Formulier 2014

Kandidatuur voor de wetenschappelijke
prijzen McKinsey & Company 2017
FWO_WP_McK_2017
In te vullen door de
behandelende afdeling
Fonds Wetenschappelijk Onderzoek - Vlaanderen
Egmontstraat 5 - B-1000 BRUSSEL
Tel. 02 512 91 10 - Fax 02 512 58 90
E-mail: [email protected]
Website: http://www.fwo.be
ontvangstdatum
nummer
dossier
Waarvoor dient dit formulier?
Met dit formulier kunt u meedingen naar de wetenschappelijke prijzen McKinsey & Company ter bekroning van een
doctoraatsonderzoek in het gebied van de exacte wetenschappen, toegepaste wetenschappen, sociale, economische of
managementwetenschappen, of biomedische wetenschappen. De kandidaat moet de sociale en economische relevantie of de
concrete implementatie van zijn of haar doctoraat kunnen aantonen.
Hoe dient u dit formulier in?
Stuur dit formulier ten laatste op 1 maart 2017 naar het e-mailadres [email protected]
Hoe gaat het FWO om met de gegevens in dit formulier?
Het FWO gebruikt uw gegevens alleen voor de behandeling van uw kandidatuur. De gegevens worden vertrouwelijk behandeld en
worden niet aan derden meegedeeld.
Zodra het FWO uw kandidatuur geregistreerd heeft, krijgt u daarvan een ontvangstmelding.
Gegevens van de kandidaat
1 Vul hieronder uw persoonlijke gegevens in.
voor- en achternaam
wettig domicilieadres
privételefoonnummer
dienstadres
telefoonnummer werk
e-mailadres
geboorteplaats
geboortedatum
geslacht
dag
m
nationaliteit
burgerlijke staat
2 Vul de gegevens van uw rekeningnummer in.
IBAN
BIC
maand
jaar
v
Kandidatuur voor de wetenschappelijke prijzen McKinsey & Company - pagina 2 van 7
3 Vul de gegevens in van de universitaire diploma's die u behaald hebt.
naam van het diploma
instelling die het diploma heeft uitgereikt
datum (dd-mm-jjjj)
4 Vul uw functie(s) in die u op 4 maart 2016 vervult en ook de onthaalinstelling waar u deze functie(s)
vervult.
Gegevens van het onderzoek
Gegevens van de onderzoekseenheid en het wetenschapdomein
5 Vul de naam in van de onderzoekseenheid waarvan u deel uitmaakt en de voor- en achternaam van het
hoofd van die onderzoekseenheid.
naam onderzoekseenheid
hoofd onderzoekseenheid
Gegevens van het doctoraal onderzoek
6 Omschrijf het specifieke wetenschapsdomein van uw doctoraatsonderzoek in een drietal trefwoorden.
7 Geef een bondige Nederlandstalige en Engelstalige titel van uw doctoraatsonderzoek.
Gebruik daarvoor maximaal 240 lettertekens, spaties inbegrepen.
8 Geef de voor- en achternaam van uw promotor en vermeld de vermoedelijke datum waarop u uw
doctoraat zult verdedigen.
promotor
datum verdediging
dag
maand
jaar
Kandidatuur voor de wetenschappelijke prijzen McKinsey & Company - pagina 3 van 7
9 Geef een wetenschappelijke uiteenzetting van het onderzoek dat u voor de prijs wilt voordragen.
Uw uiteenzetting mag niet langer dan drie bladzijden zijn en dient in het Nederlands of Engels te worden opgesteld.
Kandidatuur voor de wetenschappelijke prijzen McKinsey & Company - pagina 4 van 7
10 Geef een samenvatting van maximaal 1 pagina in “layman’s terms” van uw doctoraatsonderzoek, in het
Engels.
Uw uiteenzetting mag niet langer dan 1 bladzijde zijn en dient in het Engels te worden opgesteld.
Kandidatuur voor de wetenschappelijke prijzen McKinsey & Company - pagina 5 van 7
11 Toon de maatschappelijke of bedrijfskundige relevantie en de mogelijke implementatie van het
voorgestelde werk aan.
Uw uiteenzetting mag niet langer dan drie bladzijden zijn en dient in het Nederlands of Engels te worden opgesteld.
Kandidatuur voor de wetenschappelijke prijzen McKinsey & Company - pagina 6 van 7
Gegevens van wetenschappelijke publicaties over het doctoraal onderzoek
12 Geef een overzicht van de wetenschappelijke publicaties die betrekking hebben op uw
doctoraatsonderzoek.
Vermeld voor elke publicatie de volgende gegevens:
 de titel
 tijdschrift waarin gepubliceerd werd
 publicatiedatum
 het aantal bladzijden en voor publicaties die deel uitmaken van een boek of tijdschrift de vermelding 'van pagina x tot en met
pagina y'
 de namen van de auteurs, in dezelfde volgorde als op de publicaties (gebruik geen et al.).
 de impactfactor van het tijdschrift.
 het aantal citaties per publicatie.
Het FWO kan overdrukken van sommige uitgegeven werken opvragen.
Kandidatuur voor de wetenschappelijke prijzen McKinsey & Company - pagina 7 van 7
Andere nationale of internationale prijzen
13 Hebt u al andere nationale of internationale prijzen ontvangen voor het onderzoek waarmee u naar de
wetenschappelijke prijzen McKinsey en Company meedingt?
ja
nee
14 Som hieronder alle nationale of internationale prijzen op die u, al dan niet voor dit onderzoek, hebt
ontvangen.
Opgelet! Vermeld hieronder ook de prijzen die u hebt ontvangen voor het onderzoek waarmee u kandideert voor de
wetenschappelijke prijzen McKinsey en Company.
Vermeld voor elke prijs de volgende gegevens: de naam van de prijs, de datum van uitreiking of toekenning, het bedrag, het doel en
de herkomst. Met herkomst wordt de organisatie bedoeld die de prijs uitreikt.
naam van prijs
datum
bedrag
doel
herkomst
euro
euro
euro
euro
euro
Bij te voegen bewijsstukken
15 Voeg de documenten uit de onderstaande aankruislijst bij dit formulier en vink ze telkens af.
een gedetailleerd curriculum vitae
een elektronische versie van het verdedigde doctoraatswerk
Ondertekening
16 Vul de onderstaande verklaring in.
Ik verklaar dat ik alle gegevens in dit formulier naar waarheid heb ingevuld.
datum
handtekening
voor- en achternaam
dag
maand
jaar