraining en weerstandstraining van perifere spiergroepen kunnen ook andere interventies het prestatievermogen vergroten: denk daarbij aan ademhalingsoefeningen en het doseren van inspanning in de tijd, ergonomische adviezen en het leren omgaan met angst voor benauwdheid. Voor COPD-patiënten geldt dat ze minstens drie keer per week moeten bewegen voor een optimaal effect. Na enkele weken zien we al een verbetering in kortademigheid en inspanningsvermogen. Naarmate een programma langer duurt, zullen de trainingsresultaten bij COPDpatiënten toenemen. De meeste programma’s duren 12 weken. Het effect op inspanningsvermogen is na ruim 6 maanden weggeëbd. De positieve effecten op dyspnoe verdwijnen na 12 maanden. Na afloop van een programma waarbij het maximale effect is gehaald kan de patiënt dit effect behouden door even intensief te blijven trainen, maar met een lagere frequentie (twee maal per week). Patiënten die ook hart- en vaatziekten hebben moeten voor inspanningstraining via de cardioloog een ergometrie (inspanningsonderzoek) ondergaan om de kans op cardiovasculaire gebeurtenissen in te schatten. Overleg dus eerst met de huisarts. Voor patiënten met matig ernstig COPD (GOLD II) die beperkingen en participatieproblemen houden, ondanks optimale medische en fysiotherapeutische zorg, overlegt u met de huisarts over verwijzing naar de longarts voor een revalidatieprogramma. Patiënten met ernstig COPD (GOLD III en IV) staan meestal al onder controle van de longarts en volgen via die weg vaak al een revalidatieprogramma. Informatiemap COPD, juni 2011 82 7.8 Gezond bewegen Lichamelijke activiteit bevordert de gezondheid. De Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB) is dat iedere volwassene minstens vijf dagen per week, dertig minuten per dag matig intensief beweegt. Dit geldt ook voor patiënten met astma of COPD. Voorbeelden van matig intensief bewegen zijn stevig wandelen, fietsen en joggen. De dertig minuten mogen bijvoorbeeld ook driemaal tien minuten zijn. Er zijn veel redenen om te weinig te bewegen. De patiënt weet bijvoorbeeld niet wat goed is, heeft geen zin om te bewegen, is bang om de straat op te gaan, heeft last van kortademigheid etc. Kortademigheid kan een goede reden lijken om minder te bewegen, maar het tegendeel is waar. Minder bewegen leidt ook bij kortademigheid tot een neerwaartse spiraal: door conditieverslechtering neemt het inspanningsvermogen verder af. Daardoor zal de patiënt inspanning nog meer vermijden en zal het functioneren verder afnemen. U kunt invullijsten gebruiken om de mate van beweging, kortademigheid en de kwaliteitvan-leven (KvL) vast te leggen bij patiënten met chronische luchtwegklachten. Dit zijn de Beweegwijzer (www.30minutenbewegen.nl) en de MRC-schaal. Bij longartsen, fysiotherapeuten en in de revalidatiegeneeskunde is de MRC-schaal echter gemeengoed, daarom gebruiken we deze schaal wel in het protocol bewegen. Inspanningsastma Inspanningsastma kan een reden zijn om te weinig te bewegen. Bij inspanningsastma krijgt de patiënt last van piepen of kortademigheid tijdens of na lichamelijke inspanning. Belang samenwerking Om patiënten goed te kunnen verwijzen voor een beweegprogramma zijn samenwerkingsafspraken met een of meer fysiotherapeuten die gespecialiseerd zijn in de reactivatie van COPD-patiënten van belang. Meer informatie over reactiveringprogramma’s vindt u op de site van de COPD & Astma Huisartsen Advies Groep (CAHAG) (onder Reactivering). Informatiemap COPD, juni 2011 83 7.9 Checklist inhaleren Goed Kan beter Fout 1. Poederinhalator Inhalator horizontaal houden Uitademen Mondstuk tussen de tanden plaatsen en met de lippen omsluiten Krachtig en diep inademen Inhalator uit de mond nemen en adem 5 tellen vasthouden Procedure 1-2x herhalen Bij inhalatiecorticosteroïden: mond spoelen