registratieformulier

REGISTRATIEFORMULIER
Veterinair Klassiek Homeopaten BKHD
Persoonsgegevens
Naam/voorletter(s)
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Voornaam
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Straat/huisnummer
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Postcode/woonplaats
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Geboortedatum
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Telefoon
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Mobiel
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Email
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Praktijk
Praktijkadres
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Postcode/woonplaats
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Telefoon
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Mobiel
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Email
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Website
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Bankrekeningnummer
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kamer van koophandel
nummer
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Ben je reeds lid bij de BKHD
Wat is je lidnummer
☐Ja
☐Nee
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
☐ Bovengenoemde praktijkgegevens worden onder jouw naam (niet de praktijknaam) gepubliceerd op de
BKHD website. Indien je er bezwaar tegen hebt dat jouw gegevens op onze website staan, dan gelieve dit
vakje aan te kruisen. Dan worden deze gegevens niet op onze website vermeld.
Opleiding en nascholing
Opleidingsinstituut Klassieke Homeopathie
☐VHCN
☐School voor Homeopathie voor Dieren
☐Anders, namelijk: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Jaar van diplomering
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Hoofdberoep:
Is klassieke homeopathie jouw
hoofdberoep
☐Ja
☐Nee
Hoeveel uur per week voer je praktijk/wil je praktijk voeren?
☐Minder dan 8
☐Tussen de 8 en 20 uur
☐Meer dan 20 uur
Klassieke homeopathie:
Pas je ook andere behandelingsmethoden
en/of diagnosetechnieken toe
☐Ja
☐Nee (ga verder naar Je praktijk)
Andere behandelingsmethoden en/of diagnosetechnieken dan klassieke
homeopathie:
Lees voor het beantwoorden van onderstaande vragen het hoofdstuk ‘Relatie met andere werkwijzen en
onderzoekstechnieken in dezelfde praktijk’ in het Beroepsprofiel.
Pas je ook andere behandelingsmethoden
☐Ja
en/of diagnosetechnieken toe
☐Nee (ga verder naar Je praktijk)
Welke behandelingsmethoden en/of
diagnosetechnieken pas je naast klassieke
homeopathie toe
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
In welke situaties pas je deze toe
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kun je aangeven welk percentage van alle
consulten homeopathie betreffen?
Hoe onderscheidt je de behandelmethoden
op jouw rekeningen
Welke opleiding(en) heb je gevolgd voor de
andere behandelingsmethoden en/of
diagnosetechnieken
Opleiding Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.%
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
☐Ja
☐Nee
Opleiding Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Jaar diplomering:Klik hier als u tekst wilt invoeren.
☐Ja
☐Nee
Opleiding Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Jaar diplomering:Klik hier als u tekst wilt invoeren.
☐Ja
☐Nee
Ben je voor het uitoefenen van deze
behandelingsmethoden en/of
diagnosetechnieken aangesloten bij een
beroepsvereniging
Jaar diplomering:Klik hier als u tekst wilt invoeren.
☐Ja, voor allemaal
☐Ja, voor: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
☐Nee
Je praktijk
Lees voor het beantwoorden van onderstaande vragen het hoofdstuk ‘De eisen en voorwaarden betreffende de
organisatie van de praktijk’ in het Beroepsprofiel.
Is klassieke homeopathie jouw hoofdberoep
☐Ja
☐Nee
Hoeveel uur per week voer je praktijk?
☐Minder dan 8
☐Tussen de 8 en 20 uur
☐Meer dan 20 uur
☐Anders: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Beschik je over een praktijkruimte
☐Ja
☐Nee (ga verder naar Je Administratie)
Maakt jouw praktijkruimte deel uit van een woonhuis
☐Ja
☐Nee
Zijn privéruimte en praktijkruimte gescheiden
☐Ja
☐Nee
Klik hier als u tekst wilt invoeren.m²
Hoeveel oppervlakte beslaat jouw praktijk
Klik hier als u tekst wilt invoeren.m2
Hoeveel oppervlakte beslaat jouw spreekkamer
Deel je je praktijkruimte met iemand anders?
☐Ja
☐Nee
Hoe is jouw praktijk vanaf de straat herkenbaar
☐Ja
☐Nee
Je administratie
Het is verplicht van elke patiënt een patiëntendossier bij te houden.
