Preventie van groep B-streptokokken infectie

Preventie van groep B-streptokokken
infectie
Het stroomdiagram dat is opgesteld door de NVOG en NvK vormt het uitgangspunt
van dit lokale protocol (bijlage 1).
Algemeen
De vroege vorm van neonatale groep B streptokokken sepsis (early onset groep B
streptokokken sepsis [EOGBS]) treedt op binnen zeven dagen na de geboorte en
wordt veroorzaakt door verticale transmissie van groep B streptokokken (GBS,
Streptococcus agalactiae).
In Nederland is 20-30% van de zwangere vrouwen gekoloniseerd met GBS in de
vagina. De incidentie van GBS ziekte bij de neonaat in Nederland wordt geraamd op
1.9/1000 geboortes. Hiervan is 0.6/1000 geboortes een bewezen EOGBS met een
positieve bloed of liquor kweek en 1.3/1000 geboortes een “waarschijnlijke EOGBS”,
dat wil zeggen oppervlakte kweek positief.
De symptomen bij de neonaat die kunnen wijzen op EOGBS zijn kreunen,
ademhalingsproblemen, slecht drinken en temperatuurschommelingen. Bij 70% van
de EOGBS gevallen treden de eerste symptomen binnen 12 uur na de geboorte op,
bij 93% binnen 24 uur en 4% van de kinderen wordt ziek wordt tussen de tweede en
zevende dag.
Secundaire preventie is mogelijk door toediening van antibiotica aan gekoloniseerde
zwangere vrouwen vlak voor en/of tijdens de baring.
Screening
In Nederland wordt niet routinematig gescreend op GBS dragerschap net als in de
UK. Het stroomdiagram in bijlage 1 geeft aan wie te screenen op GBS dragerschap.
Antibiotica worden alleen toegediend aan vrouwen met een risicofactor. Een nadeel
van deze strategie is dat in 40% van de EOGBS casus geen risicofactor
geïdentificeerd kan worden. In de USA wordt om die reden routinematig gescreend
bij 34-36 weken en krijgen vrouwen met een positieve vaginakweek antibiotica
toegediend. Argumenten om geen routinematige GBS screening in te voeren in
Nederland zijn dat in de USA weliswaar het aantal bewezen EOGBS infecties door
bloed of liquor kweken is gedaald, maar dat het aantal “waarschijnlijk EOGBS” casus
niet is gedaald. De resultante is dat in de UK een net zo grote incidentie van GBS
ziekte (bewezen EOGBS en waarschijnlijk EOGBS) wordt waargenomen als in de
VS. Een ander argument om niet routinematig te screenen is dat niet bekend is in
welke mate ongewenste neveneffecten (zoals anafylaxie of resistentievorming vooral
bij het gebruik van tweede keus antibiotica) zullen toenemen.
Risicofactoren
1. vroeggeboorte < 37 weken (OR 10,4; 95%-CI 3,9-28)
2. langdurig gebroken vliezen > 18 uur (OR 25,8; 95%-CI 10-65)
3. ernstige maternale GBS-kolonisatie in de huidige zwangerschap, zoals
bacteriurie of urineweginfectie door GBS (OR onbekend)
4. eerder kind met GBS ziekte (OR onbekend)
5. maternale koorts tijdens de baring > 38.0ºC, rectaal (OR 10;0 95%-CI 2,4-41)
Aantonen dragerschap
De huidige GBS sneltesten zijn niet bruikbaar. Men is aangewezen op een
conventionele kweek in Stuart medium zonder grampreparaat waarbij met één
wattenstok materiaal wordt afgenomen van de distale vagina en rectum. Op de
aanvraag moet expliciet vermeld zijn dat het om een GBS kweek gaat. Het
NVOG/NvK stroomdiagram wordt gehanteerd om te bepalen bij wie dragerschap
onderzoek geïndiceerd is (zie bijlage 1).
Bij een te verwachten iatrogene (vaginale) vroeggeboorte moet een GBS kweek
worden afgenomen. Dit geldt niet voor een primaire sectio caesarea.
Alleen kolonisatie met GBS in een vorige graviditeit zonder kind met GBS ziekte, is
geen indicatie voor het verrichten van dragerschaponderzoek in de huidige
graviditeit; deze vrouwen worden als GBS negatief beschouwd. Als zwangere
vrouwen erop aan dringen kan een urinekweek worden verricht. Bij vrouwen bij wie
bij toeval een GBS wordt gekweekt uit de introïtus moet een urinekweek worden
verricht om ernstige maternale GBS-kolonisatie uit te sluiten.
Onbekend dragerschap
Een partus prematurus onder de 350 weken en onbekend GBS dragerschap is geen
indicatie voor GBS profylaxe, deze kinderen krijgen antibiotica in verband met
onverklaarde prematuriteit op de afdeling neonatologie.
