Klinisch redeneren 3 praktijkopdracht

Klinisch
Redeneren 3
Praktijkopdracht
Stage jaar 3
Door: Romée Veldhuis
Student nummer: 500603452
Klas: LV12_3KA
Datum: 21/06/2013
HBO-V regulier
jaar 3, Semester 2, 2012- 2013
Docent: Suzanne Verschueren
Hogeschool van Amsterdam
Inhoudsopgave
Inleiding
blz. 2
1. Deelopdracht 1
blz. 3
2. Deelopdracht 2
blz. 5
3. Deelopdracht 3
blz. 6
4. Deelopdracht 4: Casus
blz. 7
Literatuurlijst
Klinisch redeneren 3 – Praktijkopdracht jaar 3 - Romée Veldhuis - 500603452 - LV12_3KA
1
Inleiding
In het kader van mijn opleiding tot HBO-verpleegkundige moet ik een praktijkopdracht voor klinisch
redeneren maken. Deze opdracht is erop gericht om theorie en praktijk samen te brengen. Het is de
bedoeling om de theorie uit de lessen toe te passen op een casus uit de praktijk. De opdracht bestaat
uit vier deelopdrachten die tevens gekoppeld zijn aan de lessen van de cursus Klinisch redeneren 3.
Deze deelopdrachten hebben als doel er voor te zorgen dat het diagnostisch redeneren op de
stageafdeling bewust wordt uitgevoerd.
De uitwerking van deze vier deelopdrachten zijn hieronder te vinden.
Klinisch redeneren 3 – Praktijkopdracht jaar 3 - Romée Veldhuis - 500603452 - LV12_3KA
2
1. Deelopdracht 1
a. Ga op je stageafdeling na hoe vaak, in wat voor situaties, en door wie er zoal gediagnosticeerd
wordt.
Momenteel loop ik stage op de gesloten jeugd afdeling Panama. Bij ons op de afdeling heb je
voornamelijk te maken met crisis opname, maar ook komen er jongeren bij ons ter observatie of
voor een second opinion. Er wordt bij ons op de afdeling dus ook gediagnostiseerd. Vaak word er nog
eens naar de dianose gekeken tijdens elke opname. Er wordt bij mij op de afdeling gediagnostiseerd
door psychiaters, verpleegkundige en sociotherapeuten. Dit gebeurd tijdens de opname van de
patient en zal worden vastgesteld door de psychiater van de afdeling.
b. Beschrijf 3 voorbeelden van verschillende aard (dus verschillend in situatie, verschillend in
persoon/discipline).
Voorbeeld 1: Wanneer een jongere op de afdeling wordt opgenomen word er meestal van tevoren
eerst een intake gesprek gedaan met de psychiater van de afdeling. Tijdens deze intake word het
doel van opname en de persoonsgeschiedenis van de jongere besproken. Ook word er tijdens deze
intake gekeken of de opname op onze afdeling noodzakelijk is en wat de jongere met deze opname
wilt bereiken. De psychiater zal dan tevens ook kijken of er na aanleiding van deze informatie een
eventuele diagnose kan worden gesteld. Wanneer de jongere voldoet aan de opnameneisen zal de
psychiater dit mede delen aan de afdeling en een afspraak maken voor de opname. Deze vind plaats
op de afdeling zelf.
Voorbeeld 2: Wanneer een jongere met crisis moet worden opgenomen word er in overleg met de
psychiater, indien deze aanwezig is, en anders met de dienstdiende arts gekeken naar de opname
mogelijkheden. Wanneer er een mogelijkheid is tot opname zal de jongere bij ons op de afdeling
komen. Vaak word er bij een crisisopname niet meteen een anamnese afgenomen, maar worden
wel de hoofdzaken medegedeeld. De anamnese zal wel zo spoedig mogelijk plaatsvinden, om goed in
kaart te brengen wat er met de opname bereikt wil worden. En ook zal er worden gekeken naar de
diagnose welke aan de jongere kan worden gesteld. Hiermee zullen ze dan de behandeling in werking
kunnen zetten.
