PUOZ Oncologie 1e jaar

PUOZ Oncologie 1e jaars Aios ziekenhuisfarmacie
Datum
Locatie
13 september 2016
Vergadercentrum Vredenburg, Vredenburg 19, Utrecht
Programma
09.00 uur
Ontvangst koffie en thee
09.30 uur
Welkom, bespreken leerdoelen van de dag
Dr. A.D.R. Huitema, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog
09.35 uur
Inleiding Oncologie, tumorgenetica en werkingsmechanismen
klassieke cytostatica
Dr. A.D.R. Huitema, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog Antoni
van Leeuwenhoek, Amsterdam
10.15 uur
Therapeutische interventies bij borstkanker
Dr. A.D.R. Huitema, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog Antoni
van Leeuwenhoek, Amsterdam
10.45 uur
Koffie / thee
11.00 uur
Therapeutische interventies bij darmkanker
E. Meijer, ziekenhuisapotheker
Reinier de Graaf Groep Delft
11.45 uur
Medebehandelaar: de apotheker als lid van het palliatieve team
Dr. M. Crul , ziekenhuisapotheker
Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
12.15 uur
Interacties met chemotherapie
Dr. R.W.F. van Leeuwen, ziekenhuisapotheker
Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam
13.00 uur
Lunch
14.00 uur
Therapeutische interventies bij longkanker
Dr. E.J. Ruijgrok, ziekenhuisapotheker
Maasstadziekenhuis Rotterdam
14.45 uur
Gerichte behandeling op basis van tumorgenetica: nibs en mabs.
Dr. N. van Erp, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog i.o,
RadboudUMC Nijmegen
15.45 uur
Theepauze
16.00 uur
Richtlijnontwikkeling en ontwikkeling adviezen commissie BOM, inzet
deskundigheid van de apotheker.
Dr. H. J. Bloemendal, internist-oncoloog
Meander Medisch centrum, Amersfoort
16.45 uur
Afsluiting
Kathleen Simons-Sanders, ziekenhuisapotheker
Doelstellingen 1e jaars cursus





De cursist heeft inzicht in de basisprincipes binnen de oncologie en de
werking en bijwerkingen van cytostatica.
De cursist neemt kennis van de pathofysiologie van longkanker,
borstkanker en colorectaal kanker.
De cursist neemt kennis van de behandelingsmogelijkheden van de
bovenstaande aandoeningen.
De cursist heeft inzicht in het ontwikkelen van richtlijnen en de rol van
de adviezen van de commissie BOM bij de behandeling van kanker.
De cursist neemt kennis van de problematiek rondom palliatieve zorg.
Inleiding Oncologie, tumorgenetica en werkingsmechanismen klassieke cytostatica
Alwin Huitema
Op grond van de huidige gegevens krijgen in Nederland bijna vier van de tien mannen en
ruim drie van de tien vrouwen kanker in de loop van hun leven. Kanker is een verzamelnaam
voor een aantal ziektes. Steeds meer kennis komt beschikbaar wat het exacte moleculaire
verschil is tussen een tumorcel en een gezonde cel. Deze kennis kan vervolgens ingezet
worden voor doelgerichte behandeling. Desalniettemin hebben klassieke cytostatica nog
steeds een belangrijke plaats in de oncologie
In deze presentatie zal op interactieve wijze worden ingegaan op de fundamentele aspecten
van kanker. Verder zal de werking en bijwerkingen van klassieke cytostatica besproken
worden.
Onderstaande literatuur wordt als bekend verondersteld bij aanvang van de cursus.
Literatuur
- Oncologie, onder redactie van CJH van de Velde, FT Bosman, DJTh Wagener; Bohn
Stafleu Van Loghum, 1973, 8e herziene druk: Fundamentele aspecten van kanker
- Beijnen JH, Schellens JHM. Recente ontwikkelingen in de medicamenteuze
behandeling van kanker. PW Wetenschappelijk Platform 2007;1(1): 2-7.
- Schellens JHM, Beijnen JH. Een supermarkt zonder vrije keuze. Soorten toxiciteit
waarop de patiënten zich moeten voorbereiden. Pharm Weekbl 2004;139: 644-9.
Therapeutische interventies bij borstkanker
Alwin Huitema
In Nederland wordt jaarlijks bij ca 14.000 vrouwen (en 100 mannen) de diagnose invasief
mammacarcinoom gesteld en bij ongeveer 1900 een in situ carcinoom. De kans op het
krijgen van een mammacarcinoom is gedurende het leven van een vrouw 12-13%. Hiermee is
mammacarcinoom in Nederland de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen. Door
vroegdetectie, vooral in het kader van bevolkingsonderzoek, en adjuvante behandeling in
aansluiting op locoregionale behandeling is de prognose van vrouwen met een
mammacarcinoom verbeterd.
