Aanvraagformulier pakket primaire betaaldiensten

AANVRAAGFORMULIER
voor een betaalrekening onder het
NVB Convenant inzake een pakket primaire betaaldiensten
1.
Gegevens hulpverleningsinstantie1:
1a Naam instantie _________________________________________________
1b Adres_____________________________1c Huisnummer (met toevoeging) ___________
1d Plaats _________________________
1e Contactpersoon __________________________________________________
1f Telefoon ________________________
1g Is de hulpverleningsinstantie erkend door de NVB 2 door vermelding op haar website?
 Ja, ga verder met 2
 Nee, de hulpverleningsinstantie dient een officiële erkenning aan te vragen bij de NVB.
2.
Gegevens aanvrager
2a Voorletters _______________ 2b Achternaam __________________________________
2c Geslacht  man  vrouw
2d Telefoon ______________
2e Geboortedatum _________________
2f Burgerservicenummer __________________
2g Nationaliteit ___________________
2h Soort identiteitsbewijs (Kopie van het identiteitsbewijs bijvoegen!)




geldig paspoort, nummer ____________________
geldige Nederlandse of Europese identiteitskaart, nummer ___________________
geldig Nederlands rijbewijs, nummer __________________
geldig verblijfsdocument ingevolge de Vreemdelingenwet, nummer _______________
2i Eigen adres3  ja, vul bij 2j woonadres in
 nee, vul bij 2j (bezoek)adres van hulpverleningsinstantie in
2j Adres ____________________________ 2k Huisnummer (met toevoeging) _________
2l Postcode _____________
3.
2m Plaats__________________________
Bestaande bankrekening
3a Beschikt de aanvrager reeds over een al dan niet geblokkeerde bankrekening 4?
 Ja, de aanvraag moet bij huidige bank worden ingediend!
rekeningnummer ________________ naam bank: _______________
 Nee
1
Onder een hulpverleningsinstantie wordt ook verstaan een overheidsinstantie.
2
Indien de hulpverleningsinstantie (nog) niet is erkend door vermelding op haar website www.nvb.nl zal de
aanvraag in beginsel niet in behandeling worden genomen. De hulpverleningsinstantie dient in dat geval eerst
officiële erkenning aan te vragen bij de NVB. De erkeningsprocedure houdt onder meer in dat de
hulpverleningsinstantie haar oprichtingsdocumenten en referenties verstrekt aan de NVB ter toetsing.
3 a. Indien woonplaats wordt gekozen bij de hulpverleningsinstantie moet het (bezoek)adres van die instantie
worden ingevuld. Bankrekeningen kunnen niet op postbusnummers worden geopend. Alle correspondentie en
eventuele bescheiden worden naar het hier opgegeven adres gestuurd.
b. Indien woonplaats wordt gekozen bij de hulpverleningsinstantie dient de aanvrager, bij bezoek aan de bank,
door een medewerker van de hulpverleningsinstantie te worden vergezeld.
4 Indien de aanvrager reeds beschikt over een (geblokkeerde) bankrekening bij een andere
bank, wordt de aanvrager doorverwezen naar de bank waar de (geblokkeerde) bankrekening loopt.
1
AANVRAAGFORMULIER
voor een betaalrekening onder het
NVB Convenant inzake een pakket primaire betaaldiensten
4.
Faciliteiten5
4a Wilt aanvrager gebruik maken van overschrijvingsformulieren?  Ja  Nee
5.
Beheerovereenkomst met hulpverleningsinstantie 6
5a Is een beheerovereenkomst of budgetteringsregeling gesloten tussen aanvrager en
hulpverleningsinstantie?
 Ja, wat houdt deze in? ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
 Nee
6.
Adreswijziging
In geval van een adreswijziging zullen de aanvrager en de hulpverleningsinstantie de bank
hiervan zo spoedig mogelijk in kennis stellen conform door de bank verstrekte richtlijnen. De
aanvrager verleent toestemming aan de hulpverleningsinstantie om de bank, waar de
betaalrekening onder het NVB Convenant inzake een pakket primaire betaaldiensten wordt
geopend, te informeren indien de adresgegevens van de aanvrager wijzigen.
7.
Ondertekening
De aanvrager verklaart door ondertekening dat bovenstaande gegevens naar waarheid zijn
verstrekt. Voorts verleent hij de bank toestemming informatie in te winnen bij andere financiële
instellingen over een bestaande (geblokkeerde) bankrekening.
De hulpverleningsinstantie geeft door mede-ondertekening aan dat zij aan de aanvrager hulp
verleent, en dat zij akkoord is met eventuele domiciliekeuze. Indien de aanvrager niet beschikt
over een eigen adres, stemmen de aanvrager en de hulpverleningsinstantie ermee in dat alle
correspondentie aan het onder 1. vermelde adres van de hulpverleningsinstantie worden
gezonden. De hulpverleningsinstantie zal ervoor zorgdragen dat deze zorgvuldig worden
behandeld en zo snel als mogelijk aan de aanvrager ter hand worden gesteld.
6a Datum ______________
6b Plaats ____________________
6c Handtekening Aanvrager
6d Handtekening en stempel
Hulpverlening- of overheidsinstantie
5
Aanvrager wordt standaard een bankpas met pincode verstrekt, die tenminste geschikt is om geld op te
nemen bij geldautomaten van de pasuitgevende bank. Daarnaast kunnen ook overschrijvingsformulieren worden
aangevraagd..
6
Indien met aanvrager een beheerovereenkomst of budgetteringsregeling is afgesloten moeten de onder 1.
gevraagde gegevens altijd volledig worden ingevuld. Indien sprake blijkt te zijn van negatieve antecedenten
behoudt de bank zich het recht voor nadere informatie over de beheerovereenkomst te vragen.
2
AANVRAAGFORMULIER
voor een betaalrekening onder het
NVB Convenant inzake een pakket primaire betaaldiensten
Verzendinstructie.
Afhankelijk van de gekozen bank moet het volledig ingevulde en ondertekende aanvraagformulier bij
de bank worden afgegeven of als volgt worden geadresseerd:
ABN AMRO Bank N.V.
Logistic Center ABN AMRO
PAC SK0000
Blaak 555
3011 GB Rotterdam
ING
Formulier afgeven bij een Postkantoor met
ING-balie of ING-bankkantoor
Rabobank Nederland
Formulier opsturen aan een kantoor.
Kantoor neemt vervolgens contact op met aanvrager.
SNS Bank
Service Center Operations Bancair
Antwoordnummer 1376
6800 VC Arnhem
3