Perifeer arterieel vaatlijden

Perifeer arterieel vaatlijden
Literatuurzoektocht
Mortelmans Toon, Moulaert David, Ooms
Nele, Orye Kristien, Plessers Peter,
Scheers Katrien, Schraepen Veronique
Inhoudstabel
• Voorstelling van de casus
• Zoekvragen:
– Overzicht
– Weerhouden vragen
– Verantwoording van weerhouding
• Literatuurzoektocht
– Bronnen
– Artikels
• Kritische analyse
• Besluit & aanbeveling
Casusvoorstelling
• Marokkaanse dame
• 64 jaar
• Medische data:
– Diabetes mellitus
– Arteriële hypertensie
– Obesitas (BMI 28)
Casusvoorstelling
• Anamnese:
– Pijn thv hele rechter
been
– Sedert enkele weken
– Episodisch, vooral bij
stappen
– Thuis is draaglijk
(Trappen zijn geen
probleem)
Casusvoorstelling
• Klinisch onderzoek:
– Geen bijzonderheden
• Been is niet koud
• Perifere pulsaties palpabel thv knie en voet
– Aangezien vermoeden van claudicatio intermittens:
Planning perifeer arterieel doppler onderzoek
– Resultaat: Geen bijzonderheden
Casusvoorstelling
• 1 maand later:
dringend consult
– Subjectief (anamnese):
Sinds ‘s nachts continue onhoudbare
pijn in het rechter been
– Objectief (klinisch onderzoek):
Gemarbreerd en ijskoud rechter been
– Evaluatie (diagnose):
Acute arteriële ischemie
– Planning: dringende hospitalisatie
Zoekvragen
• Overzicht:
– Wat is de prevalentie van acute ischemie bij patiënten
ouder dan 60 jaar met diabetes mellitus en klachten van
claudicatio intermittens?
– Wat is de diagnostische waarde van klinische symptomen
zoals claudicatio-klachten, koud been, abnormale perifere
pulsaties, bij patiënten met diabetes mellitus ouder dan
60 jaar met betrekking tot perifeer arterieel lijden?
– Wat is de diagnostische waarde van doppler-onderzoek
bij patiënten met diabetes mellitus ouder dan 60 jaar
met betrekking tot perifeer arterieel lijden?
Zoekvragen
– Wat is het nut van de behandeling van diabetes mellitus
met betrekking tot het risico op ontwikkeling van acute
arteriële ischemie bij patiënten ouder dan 60 jaar?
– Wat is het nut van de behandeling van obesitas met
betrekking tot het risico op ontwikkeling van acute
arteriële ischemie bij patiënten ouder dan 60 jaar?
– Wat is het effect van een NSAID op de prognose naar
het been toe bij de diagnose van acute arteriële
ischemie?
Zoekvragen
• Weerhouden vragen:
– Wat is de diagnostische waarde van klinische
symptomen zoals claudicatio-klachten, koud
been, abnormale perifere pulsaties, bij
patiënten met diabetes mellitus ouder dan 60
jaar met betrekking tot perifeer arterieel
lijden?
– Wat is de diagnostische waarde van doppleronderzoek bij patiënten met diabetes mellitus
ouder dan 60 jaar met betrekking tot perifeer
arterieel lijden?
Zoekvragen
• Verantwoording van weerhouding:
– Frequente pathologie:
• Perifeer vasculair lijden
• Diabetes mellitus type 2
– Claudicatio intermittens komt dubbel zo frequent voor bij
patiënten met diabetes mellitus dan bij patiënten zonder
diabetes mellitus. (4)
– De outcome van patiënten met perifeer arterieel lijden
kan zeer ernstig gecompromitteerd worden (acute
ischemie, cardiaal ischemisch lijden, …): Hoe kunnen we
de zekerheid en ernst inschatten, maw, wat is de kracht
van de verschillende argumenten? (3)
– Welke diagnostisch patroon dienen we toe te passen op
patiënten met dergelijke klachten?