Voorbeeld 3: Als sociotherapeut bij ons op de afdeling heb je het meeste contact met de jongeren en
kun je het beste de jongeren observeren. De sociotherapeuten voeren gesprekjes met de jongeren
en krijgen zo vaak de meeste informatie. Vaak zijn het dan ook de sociotherapeuten die bepaalde
zaken opmerken. Zo worden er wekelijks en soms dagelijks gesprekken gevoerd met de jongeren en
worden de jongeren ook goed in de gaten gehouden. De sociotherapeut zal dan ook wanneer er
bepaalde zaken spelen welke misschien kunnen lijden tot een diagnose de psychiater hier van op de
hoogte brengen. De psyciater zal dan vervolgens ook met de jongere in gesprek gaan om de diagnose
te onderzoeken en/of te bevestigen.
c. Geef bij elk voorbeeld kort weer op welke wijze dit voorbeeld in het ICF-schema past
Een voorbeeld van hoe een situatie van een patiënt zoals hierboven beschreven eruit kan zien
verwerkt in het ICF-model.
Klinisch redeneren 3 – Praktijkopdracht jaar 3 - Romée Veldhuis - 500603452 - LV12_3KA
3
Psychose
Jongere is het normale contact met
“de realiteit” kwijtgeraakt. Dat wijst
op een ernstige verstoring van de
verwerking van informatie.
Activiteiten
- Niet goed kunnen
deelnemen aan
programma op de
afdeling
Functies
- Hebben van hallucinaties
- Hebben van wanen
- Desorganisatie van denken
Externe factoren
- Opgenomen op een
gesloten afdeling
- Nieuwe onbekende
omgeving
Participatie
- Niet goed meer
kunnen functioneren
tijdens dagelijkse
bezigheden
- Niet in staat zijn in
de samenleving te
participeren.
Persoonlijke factoren
- Angsten omtrent
hallucinaties en wanen
- Geen familie aanwezig.
2. Deelopdracht 2
In de praktijk wordt het diagnosticeren door tal van factoren beïnvloed. Denk aan de cultuur in het
verpleegkundig team en in de multidisciplinaire samenwerking, organisatorische omstandigheden, de
hoeveelheid beschikbare tijd, de complexiteit van de patiëntensituatie enz.
a. Ga op de afdeling na welke factoren daar herkenbaar van invloed zijn op het diagnosticeren.
In de praktijk is duidelijk te zien dat het diagnostiseren door tal factoren wordt beinvloed. Als
sociotherapeut op de afdeling ben je eigenlijk altijd bezig met observeren en het verzamelen van
relevante informatie, welke kunnen lijden tot een diagnose. Door de multisisciplinaire samenwerking
wordt er vanuit elk oogpunt op de situatie van de jongeren gekeken. Wanneer de sociotherapeuten
iets observeren en dit bespreekbaar maken tijdens het ochtendrapport en de ouderbegeleider hier
meer informatie over heeft vanuit ouders is het soms mogelijk dat er een draai aan het verhaal komt.
De observaties van de sociotherapeuten zijn erg belangrijk bij het stellen van een diagnose, door
bepaalde observaties kan de psychiater van de afdeling met de jongere in gesprek gaan en hier meer
informatie over verzamelen, om zo tot een duidelijker beeld te komen. Je ziet dat de
sociotherapeuten hun observaties uitspreken en aan de hand daarvan er soms meer aandacht wordt
besteed op sommige punten, wat eventueel kan lijden tot het stellen van een diagnose door de
psychiater op de afdeling.
b. Beschrijf ten minste 3 factoren: welke factor, hoe beïnvloedt deze het diagnosticeren, is dat
wenselijk/onwenselijk, nodig/onnodig, zijn er risico’s aan verbonden?
Een wenselijke factor is de multidisciplinaire samenwerking. Door de multidisciplinaire
samenwerking zijn er verschillende disciplines die invloed kunnen hebben op de diagnose en de
situatie wordt hier van meerdere kanten bekeken. Als alleen de psychiater zou diagnosticeren zonder
Klinisch redeneren 3 – Praktijkopdracht jaar 3 - Romée Veldhuis - 500603452 - LV12_3KA
4
ook de sociotherapeutische kant van de situatie te zien, zouden er belangrijke observaties over het
hoofd worden gezien. Her risico is wel dat er miscommunicatie tussen de verschillende disciplines
plaats kan vinden waardoor informatie verkeerd of niet aankomt.
Een onwenselijke factor waar je soms tegen aanloopt is een langdurige opname. Sommige jongeren
blijven erg lang bij ons op de afdeling, terwijl er op de afdeling niet meer de juiste zorg is te bieden.
