distale radiusfractuur

DISTALE RADIUSFRACTUUR
1 Anatomie: 3 kolommen theorie:
1.
radiaire pijler :proc styl .radii met fossa scaphoidea
2.
centrale pijler: ulnaire deel v.d. radius met fossa lunata en facies articularis ulnae(drug)
3.
ulnaire pijler: distale ulna met ulna carpale complex
Zie tekening 1
Tekening 1 :
3 kolommen van de pols
Bij een neutrale positie van de hand in 0 gr verloopt ca 80 % van de kracht door de middelste kolom
dwz. capitatum,lunatum,fossa lunata,ulnaire deel van de radius.
Dorsaal angulatie van het gewrichtdragende deel van de distale radius van meer dan 20 gr geeft een
afname van de extensie –flexie beweging van ca 50 gr.
2
Classificatie
Tekening 2:
indeling distale radius fracturen vlgs
AO
3 Röntgendiagnostiek
X- pols AP en lateraal (incl. handwortel). Normale anatomie: lengte radius 10 tot 12 mm, radiaire hoek
20 tot 22°, dorsale angulatie (-10 tot -12°; naar volair).
4
Behandeling
Uitgangspunt is een anatomisch herstel:”functie volgt vorm”

Herstel van het radiocarpale gewrichtsvlak met maximale standsafwijking van 10 gr naar radiair

5 gr naar dorsaal of 15 gr naar palmair (normaalstand 10 gr palmair )

Intra articulaire incongruentie van maximaal 3 mm

Maximale verkorting van de radius tov de ulna van 4 mm

Maximale transpositie van 0,5 cm
Bij de keuze tot behandeling is het van belang om onderscheid te maken tussen stabiele en instabiele
fracturen.

5
Criteria voor voorspelbare instabiliteit:

> 20 graden initiële kanteling

1 cm fragmentverplaatsing

Initiële verkorting > 5mm

> 50% comminutie dorsale cortex

Elke comminutie volaire cortex

Intra-articulaire verstoring van integriteit, zichtbaar door verplaatsing van

fractuurdelen, verse SL-dissociatie > 3mm of verwijding DRU als teken DFCC ruptuur of sterk
verplaatst styloid ulna

Geassocieerde distale ulna # met verplaatsing

Ernstige osteoporose

Leeftijd > 58 jaar
Indien er sprake is van 3 of meer van deze criteria dan is de fractuur per definitie instabiel en niet
geschikt voor conservatieve therapie.
6
Behandeling
6.1 Conservatief
1.
Stabiele fractuur (A2,B1,C1)
2.
Een acceptabele stand na 1 goede repositiepoging:

< 10 graden kanteling in elke richting

< 5 mm verkorting van radius t.o.v. ulna

< 2 mm verplaatsing van intra-articulair gelegen fragmenten
1. Patiëntfactoren: leeftijd, osteoporose, recidief fractuur, voorgeschiedenis, etc.
REPOSITIE TECHNIEK POLSFRACTUUR
1



Analgesie
over het algemeen volstaat een goed aangebracht hematoomblok (volgens Bohler, 10 cc
Lidocaine)
zo nodig paracetamol én eventueel NSAID én, bij extreme pijn, een opiaat
overweeg eventueel toepassen van concious sedation
2





3







4
Tractie
tractie met behulp van katrol en koord
hoeft niet afgesteld te worden, pols staat
vanzelf in lichte ulnair deviatie
niet langer dan 10 minuten
voor aanleggen tractie buis tricot aanleggen
Repositie
behoud van tractie
palperen gedisloceerde botfragment(en)
in distale richting afwrijven/reponeren
onthaken in principe niet nodig
indien nodig manueel extra tractie/
ulnair deviatie aanbrengen voor
reponeren botfragmenten
Gipsen

behoud van tractie

aanleggen dorsaal spalk

tijdens drogen lichte druk met gehele hand van ulnair voor lichte ulnairdeviatie en flexie pols
Tractie pas afnemen na uitharden gips!!!
methode 1
methode 2
5 Afspraken conservatief
Gipsspalk voor 7 dagen waarna controle poli +X.
Indien gereponeerd:1 week spalk 4 wk. circulair (colles onderarms gips, smith bovenarmsgips). Foto
na 1 en 5 weken.
Indien niet gereponeerd :1 week spalk 3 wk. Circulair, of zelfs maar 1-3 weken volgens nieuwe
richtlijn! Foto na 1 en 4 weken.
Indien er bij röntgencontrole na 1 week secundaire dislocatie blijkt te zijn, is er dus sprake van een
instabiele fractuur en moet er een operatieve fixatie plaatsvinden.
6




Operatieve behandeling
Instabiele fractuur: A3,B2,B3,C2,C3
Redislocatie na 1 week
Geen acceptabele stand na een goede repositie poging.
En dus afhankelijk van omstandigheden en voorkeuren van de patiënt
7 Technieken
1.
Minimaal invasief: K-draden, Kapanji (indien initieel goede repositie mogelijk was),
gecannuleerde schroeven
2.
Fixateur externe, gewrichtsoverbruggend of fractuur overbruggend (voor: weke delen zwelling,
goede bone stock, open fracturen, tegen: osteoporose!, ernstige comminutie.
3.
Plaatosteosynthese bij voorkeur hoekstabiel en volair de voorkeur (ook > 65 jaar, osteoporose).
Door het toepassen van mn de hoekstabiele platen wordt de noodzaak voor een spongiosa
plastiek steeds minder als extra stabilisatie.
8 Afspraken operatief
Fixateur externe en/of K-draden na 6 - 8 weken verwijderen. Bij fixateur externe instructie pengaten.
Interne osteosyntese in principe oefenstabiel gedurende 6 weken.
Bij alle behandelingen direct vingers, elleboog en schouder oefenen.
Vitamine C 1dd 500 mg gedurende 2 maanden; starten op SEH.
Foto direct postoperatief; poliklinische controle 2 en 6 wkn met foto, of tot eindsituatie bereikt is.
9




Techniek volaire benadering
Lengte incisie radiair van de pees van de flexor carpi radialis
Opzij houden naar radiair van de vaten en naar ulnair van de FCR pees en de pees van de
flexor pollicis longus
Dwars klieven en afschuiven van de m pronator quadratus.
Sluiten door alleen adaptatie van de subcutis en de huid
Tekening 4: volaire benadering
10 Techniek van de dorsale benadering

Lengte incisie over het tuberculum van Lister

Openen van het 3e compartiment en de EPL,met het gesloten afschuiven van het 4e
compartiment en zo nodig van het 2e compartiment.

Bij het sluiten worden het 2e en het 4e compartiment adaptief teruggelegd en blijft het 3e
compartiment open .Verder alleen subcutis en huid adapteren.
Tekening 5: dorsale benadering
11 Complicaties

secundaire dislocatie, malunion

carpaal tunnelsyndroom

reflex sympathische dystrofie (complex regionaal pijnsyndroom, Südeck)

verminderde functie, krachtsverlies

carpale instabiliteit