Kwaliteitsindicatoren VUmc

Zes indicatoren voor kwaliteit van intensieve zorg in VUmc
Januari 2012
SAMENVATTING
Naat aanleiding van een rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met
aanbevelingen over de samenwerking tussen de intensive care volwassenen (ICV) van VUmc en
enkele verwijzende disciplines, suggereerden sommige mediaberichten dat de kwaliteit van de
intensieve zorg van VUmc niet op orde zou zijn. Dit document vat samen wat op basis van diverse
kwaliteitsindicatoren bekend is over de kwaliteit van de zorg in VUmc, en op de afdeling ICV in
het bijzonder.
VUmc, inclusief de volwassenen IC, verzamelt en publiceert al jaren metingen van allerlei kwaliteitsindicatoren voor de zorg. Omdat VUmc hecht aan transparantie, neemt het ziekenhuis ook deel aan
extern kwaliteitsonderzoek.
Zorgkwaliteitsindicatoren moeten altijd voorzichtig worden geïnterpreteerd. Verschillende
zorginstellingen hebben verschillende typen patiënten, vele factoren buiten de zorg spelen een rol en
ferme uitspraken over kwaliteit kunnen niet worden gebaseerd op slechts enkele uitkomsten.
Consistente uitkomsten op veel indicatoren door de jaren heen kunnen daarentegen wel betrouwbare
aanwijzingen geven over de kwaliteit die door een ziekenhuis wordt geleverd.
Een analyse laat zien dat de zorg in VUmc — inclusief de zorg op de afdeling ICV — door de jaren
heen op vele indicatoren voortdurend gelijk of beter scoort dan nationale of internationale
gemiddelden. Al deze uitkomsten bij elkaar wijzen in de richting van goede intensieve zorg in VUmc.
Ze geven zeker geen steun aan suggesties in media dat de zorg onder de maat zou zijn.
Op 1 januari 2012 is VUmc toegetreden tot de Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE), een continue
en complete registratie van opgenomen IC-patiënten met als doel het volgen en bevorderen van de
kwaliteit van intensieve zorg in Nederland. Door deze deelname zal het in de toekomst nog beter
mogelijk zijn de kwaliteit van de intensieve zorg in VUmc te vergelijken met die in andere Nederlandse
ziekenhuizen. De toetreding maakt deel uit van het actieplan waarmee de raad van bestuur VUmc, na
de signalen van de Inspectie, goede intensieve zorg ook voor de toekomst zal blijven bevorderen.
Op de volgende pagina’s worden uitkomsten van zes soorten kwaliteitsindicatoren samengevat:
1. Sterfte na open hartoperaties (bron: VUmc Cardiochirurgie)
2. Sterfte onder overige IC-patiënten (bron: VUmc ICV)
3. Frequentie van ‘lijnsepsis’ (bron: VUmc Medische Microbiologie/ICV)
4. Frequentie beademings-gerelateerde longontstekingen (bron: VUmc Medische
Microbiologie/ICV)
5. Hospital Standardized Mortality Rate (Bron: CBS/DHD/VUmc)
6. (Mogelijke) zorggerelateerde schade (Bron: NIVEL/EMGO+/VUmc)
Indicatoren voor kwaliteit van intensieve zorg in VUmc/ jan 2012
1/4
INLEIDING
In 2011 signaleerde de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) verbeterpunten in de samenwerking
tussen de afdeling intensive care volwassenen (ICV) van VUmc en enkele disciplines die patiënten naar
de afdeling verwijzen. De Inspectie noemde die problemen in een rapport ‘een potentieel gevaar voor
de kwaliteit van zorg voor de IC-patiënt.’ Sommige mediaberichten naar aanleiding van het rapport
gebruikten scherpere bewoordingen, die suggereerden dat de kwaliteit van de zorg op de volwassenen
IC in VUmc zou zijn.
Dit document vat samen wat bekend is over kwaliteitsindicatoren van de zorg binnen VUmc over de
afgelopen jaren, waaronder ook de intensieve zorg.
DE INDICATOREN
Hieronder worden uitkomsten van zes soorten kwaliteitsindicatoren samengevat:
1. Sterfte na open hartoperaties (bron: VUmc Cardiochirurgie)
2. Sterfte onder overige IC-patiënten (bron: VUmc ICV)
3. Frequentie van ‘lijnsepsis’ (bron: VUmc Medische Microbiologie/ICV)
4. Frequentie beademings-gerelateerde longontstekingen (bron: VUmc Medische Microbiologie/ICV)
5. Hospital Standardized Mortality Rate (Bron: CBS/DHD/VUmc)
6. Mogelijke) zorggerelateerde schade (Bron: NIVEL/EMGO+/VUmc)
1. Sterfte na open hartoperaties
Patiënten die op de intensive care worden behandeld na een open hartoperatie zijn (anders dan ICpatiënten met variabeler ziektebeelden) relatief goed te vergelijken, mede omdat het om grote groepen
patiënten gaat. Ziekenhuizen leren over de kwaliteit van hun zorg, met inbegrip van zorg op de afdeling
IC, door het percentage patiënten dat overlijdt te vergelijken met het percentage in heel Nederland.
De Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie (NVT) publiceerde op haar website landelijke
sterftecijfers voor drie typen hartoperaties in de periode 2007-2009. De afdeling cardiochirurgie van
VUmc publiceert vergelijkbare cijfers op haar eigen website. De tabel geeft de sterfte na dezelfde typen
operaties gemiddeld over deze drie jaren. Achterliggende cijfers geven aan dat de patiëntgroepen over
deze periode ruwweg vergelijkbaar waren.
Soort hartoperatie
CABG (bypass)
Ziekenhuissterfte VUmc
(2007-2009)
0,83%
Ziekenhuissterfte Nederland
(2007-2009)
1,43%
AVR (aortaklep)
1,87%
2,37%
CABG + AVR
2,68%
4,33%
Uitkomst: over drie recente en vergelijkbare jaren lag de operatie-gerelateerde sterfte na bypass- en
aortaklep-operaties in VUmc onder de landelijke gemiddelden.
2. Genormeerde sterfte onder overige ICV-patiënten
Voor moeilijker te vergelijken patiënten op de afdeling ICV kan de zogeheten ‘standardized mortality
ratio’ (SMR) worden gebruikt als maatstaf voor kwaliteit van zorg. De SMR drukt uit of in een
ziekenhuis meer of minder patiënten met vergelijkbare ziekteverschijnselen overlijden dan verwacht op
grond van internationaal onderzoek. Daarbij staat het cijfer 1,0 voor de verwachting. De SMR is een
ruwe maatstaf; veel factoren dragen bij aan de overlijdenskans van ernstig zieke patiënten, en op één
IC-afdeling kan de SMR flink variëren over de tijd. De ‘verwachte sterfte’ wordt berekend met behulp
van formulieren (de Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, ‘APACHE’) die worden
ingevuld als patiënten de afdeling IC binnenkomen. VUmc gebruikte tot nu toe de in het verleden veel
Indicatoren voor kwaliteit van intensieve zorg in VUmc/ jan 2012
2/4
toegepaste versie APACHE II. Met ingang van 2012 schakelt VUmc over op een vernieuwde
berekening (APACHE IV) die ook in veel andere Nederlandse ziekenhuizen wordt gebruikt.
Ziekte-ernst (APACHE II)
0-10
11-24
25-32
>32
Standardized Mortality Ratio (SMR) op IC Vumc
2007
2008
2009
2010
Gemiddeld
0,8
0,3
0,0
0,9
0,5
0,7
0,6
0,6
0,5
0,6
0,8
0,6
0,8
0,7
0,7
0,8
0,6
0,8
0,7
0,7
Uitkomst: de standardized mortality ratio voor overige (niet-hartchirurgische) ICV-patiënten lag in
VUmc de afgelopen jaren voortdurend ruim onder de verwachte sterfte (1,0).
3. Frequentie van ‘lijnsepsis’
Lijnsepsis is medisch jargon voor bacteriële infecties als gevolg van in het lichaam gebrachte infusen,
katheters, of beademingsbuisjes. De frequentie van lijnsepsis wordt breed gezien als een indicator voor
de kwaliteit van de zorg op de afdeling ICV, en wordt in VUmc sinds 2010 ieder kwartaal gemeten.
Volgens onderzoek van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) trad in de periode
2002-2009 in vijftien Nederlandse ziekenhuizen gemiddeld 2,6 keer lijnsepsis per 1000 ‘lijndagen’ op.
(Eén lijndag staat gelijk aan één buisje dat bij één patiënt één dag is ingebracht.) De Inspectie kent drie
categorieën: ‘excellent’ (< 3), ‘acceptabel’ (3-5) en ‘onacceptabel’ (>5).
Uitkomst: Op de afdeling ICV van VUmc was de frequentie lijnsepsis in 2010 gemiddeld ca. 2,8 en in
de eerste 9 maanden van 2011 gemiddeld 2,6. Deze waarden vallen in de Inspectie-categorie ‘excellent’
en zijn vergelijkbaar met het landelijke gemiddelde.