Literatuurzoektocht
• Quaternaire bronnen:
– NHG-standaard voor diabetes mellitus type 2
– NHG-standaard voor perifeer arterieel vaatlijden
• Tertiaire bronnen:
– ANAES
– Minerva
• Secundaire bronnen
– MedLine: 3 searches
Literatuurzoektocht
• PubMed: search 1
Klinische tekens
– MeSH-term 1: 4812
Intermittent
claudication
– MeSH-term 2: 41329
Diabetes mellitus/
complications
– Publication type:
Review: 1051064
– Gecombineerd: 14 items
• PubMed: search 2
Klinische tekens
– MeSH-term 1: 37549
arterial occlusive
diseases/diagnosis
– MeSH-term 2: 1487
physical examination/
statistics and numerical
data
– Gecombineerd: 7 items
Literatuurzoektocht
• PubMed: search 3
Doppler-onderzoek
– MeSH-term 1: 3674
Peripheral vascular disease
– MeSH-term 2: 27929
Ultrasonography, doppler
– Publication type:
Review: 1051064
– Gecombineerd: 24 items
Literatuurzoektocht
• Gebruikte artikels:
– Bartelink ML, Stoffers HEJH, Boutens EJ, Hooi JD, Kaiser
V, Boomsma W. 2003; 46 (14): 848-858. NHG-Standaard
Perifeer arterieel vaatlijden. (1)
– Rutter GEHM, Verhoeven S, Heine RJ, de Grauwe WJC,
Cromme PVM, Reenders K, van Ballegooie E, Wiersma TJ.
Huisarts Wet 1989; 32: 15-18. NHG-Standaard Diabetes
mellitus type 2. (2)
– Jurenne D, Hooi PhD, Henri EJH, Stoffers MD, PhD,
Arnold D, Kester M PhD, van Ree JW, Knottnerus JA.
Medical decision making 2002; Mar-apr: 99-107. Peripheral
arterial occlusive disease: Prognostic value of signs,
symptoms, an the Ankle-Brachial Pressure Index. (3)
Literatuurzoektocht
–
–
–
Norman PE, Eikelboom JW, Hankey GJ. Med J Aust.
2004 Aug 2; 181(3): 150-154. Peripheral arterial
disease: prognostic significance and prevention of
atherothrombotic complications. (4)
Stoffers HEJH, Kaiser V, Kester ADM, Rinkens PELM,
Knottnerus JA. Med Dec Making 1997; 17: 61-70.
Diagnostic value of signs and symptoms associated with
peripheral arterial occlusive seen in general practice. A
multivariable approach. (Zie ook Stoffers HEJH. Ned
Tijdschr Geneeskd 2001; 145: 1614-1615). (5)
McGee SR, Boyko EJ. Arch Intern Med 1998; 158:
1357-1564. Physical examination and chronic lowerextremity ischaemia. A critical review. (6)
Literatuurzoektocht
–
–
–
Jaff MR. Clin Cornerstone. 2002; 4(5): 16-25.
Diagnosis of peripheral arterial disease: utility of the
vascular laboratory. (7)
Long A, Beuzen S. ANAES June 2002. Doppler
ultrasonography in periferal arterial occlusive disease
of the lower limbs. (8)
www.minerva-ebm.be, Verklarende woordenlijst EBM. (9)
Kritische analyse
• Zoekvraag 1:
– Wat is de diagnostische waarde van
klinische symptomen zoals claudicatioklachten, koud been, abnormale perifere
pulsaties, bij patiënten met diabetes
mellitus ouder dan 60 jaar met
betrekking tot perifeer arterieel lijden?
Klinische symptomen
Voorkans 40-75 jarigen met ‘beenklachten: 9%
(5)
Man > 60 jaar
Vrouw > 60 jaar
19 %
10 %
Cl +
Cl -
Cl +
Cl -
43 %
14 %
29 %
8 %
KO +
KO -
KO +
96 %
10 %
85 %
RF
+
RF
-
RF
+
RF
-
RF
+
RF
-
98
%
85
%
27
%
4%
94
%
63
%
Stoffers et al. 2001 (5)
KO
-
3
%
KO +
KO -
KO +
92 %
6 %
76 %
RF
+
RF
-
RF
+
RF
-
RF
+
RF
-
97
%
80
%
20
%
1%
91
%
54
%
KO
-
2%
Klinische tekens
• Voorgaande tabel
(5):
– Klinisch onderzoek grote
discriminerende waarde.
– Anamnese van claudicatio tevens
belangrijk.
– Risicofactoren belangrijk, maar in
mindere mate dan klinisch onderzoek.
(DM, AHT, roken, hyperlipidemie)
Klinische symptomen
Stoffers et al. 2001 (5)
Klinische symptomen
• Regressie-analyse (5):
– Vergelijking tekens, symptomen & data
uit medisch dossier
– 4 subgroepen: enkelvoudig & gemengd
onderzocht (1, 1-2, 1-3, 1-4)
– ROC-curves: AUC
Klinische symptomen
• Bespreking:
– Model met combinatie van 4 subgroepen
= beste
– Belangrijkste diagnostische test =
anamnese claudicatio & klinische
onderzoek (pulsaties & souffles)
– Risicofactoren ook belangrijk, maar in
mindere mate dan klinisch onderzoek.