Inhalator 1x per week schoonmaken. Met vochtig doekje mondstuk schoonmaken 2. Aerosol Verstuiver met opening naar beneden houden Uitademen Mondstuk tussen de tanden plaatsen en met de lippen omsluiten Verstuiver indrukken en tegelijk langzaam en diep inademen Bij inhalatiecorticosteroïden: mond spoelen Palletje sluiten Verstuiver 1x per week schoonmaken. Met vochtig doekje mondstuk schoonmaken 3. Verstuiver in combinatie met voorzetkamer Verstuiver met de opening naar beneden op de inhalatiekamer plaatsen Afhankelijk van de uitvoering: - Mondstuk tussen de tanden plaatsen en met de lippen omsluiten - Kapje voor neus en mond plaatsen Verstuiver indrukken Rustig in- en uitademen: - Volwassene 3-5x - Kind 5-10x Klep tikt meestal hoorbaar, maar niet altijd. Voorzetkamer 1x per week schoonmaken. Afspoelen met lauwwarm met afwasmiddel en aan de lucht laten drogen 4. Vernevelaar Compressor aanzetten, vernevelaar rechtop houden Afhankelijk van de uitvoering: - Mondstuk tussen de tanden plaatsen en met de lippen omsluiten - Kapje voor neus en mond plaatsen Rustig in- en uitademen ca. 10-15 min. (bij Pariboy hefboom ingedrukt houden) Vernevelaar dagelijks schoonmaken ATTENTIE: Na gebruik inhalatiecorticosteroïden altijd mond spoelen Informatiemap COPD, juni 2011 84 7.10 GOLD stadia Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV FER< 70% FEV1 > 80% FER < 70% 50%<FEV1<80% FER < 70 % 30%<FEV1<50% FER < 70 % FEV1< 30% Medicamenteuze behandeling COPD volgens GOLD richtlijn (update 2009) Stadium I: Stadium II: Stadium III: Milde COPD Matige COPD Ernstige COPD FER< 70 % FEV1 > 80 % Met of zonder chronische symptomen (hoest, sputumproductie) FER< 70 % 50%< FEV1 < 80 Met of zonder chronische symptomen (hoest, sputumproductie) Stadium IV: Zeer ernstige COPD FER < 70 % FER < 70 % 30 %< FEV1 < 50 % FEV1 < 30 % Met of zonder Of chronische FEV1 <50 % met symptomen (hoest, chronisch respiratoir sputumproductie) falen Zo nodig gebruik van kortwerkende luchtwegverwijders Vermijd risicofactoren: griepvirus Gebruik zo nodig dagelijks een of meer langwerkende luchtwegverwijders Gebruik luchtwegbeschermers bij herhaalde exacerbaties Gebruik zuurstof bij chronisch respiratoir falen Overweeg longchirurgie indien frequente exacerbaties of reversibiliteitstest met steroïden is positief (verbetering FEV 1 van 12% en 200 ml in vergelijking met de FEV1 post bronchodilatoir) Informatiemap COPD, juni 2011 85 7.11 Coderen dubbeldiagnose astma en COPD ICPC R96 of R95? Dr. Ivo Smeele, kaderhuisarts astma/COPD, Eindhoven en Dr. Roeland Geijer, huisarts, staflid NHG, Utrecht. In de NHG-Standaard COPD (2007) is de diagnose ‘astma met persisterende obstructie’ vervangen door de dubbeldiagnose COPD én astma. In de praktijk rijst dan de vraag welke ICPC- codering wordt toegekend bij patiënten met kenmerken van beide aandoeningen. Door auteurs van de NHG-Standaarden Astma en COPD wordt een voorstel gedaan wanneer gekozen wordt voor ICPC- code astma (R 96) en wanneer voor ICPC- code COPD (R 95) en hoe de episode genoemd kan worden. mengbeeld astma COPD Uitgangspunt is een patiënt: ouder dan 40 jaar met hoesten, dyspnoe en/of piepen, én met reversibiliteit (toename FEV1 ten opzichte van de waarde voor bronchusverwijding met > 12% (of bij een kleiner longvolume > 200 ml)*, én met een herhaalde postbronchodilatoire obstructieve longfunctie (FEV1/FVC < 0.7). Uitgaande van een patiënt die voldoet aan de bovenstaande criteria zijn er twee mogelijkheden: 1. ICPC R96 (astma) en het aanmaken van een episode ‘astma en COPD-component’ bij: astma of allergische rhinitis in de voorgeschiedenis of bij een positieve test op inhalatieallergenen, of het ontbreken van relevante rookhistorie (> 20 jaar roken of > 15 pakjaren). Overwegingen daarbij zijn dat de irreversibele obstructie mogelijk wordt verklaard door onderrapportage of non-compliance van de patiënt dan wel onderdiagnostiek of onderbehandeling door de arts. De kern van de persisterende obstructie is echter de inflammatie, welke voortschrijdt en onvoldoende behandeld is. Vergeet echter niet dat bij sommige patiënten met ernstig astma ook bij maximale optimale behandeling ook irreversibele obstructie kan optreden! 