Dit lijkt mij onnodig en het risico op verslechtering van de jongere is aanwezig. De diagnose is voor
deze jongeren dan vaak ook al duidelijk na een aantal weken, wat invloed heeft op het
diagnostiseren hierna. Een enkele keer ontwikkelt een jongere er een andere diagnose naast, wat het
nog lastiger maakt om een duidelijk vervolg traject te vinden.
Een andere onwenselijke factor die mogelijk het diagnostiseren beinvloed is de tegen-, en de
overdracht. Doordat je met meerdere collega’s werkt is het mogelijk dat een collega iets op een
bepaalde manier observeert en het naar zijn beleving rapporteert. Een ander kan dit dan verkeerd
interpreteren, waardoor het daadwerkelijke beeld van de jongere wordt verdraaid. Ook is het een
risico dat een overdacht over de geschiedenis van de jongere verouderd is en er bepaalde
symptomen al voor lange tijd verdwenen zijn, maar dat de sociotherapeuten op de afdeling dit wel in
hun achterhoofd houden en hiernaar observeren. Het is daarom een risico dat informatie op een
bepaalde manier worden geïnterpreteerd.
3. Deelopdracht 3
1 Kijken: Gegevens verzamelen
Gegevens verzamelen vind ik leuk om te doen. Vaak krijgen we bij een opname informatie van het
intakegesprek en de voorgeschiedenis. Door de gegevens te ordenen voor mijzelf heb ik een duidelijk
beeld wat er al duidelijk is over de patiënt en welke informatie er nog mist. Tijdens een opname
gesprek proberen we meer informatie over de patiënt te verzamelen. Door met de patiënt in gesprek
te gaan en deze goed te observeren verkrijg ik meer informatie. Dit vind ik leuk om te doen, hierdoor
kan ik mijn collega’s dingen overdragen waar zij misschien iets mee kunnen. Ook probeer ik dit altijd
zo compleet mogelijk te rapporteren.
2 Van kijken naar zien: Van gegevens naar de vermoedelijke diagnose redeneren
Bij deze stap vind ik het vaak nog lastig, maar naarmate mijn stage vordert merk ik hier iets beter in
te worden. Omdat ik mijn eerdere stages niet in de psychiatrie heb gewerkt ben ik nog niet zo
ervaren in het herkennen van psychische problemen. Wanneer ik de diagnose weet en deze heb
bestudeerd kan ik bepaalde symptomen beter herkennen. Wel merk ik dat ik minder goed weet waar
ik op moet letten en moet ik vaak nog een keer opzoeken welke symptomen bij dit bepaalde
ziektebeeld belangrijk zijn.
3 Van zien naar kijken: Van de vermoedelijke diagnose naar de gegevens redeneren
Wanneer de diagnose bekent is zoek ik altijd eerst op wat des precies inhoudt en welke
verschijnselen hierbij horen. Op deze manier is het gemakkelijker om aanvullende gegevens te
verzamelen, omdat ik dan weet op welke punten ik goed moet observeren. Ook kun je dan
beredeneren of de vermoedelijke diagnose overeenkomt met de criteria.
4 Kijken: Opnieuw gegevens verzamelen
Wanneer ik heb opgezocht (evidence based) wat de diagnose precies inhoudt en welke criteria er
gelden weet ik waar ik op moet letten en kan ik makkelijker opnieuw gegevens verzamelen. Ik merk
Klinisch redeneren 3 – Praktijkopdracht jaar 3 - Romée Veldhuis - 500603452 - LV12_3KA
5
aan mijzelf dat ik dan op een andere manier observeer. Toch vind ik dit soms nog lastig.
5 Onderscheid noodzakelijke en voldoende kenmerken
In deze stap ben ik wat minder goed. Een valkuil bij mij is dat ik soms te veel informatie wil hebben,
waardoor ik de hoofd en bij zaken niet goed kan scheiden. Dit heb ik ook soms als feedback
gekregen op mijn rapportages. Wel werken we met observatiepunten, waardoor ik me wel kan
richten op de onderwerpen welke belangrijk zijn voor de desbetreffende jongere.
6 Evidence based argumenteren over het probleem
Hier zou ik nog aan kunnen werken. Vaak voel ik mij niet zeker genoeg over wat ik heb geobserveerd.
Ik zou dan meer evidence based informatie moeten verschaffen om aan te duiden dat ik in de goede
richting denk. In verband met tijdgebrek vaak zoek ik niet alles op, dit is dan ook een puntje waar ik
nog mee aan de slag zou kunnen.