(DM, AHT, roken, cardiovasculair lijden)
Klinische symptomen
Klinisch onderzoek
Sensitiviteit
Specificiteit
ABNORMALE
VOETPULSATIES
63 à 95 %
73 à 99 %
3.0 à 44.6
0.1 à 0.4
ARTERIA FEMORALIS
SOUFFLE
20 à 29 %
95 à 96 %
4.7 à 5.7
0.7 à 0.8
Verlengd veneuze
vullingstijd
22 à 25 %
94 à 95 %
3.6 à 4.6
0.8
UNILATERAAL KOUD
BEEN
10 %
98 %
5.8
0.9
Abnormale kleur
24 à 35 %
84 à 97 %
1.6 à 2.8
0.7 à 0.9
Verlengde capillaire
refill
25 à 28 %
84 à 85 %
1.6 à 1.9
0.8 à 0.9
Trofische
veranderingen
43 à 50 %
70 à 71 %
1.4 à 1.6
0.7 à 0.8
McGee et al. 1998 (6)
+ LR
- LR
Klinische symptomen
• Belangrijkste klinische teken (6)
(kracht van argumenten)
– Abnormale voetpulsaties (goede uitsluiter)
– Souffles over arteries
– Unilateraal koud been
• Voorgaande gegevens:
Gouden standaard: arm-enkel index
Klinische symptomen
Jurenne et al. 2002 (4)
Klinische symptomen
• Enkel-arm-index
(7):
– Vals verhoogde resultaten
mogelijk bij diabetes
mellitus patiënten:
pijpesteelarteries
Calcificaties in media van
arteries
– Effect van inspanning:
Circulatie kan normaal zijn in
rust, maar de arm-enkel
index kan toch afwijkend
zijn bij inspanning.
Kritische analyse
• Zoekvraag 2:
– Wat is de diagnostische
waarde van doppleronderzoek bij patiënten
met diabetes mellitus
ouder dan 60 jaar met
betrekking tot perifeer
arterieel lijden?
Doppler-onderzoek
Sensitiviteit
Specificiteit
LR+
LR-
63-95%
85-100%
9,87
0,23
-Stenoses meer dan 50% & totale occlusies
-Alle segmenten samen
-Gouden standaard = arteriografie
Long et al. 2002 (8)
Duplex-onderzoek
Sensitiviteit Specificiteit
Stenose
50% of meer
Totale
occlusie
LR+
LR-
92%
97%
30,67
0,08
95%
99%
95
0,05
Gouden standaard is arteriografie
Jaff et al. 2001 (7)
Duplex-onderzoek
• Limitaties
– Stenoses op
meerdere niveaus
(tandemstenoses)
– Arteria tibialis:
minder goede
visualisatie
– Hogere vaten:
probleem=
superpositie
Jaff et al. 2001 (7)
• Kleurenduplex =
nog betere
resultaten
• Onderzoek:
onderzoekerafhankelijk
Besluit
• Klinisch onderzoek:
– Vaak uitsluiten met hoge zekerheid
– Kleine groep: diagnose
– Tussengroep: verdere diagnostiek nodig
• Doppler- & Duplex-onderzoek:
– Zeer goede LR+
• Arteriografie & NMR: nog beter resultaat,
maar gezien prijs en invasiever karakter in
praktijk niet haalbaar voor huisarts.
Aanbeveling
• Diabetespatiënt met claudicatioklachten:
– Klinisch onderzoek?
• Afwijkend: actie ondernemen
= 1 van de drie belangrijke symptomen
(abnormale pulsaties, souffles, koud been)
• Normaal: bepaling van enkel-arm-index
= alle bovenvermelde symptomen afwezig
– Afwijkend (<0,9): actie ondernemen
– Normaal (>1,1) of onzeker (0,9-1,1): Duplex-onderzoek
» Afwijkend: actie ondernemen
» Normaal:
Verdere diagnostiek?
Andere diagnose?
Aanbeveling
• Actie ondernemen=
– Doorverwijzing vaatheelkunde
– Planning arteriografie (gouden standaard)
• Aanbeveling voor diabetespatiënten met
claudicatio!
• Acute ischemie = ander verhaal.
Dank voor uw aandacht