2. ICPC R95 (COPD) en aanmaken van een episode 'COPD en astmacomponent' bij een relevante rookhistorie (> 20 jaar roken of > 15 pakjaren). De astmacomponent wordt eventueel ondersteund door de aanwezigheid van astma en allergische rhinitis in de voorgeschiedenis en/of door een positieve test op inhalatieallergenen. Overwegingen hierbij zijn dat de irreversibele persisterende obstructie vooral wordt verklaard door de relevante rookhistorie (waar- voor een arbitrair afkappunt is gekozen van > 20 jaar roken of > 15 pakjaren), hetgeen het meest aansluit bij het patho- fysiologisch profiel van COPD. Het beleid dient dan gericht te zijn op de aanpak van dit ziektebeeld. Daarnaast is behandeling met ICS bij een rokende astmapatiënt minder effectief en dient de behandeling zich primair te richten op stoppen met roken. Het verdient wel aanbeveling na verloop van tijd bij de boven beschreven patiënten met ICPC-code COPD en de episode omschrijving 'COPD en astmacomponent' die gestopt zijn met roken, de ICPC-code en de episode aan te passen in respectievelijk ICPC-code astma en episode 'astma met COPDcomponent' omdat bij hen de focus verschuift van stoppen met roken naar behandeling met ICS. Informatiemap COPD, juni 2011 86 Conclusie voor de praktijk: Bij de dubbeldiagnose COPD en astma wordt gekozen voor die ICPC-code die het meest recht doet aan het pathofysiologisch profiel. Bij een relevante rookhistorie wordt gekozen voor ICPC- code R95 (COPD), bij het ontbreken daarvan en de aanwezigheid van een astmavoorgeschiedenis (of allergie) voor ICPC-code R96 (astma). Een toename van de FEV1 > 12 % van uitgangswaarde (of > 200 ml) kan bij een beperkt aantal patiënten met meer ernstig COPD ook voorkomen als gevolg van een vermindering van de hyperinflatie. Dit dient onderscheiden te worden van een astmacomponent. Bron: CAHAG bulletin nr.1 2009 Informatiemap COPD, juni 2011 87 8. Handige adressen/ sites en informatie Algemeen NHG Patiëntenbrieven; downloaden www.nhg.artsennet.nl Adviezen bij COPD COPD en bewegen COPD en medicijnen Leven met COPD Longfunctie bij COPD Stoppen met roken bij COPD Inhalatiemedicijnen Inhalatie protocollen Voor protocollen met een specifieke inhalator kunnen de protocollen van ziekenhuis. De Tjongerschans in Heerenveen worden gedownload via onderstaande link: www.tjongerschans.nl/professionals/inhalatieprotocollen?steID=1%26catID=826 Medicatie www.fk.cvz.nl Roken Folder STIMEDIC; www.stivoro.nl/profesionals Bewegen www.nhg.org: NHG-Patiëntenbrief COPD en bewegen www.astmafonds.nl: Beweegwijzer, adviezen over bewegen www.nietbenauwdoversporten.nl: een onderdeel van de site van het astmafonds. Hier staan onder andere adviezen over bewegen bij astma en COPD en de beweegwijzer www.sportiefbewegen.nl: Folders (in Word en in PDF) over bewegen via professionals -> downloads -> longaandoeningen) www.cahag.nl: kijk onder het kopje ‘Reactivering’ Relevante websites www.astmafonds.nl www.cahag.nl www.fysionet.nl www.longenleven.nl www.knmp.nl/medicijnen-zorgverlening/ www.nvalt.nl http://artsennet.nl/expertgroepen/cahag.htm www.stivoro.nl www.venvn.nl www.nederland-davos.nl www.lvg.org www.ccq.nl Informatiemap COPD, juni 2011 88 Brochures COPD Alles over COPD, Boehringer Ingelheim Wat is COPD; GlaxoSmithKline Weten werkt! COPD; AstraZeneca Passen en zorgboeken Mijn Longpas; AstraZeneca COPD XL Zakboek; Novartis Zorgstandaard COPD Informatiemap COPD, juni 2011 89