Literatuur
Landelijke richtlijn mammacarcinoom, versie 2.0 (Oncoline)
Huiswerkopdracht
- Ga na of er een behandelprotocol voor het mammacarcinoom in het eigen ziekenhuis
aanwezig is en waar deze op gebaseerd is:
- Welke middelen worden bij gemetastaseerde borstkanker het meeste gebruikt?
- Bekijk het zorgpad Oncologie van de NVZA. Op welke onderdelen kan de
ziekenhuisapotheker een belangrijke rol spelen?
Palliatieve zorg
Mirjam Crul
De problematiek van patiënten in de palliatieve fase zal worden besproken en de rol van de
ziekenhuisapotheker als medebehandelaar en lid van het palliatieve team zal worden
toegelicht.
Huiswerk:
- Lees het artikel “Betere zorg aan het einde” uit Medisch contact 2012, nr 20 (mei)
http://medischcontact.artsennet.nl/archief-6/tijdschriftartikel/115341/betere-zorg-aan-heteinde.htm
- Inventariseer in je eigen ziekenhuis hoe de palliatieve zorg is geregeld:
o Heeft het ziekenhuis een palliatief team?
o Zo ja, welke specialismen zijn in het palliatief team vertegenwoordigd?
o Hoe wordt de farmaceutische zorg voor palliatieve patiënten geregeld, wordt
er gebruik gemaakt van richtlijnen en zo ja welke?
o Hoe is de overdracht van de (farmaceutische) zorg naar de 1 e lijn geregeld?
Interacties
Roelof van Leeuwen
Zelfstudieopdracht – Geneesmiddel interacties in de oncologie.
De antwoorden worden plenair behandeld tijdens de voordracht.
Inleiding
Geneesmiddelinteracties komen frequent voor bij oncologische patiënten. In het afgelopen
decennium is de beschikbaarheid en het gebruik van (orale) antikanker middelen drastisch
toegenomen. Daarbij worden oncologische patiënten vaak multidisciplinair behandeld waarbij
ze door andere specialismen, naast de anti-kanker behandeling, ook andere medicatie krijgen
voorgeschreven. Dit alles zorgt ervoor dat geneesmiddelinteracties in de oncologie frequent
voorkomen; dit kan leiden tot ernstige bijwerkingen maar ook ineffectiviteit van de (antikanker)
behandeling.
Doel
In deze zelfstudie opdracht zullen een aantal situaties beschreven worden zoals die zich
kunnen voordoen op een klinische afdeling. Het is de bedoeling dat u door middel van de
beschikbare literatuur, alsmede uw basale farmacokinetische kennis, tot een goed oordeel
komt hoe deze geneesmiddel interacties af te handelen.
Instructie
Lees de volgende overzichtsartikelen:
1. Scripture CD, Figg WD. Drug interactions in cancer therapy. Nat Rev Cancer
6:546-58, 2006
2. van Leeuwen RW, van Gelder T, Mathijssen RH, et al. Drug-drug interactions with
tyrosine-kinase inhibitors: a clinical perspective. Lancet Oncol 15:e315-e326, 2014
3. Wilkinson GR. Drug metabolism and variability among patients in drug response.
N Engl J Med. 2005 May 26;352(21):2211-21
4. https://www.crediblemeds.org/everyone/composite-list-all-qtdrugs/
Vragen
Mevrouw Janssen, 60 jaar, Hodgkin Lymphoom. Tevens lijdt ze aan hartfalen en heeft ze een
persisterende oesofageale candidiasis.
Anti-kanker behandeling (ABVD-kuur):
- Doxorubicine 25mg/m2 IV
- Vinblastine 6 mg/m2 IV
- Bleomycine 10 USP-E/m2 IV
- Dacarbazine 375 mg/m2 IV
Kanker gerelateerde co-medicatie (supportive care):
- Dexamethason 2dd8mg p.o. op dag 2, 3, 4 en 5 na de kuur
- Ondansetron 2dd8mg p.o. op dag 1 en 2 tijdens en na de kuur
Co-medicatie (alles p.o.):
- Furosemide 1dd40mg
- Spironolacton 1dd25mg
- Enalapril 2dd20mg
- Digoxine 1dd0,25mg
- Acenocoumarol (volgens trombosedienst)
- Itraconazol 1dd200mg
1.
In wat voor hoofdgroepen kunnen geneesmiddel interacties onderverdeeld
worden? Beschrijf deze op basis van de bovengenoemde overzichtsartikelen.
