1. Onze genen geven we door

1. Onze genen geven we door
Zoals we in week 1 hebben besproken, heeft de mens 46 chromosomen; 23 chromosomen afkomstig
van de vader, de andere 23 van de moeder. Op deze chromosomen ligt alle genetische informatie die
de mens bezit in de vorm van genen.
Het geslacht wordt bepaald door de geslachtschromosomen
(ook wel heterosomen genoemd) en zijn de enige
chromosomen in de cel die verschillende genetische
informatie bevatten. Zoals algemeen bekend, zijn X en Y de
geslachtschromosomen. X+X geeft een vrouw, X+Y geeft een
man. De overige 22 paar chromosomen bevatten informatie
over dezelfde onderwerpen, zoals bijvoorbeeld oog- en
haarkleur. Binnen die informatie per onderwerp heb je echter
wel variatie zitten. Zo kan de ene persoon bruine en de
andere persoon blauwe ogen hebben. Bij iedereen zijn de
genen voor oogkleur dus aanwezig, maar de aard van de
informatie is anders. Deze variatie worden de allelen
genoemd.
Dominante en recessieve genen - fenotype en genotype
Maar hoe kan het nu zijn dat die verschillen ontstaan? Het is niet namelijk niet zo dat bruin en blauw
donkerder bruin worden. Dit komt omdat de het ene allel sterker is dan de andere. De sterkste wordt
dan het dominante allel genoemd, terwijl de zwakkere de recessieve allelen worden genoemd. De
bioloog Mendel was de persoon die dit ontdekte en daarom heet dit model de Mendeliaanse
overerving.
Mendel introduceerde ook andere nieuwe termen, zoals heterozygoot en homozygoot. Daarnaast
kende hij aan het dominante allel de hoofdletter ‘A’ toe, terwijl het recessieve allel de kleine letter ‘a’
kreeg. De reden waarom dit relevant is volgt hierna;
Neem nu dat een persoon bruine ogen heeft. Gegeven dat bruine oogkleur dominant is over alle
andere oogkleuren, betekent dit dat bruine oogkleur ‘A’ is en andere oogkleuren ‘a’ is. De persoon
heeft twee genen van zijn ouders ontvangen. Dit kan A+A of A+a zijn, want in beide gevallen is de
kleur van de ogen bruin. Wanneer er sprake is van twee dezelfde allelen (AA of aa), spreekt men van
een homozygoot. Indien beide allelen van elkaar verschillen (Aa of aA), spreekt men van een
heterozygoot.
Voorbeeld
Hoe groot de kans is op een bepaalde overerving, is heel
eenvoudig uit te rekenen aan de hand van een 2x2 tabel:
In dit voorbeeld hebben we i.p.v. de A de B gekozen. Bij de P
staan de allelen van de ouders, beiden zijn heterozygoot. De
mogelijke geslachtscellen zijn B en b. Als je deze gaat kruisen kun
je de tabel maken die hiernaast staat. Na de kruising kun je de
kans berekenen;



BB = 1 van de 4 = 25% kans op homozygoot dominant
Bb = 2 van de 4 = 50% kans op heterozygoot
bb = 1 van de 4 = 25% kans op homozygoot recessief
Andere belangrijke termen binnen de overerving zijn genotype en fenotype. Het genotype is de
genetische informatie die een persoon bevat. Uit met name tweelingonderzoek is gebleken dat het
genotype vaak echter niet leidend is, maar dat ook omgevingsfactoren een zeer belangrijk aandeel
kunnen hebben in zaken als gedrag, maar ook uiterlijk. Datgene wat een persoon uiteindelijk uit, is
het fenotype. Het fenotype wordt dus bepaald door een combinatie van genotype en
omgevingsfactoren.
In de praktijk
Cystic fibrosis (taaislijmziekte) is het klassieke voorbeeld van
een autosomaal recessieve aandoening. Het kenmerkt zich
door verdikking van al het slijm in het lichaam door een defect
in het celmembraan, waardoor er klachten ontstaan in
voornamelijk de longen en verteringsstelsel. Ongeveer 1 op de
32 mensen in Nederland is drager van het genetisch defect
voor CF. Omdat het een recessieve aandoening is, hebben deze
mensen daar geen last van. Op het moment dat twee mensen
met ieder een recessief gen een nakomeling maken, is de kans
25% om een nakomeling met CF te produceren. Het gevaar
hiervan is dat mensen die drager zijn, vaak hiervan niet op de
hoogte zijn en dus niet in de mogelijkheid zijn om dit te
voorkomen. Maar ook binnen de oncologie is er sprake van
(vooral) dominante genen, die aanleiding kunnen geven tot
een afwijking. Zo is er het HNPCC gen, welke een verhoogd
risico geeft op onder meer kanker van de dikke darm,
baarmoederslijmvlies, maag en urinewegen.
Veel aandoeningen zijn echter niet terug te voeren op een verandering in specifiek één gen. Het
wordt steeds duidelijker dat er vaak sprake is van een multifactoriële genetische combinatie, die
aanleiding kan geven tot het al dan niet ontstaan van een bepaalde aandoening. Dit is echter een
hele ingewikkelde materie waardoor toepassing in de praktijk nog tot een minimum is beperkt.