Leest u voor het beantwoorden van onderstaande vragen het hoofdstuk ‘De patiëntengegevens’ in het
Beroepsprofiel.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Hoe bewaar je jouw patiëntendossiers
Zijn de dossiers ontoegankelijk voor derden (achter slot)
☐Ja
☐Nee
Gebruik je patiëntenkaarten?
☐Ja
☐Nee
Heb je kennisgenomen van de regelgeving op het gebied
van bescherming persoonsgegevens? (zie
www.cbpweb.nl)
Gebruik je standaardgebruiksaanwijzingen voor inname
van een middel?
☐Ja
☐Nee
Welke tarieven hanteert je voor jouw consulten?
Eerste consult: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
☐Ja
☐Nee
Vervolgconsult: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Telefonisch consult: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Anders: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Hoe maak je jouw tarieven bekend aan jouw patiënt
Schrijf je rekeningen uit voor jouw patiënten
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
☐Ja
☐Nee
Zo ja, bewaar je hiervan kopieën
☐Ja
☐Nee
Verkoop je artikelen in jouw praktijk
☐Ja
☐Nee
Zo ja, welke artikelen
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Bereikbaarheid van de praktijk
Lees je voor het beantwoorden van onderstaande vragen het hoofdstuk ‘De bereikbaarheid van de praktijk’ in het
Beroepsprofiel.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Hoe heb je zorg gedragen voor de continuïteit van de
telefonische bereikbaarheid van de praktijk
Is jouw praktijk voorzien van een aparte praktijklijn
☐Ja
☐Nee
Gebruik je een antwoordapparaat of voicemail
☐Ja
☐Nee
Hou je telefonisch spreekuur
☐Ja
☐Nee
Heb je een waarnemingsregeling bij afwezigheid
☐Ja
☐Nee
Zo ja, wat houdt deze regeling in
☐Vakantiewaarneming
☐Weekenddienstregeling
☐Avond- en nachtdienstregeling
☐Anders: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Door wie wordt deze waarneming verzorgd?
Naam waarnemer(s):
Woonplaats:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Lid BKHD (J/N):
☐Ja☐Nee
1.Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
2.Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Kan jouw waarnemer beschikken over jouw
patiëntengegevens (patiëntenkaarten)
Toelichting
☐Ja☐Nee
☐Ja
☐Nee
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Intercollegiale samenwerking
Je bent als praktiserend klassiek homeopaat voor dieren verplicht deel uit te maken van een intercollegiale
werkgroep. Lees voor het beantwoorden van onderstaande vragen bijlage 1 ‘Intercollegiale toetsing en intervisie’
in het Beroepsprofiel.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Uit hoeveel collega’s bestaat jouw werkgroep
Hoe vaak per jaar komt jouw werkgroep bijeen
dagdelen / dagen
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Contactpersoon werkgroep
Startende Klassiek Homeopaat
Ben je reeds lid bij de BKHD
Wat is je lidnummer
Heb je voor de start van jouw praktijk een
ondernemingsplan opgesteld
Heb je nog behoefte aan adviezen aangaande jouw
praktijk en praktijkvoering
☐Ja
☐Nee
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
☐Ja
☐Nee
☐Ja
☐Nee
Zo ja, waarover
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Wil je gebruik gaan maken van mentorbegeleiding
☐Ja
☐Nee
Ben je nog op zoek naar een mentorbegeleider
☐Ja
☐Nee
Toelichting
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Muurschildje
Wil je een muurschildje waarop staat dat je geregistreerd
lid van de BKHD
☐Ja
☐Nee
Ondertekende verklaring als onderdeel van het ingevulde registratieformulier
Hierbij verklaar ik:
 dat ik kennis heb genomen van het beroepsprofiel en deze onderschrijf;
 dat ik de gegevens op dit registratieformulier naar waarheid heb ingevuld.
Plaats Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Datum Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Naam Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Handtekening
Mee te sturen bijlagen:
☐Kopie diploma(‘s)
☐Kopie Identificatiebewijs (ID-kaart, paspoort of rijbewijs)
Insturen:
Voor registratie dient het registratieformulier voorzien van de bijlagen te worden gestuurd naar:
BKHD
t.a.v. Ineke Vlug
Herenweg 72
2101MN Heemstede
Of emailen naar:
[email protected]