2.
Met welke geneesmiddel interacties dient u rekening te houden wanneer u
bovenstaande medicijnlijst ziet? Ga ervan uit dat geneesmiddelinteracties binnen
de kuur (dus in dit geval binnen ABVD en premedicatie) niet klinisch relevant
zijn en benoem alleen de interacties tussen de thuismedicatie en de
kuur/supportive care. Welke mechanismen zitten er achter (zie ook vraag 1 voor
hoofdgroepen).
Na een succesvolle cyclus chemo is mevrouw Janssen schoon verklaard. Na 5 jaar ziet u
haar ineens terug op uw poli. Ze is doorverwezen door de huisarts i.v.m. hemoptoe. Mevrouw
Janssen, die ondanks dat het haar afgeraden is, veel rookt, heeft longkanker ontwikkeld. Ze
wordt momenteel palliatief behandeld met Erlotinib (Tarceva®), 1dd150mg. Ze gebruikt
inmiddels de volgende middelen:
Anti-kanker behandeling:
- Erlotinib p.o. 150mg (longarts-oncoloog, academisch)
Comedicatie (alles p.o.):
- Furosemide 1dd40mg (cardioloog, perifeer)
- Spironolacton 1dd25mg (cardioloog, perifeer)
- Enalapril 2dd20mg (cardioloog, perifeer)
- Digoxine 1dd0,25mg (cardioloog, perifeer)
- Acenocoumarol (volgens trombosedienst)
- Esomeprazol 1dd40mg (huisarts)
- Simvastatine 1dd40 mg (cardioloog, perifeer)
3.
4.
5.
Welke geneesmiddel interacties zijn er op dit moment tussen Erlotinib en de
comedicatie? Welk mechanisme ligt aan deze interacties ten grondslag? Hoe gaat
u deze afhandelen?
Welke nuance is er voor de afhandeling van de interactie tussen erlotinib en
PPIs? Focus hierbij op de EGFR mutanten.
Algemene vraag: kunt u PPIs zonder meer met elkaar uitwisselen (focus hierbij
op omeprazol vs. pantoprazol) als er geen interactie is met de gebruikte TKI
(bijvoorbeeld bij Imatinib)?
Patiënte wordt na 6 weken behandelen met erlotinib 150mg opgenomen op uw afdeling i.v.m.
ernstige erlotinib gerelateerde toxiciteit. Ze vertelt o.a. dat ze toch maar gestopt is met roken.
6.
Op welke manier zou het stoppen met roken hiervan de oorzaak kunnen zijn?
Kunt u meer oncologische geneesmiddelen noemen waarvan het metabolisme
door roken wordt beïnvloed?
Na zes maanden succesvol behandeld te zijn met erlotinib is patiënte resistent geworden
voor erlotinib en is ze uitbehandeld. I.o.m. de longarts-oncoloog en huisarts beslist ze geen
verdere antikanker behandeling meer te ondergaan. De huisarts neemt de zorg over, ze
overlijdt drie weken later.
7.
Hoe zou de medicatiebewaking van patiënten die multidisciplinair behandeld
worden, in algemeenheid, beter geborgd kunnen worden? Wat zijn jullie ideeën?
Discussie graag!
Diagnostiek en therapeutische interventies bij longkanker
Liesbeth Ruijgrok
Per jaar wordt bij ruim 8.000 nieuwe patiënten een longcarcinoom gediagnosticeerd; bij
ongeveer 80% van hen gaat het om een niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC). Ongeveer
vier op de vijf gevallen betreffen mannen. Hoewel de incidentie bij mannen afneemt, is het bij
hen nog steeds de belangrijkste doodsoorzaak door kanker. Bij vrouwen is er een
toenemende incidentie. Meer dan 85% van de longkankers houdt verband met roken. De
mediane overleving na de diagnose bedraagt acht maanden, en na vijf jaar is 13% van de
patiënten nog in leven. Slechts 25% van de patiënten komt in aanmerking voor een in opzet
curatieve behandeling, bijvoorbeeld door resectie van de tumor. Deze groep heeft een kans
op curatie van ongeveer 25%. De overigen komen hiervoor niet in aanmerking, doordat de
tumor zich locoregionaal heeft uitgebreid, is gedissemineerd of doordat patiënten vanwege
hun conditie een operatie niet aankunnen. Ondanks diagnostische en therapeutische
vooruitgang is de verdeling over de stadia en de overleving voor patiënten met een NSCLC
de afgelopen 15 jaar niet noemenswaardig verbeterd.
