Persoonsgericht werken en Pre-Therapeutisch contactwerk op een

Persoonsgericht werken en Pre-Therapeutisch
contactwerk op een psychiatrische afdeling
met ouderen1
Paul Dierick*
Samenvatting
In dit artikel richt de auteur zich eerst op de milieutherapie zoals dit op een psychiatrische afdeling met ouderen kan worden uitgewerkt. De kern van deze bijdrage omvat
een beschrijving van hoe persoonsgericht werken binnen dit milieutherapeutisch kader
kan worden toegepast, gebaseerd op het werk van Marlis Pörtner (1998, 2008). Hierbij
worden de therapeutische relationele basishoudingen zoals we die kennen uit het
cliëntgerichte gedachtegoed als leidraad genomen. Ten slotte wordt er aandacht gegeven
aan het Pre-Therapeutisch contactwerk (Prouty, Van Werde en Pörtner, 2001) en de
toepassing bij deze doelgroep.
Trefwoorden: Persoonsgericht werken, therapie en zorg, met en voor ouderen: pretherapie, (Pre-Therapeutisch) contactwerk, gerontopsychiatrie/ouderenpsychiatrie,
milieutherapie
Inleiding
Persoonsgericht werken op een psychiatrische afdeling met ouderen vergt aanpassingen in ‘het kader’, ten opzichte van individuele cliëntgericht-experiëntiële psychotherapie. De doelgroep en de hulpvraag zijn anders. Je rol als psycholoog-psychotherapeut is anders. Je bent niet de enige hulpverlener die met deze patiënten werkt.
Je werkt samen met collega’s van andere disciplines in een multidisciplinair team.
Je contacten met patiënten hoeven niet beperkt te blijven tot de spreekkamer. Een
patiënt heeft veel meer ervaringen in een klinisch behandelmilieu dan in ambulante
therapiesessies. Om de therapeutische invloed die je kunt hebben zo goed mogelijk
te benutten, is het daarom het beste om je bijdrage als psycholoog-psychotherapeut
niet te beperken tot de rechtstreekse contacten die je met de patiënten kunt hebben,
*
Paul Dierick is klinisch psycholoog, cliëntgericht-experiëntieel psychotherapeut, dr. psychologie.
Hij is werkzaam in de sector Gerontopsychiatrie van het Psychiatrisch Centrum Sint Norbertushuis
te Duffel, op de afdelingen Karbeel en De Taag, voortgezette behandeling voor ouderen en in
eigen praktijk. Hij is tevens verbonden als vrij wetenschappelijk medewerker aan de KU-Leuven.
Hij is actief lid van het Pre-Therapy International Network en van de Werkgroep Klinische
Ouderenpsychologie van de Vlaamse Vereniging van Klinische Psychologen.
Paul Dierick
maar om je vanuit het multidisciplinaire team in te zetten de invloeden, die van het
klinische behandelmilieu uit gaan, zoveel mogelijk in therapeutische zin te helpen
oriënteren. De cliëntgericht-experiëntiële, persoonsgerichte benadering heeft daartoe fundamentele zaken te bieden.
In dit artikel zal ik eerst het milieutherapeutisch kader schetsen waarbinnen persoonsgericht werken plaatsvindt, geconcretiseerd vanuit de opname- en behandelafdelingen waar ik ervaring mee heb. Dit houdt onder meer in het omschrijven van
de doelgroepen van patiënten, ouderen met ernstige psychiatrische problematiek,
de doelen waarnaar gestreefd wordt en de behandelvisie van waaruit gewerkt wordt.
Deze behandelvisie wordt vervolgens uitgewerkt in een aantal richtlijnen voor de
praktijk van persoonsgericht werken binnen het geschetste milieutherapeutische
kader. Daarbij neem ik de therapeutische relationele basishoudingen als leidraad.
Daarop aansluitend wordt uitgelegd wat Pre-Therapeutisch contactwerk inhoudt,
hoe het ingebed is in het persoonsgericht werken en toegepast kan worden in het
besproken milieutherapeutisch kader met ouderen.
Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 48 2010/4
328
Milieutherapie: algemene omschrijving
Milieutherapie is het methodisch gebruik maken van het leefmilieu van patiënten
die opgenomen zijn in een psychiatrische kliniek, gericht op het bevorderen van de
behandeldoelen voor deze patiënten (cf. Jongerius & Rylant, 1989; Janzing & Kerstens, 1997). Dit impliceert het omschrijven van de doelgroep (de geïndiceerde groep
van patiënten waarvoor men een bepaalde behandeling aanbiedt), het expliciteren
van de behandeldoelen en het vormen van het geschikte behandelmilieu. Een behandelvisie is daarbij richtinggevend.
Een psychiatrische kliniek is doorgaans georganiseerd in afdelingen voor elk een
dertigtal patiënten. De patiëntendoelgroep waarvoor een bepaalde afdeling behandeling aanbiedt, wordt bepaald binnen de organisatie. Het is verhelderend voor een
afdeling de doelgroep en de behandeldoelen goed te omschrijven omdat de behandeling die men uitwerkt daarop dient aan te sluiten.
In milieutherapie worden alle elementen van het behandelmilieu dus maximaal
ingezet en gericht op de behandeldoelen met die bepaalde patiëntenpopulatie. Dit
behandelmilieu omvat onder andere de infrastructuur en fysische omgeving, het
medicatiebeleid, de organisatie van het dagelijkse leven, structuren en regels, de samenstelling van de groep van medepatiënten, het relationeel klimaat, de attitudes
van de teamleden naar de patiënten toe, concrete interventies, de contacten met familieleden en ruimer relationeel systeem, enzovoorts. Aangezien er van al deze elementen invloeden uit gaan op de patiënten is het het best deze invloeden in de mate
van het mogelijke zo te richten dat ze in de richting werken van wat op een bepaald
moment therapeutisch is voor een patiënt. Dan zijn het therapeutische invloeden en
kunnen we spreken van ‘milieutherapie’.
Om dit te concretiseren, geven we hier – bij wijze van voorbeeld – weer hoe het milieutherapeutisch kader en persoonsgericht werken daarbinnen uitgewerkt is voor
drie afdelingen van de sector gerontopsychiatrie van het Psychiatrisch Ziekenhuis
Sint Norbertus te Duffel. We beperken ons hier tot gemeenschappelijke zaken. Om
de behandeling zoveel mogelijk af te stemmen op de noden van de subdoelgroepen
en op de individuele patiënten zelf wordt immers gedifferentieerd tussen de afdelingen, leefgroepen en therapiegroepen; waar we hier niet op ingaan.
Doelgroepen
Diagnostisch kunnen de doelgroepen voor deze gerontopsychiatrische afdelingen
omschreven worden als: ouderen met psychotische stoornissen, ernstige stemmingsstoornissen (depressie, manische stemmingen), angstproblematiek, middelenafhankelijkheid, gedrags- en persoonlijkheidsproblematiek, dementiële ziektebeelden en
andere ernstige cognitieve stoornissen of defecten. Enerzijds worden ouderen opgenomen met meer acute of recente problematieken die het grootste deel van hun
leven in de samenleving gefunctioneerd hebben (onder andere gewerkt hebben).
Anderzijds worden mensen opgenomen met meer chronische problematieken die
vele jaren van hun leven in psychiatrische opname doorgebracht hebben en ouder
worden. De eigenheden van het ouder zijn of ouder worden die we hieronder bespreken, zijn verweven met de psychiatrische problemen die soms reeds een lange
geschiedenis meedragen.
Een aantal levensfase-eigen thema’s kan onderscheiden worden.
–– Relaties eigen aan de levensfase staan vaak centraal. Het betreft relaties met – als
die er zijn – partner, volwassen kinderen, kleinkinderen, eventueel achterkleinkinderen, broers en/of zussen (die ook ouder worden), vrienden, vriendinnen,
buren… Mogelijk is het gebrek aan een relatienetwerk een belangrijk element.
Deze relaties kunnen een belangrijke steun zijn, ze kunnen ook een bron van
Persoonsgericht werken en Pre-Therapeutisch contactwerk
Milieutherapeutisch kader uitgewerkt voor ‘Karbeel’, ‘De Taag’ en
‘De Ceder’2
329
Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 48 2010/4
Het model van de cliëntgerichte of persoonsgerichte (psycho)therapie is heel geschikt als richtinggevende behandelvisie bij het uitwerken van deze milieu-invloeden.