4. Deelopdracht 4: CASUS
Er word een 13 jarig Nederlands meisje vrijwillig opgenomen ter observatie en diagnostiek voor drie
weken in verband met angstklachten omtrent haar Diabetes Mellitus. J heeft sinds haar 9e jaar
Diabetes Mellitus type I, waarvoor zij sinds 3-4 jaar een insulinepomp heeft. Ouders van J zijn sinds
een jaar gescheiden. J heeft een oudere broer en zus, met wie ze een moeizame relatie heeft sinds
deze in de pubertijd zitten. J woont momenteel bij moeder. Vader woont samen met zijn nieuwe
vriendin dichtbij. J geeft aan de nieuwe vriendin van vader niet zo leuk te vinden.
J heeft in het verleden driemaal een slechte ervaring gehad met hypoglycaemie waarna zij hier een
angst voor heeft ontwikkeld. Hierdoor is zij bang geworden om een ‘Hypo’ te krijgen, waardoor ze te
weinig insuline bij spuit bij de maaltijden om haar waarden kunstmatig hoog te houden. Vaak zit J
met haar bloedsuiker rond de 20. Daarnaast controleert zij dwangmatig haar glucosewaarden
veelvuldig over de dag, soms doet zij dit wel 20 keer per dag. Door haar angst onderneemt zij minder
activiteiten met vriendinnen, heeft zij schoolproblemen en mede hierdoor zijn er problemen binnen
het gezin. Verder durft J niet alleen over straat te lopen of fietsen en heeft zij altijd iemand om haar
heen nodig. Dit levert soms strijd met ouders, wat soms uitloopt op een vervelende situatie voor
beide kanten. J voelt zich regelmatig niet lekker en laat dit dan ook duidelijk blijken, soms komt zij in
paniek om hulp vragen en wilt zij meteen haar glucosewaarde meten.
J geeft aan dat ze het moeilijk vind om steeds met haar bloedsuiker bezig te zijn en wilt graag weer
normaal J kan zijn. J geeft verder aan dat ze graag van haar angstige gevoelens af wilt, maar dat de
angst sterker is dan zij zelf. J zit momenteel in de eerste klas, maar vind de school waar zij op zit niet
leuk. Ze wilt daarom volgend jaar naar een andere school.. Ook zitten op deze school veel
vriendinnen van haar. Door de huidige problemen die bij J spelen mist ze veel van school en is zij
vaak thuis. J is voor ongeveer een week in het ziekenhuis opgenomen geweest, alwaar ze haar toen
goed hebben geobserveerd en een schema voor de insulinepomp hebben opgesteld. Echter
schommelen de waardes hierna ontzettend en blijft J nogsteeds hangen in de hoge suikerwaarden.
De vader van J is meer verwijtend naar J toe ten opzichte van moeder. Vader geeft namelijk aan dat
het J misbruik maakt van haar suikerziekte en dat het thuis geen houdbare situatie meer is. Het hele
gezin heeft eronder te lijden. “Want J is bijna nooit meer op school en ze luistert niet altijd, er is nu
een vervelende sfeer thuis”. Volgens vader schiet J pas in de stress wanneer ze ‘het getal’ op de
meter ziet, en niet door haar gevoel bij een eventuele afwijkende bloedsuikerwaarde. Wel zie je bij J
dan duidelijke paniek.
Klinisch redeneren 3 – Praktijkopdracht jaar 3 - Romée Veldhuis - 500603452 - LV12_3KA
6
J is nog nooit flauw gevallen, ze voelt haar lage bloedspiegel perfect aankomen. Moeder vertelt dat J
een keer een ‘hypo’ heeft gehad toen ze in het zwembad was. J heeft toen een patatje gegeten, niet
wetend dat dit pas later in je bloed voor een verhoogde bloedsuiker zal zorgen. J was toen heel bang
geworden en wilt eigenlijk niet meer met vriendinnetjes zwemmen. Bovendien geeft moeder aan dat
J bang is dat als ze bijvoorbeeld een ‘hypo’ op het schoolplein krijgt, en dat dan niemand weet wat ze
moeten doen. Moeder geeft aan dat J vaak liegt, bijvoorbeeld over het snoepen om haar
glucosespiegel omhoog te houden.