2. Mijn moeder heeft borstkanker, krijg ik dit nu ook?
Uitleg over familiaire vormen van kanker
Epidemiologisch onderzoek heeft aangetoond dat circa 5-10% van veelvoorkomende vormen van
kanker, zoals kanker van de mamma (borst), het colon (dikke darm) en de prostaat, een genetische
basis heeft. Het gaat hierbij om vormen van kanker die meestal overerven volgens een autosomaal
dominant patroon. Autosomaal betekent dat het gaat om een gen dat is gelokaliseerd op een
chromosoom dat geen geslachtschromosoom is. Dominant wil zeggen dat, wanneer een van de
ouders leidt aan de ziekten, er 50% kans is dat het kind de ziekte heeft overgeërfd. Ziektes kunnen
ook overerven via een autosomaal recessief patroon. Alleen wanneer beide ouders een aangedaan
gen hebben, kan de ziekte worden overgegeven aan de kinderen. Voor de meeste van deze erfelijke
tumoren is bekend om welke genen het gaat. Omdat 1 op de 4 Nederlanders een vorm van kanker
ontwikkelt, is het voorkomen van kanker bij verschillende personen binnen een familie (clustering)
alleen al op grond van toeval mogelijk.
wanneer spreek je van een familiaire vorm en wanneer is het toeval
- Sporadisch carcinoom (toeval): de patiënt is de enige met kanker in de familie. Een sporadisch
carcinoom op oudere leeftijd is meestal het gevolg van langdurige inwerking van schadelijke
omgevingsfactoren.
- Familiair carcinoom: er komen in de familie meer gevallen voor, maar er is geen duidelijk
overervingspatroon. Dit kan berusten op toeval, op gezamenlijke blootstelling van de familieleden
aan schadelijke omgevingsfactoren, op gezamenlijke erfelijke aanleg factoren of op een combinatie
van omgevings- en erfelijke factoren. Wanneer er in een familie sprake is van een clustering van
bijvoorbeeld mammacarcinoom (borstkanker), maar er geen mutatie in de borstkankergenen wordt
gevonden, wil men toch weten waarom het in de familie kan voorkomen. Er wordt dan
epidemiologisch onderzoek verricht (vragenlijst naar risico factoren). Zo kan een eventuele oorzaak
worden aangewezen/uitgesloten.
- Erfelijk carcinoom: er zijn aanwijzingen voor een dominant of recessief overervingspatroon. Hierbij
wordt dus wel een mutatie in het DNA gevonden. Kenmerken van erfelijke vorm van kanker zijn het
vroeg optreden (jonge leeftijd), en het ontstaan van een tweede tumor.
Van welke soorten kanker is al bekend dat het in de familie voorkomt?
Van een aantal kanker soorten is bekend dat ze erfelijk overdraagbaar zijn. Hieronder worden de
meest voorkomende erfelijke kankers besproken.
Borstkanker
In 5-10% van de gevallen van mammacarcinoom is er sprake van de erfelijke variant. vrouwen met
mutaties in deze genen hebben 60 tot 80% kans op het ontwikkelen van borstkanker. De incidentie
van mammacarcinoom is bij mannen zeer laag (1 op de 1000), ongeveer 1% van die bij de vrouw. Het
risico voor BRCA2 dragers is hoger (ongeveer 7%) dan voor BRCA1 dragers (ongeveer 1%). De BRCA
genen zijn normaal betrokken bij de DNA-reparatie. Naast borstkanker is er bij vrouwen ook een
verhoogde kans op kanker van de eierstokken en eileiders. Er zijn ook aanwijzingen dat er bij mannen
een verhoogd risico op prostaatkanker is. Vanwege het hoge risico op het ontwikkelen van kanker,
worden vrouwen met een mutatie intensief opgevolgd. Zo wordt bij mutatiedragers vanaf 25 jaar
jaarlijks borstonderzoek gedaan en worden ze jaarlijks met MRI onderzocht. Vanaf het 35e levensjaar
worden deze vrouwen elk jaar onderzocht met een mammografie, en wordt er gynaecologisch
onderzoek gedaan i.v.m. verhoogde kans op kanker van de eierstokken en eileiders. Daarnaast kan er
een risico-reducerende operatie worden gedaan. Hierbij worden beide borsten helemaal verwijderd,
waarmee de kans op borstkanker tot minder dan 5% wordt gereduceerd.
Darmkanker
Er zijn twee vormen van dikke darm kanker waarvan bekend is dat ze erfelijk bepaald zijn. Het FAP en
het Lynch-syndroom. FAP staat voor Familiaire Adenomateuze Polyposis, het is een vorm van dikke
darm kanker die autosomaal dominant overerft. Er is sprake van een mutatie in het adenomateus
polyposis coli gen (APC gen). De mutatie kan zorgen voor vele poliepen, uitstulpingen naar binnen, in
de dikke darm. Er moeten, tijdens colonoscopie, op z’n minst honderd poliepen worden
aangetroffen, om de diagnose FAP te stellen. De poliepen ontwikkelen zich meestal al in de
tienerjaren, en alle onbehandelde FAP patiënten ontwikkelen uiteindelijk colorectaal carcinoom voor
het 30e levensjaar. Het is standaard dat iemand met mutatie op het APC gen, een preventieve
colectomie ondergaat. Hierbij wordt de dikke darm verwijderd. Er bestaat dan echter nog steeds een
vergrote kans op tumoren ergens anders in het spijsverteringskanaal.
Patiënten met het Lynch-syndroom hebben mutaties in één of meer van de genen die zorgen voor
reparatie van DNA. Patiënten erven een allel met de mutatie van bijvoorbeeld hun moeder, en een
gezond allel van vader. In eerste instantie zal dit geen probleem vormen, omdat er nog steeds een
gezond allel is; DNA wordt nog steeds gerepareerd. Pas wanneer het andere allel ook beschadigd
raakt, door bijvoorbeeld invloeden van buitenaf, stapelen zich mutaties op die niet meer gerepareerd
kunnen worden. Dit leidt uiteindelijk tot kanker, voornamelijk in de dikke darm. Het gaat dan vaak
om het stuk dikke darm dat rechts in de buik ligt. Patiënten met het Lynch-syndroom hebben ook
een verhoogde kans op het ontwikkelen van kanker aan de baarmoeder, dunne darm, blaas en nier.