In het persoonsgericht therapiemodel worden immers fundamentele zaken benadrukt en grondig uitgewerkt, die in elke vorm van psychische hulpverlening van
belang zijn. Voor de bredere toepassing (buiten de psychotherapie of psychologische
begeleiding, die in individuele gesprekken, groepsgesprekken, partner- en familiegesprekken kan plaatsvinden) denken we meer bepaald aan het psychologisch contact,
de therapeutische relationele basishoudingen en de beleving van de patiënten als
centrale procesvariabelen. De bredere toepassing van de cliëntgerichte-experiëntiële
benadering benoemen we als ‘persoonsgericht werken’, wat hier plaatsvindt binnen
een milieutherapeutisch kader.
Paul Dierick
Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 48 2010/4
330
spanningen zijn. Naar het klinisch milieu toe betekent dit dat de familie vaak zeer
betrokken is bij de behandeling.
–– Interactioneel (of in termen van overdracht en tegenoverdracht gedacht) kan de
therapeut door de oudere patiënt in verschillende posities aangesproken worden
in de onderliggende relationele dynamiek, bijvoorbeeld als partner, als vriend, als
kind, als ouder (moeder of vader).
–– Multipele verlieservaringen maken vaak deel uit van het leven en de problematiek van de oudere patiënt. Het kan gaan om verlies van werk, van sociale positie,
van financiële mogelijkheden, overlijden van de partner, verlies van andere relaties, …
–– Ouderen worden vaak geconfronteerd met een achteruitgang van eigen mogelijkheden en moeten zich dikwijls aanpassen aan een leven met meer beperkingen.
Het kan gaan om normale ouderdomsverschijnselen zoals minder fysieke kracht,
pijn of ‘pijntjes’ die niet meer helemaal weggaan, stramheid, meer tijd nodig hebben om dingen te doen die voordien gemakkelijker gingen, trager reageren, minder goed horen en zien, meer vergissingen maken en vaker iets vergeten. Het kan
gaan om allerlei somatische aandoeningen. Ouderen kunnen ook angst ervaren
voor nog meer verlies aan mogelijkheden, zoals angst om dement te worden en
angst om afhankelijk te worden van anderen. Sommige ouderen worden daar ook
effectief mee geconfronteerd.
–– Het vooruitzicht van het einde van zijn leven, de dood, sterven, kan prominent of
latent aanwezig zijn. Daarmee gerelateerd is het thema van finishing well, waarbij
men nog belangrijke zaken, vaak in relatie met naasten, ten goede wil keren. Soms
zitten bepaalde patronen echter te vast en is het belangrijk te aanvaarden wat is.
De volgende psychische problemen kunnen als meest voorkomend bij ouderen herkend worden (Van de Ven, 2004): gecompliceerde rouw, onverwerkt ‘oud verdriet’ (en
gerelateerde gevoelens en patronen), depressie, middelenafhankelijkheid, dementie
en andere cognitieve problemen.
Bijkomende factoren bij ouderen
Ouderen stellen vaak geen psychologische hulpvraag; er is een hogere drempel naar
de psychologische hulpverlening. Ook mobiliteitsproblemen kunnen daarbij een rol
spelen. Doordat men moeilijker ter been en afhankelijk is van anderen voor verplaatsingen, komt men er niet aan toe om zelf naar de hulpverlener te stappen. Anderzijds staan somatische ziektebeelden vaak op de voorgrond en kunnen lichamelijke
klachten een aanmeldingsprobleem zijn waarmee psychische problemen gepaard
gaan, wat dan tot (door)verwijzing leidt. Soms hebben somatische problemen een
directe invloed op het psychisch functioneren, bijvoorbeeld bij een delier door een
infectie, wat verwardheid geeft. Vaak hebben ouderen te kampen met complexe multipele pathologie.
Doelen
Denkkader over doelen
De analyse die Per-Anders Tengland (2009) geeft over the goals of psychotherapy biedt
een interessant denkkader over doelen voor therapie en voor behandeling in het algemeen. Doelen kunnen op verschillende niveaus van abstractie bekeken worden,
vanuit verschillende invalshoeken en visies. Er kan min of meer een doelenhiërarchie opgesteld worden en doelen kunnen ten opzichte van elkaar gesitueerd worden in middel-doelverbanden. Operatieve, meestal theoretische doelen verbonden
aan de verschillende soorten therapie, worden onderscheiden van einddoelen waar
men uiteindelijk naar wil streven. Daarnaast kunnen de persoonlijke doelen onderscheiden worden, die de patiënt voor zichzelf kan hebben of die de therapeut voor de
patiënt kan formuleren. Deze kunnen evolueren tijdens de therapie en therapie kan
ertoe bijdragen dat de patiënt meer authentieke levensdoelen gaat formuleren, wat
hij werkelijk wil bereiken in zijn leven. Uiteraard kunnen operatieve doelen en einddoelen slechts (zeer) gedeeltelijk bereikt worden, zeker naarmate de patiënt meer beperkingen heeft, en gaat het om het streven naar en het bevorderen van dat doel dat
een richting aangeeft. Op basis van Tenglands (2009) analyse vatten we de volgende
einddoelen voor therapie samen.
Persoonsgericht werken en Pre-Therapeutisch contactwerk
331
Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 48 2010/4
Vanuit het standpunt van de relatie tot de hulpverlening en de (gespreks)therapeut kunnen
we de volgende categorieën van patiënten onderscheiden (geïnspireerd door Lisbeth
Sommerbeck, 2003).
–– Patiënten die helemaal geen hulpvraag hebben en niet opgenomen willen zijn;
die zich gevangen voelen. Ze zijn verward, gedesoriënteerd, confabuleren, hebben
geen ziekte-inzicht. Dit kan zijn op basis van bijvoorbeeld dementie, psychose,
wernicke-korsakovsyndroom. Soms zijn ze zelfs tijdelijk onder collocatie (juridisch afgedwongen plaatsing) opgenomen.
–– Patiënten die wel opgenomen willen zijn en een – soms impliciete – hulpvraag
hebben maar geen hulpvraag naar gesprekstherapie. Ze vragen bijvoorbeeld naar
hulp binnen het medisch-verpleegkundig model, of ze vragen hulp op sociaal
vlak (bijvoorbeeld in verband met hun woonsituatie, financiële situatie en dergelijke) en maken gebruik van de hotelfunctie van het ziekenhuis.
–– Patiënten die een hulpvraag hebben naar gesprekstherapie en die we in die zin
‘cliënten’ kunnen noemen.
Tijdens de behandeling kan de patiënt hierin evolueren en kan er zich bijvoorbeeld
een (mogelijk impliciete) hulpvraag ontwikkelen waarop een aanbod tot gesprekstherapie of psychologische begeleidingsgesprekken kan aansluiten.
Gezien de doelgroep en de context gebruiken we in dit artikel de benaming ‘patiënt’
in de gewone betekenis van ‘iemand die lichamelijk en/of geestelijk lijden te verduren heeft’ (Van Dale, 2005), zonder verdere connotaties. Met de term ‘therapeut’
bedoelen we in deze context alle hulpverleners die met de patiënten omgaan, zoals verpleegkundigen/sociotherapeuten, ergotherapeuten, bewegingstherapeuten,
maatschappelijk assistenten, psychologen en dokters.
Paul Dierick
Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 48 2010/4
332
–– Kwaliteit van leven kan gezien worden als het meest algemene, overkoepelende
einddoel waar andere doelen toe bijdragen.
–– (Lichamelijke en geestelijke) gezondheid, wat kan omvatten: symptoomreductie – zoals het verminderen van lijden onder pijn, angst, depressie – en de hierna genoemde twee einddoelen.
–– (Subjectief) welzijn, wat verwijst naar alle soorten goed voelen, wat kan omvatten:
‘gezondheidsgerelateerd’ welzijn, alsook gevoelens, stemmingen, emoties (zoals
geluk, hoop, voldoening), sensaties (zoals smakelijk voedsel, aangename geuren,
deugddoende tactiele sensaties, seksueel plezier), zelfwaardegevoel, zich voelen
leven, zich kalm kunnen voelen.
–– Functionele bekwaamheden of vermogens, wat kan omvatten: basisvermogens zoals
kunnen stappen, communiceren, redeneren; disposities zoals stressbestendigheid, emoties kunnen ervaren; bepaalde verworven mentale attitudes en toestanden zoals zelfvertrouwen, zelfkennis, realiteitstoetsing; een algemene ‘drive’,
energie of motivationele kracht waardoor mensen dingen kunnen doen; en de
mogelijkheid om meer complexe vaardigheden te leren.