Ca 20-25% van de nieuwe patiënten met longcarcinoom heeft een kleincellig longcarcinoom
(SCLC). Het merendeel is het gevolg van roken. Zonder behandeling is de mediane
overleving van een patiënt met SCLC na het stellen van de diagnose 6 tot 17 weken. Het
kleincellig longcarcinoom is op het moment dat het wordt vastgesteld meestal al
gemetastaseerd.
Huiswerkopdracht
1. Woon enkele oncologiebesprekingen betreffende longkanker bij in je ziekenhuis.
2. Inventariseer welke antitumor middelen er in je eigen ziekenhuis gebruikt worden bij
de behandeling van longkanker.
Deze gegevens worden plenair behandeld tijdens de voordracht.
Therapeutische interventies bij darmkanker
Erik Meijer
Literatuur
Basale kennis: Hoofdstuk Tumoren van de dikke darm, uit Oncologie, onder redactie van CJH
van de Velde, FT Bosman, DJTh Wagener; Bohn Stafleu Van Loghum, 1973, 8e herziene
druk.
Colorectal cancer. Lancet 2010;375:1030-47
(in het begin veel taaie informatie over genetische aspecten, maar aan het eind goed
overzicht van de therapie)
Nederlandse richtlijnen Oncoline
Gerichte behandeling op basis van tumorgenetica: nibs en mabs.
Nielka van Erp
De signaaltransductieremmers, ook wel 'molecular targeted therapeutics' genoemd, zijn
geneesmiddelen die specifiek ingrijpen op de ontregelde groeisignaaltransductiepaden in de
tumorcel. Deze groep wordt onderverdeeld in de tyrosinekinaseremmers, de monoklonale
antilichamen en de mTOR-remmers
Tyrosinekinaseremmers
Tyrosinekinasen zijn enzymen die verschillende cruciale processen activeren en coördineren,
waaronder de deling en overleving van cellen. Bij verschillende vormen van kanker is
vastgesteld dat de nauwe regulatie van deze enzymen niet meer goed functioneert. Samen
met de monoklonale antilichamen vormen ze de snelst groeiende groep geneesmiddelen
binnen de oncologie. Bij de monoklonale antilichamen bevindt het aangrijpingspunt zich aan
de buitenzijde van de celwand, bij de tyrosinekinaseremmers bevindt het aangrijpingspunt
zich intracellulair; ze worden door hun afmeting in vergelijking met monoklonale antilichamen
ook wel ‘small molecules’ genoemd. Bovendien worden de tyrosinekinaseremmers in
tegenstelling tot de monoklonale antilichamen gekenmerkt door een kortere halfwaardetijd,
orale toedieningsroute en afwezigheid van immunostimulerende mechanismen. De therapie
met tyrosinekinaseremmers wordt geïnitieerd op basis van het al dan niet tot expressie
komen van specifieke tyrosinekinasen op of in tumorcellen. Resistentie tegen de behandeling
met tyrosinekinaseremmers vormt momenteel de grootste belemmering. Hoewel de
tyrosinekinaseremmers als een relatief weinig toxische therapie worden beschouwd, komen
bijwerkingen frequent voor. Ongeveer 60% van de patiënten behandeld met deze middelen
moet ergens in het traject tijdelijk stoppen met de therapie of heeft een dosisreductie nodig.
De tyrosinekinaseremmers geven zeer karakteristieke bijwerkingen, afhankelijk van welke
tyrosinekinase ze blokkeren. Voorbeelden van bijwerkingen zijn: huiduitslag (EGFR),
hypertensie (VEGFR), hand-voetsyndroom, mucositis, stomatitis, vermoeidheid.
Monoklonale antilichamen
Monoklonale antilichamen, geproduceerd door een enkele kloon van B-lymfocyten, zijn
zodanig ontworpen dat ze zich met hoge affiniteit aan specifiek antigeen (doelwit) op de
celmembraan binden. Tot de mogelijke doelwitten van dergelijke monoklonale antilichamen
behoren o.a. tumorspecifieke eiwitten, groeifactoren en groeifactorreceptoren die een rol
spelen in de carcinogenese en de tumorprogressie.
Monoklonale antilichamen tegen tumorspecifieke eiwitten activeren het immuunsysteem en
de hierdoor teweeggebrachte immuunrespons leidt tot destructie van de doelwitcel door een
ADCC-reactie (antibody dependent cellular cytotoxicity; zie hierna) of complement
gemedieerde cellysis. Een voorbeeld van een monoklonaal antilichaam met voornamelijk
immunologische werking is rituximab, dat specifiek gericht is tegen CD20, een antigen dat in
hoge mate tot expressie wordt gebracht op het celoppervlak van de B-lymfocyt. Rituximab
wordt gebruikt bij de behandeling van bepaalde CD20-positieve maligne lymfomen, maar ook
bij reumatoïde artritis.