Huidkanker
Tenslotte het FAMMM-syndroom, dit staat voor de internationaal afgesproken naam: (Familial
Atypical Multiple Mole/Melanoma syndroom. Patiënten erven dit syndroom over van een van de
ouders; net als het FAP-syndroom erft het autosomaal dominant over. De diagnose FAMM wordt
gesteld wanneer er twee 1e graad familieleden zijn met een melanoom, of drie familieleden
ongeacht de graad. Een 1e graad familielid is bijvoorbeeld iemands moeder of dochter. Patiënten
met een specifieke mutatie in het p16 gen ontwikkelen in 70% van de gevallen een melanoom, een
agressieve vorm van huidkanker. Een melanoom lijkt op een moedervlek die zich uiteindelijk onrustig
gaat gedragen. Er zijn drie alarmsymptomen die duiden op een melanoom: asymmetrie,
onregelmatige begrenzing en variatie in kleur van de moedervlek. Uiteindelijk kan zo’n huidafwijking
zelfs een agressieve tumor worden en gaan uitzaaien. Tijdige ontdekking van een melanoom is dus
erg belangrijk.
3. Klinische genetica
Kanker in de familie
Epidemiologisch onderzoek heeft aangetoond dat ongeveer 5-10% van veelvoorkomende vormen
van kanker (zoals borstkanker, darmkanker en prostaatkanker) een genetische basis heeft.
Het is belangrijk om erfelijke tumoren te herkennen, in verband met de mogelijkheid van secundaire
preventie bij gezonde personen uit families die erfelijk belast zijn:
-
Door regelmatig onderzoek van deze families, kan men tumoren in een vroeg stadium
ontdekken, waardoor het mogelijk is om deze te behandelen en/of te genezen.
- Daarnaast is herkenning ook belangrijk, omdat de behandeling van erfelijke kanker kan
afwijken van de behandeling van niet-erfelijke kanker.
Erfelijke kanker kan van niet-erfelijke kanker worden onderscheiden op basis van een aantal
kenmerken:
- Erfelijke kanker wordt vaak vastgesteld op jonge leeftijd.
- Bij erfelijke kanker bestaat er een verhoogde kans op de ontwikkeling van een secundaire
tumor. Erfelijk belaste patiënten zullen dus vaak een secundaire tumor ontwikkelen.
Door alert te zijn op aanwezigheid van deze specifieke kenmerken en door het afnemen van een
grondige familieanamnese kan men een erfelijke vorm van kanker op het spoor komen.
De meeste vormen van erfelijke kanker erven volgens een autosomaal dominant patroon over. De
kenmerken van autosomaal dominante overerving zijn:
- Kinderen van een aangedane ouder hebben een kans van 50% om de aanleg te erven.
- De afwijking wordt zowel door mannen als door vrouwen doorgegeven.
- De afwijking slaat geen generatie over.
- Mensen zonder de aanleg geven de ziekte ook niet door.
Stamboomonderzoek
De waarschijnlijkheidsdiagnose van een erfelijke vorm van kanker kan worden gesteld door middel
van stamboomonderzoek. Met behulp van dit onderzoek kan bij een patiënt met kanker worden
vastgesteld of er sprake is van een sporadisch, een familiair of een erfelijk carcinoom:
Sporadisch carcinoom: de patiënt is de enige met kanker in de familie.
o Vaak het gevolg van langdurige inwerking van schadelijke omgevingsfactoren
- Familiair carcinoom: er komen in de familie meer gevallen voor, maar er is geen duidelijk
overervingspatroon.
o Kan berusten op toeval, op gezamenlijke blootstelling van de familieleden aan
schadelijke omgevingsfactoren, op gezamenlijke erfelijke aanlegfactoren of op een
combinatie van omgevings- en erfelijke factoren.
- Erfelijk carcinoom: er zijn aanwijzingen voor een dominant of recessief overervingspatroon.
o De hoofdoorzaak is een gemuteerd gen.
Door een stamboom te tekenen en in te vullen aan de
hand van informatie van de patiënt en zijn/haar
familie, kan er een risicoschatting worden gemaakt
betreffende het ontwikkelen van kanker, en kan er dus
worden gekeken of er sprake is van een mogelijk
erfelijke vorm van kanker.
Rechts ziet u een plaatje met een legenda wat betreft
de symbolen en tekens die thuishoren in een
stamboom.
Aan de hand van twee voorbeelden zal worden
uitgelegd wat stamboomonderzoek inhoudt en hoe het
bij kan dragen aan de diagnostiek van erfelijke vormen
van kanker. Het is bij stamboomonderzoek belangrijk
om altijd minimaal drie generaties te tekenen.
Voorbeeld 1:
John is bezorgd omdat er darmkanker in zijn familie
voorkomt. Er zijn drie familieleden overleden aan
darmkanker. Dit zijn de twee zwarte vierkantjes en
het zwarte rondje. Om aan te kunnen geven of er
sprake zou kunnen zijn van een genetische
aandoening, zou moeten worden onderzocht of
deze drie familieleden dezelfde soort kanker
hebben. Echter, niet alle drie de familieleden zijn
eerstegraads verwanten. Dit is de reden dat John
niet in aanmerking komt voor nader onderzoek,
maar slechts voor advies.
Voorbeeld 2:
Jane is in de oncologiekliniek geweest omdat er
een knobbeltje in haar borst is gevonden. Ze is
nu bang dat haar twee jonge dochters een
verhoogd risico hebben, omdat er zo veel kanker
voorkomt in haar familie.
Uit haar familiaire geschiedenis komt duidelijk
een patroon van mogelijke overerving naar
voren. De oma van Jane, Anne, is overleden aan
borstkanker. De moeder van Jane (Debbie) en de
tante (Susan) zijn beide ook overleden aan
kanker. Debbie is overleden aan borstkanker,
Susan is overleden aan eierstokkanker. Aan de
kant van de vader van Jane zijn er geen familieleden met kanker. Er lijkt een duidelijk patroon van
overerving aanwezig te zijn, en genetische predispositie (erfelijke aanleg voor het krijgen van een
ziekte) is dan ook waarschijnlijk. Zonder verder onderzoek kan een genetische oorzaak niet met
zekerheid worden vastgesteld. Jane zal dan ook worden doorverwezen naar een klinisch geneticus
die verder onderzoek zal doen. De klinisch geneticus kan genetisch onderzoek uitvoeren op
verschillende niveaus, waaronder chromosomaal niveau en DNA-niveau. Daarnaast kan er aan de
hand van bloedonderzoek ook worden gekeken naar bepaalde stoffen in het bloed of naar
enzymactiviteit die de ziekte kunnen verklaren. Afhankelijk van deze uitslag kunnen de dochters van
Jane ook adviezen krijgen voor eventueel onderzoek in de toekomst.