–– ‘Empowerment’ of controle hebben over de determinanten van zijn eigen kwaliteit van
leven, meer bepaald door positieve veranderingen in zijn geestelijke gezondheid,
in zelfkennis, en misschien in persoonlijkheid.
–– Autonomie, wat onder meer kan betekenen: beslissen hoe men zijn leven leeft, wat
men doet, waarin men gelooft, waar men waarde aan geeft. Het draagt bij tot het
formuleren van authentieke levensdoelen (uiteindelijke wensen) en is op zichzelf
iets wat de meeste mensen wensen.
Tengland (2009) bespreekt de volgende operatieve, theoretische, therapiedoelen: cognitieve verandering, persoonlijkheidsverandering, symptoomreductie, toegenomen
ik-sterkte, toegenomen zelfinzicht, congruentie en zelfactualisatie. Deze operatieve
doelen dragen bij tot (een of meer van) de einddoelen en tot het uiteindelijk einddoel: kwaliteit van leven. Zelf denken we hierbij nog aan:
–– positieve groei en ontwikkeling van de patiënt bevorderen (wat dat voor die patiënt ook moge zijn en in de breedste zin van het woord, ook bij voortschrijdende
ziekteprocessen en in de laatste levensfase);
–– verbondenheid bevorderen (via onder meer contact en constructieve communicatie);
–– probleemoplossend vermogen bevorderen (ook al is dit zeer beperkt tot concrete
zaken);
–– emotionele verwerking bevorderen;
–– beperkende patronen in voelen, denken en gedrag helpen veranderen;
–– aanvaarding bevorderen (van wat de patiënt niet kan veranderen).
Behandelvisie
Om deze doelstellingen bij de omschreven doelgroep van ouderen na te streven
werd een supportief milieutherapeutisch kader uitgewerkt dat concreet vormgegeven wordt vanuit de basisprincipes van het cliëntgericht of persoonsgericht model.
Bij deze uitwerking steunen we in sterke mate op het werk van Marlis Pörtner die
de basisprincipes van de persoonsgerichte benadering helder heeft geformuleerd en
toegepast op de omgang in de dagelijkse zorg voor ouderen en mensen met een verstandelijke handicap (Pörtner, 1998; 2008; Prouty, Van Werde & Pörtner, 2001). We
gaan hier verder enkel in op deze dimensie van het milieutherapeutisch kader dat
betrekking heeft op de relationele omgang met de patiënten en binnen het team, en
dus niet op de uitwerking van de behandelmilieus in onderscheiden leefgroepen, en
andere, ook belangrijke aspecten van het milieutherapeutisch kader.
Basisprincipes van persoonsgericht werken
We gaan uit van hoe de patiënten werkelijk zijn met hun mogelijkheden en beperkingen. Om hen te helpen hun potenties zo goed mogelijk te benutten, zijn de persoonsgerichte therapeutische basishoudingen cruciaal: onvoorwaardelijke aanvaarding en positieve gezindheid; empathie, belevingsgerichtheid en non-manipulatie;
congruentie en transparantie (Lietaer, 2008). Gerichtheid op de beleving is daarbij
Persoonsgericht werken en Pre-Therapeutisch contactwerk
333
Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 48 2010/4
Gemeenschappelijke algemene doelstellingen voor onze doelgroepen
In de blauwdruk voor de genoemde afdelingen gerontopsychiatrie die behandeling
aanbieden voor de hierboven omschreven doelgroepen van oudere patiënten, wordt
als algemene doelstelling geformuleerd: bevorderen van de mogelijkheden van de
patiënt, rekening houdend met zijn ernstige beperkingen. Dit houdt onder meer de
hierna volgende doelstellingen in.
–– Versterken en eventueel herstel van de psychische contactfuncties: realiteitscontact (met de omgeving), affectief contact (met de eigen innerlijke beleving) en
communicatief contact.
–– Ik-versterking: in de mate van het mogelijke versterken van de gezonde delen van
het ik, dit is het uitvoerend en adaptief deel van de persoonlijkheid; en dit als
tegengewicht tegen de zwakke, kwetsbare of defectueuse delen. Dit houdt ook in
de patiënt helpen te leren leven met zijn (onveranderbare) beperkingen en psychische invaliditeit.
–– Ik-behoud: in de mate van het mogelijke tegengaan of afremmen van verdere uitval van het uitvoerend en adaptief systeem.
–– Bevorderen van de kwaliteit van leven voor de patiënten: hun leven ook hier in de
mate van het mogelijke aangenaam helpen maken, positieve ervaringen bevorderen en aanbieden.
De eerste drie kunnen vanuit het hierboven besproken denkkader als operatieve therapiedoelen gesitueerd worden, in het laatstgenoemde herkennen we het uiteindelijke overkoepelende einddoel.
Paul Dierick
Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 48 2010/4
334
een centrale factor. Er wordt naar gestreefd congruentie te bevorderen en toestanden
van incongruentie te verminderen. Wanneer contact en gewone communicatie gestoord blijkt, wordt Pre-Therapeutisch contactwerk toegepast om herstel en versteviging van de contactfuncties te bewerkstelligen.
De mogelijkheden opmerken en bevorderen, heel concreet en gedifferentieerd,
is bij ouderen en mensen met ernstige beperkingen heel belangrijk. Een deelaspect
van positieve gezindheid neemt dit expliciet op: bevestiging en geloof in de mogelijkheden van de patiënt (Lietaer, 2008). Dit aspect zal in de verdere uitwerking vrij
uitgebreid aan bod komen. Het houdt onder meer in: bevorderen dat deze mensen
binnen de marges van hun mogelijkheden zelf keuzes kunnen maken, verantwoordelijkheid kunnen dragen en zelfstandig handelen. Duidelijkheid van het kader –
wat vast staat – en de bewegingsruimte waarbinnen eigen keuzes kunnen gemaakt
worden, is daarbij van belang.
Betreffende het bevorderen van congruentie merken we op dat het ouder worden
eigen uitdagingen stelt. De flexibiliteit van het zelfconcept kan verminderen en het
kan meer tijd vergen om nieuwe ervaringen te integreren. Daarenboven kan dit proces meer onder druk komen te staan doordat het ouder worden ervaringen met zich
kan meebrengen die moeilijker geïntegreerd worden omdat ze veranderingen impliceren die men moeilijk kan aanvaarden, zoals niet meer kunnen wat men vroeger
kon en blijven vasthouden aan het beeld van zichzelf dat minder en minder met de
feitelijke ervaringen overeenstemt. Anderzijds houdt de uitdaging in niet in het andere uiterste te vervallen. Ouderen kunnen zich ook gaan vereenzelvigen met negatieve beeldvorming naar hen toe en zelfbelevingen opnemen in de zin van: ‘Ik kan
niets meer’, ‘ik ben niets meer waard’. Geloof in eigen mogelijkheden met aanvaarding van eigen beperkingen blijkt hier dus een leidmotief te worden.
In de volgende twee paragrafen werken we deze basisprincipes uit, eerst in de
algemene benadering, persoonsgericht werken, en vervolgens in het meer specifieke
Pre-Therapeutische contactwerk.
Persoonsgericht werken binnen het milieutherapeutisch kader
De basisprincipes van het persoonsgericht model zijn verder uitgewerkt in de volgende concrete richtlijnen voor de dagelijkse omgang met de patiënten, gebaseerd
op het werk van Marlis Pörtner (1998; 2008). Voor de inzichtelijkheid en als geheugensteuntje hebben we deze richtlijnen geordend volgens de therapeutische basishouding die er vooral in geconcretiseerd wordt, zij het dat men voor ogen dient te
houden dat steeds alle basishoudingen meespelen.
Vooral vanuit ‘onvoorwaardelijke aanvaarding’
Serieus nemen
Ook patiënten die zich onduidelijk uitdrukken, wiens verhaal of klachten onwaarschijnlijk overkomen, wiens gedrag soms absurd aandoet of die soms irritatie opwekken, dienen serieus genomen te worden.
Blijven bij het voor de hand liggende
In eerste instantie precies blijven bij datgene wat de patiënt tot uitdrukking brengt;
niet direct interpreteren, niet alles vanuit de stoornis uitleggen, niet betwisten of
afkeuren (in de overtuiging alles beter te weten).
Pas als het voor de hand liggende uitgesloten blijkt, en er een achterliggende, gecodeerde boodschap blijkt te zijn die verheldering vraagt, wordt ook gepoogd deze te
ontcijferen. Ook dan kiezen we ervoor zo dicht mogelijk te blijven bij wat de persoon
tot uitdrukking brengt en proberen we om samen met de persoon (stap voor stap) op
zoek te gaan.