Daarnaast zijn er monoklonale antilichamen met een meer farmacologische werking gericht
op blokkade van de groeistimulatie van kankercellen. De biologische effecten van deze
monoklonale antilichamen zijn direct gekoppeld aan de rol van de groeifactor(receptor)
waaraan het monoklonale antilichaam zich bindt. Voorbeelden van monoklonale antilichamen
met een farmacologische werking die in de kankerbehandeling worden toegepast, zijn:
bevacizumab, gericht tegen de vascular endothelial growth factor (VEGF); trastuzumab,
gericht tegen de humane epidermale groeifactorreceptor 2 (HER2 ofwel Erb-B2) en
cetuximab en panitumumab (beide gericht tegen de epidermale groeifactorrector; EGFR ofwel
Erb-B1 of HER1).
mTOR-remmers
De intracellulaire fosfatidylinositol-3-kinase (PI3K) – Akt – ‘mammalian target of rapamycine’
complex 1 (mTOR) vormt een belangrijke rol celcyclusprogressie. De activatie van mTOR
complex 2 is niet volledig opgehelderd. Het mTOR wordt complex 1 of 2 genoemd afhankelijk
van het eiwit waarmee het complex gevormd wordt. mTORC1 is belangrijk in celproliferatie,
daar waar mTOR2 een rol speelt bij immuunmodulatie. Remming van de mTor complex 1activiteit leidt tot blokkade van de werking van eiwitomzettingsfactoren die de celdeling
beheren. Tevens reguleert mTor indirect de mogelijkheid van tumoren om zich aan te passen
aan zuurstofarme micro-omgevingen en om vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF) te
produceren.
Huiswerkopdracht:
1. Monoklonale antilichamen worden veelal gedoseerd op basis van lichaamsgewicht.
Hoe zou u adviseren te doseren bij morbide obesitas.
2. Hoe is de overheveling van orale oncolytica georganiseerd in uw ziekenhuis? Hoe
vindt de medicatiebewaking en medicatiebegeleiding plaats.
3. Patiëntcasuïstiek:
a. Patiënt met GIST ondervindt veel bijwerkingen (huidtoxiciteit) van imatinib
400 mg 1 dd. Bovendien heeft de patiënt een nierfunctiestoornis ontwikkeld.
Aan u wordt gevraagd om een advies te geven over hoe verder te handelen?
Wat adviseert u?
b. Patiënt met mRCC wordt behandeld met pazopanib 1 dd 800 mg. De patiënt
gebruikt een veelheid aan comedicatie waaronder omeprazol. Zoek naar de
achtergrond van de interactie tussen pazopanib en omeprazol op. Hoe
adviseert u te handelen?
c. Patiënt met BRAF+ gemestaseerd melanoom ondervindt veel bijwerkingen
van behandeling met vemurafenib. Wat adviseert u te doen?
Literatuur:
- B. Gao, S. Yeap, A. Clements, B. Balakrishnar, M. Wong, H. Gurney: Evidence for
Therapeutic drug monitoring of targeted anticancer therapies. J. Clin Oncol 2012
30(32);4017-4025
- R.W. van Leeuwen, T. van Gelder, R.H. Mathijssen, F.G. Jansman; Drug-drug
interactions with tyrosine kinase inhibitors: a clinical perspective. Lancet Oncology
2014 15(8) epub.
- Individualized dosing of tyrosine kinase inhibitors: are we there yet? De Wit D,
Guchelaar HJ, den Hartigh J, Gelderblom H, van Erp NP. Drug Discov Today. 2015
Jan;20(1):18-36.
Richtlijnontwikkeling en ontwikkeling adviezen commissie BOM
Dr. H. (Haiko) Bloemendal, internist-oncoloog en voorzitter Nederlandse Vereniging
voor Medische Oncologie (NVMO)
In deze presentatie zal op interactieve wijze worden ingegaan op de ontwikkeling van
richtlijnen en de huidige werkwijze. Tevens zal de werkwijze van de commissie BOM van de
NVMO worden toegelicht. Voor welke problemen zien de ziekenhuizen zich op dit moment
gesteld. Hoe kan de deskundigheid van de apotheker daarbij op de juiste wijze worden
ingezet.
Huiswerkopdracht
Inventariseer bij de oncologen en/of oncologieverpleegkundigen uit uw ziekenhuis het laatste
advies van de commissie BOM dat in uw ziekenhuis is besproken en op welke wijze dit wordt
toegepast.