Een partus prematurus tussen 350-366 weken en onbekende GBS kweekuitslag is
geen indicatie voor GBS profylaxe.
Is er in de termijn 350-366 weken bij onbekend dragerschap naast partus prematurus
nog een risicofactor aanwezig, zoals > 18 uur gebroken vliezen dan GBS profylaxe
starten.
Urineweginfectie met GBS
Indien een cystitis met GBS wordt vastgesteld (>105 GBS colony forming units
(CFU)) moet deze therapeutisch worden behandeld, naast de indicatie voor
intrapartum profylaxe voor de neonaat. Als geen kwantitatieve bepaling voorhanden
is komt >105 CFU overeen met “vrij veel of veel bacteriën”. Een controle urinekweek
wordt verricht 1 week na het beëindigen van de antibioticum kuur.
1e keus antibioticum is: amoxicilline 500mg oraal 3 maal daags gedurende 5 dagen.
Bij amoxicilline allergie overleggen met microbioloog (59493)
Indicaties voor antibiotica profylaxe
1. Partus prematurus <37 weken en bewezen GBS dragerschap
2. Langdurig gebroken vliezen > 18 uur en bewezen GBS dragerschap
3. Partus prematurus 350-366 weken en langdurig gebroken vliezen > 18 uur bij
onbekend dragerschap
4. GBS bacteriurie of cystitis in de huidige graviditeit
5. Kind met GBS ziekte in de voorgeschiedenis
Antibiotica profylaxe
De GBS profylaxe wordt als adequaat beschouwd als het interval tussen het
toedienen van de eerste gift antibioticum en de geboorte van het kind tenminste 4
uur is.
1e keus: 2 miljoen IE penicilline G IV, daarna elke 4 uur 1 miljoen penicilline G IV tot
geboorte van het kind
Bij allergie voor penicilline: erytromycine 500 mg IV elke 6 uur tot geboorte kind of
clindamycine 900 mg IV elke 8 uur tot geboorte kind
Therapeutische antibiotica
Indien er een verdenking ontstaat op een intra-uteriene infectie moet de antibiotica
profylaxe worden omgezet naar breed spectrum antibiotica.
1e keus: Amoxicilline 1 gr iv a 4 uur en gentamicine 5 mg/kg iv eenmalig (indien niet
bevallen na 24 uur herhalen)
Bij allergie voor amoxicilline: clindamycine 900 mg IV elke 8 uur en gentamicine 5
mg/kg iv eenmalig (indien niet bevallen na 24 uur herhalen)
B/D situatie
Vrouwen met een GBS bacteriurie in de huidige graviditeit kunnen in de a terme
periode GBS profylaxe volgens een B/D situatie krijgen. Indien de baring begint met
het breken van de vliezen bij een bekende GBS draagster is dit een indicatie voor
overdracht aan de tweede lijn voor inductie van de weeën.
Post partum een consult kinderarts en klinische observatie van de neonaat
gedurende 24 uur volgens stroomdiagram NVOG/NvK, ook bij adequate profylaxe
(AB tenminste 4 uur voor de geboorte van het kind). Het infuus kan door de
eerstelijns verloskundige worden ingebracht als zij hiervoor bekwaam is. Het
voorschrijven en toedienen van antibiotica valt onder de verantwoordelijkheid van de
tweede lijn.
Indien durante partu een verdenking ontstaat op een intra uteriene infectie wordt de
partus door de tweede lijn overgenomen.
Observatie neonaat
Gedurende de observatieperiode in het ziekenhuis wordt gedurende 24 uur 3x daags
de temperatuur gemeten (de kinderarts wordt gewaarschuwd bij een temperatuur >
37.5 graden Celsius) en vindt observatie van de voeding en het gedrag plaats.
Recent literatuuronderzoek wees uit dat de toegevoegde waarde van hart- en
ademhalingsfrequentie tellen tijdens de observatieperiode gering is en niet wordt
opgenomen in de standaard observatie.
Referenties
1. Preventie van neonatale Groep B Streptokokkenziekte (GBS-Ziekte). NVOG
richtlijn 17-09-2008.
2. Richtlijn perinatale Groep-B-Streptokokken (-GBS) ziekte. Nederlandse
vereniging voor kindergeneeskunde (NvK). 8 maart 2001 revisie januari 2012.
3. The Prevention of Early-onset Neonatal Group B Streptococcal Disease.
RCOG greentop guideline no. 36, july 2012
4. CAT 24-01-2013 (kwadraet) toegevoegde waarde ademhaling of
hartfrequentie tellen bij observatie infectie.
Datum protocol juli 2013
Houder protocol : dr. E. van Leeuwen en dr. I.M. de Graaf
Bijlage 1. Stroomdiagram