Persoonsgericht werken en Pre-Therapeutisch contactwerk
Meestal is het niet eens zo van belang of de feiten van een verhaal kloppen of niet.
Vooral het feit dat het voor de patiënt veel betekent en dat hij het op dat moment
vertelt, dient serieus genomen te worden. De precieze betekenis kan onduidelijk zijn.
Misschien vertegenwoordigt het verhaal (eventueel op een vervormde wijze) een
beeld in zijn geheugen, een stemming, een gevoel, een wens of iets anders waarmee
hij bezig is en wat hij niet op een andere manier tot uitdrukking kan brengen.
Behoeften, wensen, verlangens en bezorgdheden worden serieus genomen: aanvaard
dat die er zijn en uitgesproken worden, ook als ze niet vervuld kunnen worden.
Bij serieus nemen hoort ook de stelregel: ‘Spreek nooit over aanwezige (psychisch
gehandicapte, verwarde of niet responsieve) mensen maar met hen.’
Openstaan voor het nieuwe, de persoon niet vastpinnen op bekende patronen
We gaan er in principe van uit dat we niet zeker weten hoe iemand zal reageren, ook
al hebben we dat al honderd keer meegemaakt. Het is altijd mogelijk dat mensen zich
op een bepaald moment anders gedragen dan ze meestal doen. Vanzelfsprekend kan
kennis van het levensverhaal en van de gewoontes van iemand ook zeer nuttig zijn,
evenals diagnostische en theoretische kennis, praktijkervaring met gelijkaardige
‘gevallen’ en – bijvoorbeeld via briefings – weet hebben van wat er recent gebeurd
is. Deze kennis kan helpen om patiënten en hun problematisch gedrag en de reacties die ze uitlokken te begrijpen. Maar deze kennis zetten we op de achtergrond om
steeds opnieuw zo onbevooroordeeld mogelijk met de persoon te kunnen omgaan.
Met een houding van openheid willen we het tot uiting komen van nieuwe mogelijkheden bevorderen (in kleine gedrags- en belevingsaspecten), in plaats van met
zichzelf vervullende voorspellingen mogelijke veranderingen af te remmen.
Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 48 2010/4
335
Ervan uitgaan dat het normaal kan zijn
Een (op het eerste gezicht) eigenaardig gedrag, uitspraak, vraag of ander raar trekje
van een patiënt wordt niet direct als ‘psychisch ziek’ of als symptoom gekaderd, maar
eerst wordt geprobeerd het te begrijpen binnen de levenscontext van die persoon,
en wordt overwogen of er niet simpelweg sprake kan zijn van een aspect van het
gewone persoonlijk gedrag dat we bij ‘normale mensen’ meestal zouden tolereren.
Vooral vanuit ‘positieve gezindheid: inzet, warmte, geloof en bevestiging’
Interesse in de persoon van de patiënten
Interesse voor hun verscheidenheden en hun persoonlijke eigenaardigheden is zeer
fundamenteel.
Paul Dierick
Respectvol spreken met een patiënt
We gaan ervan uit dat ook patiënten die weinig of niet communicatief zijn en (op
het eerste gezicht) afwezig lijken, toch op een of andere wijze kunnen begrijpen of
aanvoelen wat je zegt, hoe ze benaderd worden en wat er rondom hen gebeurt (ondermeer in de manier waarop ze aangesproken worden, jouw emotionele toon, je
gelaatsuitdrukking, …).
De begeleiding geeft er aandacht aan ook met niet-sprekende mensen te praten en
steeds respectvol met hen om te gaan.
Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 48 2010/4
336
Kleine stappen opmerken en aanmoedigen
Ouderen worden vaak onzeker door het afnemen van hun bekwaamheden, raken
de moed kwijt of durven ook geen dingen meer aan die ze eigenlijk wel kunnen. Dit
kan nog versterkt zijn door een chronisch aanslepende psychiatrische problematiek.
Vanuit de begeleiding wordt aandachtig op elke kleine stap, op elk teken van hoop
en moed gelet, en wordt de patiënt ondersteund en aangemoedigd als hij ergens in
slaagt, ook al is het resultaat nog zo onopvallend. Dat iemand een kleine stap zet, laat
immers zien dat hij stappen kan zetten en houdt de potentie in van verdere (kleine)
stappen.
Leerervaringen bevorderen
Via de dagelijkse dingen wordt aan de patiënten de kans geboden om eigen ervaringen op te doen en daaruit te leren. Mensen krijgen daarbij ook de kans binnen zekere
grenzen een (draaglijke) slechte ervaring op te doen, waaruit ze kunnen leren, zodat
ze uiteindelijk een goede ervaring opdoen: (iets) meer zelfstandigheid ontwikkelen
of herwinnen, (weer) beter met de realiteit leren omgaan.
Belangrijk daarbij is de patiënt niet alleen te laten met zijn negatieve ervaringen,
maar betrokkenheid te tonen en met hem te praten en te overleggen. Er zijn natuurlijk ook grenzen, en situaties waarin we de patiënt voor slechte ervaringen moeten
behoeden, maar het verdient toch aanbeveling niet te veel over te nemen.
Overzichtelijke keuzemogelijkheden
We laten de patiënten zoveel mogelijk zelf beslissen, binnen duidelijk aangegeven
grenzen. Het hebben van keuzemogelijkheden en zelf kunnen beslissen, zelfs al gaat
het maar om kleine alledaagse zaken, geeft immers de ervaring op bepaalde dingen
zelf invloed te kunnen uitoefenen en er verantwoordelijkheid voor te dragen. Dit
bevordert de kwaliteit van leven, het ik-gevoel (eigenheid, eigenwaarde).
Zelfstandig handelen mogelijk maken door gedoseerde hulp
In plaats van het er simpelweg bij te houden dat een patiënt iets niet kan en het van
hem over te nemen, is de begeleiding erop gericht een zekere mate van zelfstandig
handelen mogelijk te maken, eventueel op kleine deelaspecten. Er wordt gedifferentieerd gekeken waar precies de moeilijkheden en grenzen bij elk individu liggen,
waar iemand hulp nodig heeft en waar hij beslist wel zelfstandig kan handelen. Op
die manier kan de patiënt ervaren dat hij ondanks zekere beperkingen het een en
ander zelf kan en niet constant tekortschiet.
Persoonsgericht werken en Pre-Therapeutisch contactwerk
Zelfbepaling en eigen verantwoordelijkheid ondersteunen
Het – soms moeilijk merkbare – autonomiestreven in de patiënten wordt zoveel mogelijk bevorderd binnen de grenzen van de patiënt zelf en van de afdeling, rekening
houdend met de andere betrokkenen. Daarbij moeten vaak compromissen gezocht
worden.
Mensen die in grote mate afhankelijk zijn van anderen kunnen anderzijds ook een
sterke behoefte hebben om op zichzelf te staan en de dingen zelf te bepalen, ook al lijken zij te neigen tot een overmatige aanpassing. Voor deze behoefte tot zelfbepaling
is (gegeven de beperkingen van de patiënt en de afdeling) meestal weinig speelruimte, waardoor zij zich soms uit in kleine dingen die als triviaal kunnen overkomen
maar voor de patiënt zelf van uiterst groot belang zijn. De behoefte aan autonomie
kan bijvoorbeeld tot uiting komen in weerbarstig gedrag (soms rond schijnbaar onbenulligheden). Zelfstandigheid betekent immers soms ook: zich niet zo gedragen
als de begeleiding graag zou zien.
Uitingen in daad en woord van een eigen wil, wens, verlangen en van eigen kunnen,
worden ondersteund en zo nodig in constructieve zin gekanaliseerd of bijgestuurd.
Zelfstandigheid houdt ook eigen verantwoordelijkheid in. De patiënt wordt behandeld als een persoon die verantwoordelijkheid opneemt voor zijn eigen gedrag. Zelf
verantwoordelijk handelen wordt ondersteund.
337
Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 48 2010/4
Daarbij worden de patiënten geholpen de keuzemogelijkheden in een situatie te
zien. Volgens de mogelijkheden en beperkingen van de patiënt en de situatie wordt
de ‘speelruimte’ aangepast en worden de keuzemogelijkheden overzichtelijk samengevat. Er wordt op gelet de patiënt niet te overvragen; soms is er hulp nodig bij het
beperken en overzichtelijk maken van de ‘speelruimte’.