4. Wat zijn de risicofactoren voor het krijgen van kanker?
Kanker overkomt je. Soms heeft iemand aanleg om een bepaalde soort kanker te krijgen, en
daardoor relatief een grotere kans op het ontwikkelen van kanker. Toch kun je heel veel doen om je
eigen kans op kanker kleiner te maken. Veel risicofactoren zijn al bekend. Bijvoorbeeld dat als je
rookt, je een grotere kans op longkanker hebt. Maar als je rookt heb je
ook meer kans op heel veel andere soorten kankers. Zo zijn er nog meer
risicofactoren. Van een aantal risicofactoren weten we zeker dat ze
kanker veroorzaken. Van andere risicofactoren denken we dat ze kanker
veroorzaken, maar het is nog niet goed genoeg bewezen met studies.
Mutagene stoffen
Een deel van de risicofactoren zijn de zogeheten mutagene stoffen. Dit zijn stoffen waarvan bekend
is dat ze zorgen voor mutaties (muta) in het erfelijk materiaal (gen). Veel van de mutagene stoffen
zijn ook carcinogene stoffen (kankerverwekkende stoffen). Mutagene stoffen zorgen ervoor dat er
iets in het DNA verandert en dat kan kanker veroorzaken, maar dat hoeft niet. Het kan ook celdood
veroorzaken. Carcinogene stoffen zijn factoren die met zekerheid kanker kunnen veroorzaken. Dus
alle carcinogene stoffen zijn mutagene stoffen, maar niet omgekeerd. De mutagene stoffen zijn
vooral chemicaliën die de schade aanbrengen. Deze chemicaliën komen niet in het algemeen
leefmilieu voor, maar wel op sommige werkplekken. Een voorbeeld hiervan is asbest. Mensen die
dus veel blootgesteld worden aan deze stoffen hebben dus meer kans op het krijgen van kanker. Hier
zijn tegenwoordig veel wetgevingen voor om het risico voor blootstelling aan dergelijke stoffen zo
klein mogelijk te maken.
Leefstijl
Naast de chemicaliën waarmee sommige mensen in hun werk omgeving in aanraking komen, zijn er
nog andere vooral leefstijl-gerelateerde risicofactoren. De factoren die grote rol spelen zijn roken,
ongezond eten, veel alcohol drinken, onvoldoende lichaamsbeweging en overmatige blootstelling
aan de zon. Deze beïnvloeden het risico vaak pas bij langdurige blootstelling. Bij sommige
risicofactoren is het moeilijk aan te tonen dat ze kanker kunnen veroorzaken.
Neem bijvoorbeeld het de relatie tussen bepaalde voedingsmiddelen en kanker. Bijna alle studies
rondom dit onderwerp zijn retrospectief; wat betekent dat er ‘teruggeblikt’ wordt. Dit houdt in dat er
gekeken wordt naar wat het dieet van mensen die kanker ontwikkeld hebben was. De
betrouwbaarheid van dergelijke studies is suboptimaal. Studies van hogere kwaliteit zouden mensen
random indelen in twee groepen, waarbij de ene groep wel het voedingsmiddel nuttigt en de andere
groep niet. Dit is logischerwijs praktisch zeer moeilijk uitvoerbaar, omdat je deze
onderzoekspopulatie zeer lang zou moeten volgen en controleren. Het niveau van bewijskracht van
dergelijk studies is wel te benaderen door veel retrospectieve studies bijeen te voegen, een
zogeheten review, en dan te kijken wat het gemiddelde effect is. Het is natuurlijk de vraag of
onderzoeken die geen enkele relatie aantonen wel gepubliceerd worden.
Concluderend, is het niet zo dat door het vermijden van alle eerder genoemde factoren men geen
kanker kan krijgen; je verlaagt alleen het risico. Helaas is het zo dat iemand die heel zijn leven gezond
heeft geleefd, alsnog kanker kan ontwikkelen, en iemand die al heel lang rookt, gelukkig oud wordt
en geen kanker krijgt. Er is altijd een factor van toeval bij betrokken.
Fabels over risicofactoren voor kanker
Er zijn ook veel fabels over risicofactoren voor kanker. Een voorbeeld hiervan is dat sommige mensen
denken dat kanker besmettelijk is. Dit is deels niet waar. De kanker is, zoals u weet, een mutatie in
het DNA van de cel. Deze mutatie is niet besmettelijk naar een ander persoon. Deze kankercellen zijn
niet over te dragen zoals een virus of bacterie. Wel zijn er virussen die kanker veroorzaken, zoals we
hebben gehoord op de eerste avond. Deze zijn wel over te dragen.
Nog een fabel over kanker is dat het kan ontstaan door het gebruik van conserveringsmiddelen (of
smaakstoffen of kleurstoffen) ook wel E-nummers genoemd. Echter zijn de meeste E-nummers hele
gewone stoffen, die het lichaam zelf ook maakt of kan maken. Het E-nummer is alleen toegevoegd
zodat in andere landen en bedrijven gemakkelijk begrepen kan worden welke stof er bedoeld wordt.
Het feit dat een stof een E-nummer heeft, betekent dat het goed gecontroleerd is door de EU om te
kijken of het schadelijk is, en zo ja bij welke hoeveelheid. Daarom zijn E-nummers, net zoals alle
andere stoffen, niet schadelijk zolang men onder de Aanvaardbare Dagelijkse Inname (ADI) blijft.
Maar omdat E-nummers vaak een slechte naam hebben, gebruiken fabrikanten de ene keer het Enummer en de andere keer de stofnaam, dat ligt er maar aan wat minder ‘eng’ klinkt.