J laat meerdere keren blijken dat ze bang is om flauw te vallen en mensen niet weten wat ze dan
moeten doen. Verder lijkt J niet te kijken naar de gevolgen van een constant hoge glucosewaarde.
Ouders vinden dit erg zorgelijk. J maakt vaak rekenfoutjes met het berekenen van haar Koolhydraten,
waardoor ze te weinig bijspuit. Ook zet J wel eens haar insulinepomp weer uit. Wanneer je haar hier
op wijst reageert zij alsof ze van niets weet en kijkt ze wat nerveus. Verder vertoont J weinig
initiatief bij het veranderen van haar gewoontes.
Conceptmap casus
Het doel van de conceptmap is vergroten van de kennis en eenduidigheid over begrippen creeëren.
Mijn conceptmap gaat over Diabetes Mellitus type 1. Door middel van het gebruik van een
conceptmap kan ik mijn kennis over het begrip Diabetes Meliitus type 1 exploreren. Ik zal eerst
vanuit mijn eigen kennis concepten noteren die in verband staan met het begrip en hier de relaties
tussen leggen. Ik heb het begrip Diabetes Mellitus type 1 gekozen, omdat het in deze casus een
belangrijke factor is.
Oorzaken:
Fout in het autoimmuunsysteem
Waarschijnlijk begint diabetes
door erfelijke aanleg. Er is niet
veel bekent over de werkelijke
oorzaak.
Behandeling:
Toedienen van insuline
Complicaties:
Lichamelijke op langere termijn
zoals hart- en vaatziekten,
slechtziendheid, verminderde
werking van de nieren en
problemen met voeten (3)
Diabetes Mellitus type 1
Prevalentie:
Meestal op jonge leeftijd manifest, vaak
ontstaat het voor het 20e levensjaar. De
prevalentie is ongeveer 3,5‰. (1)
Symptomen:
 veel dorst en veel plassen
 afvallen zonder dat daar een
reden voor is
 ziek en beroerd voelen
 veel honger hebben, of juist
helemaal niet
 wazig zien
 misselijk zijn of overgeven (3)
Klinisch redeneren 3 – Praktijkopdracht jaar 3 - Romée Veldhuis - 500603452 - LV12_3KA
7
Relaties tussen concepten:
 De fout in het auto-immuunsysteem staat in verband met de diabetes, omdat dit de
veroorzaker is van de ziekte.
 Diabetes heeft meerder symptomen waaraan je kunt zien dat je wellicht diabetes heb
ontwikkelt.
 Diabetes kun je behandelen met insuline, dit is bij type 1 de enige manier om de
diabetes te regelen, omdat je lichaam de eigen insuline afbreekt.
 Wanneer de behandeling van diabes met insuline niet op tijd word gestart of wanneer
er niet op een juiste manier mee om word gegaan kan dit lichamelijke complicaties
opleveren op langere termijn.
Definitie Diabetes Mellitus type 1
Diabetes Mellitus type 1 is een auto-immuunziekte. Het eigen afweersysteem zorgt er normaal
gesproken voor dat ziektes uit het lichaam worden opgeruimd. Bij Diabetes Mellitus vergist het
afweersysteem zich en vernietigd hij de cellen welke insuline aanmaken. Insuline is een soort sleutel
die de glucosewaarde in het bloed laat dalen indien nodig. Mensen met Diabetes Mellitus type 1
produceren helemaal geen insuline meer, waardoor de hoeveelheid glucose in het bloed voordurend
kan toenemen. De insuline zal hierdoor door de mensen zelf moeten worden gereguleerd. (2,3)
Diabetes Mellitus type1 ontwikkeld zich dan tot een chronische stofwisselingsziekte welke gepaard
gaat met een te hoog glucosegehalte in het bloed. Er is sprake van een absoluut insuline tekort, wat
ervoor zorgt dat glucose niet uit het bloed kan en de glucosebloedwaarden blijft stijgen. Je verkeerd
dan in een hypoglycemie. Je lichaam is niet meer in staat om insuline aan te maken. (4)
[Genus] en (Differentia) Diabetes Mellitus type 1
Diabetes Mellitus type 1 valt onder de [auto-immuunziektes]. Het eigen afweersysteem vernietigd de
cellen welke insuline aanmaken, waardoor de glucose niet meer in je bloed terecht kan komen. Je
bent vanaf dat moment (insulineafhankelijk). (2,3,4)
Eigen observatie zorgvrager uit casus
Ik zie een meisje welke erg bezig is met haar Diabetes en hierdoor niet meer kan functioneren als een
meisje van 13. Een meisje welke door de angst om te laag te zitten in haar bloedsuiker voordurend
speelt met de insulinepomp en de daarbij horende bloedsuikers. Ik zie een meisje dat steeds in
tweestrijd is met zichzelf en hier niet altijd eerlijk over durft te zijn. Ook zie ik dat ze zich vaak niet
lekker voelt en duizelig is, wat haar belemmerd in haar dagelijks leven. Ik zie een meisje dat zich erg
afhankelijk opsteld van andere mensen en dingen niet alleen durft te ondernemen.