Keuzemogelijkheden kunnen ondermeer betrekking hebben op twee of meer alternatieve dingen of activiteiten, op hoeveel men van iets zou willen, op het al dan niet
deelnemen aan of doen van iets, op het tijdstip wanneer men iets gaat doen, op of
men hulp nodig heeft of het alleen gaat doen, ... Naarmate de (psychische en lichamelijke) beperkingen van een patiënt meer omvattend zijn, is ook de uitdaging voor
de begeleiding groter om alsnog dingen te vinden waarin de patiënt keuzemogelijkheden en een stukje eigen beslissingsmacht kan beleven.
Paul Dierick
De begeleiding kan bijvoorbeeld samen met de patiënt stap voor stap een taak of
een hele handeling doornemen en met gerichte vragen de patiënt stimuleren om te
verwoorden of direct te doen wat de volgende stap inhoudt. Op die manier kan men
de patiënt maximaal zelf laten bedenken en uitvoeren wat hij gaat doen.
Men zegt niet in zijn plaats wat hij zelf kan vinden en men doet niet in zijn plaats wat
hij zelf kan doen. Anderzijds wordt ook rekening gehouden met wat de patiënt zelf
wil doen en waar hij hulp bij wenst. Oudere mensen hebben het recht geholpen te
worden bij zaken die moeilijk zijn voor hen. Gezien de problematiek neiging tot regressie, afhankelijkheid en manipulatie kan inhouden, is het bieden van hulp en het
stimuleren tot zelfstandig handelen een thema waar bij deze doelgroep omzichtig
mee omgegaan wordt en waar vaak overleg bij nodig is binnen het team. Beperkingen en de nodige gedoseerde hulp liggen vaak ook op het vlak van het contact en de
samenwerking met andere patiënten en teamleden.
Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 48 2010/4
338
Vooral vanuit ‘empathie en gerichtheid op de beleving’
Empathisch luisteren
Luisteren met alle mogelijkheden tot waarneming, waarbij men zich inleeft in de
belevingswereld van de patiënt. Dit houdt ook in: goed kijken, letten op non-verbale
reacties die mogelijke gevoelens, gedachten, noden, verlangens weerspiegelen, en
nuances opmerken, die in de richting van verandering kunnen wijzen.
Gezien onze patiëntenpopulatie wordt speciale aandacht besteed aan het luisteren
naar patiënten die moeite hebben met zich uit te drukken, die weinig of niet uit zichzelf spreken of waarbij de boodschap (op het eerste gezicht) onverstaanbaar, irreëel
of verward overkomt.
Ingaan op de beleving
In de verzorging en begeleiding van de patiënt wordt voortdurend rekening gehouden met de beleving van die persoon. Bijvoorbeeld, waardeert deze patiënt het als de
televisie of de radio wordt aangezet, of reageert hij geïrriteerd, of probeert hij zich
af te sluiten van het ‘vervelende geluid’? Hoe ervaart deze patiënt het als hij door de
verpleegkundige gewassen wordt? Vindt deze patiënte het prettig of opdringerig als
men haar over het haar streelt? Heeft deze patiënte graag dat haar rolstoel aan de
tafel wordt geschoven waar de anderen zitten, of blijft zij liever alleen bij het raam
zitten?
Binnen de beperkingen van de afdeling en de patiënt is het uiteraard niet steeds mogelijk aan de wensen van de patiënt tegemoet te komen of onaangename gevoelens
(bijvoorbeeld angst, kwaadheid, verdriet) weg te werken. Het werkt echter al positief
als wensen en gevoelens geuit kunnen worden en erkend en begrepen worden.
Door in te gaan op de beleving van de betrokkene kan men ook tot een beter begrip
komen van eigenaardig of ‘onwenselijk’ gedrag en kan men alternatieven in de aanpak proberen te ontwikkelen.
Inlevend benoemen wat je merkt
Dit wordt op verschillende niveaus toegepast, telkens om duidelijk te maken wat er
gebeurt en de psychische contactfuncties bij de patiënt te verstevigen. Zo kan men
bijvoorbeeld:
–– gevoelsreacties benoemen en in verband brengen met een situatie (bijvoorbeeld:
‘Jij lijkt er niet van te houden als jouw handen nat worden.’);
–– de (feitelijke) situatie benoemen (bijvoorbeeld: ‘Er is hier veel lawaai, omdat de
werkman de deur repareert’, of ‘Hans wordt met de ziekenwagen opgehaald omdat hij voor onderzoek naar het ziekenhuis moet.’);
–– interacties benoemen (bijvoorbeeld: ‘Ik zeg dat jij vandaag ... moet doen en je wil
niet. Jij bent kwaad en ik ben ongeduldig.’).
Persoonsgericht werken en Pre-Therapeutisch contactwerk
De taal van de ander vinden
Dit is een belangrijke voorwaarde tot contact hebben met elkaar. Naast het begrijpen
van de taal van de ander tracht de begeleiding zich ook uit te drukken op een manier
die voor de ander begrijpelijk is en die dicht bij zijn manier van beleven staat.
Met ‘taal’ wordt hier niet uitsluitend de verbale uitdrukking bedoeld, maar het geheel van mogelijkheden tot uitdrukking (niet alleen de ‘juiste woorden’ vinden, maar
ook de ‘juiste gebaren’, dingen concreet beschrijven, aanschouwelijk voorstellen,
voordoen of samen met de patiënt iets gaan doen).
Ook met mensen die zelf niet spreken, niet meer in staat zijn zich goed uit te drukken, niet adequaat reageren en niets lijken te begrijpen, moeten we blijven spreken,
met respect voor hun waardigheid en eigenheid als persoon. Pre-Therapeutisch contactwerk kan hierbij een weg zijn tot contact en communicatie (zie verderop).
339
Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 48 2010/4
Zoeken naar het concrete
Er wordt aandacht besteed aan wat er concreet schuilt achter de wens of het bezwaar
van de patiënt, in het bijzonder bij grote, op zich onvervulbare wensen en fundamentele klachten over omstandigheden waaraan niets veranderd kan worden (bijvoorbeeld ‘Ik wil hier niet blijven’, ‘ik wil naar huis’, ‘ik wil niet naar daar’ of ‘ik wil dit …’).
We trachten er samen met de patiënt achter te komen wat hij concreet bedoelt, wat
hem precies stoort of wat hij mist.
Dit betekent dat ‘onmogelijke’ wensen niet simpelweg als onhaalbaar geklasseerd
worden, maar serieus genomen en dat er nagegaan wordt of een (deel)oplossing mogelijk is. Misschien gaat het niet (enkel) om een principiële ontevredenheid maar
(ook) om kleine, concrete details waarin wel degelijk veranderingen kunnen worden
aangebracht zodat er toch een verbetering of verlichting kan optreden, ook al is de
fundamentele situatie op zich onveranderbaar.
Het zoeken naar het concrete kan bij de patiënt ook bewustwording en contact met
de eigen innerlijke wereld bevorderen. Immers, de patiënt is zich soms (of vaak?) niet
bewust van zijn werkelijke motivatie en beseft pas waarover het concreet gaat als de
begeleiding er in detail naar vraagt en hem helpt erachter te komen.
In conflictueuze situaties kan het benoemen van wat er gebeurt de spanning doorbreken; de situatie wordt eenvoudigweg vastgesteld en als dusdanig aanvaard. Dit
benoemen is steeds gebaseerd op echtheid (congruentie en transparantie) en op inleving in de situatie van de patiënt (empathie).
Het inlevend benoemen wat je merkt, kan de vorm aannemen van Pre-Therapeutische
contactreflecties (Prouty, Van Werde & Pörtner, 2001) wanneer gewone communicatie
niet mogelijk blijkt doordat de psychologische contactfuncties bij de patiënt (realiteitscontact, affectief contact en communicatief contact) ernstig gestoord zijn. In een
volgende paragraaf gaan we daar nader op in.
Paul Dierick
Vooral vanuit ‘congruentie en transparantie’
Waarbij je vanuit je eigen referentiekader vertrekt en dingen inbrengt.
Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 48 2010/4
340
Duidelijk zijn en checken
Voor mensen die problemen hebben met waarneming, aandacht, oriëntatie, geheugen en/of denken is duidelijkheid zeer belangrijk; het schept veiligheid en vertrouwen. Zoals aangehaald bij de omschrijving van de doelgroep, dient men er rekening
mee te houden dat ouderen misschien minder goed horen of zien, (tijdelijk) verward
of gedesoriënteerd zijn, trager zijn in het opnemen van informatie of het leggen van
verbanden, of in beslag genomen zijn door andere dingen; dit in combinatie met hun
psychische problemen. We dienen duidelijk te zijn in wat we zeggen en doen, bijvoorbeeld betreffende wat we vragen dat ze zouden doen of niet doen, wat er precies
te doen is, wanneer precies iets zal plaatsvinden of niet zal plaatsvinden, waar precies
iets te doen is, bij wie ze voor iets moeten zijn of wie erbij betrokken is, of andere
zaken die we hen willen zeggen. We dienen er rekening mee te houden dat de oudere
misschien meer tijd nodig heeft om te vatten wat we bedoelen, meer herhaling en
meer gedetailleerde uitleg. Het is het best steeds na te gaan of de boodschap die we
gegeven hebben, begrepen is zoals we bedoeld hebben.
Duidelijk zijn houdt ook in dat we onszelf houden aan wat we gezegd hebben en dat
we consequent zijn in ons handelen. Streven naar eenduidigheid binnen het team
is daarbij belangrijk en dient vaak afgewogen te worden tegenover ruimte van het
teamlid voor eigen initiatief, soepel inspelen op een situatie en doen wat men denkt
dat op dat moment het beste is.
Duidelijk inlichten
De patiënt wordt duidelijk ingelicht, ook of juist als het om iets onaangenaams gaat.
Er wordt naar alle patiënten toe steeds, in de mate van het mogelijke, duidelijk gemaakt in welke situatie zij zich bevinden en wat er met hen gaat gebeuren. Er wordt
zorg voor gedragen dat patiënten niet overrompeld worden, bijvoorbeeld door onvoorbereide uitvoering van beslissingen (zoals verhuizing van bed, kamer, leefruimte, afdeling; opname in algemeen ziekenhuis; visite bij de tandarts, …), ook al lijkt
onaangekondigde actie op een bepaald moment de meest simpele oplossing. Het
Pre-Therapeutisch contactwerk
Ingebed in dit persoonsgericht werk kan Pre-Therapeutisch contactwerk plaatsvinden wanneer de therapeut merkt dat gewone communicaties niet doordringen tot
de patiënt. Dit kan er op wijzen dat het psychologisch contact bij de patiënt niet
of onvoldoende aanwezig is om gesprekstherapie en gewone conversatie te kunnen
voeren. We bespreken Pre-Therapie en Pre-Therapeutisch contactwerk en plaatsen
dit binnen het kader van persoonsgericht werken op een psychiatrische afdeling met
ouderen.
Pre-Therapie richt zich op de eerste door Rogers geformuleerde conditie voor therapeutische verandering (Rogers, 1957) en omvat een geheel van theorie, praktijk en
onderzoek dat opgebouwd is rond het concept ‘psychologisch contact’. Daarbij worden ondermeer onderscheiden: de contactfuncties (de psychologische functies bij de
patiënt), de contactreflecties (dat wat de therapeut doet) en de contactgedragingen
(het meetbaar gedrag van de patiënt). We baseren ons in deze introductie van de benadering van Prouty op het werk van Dion Van Werde (1995; 2008), Mia Leijssen en
Luc Roelens (1988), die de benadering in Vlaanderen bekendheid hebben gegeven.
Voor verdere uitwerking van theorie, praktijk en onderzoek verwijzen we naar de
volgende boeken met bijdragen van Prouty zelf en van ervaren leden van het ‘Pre-
Persoonsgericht werken en Pre-Therapeutisch contactwerk
Het eigen aandeel herkennen
Gegeven het feit dat steeds alle betrokken personen, dus ook de begeleiders, hun
steentje bijdragen aan een situatie (men kan niet niets doen), wordt aandacht besteed aan het herkennen van het eigen aandeel van de begeleiders om alternatieve
mogelijkheden van handelen te bedenken en uit te proberen.
In moeilijke situaties die zich telkens opnieuw op een vergelijkbare manier herhalen
(met acties en reacties), is dit soms het enige punt van waaruit men een verandering
kan proberen te bewerkstelligen. De vraag ‘wat kan ik aan deze situatie veranderen?’
leidt in elk geval tot het overwinnen van machteloosheid en het uit een vicieuze
cirkel stappen. Ook al is het gedrag van de patiënt niet (rechtstreeks) te veranderen,
aan de eigen manier van ermee omgaan, kan altijd wel iets worden gedaan, vaak via
het anders bekijken en beleven van de situatie. Als het voor de hulpverlener zelf beter voelt, kan vaak de spanning in de situatie al verminderen en kunnen openingen
ontstaan tot verdere verbetering.
341
Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 48 2010/4
wantrouwen en de bijkomende afhankelijkheid die daardoor ontstaan, zijn meer nadelig dan eventuele reacties van onrust of verzet die in eerste instantie kunnen optreden wanneer duidelijke informatie gegeven wordt. De patiënt kan immers geholpen
worden bij het verwerken van de reacties en gevoelens die bepaalde feitelijkheden
of noodzakelijke stappen teweeg brengen. Mogelijke reacties, de tijd die de persoon
nodig heeft, het geschikte moment en de wijze waarop de persoon duidelijk ingelicht
wordt, worden individueel ingeschat.
Paul Dierick
Therapy International Network’: Prouty (1994), Prouty, Van Werde en Pörtner (2001)
en Sanders (2007).
Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 48 2010/4
342
Het proces bij de patiënt
Contactfuncties
Onder contactfuncties verstaat Prouty (2001): ‘Een geheel van psychologische variabelen bij de persoon die aanwezig moeten zijn wil (psychologische) therapie kunnen
plaatsvinden.’ Hij onderscheidt drie dimensies van contact, drie dimensies waarop
het bewustzijn zich richt.
–– Realiteitscontact: het contact met de concrete wereld rondom; het zich bewust zijn
van de aanwezigheid van mensen, de omgeving, van materiële dingen en gebeurtenissen. Bijvoorbeeld: ‘Ik ben er mij van bewust dat hier een stoel staat, dat het
buiten regent, dat het licht brandt’, enzovoort.
–– Affectief contact: het contact met zichzelf, met zijn eigen beleving, zijn ervaringsproces; het zich bewust zijn van eigen stemmingen, gevoelens en emotionele reacties. Bijvoorbeeld: ‘Ik ben mij er van bewust dat ik spreek, dat ik lach ...’
–– Communicatief contact: het contact met de andere(n); het symboliseren van realiteitsbewustzijn en affectief bewustzijn naar anderen toe. Bijvoorbeeld: ‘Ik zeg iets
tegen jou en jij hoort iets. Ik ben mij bewust van de communicatie tussen ons.’
Deze contactfuncties verwijzen naar de existentieel-fenomenale structuren van het
bewustzijn, zoals onder meer omschreven door Merleau-Ponty (1962): de wereld, het
zelf en de anderen.
Pre-expressief functioneren
Het contact ten aanzien van (één of meer van) deze drie domeinen kan ernstig belemmerd of afwezig zijn. Contactgestoord gedrag wordt door Prouty begrepen als preexpressief gedrag. Het is pre-expressief in de zin dat deze wijze van expressie niet beantwoordt aan de regels die wij ons daarover hebben eigen gemaakt, maar toch een
poging is van de patiënt om uitdrukking te geven aan zijn bewustzijnsgegevens of
aan zijn ervaren, zonder dat hij zich daar zelf van bewust is. In die contactgestoorde
toestand zendt de patiënt volgens zijn eigen beperkte mogelijkheden boodschappen
uit, die pre-expressief zijn, pre-verbaal en primitief, elementair. Herinner u het principe uit de communicatieleer: ‘Men kan niet niet-communiceren.’
Het proces bij de therapeut
De grondhoudingen in Pre-Therapie
Prouty heeft een methode uitgewerkt om contact te maken met patiënten in een dergelijke contactgestoorde toestand, met als doel de contactfuncties te herstellen. Deze
methode wordt Pre-Therapie genoemd omdat ze gericht is op het stuk dat vooraf gaat
aan de gewone vormen van verbale en non-verbale psychologische therapie: het restaureren van het psychologisch contact. De voedingsbodem en essentie van de methode
Therapeutische interventies/communicaties
Prouty (2001) beschrijft twee mogelijke wegen tot communicatie naar de patiënt toe:
de rechtstreekse lijfelijke afstemming op het expressieniveau dat je waarneemt bij
de patiënt, waarbij je de contactreflecties doet met je lichamelijke uitingsmogelijkheden; de verbale verwijzing naar dat expressieniveau, het heel concreet benoemen
van dat pre-expressief gedrag. De therapeut observeert en volgt het spontane gedrag
van de persoon (empathische afstemming) en zegt daar iets over in een eenvoudige
reflectie en/of drukt het lichamelijk uit.