5. Roken, je bent de sigaar
Uitleg over de gevolgen van roken op het lichaam. Waarom is het zo
schadelijk?
Het inademen van tabaksrook is, zoals veel mensen mogelijk al weten, een van de grootste
risicofactoren voor het ontwikkelen van kanker. Om te begrijpen hoe roken kanker kan veroorzaken
moeten we kijken naar de inhoud van tabaksrook. Uit
analyse van tabaksrook blijkt dat hier ruim zestig stoffen in
zitten, waar voldoende bewijs voor is dat ze inderdaad
kanker kunnen veroorzaken. Voorbeelden hiervan zijn
aromatische koolwaterstofverbindingen (benzeen-ringen).
Deze stoffen worden in ons lichaam omgezet in stoffen die
ons kunnen DNA aantasten, en zo zorgen voor mutaties, die
op hun beurt kunnen leiden tot de vorming van kanker.
Deze stoffen worden dan ook wel carcinogeen, of
kankerverwekkend genoemd. Opvallend is dan wel dat vele
rokers, nooit kanker krijgen. Vermoedelijk komt dit doordat
het lichaam de carcinogenen dan tijdig kan afbreken en
opruimen. Helaas werkt dit systeem niet bij iedereen
hetzelfde, waardoor sommige mensen de carcinogenen
minder gemakkelijk kunnen opruimen. Daarnaast bevat
tabaksrook ook zogeheten stikstofoxiden en
zuurstofradicalen. Dit zijn zuurstof atomen, waar een
elektron (geladen deeltje) is afgestoten. Hierdoor raakt het
zuurstofatoom instabiel en kan het gemakkelijk reageren,
met allerlei andere stoffen. Het kan dan ook met het DNA
reageren en ook voor mutaties zorgen.
Geeft het alleen schade aan de longen, of ook aan andere organen?
De schadelijke stoffen in tabaksrook, en de stoffen die eruit ontstaan, tasten helaas niet alleen de
longen aan. Uit onderzoek blijkt dat het inademen van tabaksrook schadelijk is voor vele organen.
Onder andere is het schadelijke voor de gehele luchtweg, van mondholte, via de keelholte tot in de
longen. Het is dan ook niet verwonderlijk dat kanker in deze gebieden sterk met roken is
geassocieerd. Daarnaast verhoogt roken ook de kans op kanker in de slokdarm, maag, alvleesklier,
lever, nier, blaas, eierstok en baarmoeder. Ook het risico op borstkanker is verhoogd, volgens de
laatste onderzoeken. De longen worden ook in hun functie aangetast, waardoor ook aandoeningen
als COPD vaker voorkomen bij rokers. De zuurstofradicalen zorgen ook voor een reactie met vetten
en cholesterol in het bloed, waardoor aderverkalking sneller en meer optreedt. Hierdoor worden ook
de bloedvaten aangetast, met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, zoals een hartinfarct. Bij
zwangere vrouwen die roken, is de kans groter op spontane vruchtdood, vroeggeboorte en
vertraagde groei bij de foetus.
In hoeverre helpt het stoppen van roken om
het risico op kanker te verminderen?
In de figuur hiernaast is te zien wel effect roken op lange
termijn heeft op de overleving. Duidelijk is te dat vanaf 40
jaar er een duidelijk verschil ontstaat qua overleving tussen
rokers (paarse lijn) en niet-rokers (gele lijn). Het stoppen met
roken, zorgt ervoor dat na jaren stoppen, het risico op
kanker weer daalt naar de waarden bij niet-rokers.
6.
Van de zonnebank naar de onderzoeksbank
De gevolgen van straling op het lichaam met betrekking tot kanker. Wat voor soorten straling zijn
schadelijk en wat doet het met de huid?
Soorten straling en ioniserende straling
Straling bestaat uit golven van energie, of van deeltjes.
Het type straling wordt ingedeeld op basis van
golflengte (zoals in het plaatje zichtbaar is).
Ultraviolette straling (afkomstig van zonlicht, of
zonnebank), licht, warmtestraling (infrarood),
radiogolven en röntgenstraling zijn voorbeelden van
elektromagnetische straling.
Daarnaast bestaat er ook deeltjesstraling, zoals
alfastraling, bètastraling, neutronen en protonen.
Atomen (de kleinste ondeelbare deeltjes van alle
materie) hebben een soort wolk van elektronen-paren
om zich hangen.
De atoom is vaak positief geladen en de wolk van elektronen eromheen is negatief geladen. Deze
positieve en negatieve lading is in balans, waardoor de atoom neutraal geladen is. Ioniserende
straling is straling die zóveel energie bevat dat het een elektron uit de elektronenwolk kan wegslaan.
Hierdoor ontstaat een vrij elektron. Ook is hierdoor het atoom niet meer neutraal, maar positief
geladen is. Als dit optreedt, noemt men een atoom geïoniseerd. Een geïoniseerd atoom kan weer
andere atomen ioniseren. Geïoniseerde atomen of moleculen met een ongepaard elektron worden
ook wel radicalen genoemd.
De soorten straling die dit ioniserend vermogen hebben zijn: deeltjesstraling, ultraviolette straling,
röntgenstraling (X-rays in het plaatje) en gamma-straling (ϒ-rays in plaatje).
Van straling naar kanker
De elektronen en radicalen die ontstaan bij ionisatie kunnen het erfelijk materiaal in een cel (DNA)
beschadigen. Vaak gaat de cel dood ten gevolge van ernstige DNA-schade, die niet meer te herstellen
is. De cel gaat dan dood tijdens of kort na de celdeling. Echter, de cel kan zich onder bepaalde
omstandigheden ook ontwikkelen tot kankercel, bijvoorbeeld door verlies aan
tumorsuppressorgenen of het ontwikkelen van oncogenen.