4. Frequentie van beademings-gerelateerde longontsteking
Beademings-gerelateerde longontsteking (‘ventilator-associated pneumonia’ of VAP) kan ontstaan bij
patiënten die zuurstof krijgen via een buisje in de luchtpijp. De incidentie van VAP wordt in VUmc
sinds 2005 continue gemeten. Volgens onderzoek van het RIVM in een steekproef van zes Nederlandse
ziekenhuizen trad tussen 2004 en 2007 gemiddeld 8,7 keer VAP per 1000 ‘beademingsdagen’ op. (Eén
beademingsdag staat gelijk aan één patiënt die gedurende één dag mechanisch wordt beademd.)
Uitkomst: Op de afdeling ICV van VUmc was de frequentie van beademings-gerelateerde
longontsteking in de periode 2005-2011 gemiddeld 3,9 VAP per 1000 beademingsdagen, ruim onder
het landelijke gemiddelde van 8,7.
5. De Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR)
HSMR is een (ruwe) maat voor hoeveel patiënten in een bepaald ziekenhuis overlijden in verhouding
tot het gemiddelde in ruim tachtig Nederlandse ziekenhuizen. Een HSMR van 100 betekent dat een
ziekenhuis even veel sterftegevallen kent als gemiddeld; bij een HSMR van 80 ligt de sterfte 20 procent
lager. Het cijfer slaat op een volledig ziekenhuis, maar een lage HSMR wijst op goede zorg in de hele
keten, inclusief de afdeling IC, waar patiënten met hoge overlijdensrisico’s worden behandeld.
De HSMR wordt uitgerekend door het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) in opdracht van de
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Nederlandse Federatie van Universitair
Medische centra (NFU). Ziekenhuizen bedienen soms heel verschillende groepen patiënten. Een
ziekenhuis krijgt bijvoorbeeld veel oudere patiënten, of moeilijke gevallen uit andere ziekenhuizen in
de omgeving. Sommige ziekenhuizen hebben een afdeling voor terminale, palliatieve zorg. Om de
cijfers vergelijkbaar te maken, corrigeert het CBS voor sommige, maar nog niet alle, factoren die
Indicatoren voor kwaliteit van intensieve zorg in VUmc/ jan 2012
3/4
sterfte beïnvloeden onafhankelijk van de zorg. De HSMR is daarom nog niet geschikt voor
nauwkeurige vergelijkingen tussen ziekenhuizen.
HSMR, VUmc
2007-09
79
2008-10
83
Uitkomst: de driejaars Hospital Standardized Mortality Ratio van het VUmc lag de afgelopen jaren
ruim onder het landelijke gemiddelde van 100.
5. Monitor Zorggerelateerde schade VUmc
Het Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg (NIVEL) en het EMGO Institute for
Health and Care Research deden in 2004 en 2008 vergelijkend onderzoek bij ruim twintig Nederlandse
ziekenhuizen. Ze keken onder andere naar ‘(potentiële) zorggerelateerde en vermijdbare schade’ en
dossierkwaliteit op basis van een steekproef van duizenden verpleegkundige en medische
patiëntendossiers. Het onderzoek keek naar zorg in de hele keten, inclusief de afdeling IC, die vaak
zorg biedt aan de zwaarste patiënten. Het onderscheidde zeven of meer sub-indicatoren.
Uitkomst: zowel in 2004 als in 2008 scoorde VUmc op alle indicatoren binnen de ‘Monitor
Zorggerelateerde Schade’ beter dan het landelijke gemiddelde.
CONCLUSIE
Evaluatie van zorgkwaliteit door middel van indicatoren is een vakgebied in ontwikkeling. Indicatoren
moeten altijd voorzichtig worden geïnterpreteerd, want patiënten kunnen van ziekenhuis tot ziekenhuis
en van jaar tot jaar sterk verschillen. Nauwkeurige vergelijkingen op basis van enkele metingen zijn
(nog) niet verantwoord mogelijk.
Ziekenhuizen gebruiken indicatoren wel om mogelijke kwaliteitsproblemen in huis op het spoor te
komen, bijvoorbeeld wanneer waarden consistent achterblijven of plotseling slechter uitvallen.
Veel ruwe metingen samen kunnen desondanks toch een betrouwbaar beeld geven. Dit overzicht van
indicator-uitkomsten voor zorg (inclusief intensieve zorg) in VUmc laat zien dat op alle indicatoren, en
door de jaren heen, voortdurend vergelijkbare of betere scores worden gehaald dan de nationale of
internationale gemiddelden.
Alle uitkomsten bij elkaar wijzen in de richting van kwalitatief goede intensieve zorg in VUmc. Ze
geven zeker geen steun aan suggesties als zou de zorg de afgelopen jaren beneden de maat zijn
geweest.
Indicatoren voor kwaliteit van intensieve zorg in VUmc/ jan 2012
4/4