Persoonsgericht werken en Pre-Therapeutisch contactwerk
zijn de therapeutische relationele basishoudingen die hier een concrete toepassing
vinden:
–– onvoorwaardelijke aanvaarding en positieve gezindheid: het geloof en de wil van
de therapeut om de persoon echt te bereiken;
–– existentiële empathie en de attitude van concreetheid: het aanvoelen van het
enorme lijden en het tragische lot van die persoon, medelevend getuige zijn, mede-zijn en medemenselijkheid bieden; en het gericht zijn op de concrete, directe
beleving, het weergeven wat hier en nu waargenomen wordt;
–– congruentie en transparantie: het als therapeut contact maken met zijn eigen
primitieve niveaus van beleven en uitdrukken en het aanvaarden van zijn eigen
zogenaamd ‘gekke’ en ‘achterlijke’ aspecten.
Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 48 2010/4
343
Contactreflecties
Technisch uitgewerkt gebruikt Prouty om het contact te herstellen vijf soorten contactreflecties, die gemeen hebben dat ze aansluiten op het pre-expressieve, pre-verbale en elementaire niveau van de patiënt. Ze zijn concreet, letterlijk en herhaalbaar.
–– Situationele reflecties (SR): de therapeut reflecteert de dingen in de omgeving van de
persoon waar de persoon enige reactie op vertoont, waar zijn waarneming – zonder dat hij dat bewust beleeft – op gericht is. Bijvoorbeeld: ‘(Er ligt hier een) grijs
tapijt’ als hij merkt dat de blik van de persoon daarop gericht is; ‘Er stapt iemand
door de gang’ als de persoon op dat geluid reageert. Deze situationele reflecties
beogen het herstel van het realiteitscontact in de persoon en het aanwezig stellen
van het gezamenlijke hier-en-nu.
–– Reflectie van gelaatsuitdrukkingen (Facial reflection) (FR): de therapeut reflecteert wat
hij ziet op het gelaat van de persoon. Hij neemt de mimiek als aanknopingspunt
om gevoelens en stemmingen te bereiken en in de persoon het affectieve contact te herstellen. Bijvoorbeeld: ‘Je knijpt je lippen samen’; ‘Je kijkt plots met grote
ogen’; ‘Er rolt een traan over je wang’; ‘Diepe zucht’; ‘Je glimlacht’.
–– Reflectie van lichamelijk gedrag (Body reflection) (BR): de therapeut beschrijft met
woorden of weerspiegelt met zijn eigen lichaam wat het lichaam van de persoon
aan het doen is, een bepaalde houding of beweging. Bijvoorbeeld: ‘Je bonkt tegen
de deur’, of de therapeut bonkt op dezelfde wijze tegen de deur. ‘Je trekt aan je
haar.’ De patiënt gaat voor de spiegel staan en houdt zijn hand omhoog; de therapeut gaat ook voor de spiegel staan en houdt zijn hand omhoog, net zoals de
patiënt dit doet.
–– Woord-voor-woord-reflecties (WWR): de therapeut pikt zinvolle woorden of zinsdelen, of affectief geladen klanken, op en herhaalt die. Bijvoorbeeld: ‘…cirkels…’;
‘Hiernaast wonen die in een cirkel’; ‘chicorei, chicorei,…’; ‘Nu ben ik pompaf van
altijd maar die chicorei op te wellen’; ‘Aah’.
–– Bij deze vier contactreflecties komt nog het reïteratief principe: interventies die effectief contact teweegbrachten, worden herhaald. Prouty benoemt deze interventies als reïterative reflections (RR). Dit reïteratief principe is een belangrijk hulpmiddel om het contact te verstevigen. Alles wat ‘werkte’ wordt meermaals opnieuw
aangeboden door de therapeut. Het helpt de interactie opbouwen en stimuleert
de persoon in contact te komen met zijn gevoel.
Paul Dierick
Pre-Therapie ingebed in persoonsgericht werken
Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 48 2010/4
344
Samenvatting van het Pre-Therapeutische proces
Herstel en verstevigen van de contactfuncties wordt beoogd. De therapeut benoemt
herhaaldelijk opnieuw concreet waarneembare dingen (SR) om het gezamenlijke
hier-en-nu aanwezig te stellen (situationeel contact). Hij reflecteert mimiek (FR), lichamelijk gedrag (BR), en woorden, zinsdelen of klanken (WWR) om aansluiting te zoeken bij de beleving van de patiënt van waaruit deze pre-expressieve uitingen komen
en met de affectieve lading die ze hebben (affectief contact). Tijdens dit alles confronteert de therapeut de patiënt voortdurend met het feit dat hij iets uitzendt waarop de
therapeut reageert, zodat de patiënt zich bewust kan worden van de persoon van de
therapeut waarmee hij een communicatief contact heeft. Elke reflectie die aldus op een
bepaald ogenblik tot contact leidde, kan door de therapeut herhaald worden (RR) om
dat contact opnieuw te leggen en het contact verder te verstevigen.
De interventies vertrekken vanuit de basishoudingen
De contactreflecties moeten echter niet gezien worden als absoluut te volgen regels.
Prouty doet zelf ook andere dan de voorgestelde Pre-Therapeutische interventies,
telkens als hij op geleide van zijn intuïtie een andere mogelijkheid tot contactleggen ziet. Zoals eerder benadrukt, zijn de basishoudingen essentieel. Het gaat om een
benaderingswijze die de patiënt uitnodigt, zodanig dat hij zelf geneigd wordt om
contact te leggen.
Bij de toepassing van Pre-Therapeutische interventies is het belangrijk te beseffen
dat men zich maar zo lang aan dat elementaire niveau van communiceren mag houden als men merkt dat de patiënt dat nodig heeft. Zodra er voldoende contact aanwezig is bij de patiënt, is het aangewezen dat de therapeut de contactreflecties verlaat
en overschakelt naar een meer gewone manier van gespreksvoering en (psycho)therapeutisch handelen.
Bij ouderen
Toepassing van Pre-Therapie en Pre-Therapeutisch contactwerk is wezenlijk niet anders bij ouderen dan bij jongere volwassenen. Het heeft immers te maken met de
toestand van de contactfuncties en de aard van de problematiek waarmee dit gepaard
gaat. Wel is het zo dat sommige problematieken waarbij verwardheid en contactverlies optreedt meer bij ouderen voorkomen, zoals dementie, delier en verwardheid
bij het stervensproces (zie onder meer Dodds, 2007; Dodds, Morton & Prouty, 2004;
Van Werde & Morton, 1999). Bij dementie dient opgemerkt te worden dat een persoon met dementie verschillende stadia doormaakt en dat in de eerste stadia vaak
gewone communicatie mogelijk is aangezien de contactfuncties voor een groot deel
op expressief niveau gesitueerd kunnen blijven, terwijl de persoon weliswaar door
de geheugenstoornis meer tot reageren binnen het hier-en-nu beperkt is en verkeerd
gesitueerd kan zijn in tijd, plaats en/of personen. Uiterst belangrijk zijn uiteraard de
Persoonsgericht werken en Pre-Therapeutisch contactwerk
Pre-Therapie en (Pre-Therapeutisch) contactwerk
Belangrijk is een onderscheid te maken tussen de bedoeling en aard van het proces
dat begeleid wordt. Pre-Therapie bedoelt een procesbegeleiding vanuit een psychotherapeutische invalshoek waarbij de therapeut gedurende een sessie (die in tijd kan
variëren volgens de situatie) systematisch ingaat op het proces bij de patiënt zoals
het zich verder aandient. Pre-Therapeutisch contactwerk daarentegen beoogt contact te maken met de patiënt in dagelijkse situaties met een tweevoudig doel. Enerzijds tracht men datgene wat in die situatie aan de orde is in de mate van het mogelijke in aansluiting met de patiënt te laten verlopen, zoals de patiënt uitnodigen om te
komen eten. Tegelijk tracht men het contactniveau bij de patiënt te bevorderen doorheen dergelijke korte interacties. De impact ervan kan groot zijn doordat Pre-Therapeutisch contactwerk in principe door ieder teamlid die met de patiënt omgaat, in
allerlei situaties doorheen de dagen kan worden toegepast. Waar Pre-Therapie gezien
kan worden als een uitbreiding van cliëntgericht-experiëntiële psychotherapie kan
Pre-Therapeutisch contactwerk gezien worden als een uitbreiding van persoonsgericht werken naar patiënten in een toestand van contactverlies.