Het uiteindelijke effect van de ionisaties hangt af van een aantal factoren:
-
De aanwezigheid van anti-oxidanten die de radicalen wegvangen; deze stoffen zijn van
nature in je lichaam aanwezig en ruimen de radicalen op vóór ze DNA-schade veroorzaken.
Het aantal ionisaties in de buurt van het DNA; afhankelijk van hoe vaak aan welke dosis
straling blootgesteld is
DNA herstelprocessen; een verder gezonde cel kan zijn DNA-schade herstellen, of gaat in
geprogrammeerde celdood. Kankercellen hebben vaak gestoorde DNA-herstelprocessen.
Voorbeelden van ioniserende straling zijn röntgenstraling (X-rays in plaatje) en gamma straling
(ϒ-rays in plaatje). Ioniserende straling kan ook heel gericht worden gebruikt om cellen kapot te
maken, bijvoorbeeld in radiotherapie, om tumoren te behandelen.
Wat doet straling met de huid? Waarom is te lang zonnen of de zonnebank
gevaarlijk?
Ultraviolette straling (UV-straling) komt van de zon, en is bijvoorbeeld
ook de werkzame straling van de zonnebank. Zonnestraling bestaat uit
verschillende soorten straling; zichtbare lichtgolven die voor het
daglicht zorgen, infrarood straling die als warmte aanvoelt, en UV
straling, die niet te voelen of met het blote oog te zien is, maar die zorgt
voor de mooie bruine kleur na het zonnebaden. Echter, deze straling
heeft een ioniserend vermogen, en kan dus DNA-schade toebrengen in
de stamcellen van de huid. Lang en vaak zonnebaden, zeker wanneer je
geen beschermende zonnecrème gebruikt, geeft op die manier een verhoogd risico op huidkanker.
Bijvoorbeeld plaveiselcelcarcinoom, basaalcelcarcinoom of een melanoom.
7. Rond en ongezond
Helpt sporten bij de preventie van kanker?
Wetenschappers schatten dat 50-70% van de kankervormen samenhangen met leefstijl en hiervan is
beweging een belangrijk onderdeel. Andere belangrijke leefstijlfactoren zijn natuurlijk roken,
voeding, alcohol en zonnebaden. Er bestaat geen manier van leven die kanker écht voorkomt, maar
de kans op het ontstaan van kanker kan wel verkleind worden. In de afgelopen tien jaar is de relatie
tussen bewegen en kanker ontdekt: voldoende beweging werkt beschermend op het ontstaan van
borstkanker en dikke darmkanker. Voor andere soorten kanker wordt dit nog onderzocht.
Hoe werkt dit dan?
-
De eenvoudigste verklaring is dat bewegen de werking van ons immuunsysteem verbeterd.
Als je een goed immuunsysteem hebt, is er een betere afweer tegen ziekteverwekkers. Er
-
-
ontstaan iedere dag cellen in het lichaam met foutjes in het DNA (gemuteerde cellen) en die
kunnen worden afgebroken en opgeruimd als het afweersysteem goed functioneert.
Een andere verklaring is dat beweging zorgt voor een betere conditie van het lichaam
waardoor er meer en betere cellen worden gemaakt en zo de vorming van tumorcellen
wordt tegengegaan.
Vrije radicalen zijn agressieve deeltjes die ontstaan bij allerlei natuurlijke processen in het
lichaam. Echter kunnen ze meer of vaker
ontstaan door bijvoorbeeld stress of een
slecht dieet. Deze agressieve deeltjes
beschadigen het DNA van de cel
waardoor er kanker kan ontstaan. Als
men regelmatig sport, worden de
spieren sterker en gaan ze bepaalde
enzymen maken die de vrije radicalen
wegvangen waardoor deze niet meer
met de cellen kunnen reageren. Ook
gaan de spieren beter om met de
beschikbare zuurstof waardoor minder
vrije radicalen worden gevormd.
Darmkanker en borstkanker
-
-
Darmkanker: Mensen die veel bewegen hebben ongeveer 50% minder kans op het krijgen
van dikke darmkanker. Lichaamsbeweging beïnvloedt namelijk de beweging van de darmen
waardoor schadelijke afvalstoffen minder lang in contact staan met het darmslijmvlies en zo
minder schade kunnen aanrichten.
Borstkanker: Vrouwelijke geslachtshormonen, oestrogenen, spelen een rol bij het ontstaan
van borstkanker. Door genoeg beweging wordt het gehalte aan vrouwelijke hormonen
verlaagd, waardoor ook de kans op borstkanker daalt.
Relatie obesitas en kanker
Naast leefstijl is er een duidelijke relatie tussen obesitas en bepaalde
kanker soorten. Sterker nog, na het stoppen van roken is het
behouden van het juiste gewicht de beste methode om het risico op
het krijgen van kanker te verkleinen. We spreken over obesitas bij
een BMI hoger dan 30 (waarbij de BMI een index is voor de
verhouding van iemands gewicht en lengte). Een gezond BMI zit
tussen de 18.5 en 25.
De verdeling van het lichaamsvet over het lichaam speelt ook een rol.
Zo is voornamelijk vetafzetting bij de taille schadelijk. Dit wordt ook
wel het appelvormige lichaamstype genoemd. In tegenstelling tot het
peervormige lichaamstype waarbij er met name vetafzetting is rond
de heupen.
Meerdere mechanismen zijn al opgehelderd over de relatie van obesitas en kanker;
-
-
Ontsteking: Wanneer het vetweefsel in grootte toeneemt, kan het gebeuren dat sommige
vetcellen, adipocyten, onvoldoende bloedaanvoer hebben. Het bloed levert zuurstof voor de
cel om te functioneren. Een cel met zuurstoftekort functioneert slecht en zendt een signaal
uit. Dit signaal trekt ontstekingscellen aan welke zelf ook weer ontsteking bevorderende
stoffen, cytokines, uitscheiden. Chronische blootstelling aan deze cytokines kan onder
andere de celdeling stimuleren of juist de celdood, apoptose, afremmen.
