Aanmeldformulier groepsgesprek zwangerschap en geboorte

Aanmeldformulier groepsgesprek zwangerschap en geboorte
Introductie
Patiëntenfederatie NPCF, Stichting Kind & Ziekenhuis, Het Ouderschap
en de VSOP zoeken (aanstaande) moeders om mee te denken over
goede geboortezorg. We willen weten wat er in de zorg rond
zwangerschap prettig/goed georganiseerd is en/of waar die zorg beter
kan. Met behulp van deze informatie kan beoordeeld worden of de huidige
geboortezorg aansluit bij de wensen of dat de organisatie van deze zorg
moet worden aangepast. Graag komen we daarom in gesprek met
aanstaande moeders die 30 weken of langer zwanger zijn. En/of moeders
die net een kind hebben gekregen dat niet ouder is dan 12 weken.
Wanneer vindt het groepsgesprek plaats?
Het groepsgesprek vindt plaats in juli. Op basis van jullie beschikbaarheid kiezen we de
meest geschikte datum en locatie.
Wil je deelnemen aan het groepsgesprek?
0 Ja, ik ben 30 weken of meer zwanger
0 Ja, ik ben bevallen na ……
0 Nee, ik val wel in de groep (aanstaande) moeders die jullie zoeken, maar ik wil mijn
ervaringen graag anders delen, bijvoorbeeld telefonisch.
Persoonsgegevens
Naam:…………………………………………………………………………….
Emailadres: ………………………………………………………………………
Telefoonnummer: ……………………………………………………………….
Leeftijd: …………………………………………………………………………..
Privacy
Je gegevens worden uitsluitend gebruikt voor het doel van dit onderzoek. Het doel van dit
onderzoek is achterhalen van belangrijke informatie voor zorgconsumenten en patiënten. Na
afloop van dit onderzoek zullen je gegevens worden vernietigd.
0 Ik ga ermee akkoord dat mijn gegevens voor dit onderzoek door de NPCF worden gebruikt.