345
Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 48 2010/4
Soepel inspelen op het contactniveau
Het contactniveau bij de patiënt kan van moment tot moment evolueren en fluctueren tussen pre-expressief en expressief functioneren. Vaak kan het gesitueerd
worden als ‘grijze zone functioneren’, waarbij zowel pre-expressieve als expressieve
communicaties voorkomen. Het realiteitscontact, het affectieve contact en het communicatieve contact kunnen een verschillend contactniveau vertonen, waarbij bijvoorbeeld het affectieve contact en fragmenten van het realiteitscontact gedurende
langere tijd pre-expressief blijven terwijl het communicatieve en ten dele ook het
realiteitscontact op expressief niveau gesitueerd kunnen zijn. De therapeut dient dus
in zijn empathisch afstemmen soepel in te spelen op het contactniveau bij de patiënt
op dat moment.
besproken persoonsgerichte richtlijnen zoals het zoveel mogelijk zorgen voor duidelijkheid, waar de persoon in verwardheid verstrikt kan zitten, en het begrijpen van de
reacties vanuit de verkeerd gesitueerde beleving.
Paul Dierick
Besluit
Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 48 2010/4
346
De cliëntgericht-experiëntiële benadering heeft fundamentele zaken aangebracht
die breed toepasbaar zijn op het werk in een psychiatrische afdeling met ouderen.
Vanuit de basisprincipes werden concrete richtlijnen uitgewerkt voor het persoonsgericht werken met ouderen in de praktijk. Zo is het belangrijk om in de contacten
op de afdeling een oudere persoon met psychiatrische problemen steeds serieus te
nemen en te bevestigen in zijn mogelijkheden, ook al staan de beperkingen sterk
op de voorgrond. Het is belangrijk goed te luisteren en te kijken, zich als het ware
te verplaatsen in de huid van de oudere patiënt en rekening te houden met zijn beleving. Duidelijk zijn in de boodschappen die men geeft en nagaan hoe de patiënt
iets begrepen heeft, is zeer belangrijk, des te meer bij mensen die problemen hebben met aandacht, oriëntatie, geheugen, waarneming en denken, wat bij onze oudere
psychiatrische patiënten wel vaker het geval is. Wanneer je merkt dat gewone communicatie niet doordringt, kun je Pre-Therapeutisch contactwerk inschakelen om
consequent in dezelfde lijn verder persoonsgericht te werken, met aandacht voor het
contactniveau dat je bij de patiënt ervaart en gericht op het bevorderen van het communicatief contact, het realiteitscontact en het affectief contact.
Wanneer de patiënt zich op een dergelijke persoonsgerichte manier benaderd
voelt, kan contact en congruentie toenemen en kunnen stappen gezet worden naar
allerlei concrete en meer algemene doelen toe, waarbij uiteindelijk de ‘kwaliteit van
leven’ bevorderd wordt. Tegelijk kunnen de hulpverleners ervaren dat het toepassen
van deze persoonsgerichte benadering hun ‘kwaliteit van werken’ ten goede komt.
Correspondentieadres
Paul Dierick
E-mail: [email protected]
Noten
1
Ik wil graag de collega’s van het Pre-Therapy Network bedanken, in het bijzonder Marlis
Pörtner, Dion Van Werde, Garry Prouty en Lisbeth Sommerbeck, op wiens werk dit artikel verder
bouwt, alsook de collega’s in de multidisciplinaire teams van Karbeel, De Taag en De Ceder die
meegewerkt hebben aan de ontwikkeling van de blauwdruk voor de werking op deze afdelingen
en die deze dagelijks in de praktijk brengen. Ik wil dit artikel graag opdragen aan Garry Prouty,
de grondlegger van Pre-Therapie, en aan Simone Tessens, mijn zeer gewaardeerde collega
ergotherapeute, die allebei vorig jaar overleden zijn. Simone heeft het persoonsgericht werken
op onze afdelingen voor ouderen steeds in praktijk gebracht, ook vooraleer we het als dusdanig
geëxpliciteerd hebben.
Literatuur
Dodds, P. (2007). Pre-Therapy, contact work and dementia care. In: P. Sanders (Ed.), The contact work
primer. An introduction to Pre-Therapy and the work of Garry Prouty. Ross-on-Wye: PCCS Books,
72-82.
Dodds, P., Morton, I., & Prouty, G. (2004). Pre-Therapy and Dementia. Journal of Dementia Care, 12(2),
25-27.
Janzing, C., & Kerstens, J. (1997). Werken in een therapeutisch milieu. Vierde herziene en uitgebreide
druk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum.
Jongerius, P.J., & Rylant, R.F.A. (1989). Milieu als methode: theorie en praktijk van de methodische
milieuhantering in de GGZ. Amsterdam/Meppel: Boom.
Leijssen, M., & Roelens, L. (1988). Herstel van contactfuncties bij zwaar gestoorde patiënten door
middel van Prouty’s pre-therapie. Tijdschrift klinische psychologie, 18, 21-34.
Lietaer, G. (2008). Authenticiteit en aanvaarding: voedingsbodem van het therapeutische werk. In:
G. Lietaer, G. Vanaerschot, J.A. Snijders & R.J. Takens (Red.), Handboek gesprekstherapie: De
persoonsgerichte experiëntiële benadering (pp. 49-79). Utrecht: De Tijdstroom.
Merleau-Ponty, M. (1962). The phenomenal field. In: T. Honderich (red.), The Phenomenology of
perception. London: Routledge and Kegan Paul.
Rogers, C.R. (1957). The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change. Journal
of Consulting Psychology, 21, 97-103.
Pörtner, M. (1998). Serieus nemen, vertrouwen, begrijpen. Cliëntgerichte zorg voor mensen met een
verstandelijke handicap. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom.
Pörtner, M. (2008). Being old is different. Person-centred care for old people. Ross-on-Wye: PCCS Books.
Prouty, G.F. (1994). Theoretical evolutions in person-centered/experiential therapy. Applications to
schizophrenic and retarded psychoses. New York: Praeger.
Prouty, G., Van Werde, D., & Pörtner, M. (2001). Pre-Therapie. Cliëntgericht werken met ernstig
contactgestoorde mensen. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg.
Sanders, P. (Red.) (2007). The contact work primer. An introduction to Pre-Therapy and the work of Garry
Prouty. Ross-on-Wye: PCCS Books.
Sommerbeck, L. (2003). The client-centred therapist in psychiatric contexts. A therapist’s guide to the
psychiatric landscape and its inhabitants. Ross-on-Wye: PCCS Books.
Tengland, P.-A. (2009). The goals of psychotherapy. Person-centered and experiential psychotherapies,
8(2), 127-142.
Van Dale (2005). Van Dale groot woordenboek van de Nederlandse taal, 14de herziene uitgave. Utrecht/
Antwerpen: Van Dale Lexicografie.
Van de Ven, L. (2004). Ouder worden. Het leven als antwoord. Leuven: Davidsfonds.
Van Werde, D. (1995). Contact-faciliterend werk op een afdeling psychosenzorg: Een vertaling van
Prouty’s Pre-Therapie. In: G. Lietaer & M. van Kalmthout (Red.), Praktijkboek gesprekstherapie:
Psychopathologie en experiëntiële procesbevordering (pp.178-187). Utrecht: De Tijdstroom.
Van Werde, D., & Morton, I. (1999). The relevance of Prouty’s Pre-Therapy to dementia care. In: I.
Morton (Ed.), Person-centred approaches to dementia care (pp. 139-166). Bicester: Winslow Press.
Van Werde, D. (2008). Contactwerk bij psychotisch functioneren. In: G. Lietaer, G. Vanaerschot,
J.A. Snijders & R.J. Takens (Red.), Handboek gesprekstherapie: De persoonsgerichte experiëntiële
benadering (pp. 417-430). Utrecht: De Tijdstroom.
Persoonsgericht werken en Pre-Therapeutisch contactwerk
De Ceder is een semi-gesloten opnameafdeling, Karbeel is een semi-gesloten afdeling voor
voortgezette behandeling en De Taag is een open afdeling voor voortgezette behandeling binnen
de sector ouderenpsychiatrie van het Psychiatrisch Ziekenhuis Sint Norbertus te Duffel, die vier
afdelingen omvat (ook nog Sophia, een semi-open opnameafdeling).
347
Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 48 2010/4
2