Insuline resistentie: Insuline wordt door het lichaam aangemaakt om de bloedsuikerspiegel
omlaag te brengen. In het geval van obesitas kunnen de cellen minder gevoelig raken voor
-
insuline. Er is meer insuline nodig om de bloedsuikerspiegel te doen dalen. Langdurig
blootstelling aan insuline kan de celdeling bevorderen bij sommige weefsel types.
Adipokines: Het vetweefsel scheidt
verschillende hormonen uit, samen
adipokines genoemd. Deze spelen o.a. een
rol bij het honger gevoel van het lichaam.
Langdurige blootstelling aan hoge waardes
van adipokines kan zorgen voor een
stimulus voor de celdeling.
In post-menosopausale vrouwen worden
ook oestroegenen aangemaakt door het
vetweefsel. Verhoogde waarden van
oestregenen zijn, zoals eerder genoemd,
geassocieerd met een hoger risico op
borstkanker. Zo zouden de oestregenen o.a.
kunnen zorgen een toename van ‘groeifactor’ receptoren, HER-2, op de cellen.
8. Bevolkingsonderzoek darmkanker anno 2014
Darmkanker
Darmkanker is een ernstige ziekte die vaak voorkomt. Van elke honderd mensen zullen ongeveer vijf
mensen in hun leven darmkanker krijgen. Darmkanker begint meestal als een poliep, een bultje in de
wand van de dikke darm.
Meestal zijn ze goedaardig, maar soms kunnen ze uitgroeien tot een kwaadaardige tumor:
darmkanker. Na verloop van tijd kan een tumor zich uitzaaien via de lymfeklieren of bloedbaan.
Bevolkingsonderzoek
In januari 2014 zijn de eerste uitnodigingen voor dit bevolkingsonderzoek de deur
uit gegaan; daarmee is de landelijke invoering officieel van start gegaan. In de
loop van afgelopen jaar hebben alle mannen en vrouwen die geboren zijn in
1938, 1939, 1947, 1949 en 1951 een uitnodiging gekregen. Voor deze groepen is
gekozen vanwege berekeningen van te halen gezondheidswinst. Die is het grootst
door het starten van het onderzoek bij deze groep. Tussen 2014 en 2019 zal het
bevolkingsonderzoek geleidelijk van start gaan, de reden hiervoor is dat er
voldoende zorgverleners moeten worden opgeleid om het vervolgonderzoek te
kunnen uitvoeren.
Alle mannen en vrouwen van 55 tot en met 75 jaar krijgen iedere twee jaar een
uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek darmkanker. Meedoen is gratis en
vrijwillig. Er wordt onderzocht of er bloed in de ontlasting zit, dit is namelijk niet
altijd zichtbaar met het blote oog. Het bevolkingsonderzoek is niet geschikt voor
mensen die al darmkanker of darmklachten hebben.
Leeftijdsgrens
Tussen 55 en 75 jaar is de kans het grootst dat iemand darmkanker krijgt waaraan hij of zij overlijdt.
Poliepen groeien langzaam. Het is minder zinvol om mensen boven de 75 jaar te onderzoeken; dit
vanwege het feit dat de kans bestaat dat zij aan iets anders zullen overlijden dan aan darmkanker.
Bovendien vormen het onderzoek en de behandeling voor mensen van deze leeftijd een zwaardere
belasting dan voor jongere mensen.
Waarom deelnemen?
Met het bevolkingsonderzoek kan darmkanker worden voorkomen of in een vroegtijdig stadium
worden ontdekt en behandeld. Als darmkanker vroegtijdig wordt ontdekt, is de kans op genezing
groter en de behandeling minder zwaar. Ook kan een mogelijk voorstadium van darmkanker
(poliepen) worden gevonden. Als poliepen behandeld worden, kan darmkanker worden voorkomen.
Als darmkanker is uitgezaaid naar andere organen, overlijden negen op de tien patiënten binnen vijf
jaar. Bij een vroege opsporing van darmkanker overlijdt een op de tien patiënten binnen vijf jaar. Op
langere termijn kan een gemiddelde van 2.400 sterfgevallen aan darmkanker per jaar worden
voorkomen. Bovendien is uit onderzoek gebleken dat de voordelen van dit onderzoek bij de totale
doelgroep groter zijn dan de nadelen.
Het verloop van het onderzoek
Het bevolkingsonderzoek darmkanker bestaat uit een ontlastingstest die de patiënt zelf kan
uitvoeren. Na het uitvoeren van de test wordt het buisje met ontlasting naar het laboratorium
gestuurd, daar wordt gekeken of er bloed in de ontlasting zit.
Mogelijke uitslagen
1. Een gunstige uitslag: er is geen aanleiding voor vervolgonderzoek.
2. Bloed in de ontlasting: dit kan te maken hebben met darmkanker of poliepen, maar ook van
aambeien of andere aandoeningen. Er is vervolgonderzoek nodig.
Dit onderzoek geeft geen volledige zekerheid; bij 8% van de mensen met een gunstige uitslag zijn
toch poliepen of darmkanker aanwezig. Vandaar dat iedereen met aanhoudende darmklachten toch
naar de huisarts moet gaan.
Vervolgonderzoek
Het vervolgonderzoek bestaat uit twee delen:
1. Intakegesprek bij de Maag-lever-darm-arts (MDL).
2. Colonscopie: dit is een onderzoek waarbij de arts de binnenkant van de darm onderzocht wordt.
De arts gebruikt hiervoor een endoscoop, een flexibele slang die ongeveer zo dik is als een vinger. De
arts schuift de endoscoop via de anus in de darm, aan het uiteinde van de slang zit een lampje en een
camera. De beelden die de camera maakt, zijn te zien op een monitor. Op deze manier kan de MDLarts de hele dikke darm bekijken. Ook is hij in staat met de endoscoop hapjes van de gevonden
poliepen of gezwellen te nemen. Deze kunnen dan naar de patholoog gestuurd worden voor verder
onderzoek.
9. Het uitstrijkje & de HPV vaccinatie
Zoals reeds in avond 1 is behandeld kan
baarmoederhalskanker (cervixcarcinoom) veroorzaakt
worden door het Humaan Papilloma Virus (HPV). Dit komt
omdat dit virus zorgt voor het ontstaan van 2 eiwitten die
ervoor zorgen dat er (1) geen controle meer plaats vindt
op DNA-schade en er (2) geen remming meer plaats vindt
op de deling van cellen. Deze 2 eiwitten zijn E6 en E7. Kijk
gerust even terug bij het lesmateriaal van avond 1
(onderdeel 10) om de kennis hierover weer op te frissen.
Er zijn meer dan 80 verschillende typen HPV. Vijftien van
deze typen kunnen baarmoederhalskanker veroorzaken,
maar vooral twee typen komen vaak voor: HPV type 16 en
18. Samen veroorzaken zij al 75% van alle
baarmoederhalskanker. De overige typen HPV zijn een stuk
onschuldiger: er zijn bijvoorbeeld typen die zorgen voor
wratten op handen of voeten, of typen die worden gezien
als SOA (veroorzaken bijvoorbeeld genitale wratten). 80%
van alle mensen raakt in hun leven dan ook een keer besmet met dit HPV virus! De besmetting met
het virus is afhankelijk van het soort type, maar mogelijkheden zijn via huid op huid contact, of via
direct genitaal contact (seksueel contact).
Bevolkingsonderzoek naar HPV
Alle vrouwen van 30 tot en met 60 jaar krijgen
elke vijf jaar een uitnodiging voor het
bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker.
Met het bevolkingsonderzoek kunnen ook
voorstadia van baarmoederhalskanker
opgespoord worden. Door er vroeg bij te zijn kan
met behandeling baarmoederhalskanker bij deze
vrouwen voorkomen worden. De meeste vrouwen
worden rond hun 15e jaar seksueel actief. Dan kunnen ze besmet raken met de HPV virussen die
betrokken zijn bij baarmoederhalskanker. Als de HPV-infectie zich ontwikkelt tot
baarmoederhalskanker duurt dit gemiddeld tien tot vijftien jaar. Daarom komt
baarmoederhalskanker vooral voor bij vrouwen vanaf 30 jaar.
Het uitstrijkje
De huisarts (of assistente) maakt een uitstrijkje. Bij het uitstrijkje wordt via de vagina met een soort
kwastje langs de baarmoedermond gegaan; hierdoor komen er cellen van de baarmoedermond aan
dit kwastje. Dit kwastje wordt in een potje opgestuurd naar het laboratorium. De huisarts kan
vervolgens verschillende uitslagen teruggestuurd krijgen:
Lichte afwijking: Bij het vinden van afwijkende cellen moet er na zes en twaalf maanden opnieuw een
uitstrijkje worden gemaakt. Deze cellen zijn vaak onschuldig, het lichaam was deze cellen
bijvoorbeeld nog aan het repareren of deze cellen moesten nog overgaan tot apoptose. Van iedere
twintig vrouwen met deze afwijkende uitslag, verdwijnt bij ongeveer dertien vrouwen de afwijking
dan ook vanzelf.
Ernstige afwijking: Er kan echter ook een ernstigere afwijking worden gevonden bij het uitstrijkje,
deze uitslag duidt veelal op een voorstadium en maar bij één van de dertig vrouwen met de uitslag
‘ernstige afwijking’ is er al sprake van baarmoederhalskanker.
Niet goed te beoordelen: Wanneer het uitstrijkje niet goed te beoordelen was, bijvoorbeeld door te
weinig cellen of te veel bloed bij het uitstrijkje, volgt het advies om over zes weken opnieuw een
uitstrijkje te laten maken.
Geen afwijkingen: Van elke honderd deelnemers krijgt ongeveer 95 vrouwen deze uitslag. Bij
klachten van bloedingen buiten de menstruatie of ongewone afscheiding moet een vrouw echter wel
aan de bel trekken!
Preventieve inenting tegen baarmoederhalskanker
Er zijn op dit moment twee soorten inentingen tegen baarmoederhalskanker beschikbaar: Cervarix
en Gardasil. Deze vaccines beschermen beide tegen de meest voorkomende en schadelijkste types
HPV, namelijk 16 en 18. Gardasil beschermt daarbij tegen type 6 en 11, die onder andere genitale
wratten kunnen veroorzaken. In Nederland wordt standaard Cervarix gebruikt.
Cervarix bestaat uit stukjes virus zonder DNA. Doordat het geen DNA heeft, kan het zich niet
vermeerderen en ook geen cellen infecteren. Het is dus onschadelijk voor het lichaam. Het wordt
door de immuuncellen echter wel als ‘slecht’ herkend en deze zorgen er vervolgens voor dat de
kenmerken van het virus opgeslagen worden. Hierdoor kan bij een nieuwe indringing van het virus in
het lichaam (het echte HPV virus!), het virus zo snel worden opgeruimd dat er geen infectie
plaatsvindt.
De inenting werkt het beste wanneer meisjes nog niet in aanraking zijn gekomen met het virus door
seksueel contact, daarom wordt het rond 13 jaar gegeven. Het bestaat uit drie prikken die in een half
jaar tijd worden gezet. Ze zijn gratis, niet verplicht en meisjes krijgen automatisch een oproep.
Het vaccin kan lichte bijwerkingen veroorzaken, zoals roodheid, zwelling, vermoeidheid, koorts,
hoofdpijn en spierpijn. Deze klachten gaan meestal na een paar dagen weer over en er zijn geen
gevallen bekend met blijvende klachten.
Een aantal jaar geleden, toen de inentingen voor het eerst in Nederland gezet werden, was er grote
ophef over eventuele gevaarlijke bijwerkingen van de inenting en hebben veel meisjes zich niet laten
inenten. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat deze angst echter nergens voor nodig is. Het is
dus juist heel belangrijk om zo goed mogelijk beschermd te zijn tegen baarmoederhalskanker!