Clusteren van gegevens
1. Onvoldoende kennis en angstigheid
 Angstklachten omtrent haar Diabetes Mellitus
 Sinds haar 9e jaar Diabetes Mellitus type 1, waarvoor zij sinds 3-4 jaar een
insulinepomp heeft.
 J heeft drie keer een slechte ervaring gehad met hypoglyceamie
 J is bang geworden om een ‘Hypo’ te krijgen, waardoor zij te weinig insuline bij spuit
bij de maaltijden om haar glucosewaardes hoog te houden.
 J zit vaak met haar glucosewaarde rond de 20.
Klinisch redeneren 3 – Praktijkopdracht jaar 3 - Romée Veldhuis - 500603452 - LV12_3KA
8
 J durft niet alleen over straat te lopen of te fietsen en wilt altijd iemand om haar
heen hebben.
 J voelt zich regelmatig niet lekker en laat dit duidelijk blijken, is soms in paniek en
vraagt dan om hulp.
 J toont weinig initiatief bij het veranderen van haar gewoontes.
 Door angst onderneemt J minder activteiten met vriendinnen
 J contoleert dwangmatig (soms 20 keer per dag) haar bloedsuiker.
 J snoept om glucosewaardes hoog te houden
 Pas wanneer J het getal op de meter ziet voelt zij zich gestressed wanneer deze laag
is en laat duidelijke paniek zien.
 Schema insulinepomp vanuit ziekenhuis. Toch nog schommelende waardes
bloedsuiker
 J is nog nooit flauwgevallen, ze voelt haar lage bloedspiegel perfect aankomen.
 J heeft een keer een Hypo in het zwembad gehad, na het eten van een patatje. Niet
wetend dat deze pas later in het bloed terecht komt.
 J lijkt niet te kijken naar de gevolgen van een constant hoge glucosewaarde, ouders
vinden dit zorgelijk.
 J geeft aan bang te zijn om flauw te vallen en dat mensen om haar heen dan niet
weten wat ze moeten doen.
 J maakt veel rekenfoutjes met het berekenen van haar koolhydraten, waardoor ze te
weinig insuline bijspuit.
 J zet soms haar insulinepomp weer uit. Wanneer je haar hier op wijst reageert ze
alsog ze van niets weet en kijkt ze nerveus.
 Ik heb dit cluster gemaakt, omdat deze gegevens allemaal te maken hebben met de diabetes van J
wat een centraal begrip is binnen deze casus. De gegevens passen bij elkaar omdat ze op elkaar
inspelen. Wanneer J te hoog in haar bloedsuikers zit voelt J zich niet lekker en raakt zij in paniek. Ook
heb ik de angstigheid gekoppelt aan onvoldoende kennis, omdat de angst voor haar diabetes soms
de kennis van J overtreft.
2. Verstoorde thuissituatie
 Ouders zijn sinds een jaar gescheiden
 Moeizame relatie met oudere broer en zus sinds hen pubertijd
 J vind nieuwe vriendin van vader niet zo leuk
 J liegt volgens moeder veel
 Heeft schoolproblemen en mede hierdoor zijn er problemen binnen het gezin.
 Vader geeft aan dat J misbruikt maakt van haar diabetes
 Thuis geen houdbare situatie meer volgens vader, hele gezin lijd er onder
 Soms strijd met ouders, wat soms uitloopt op vervelende situatie voor beide kanten
 Vervelende sfeer thuis
 J is veel thuis van school vanwege huidige problemen en luisterd niet.
 Ouders vinden situatie van J zorgelijk
 Vader is meer verwijtend naar J toe ten opzichte van moeder
Ik heb de volgende gegevens in een cluster gezet, omdat ze allemaal te maken hebben met de
Klinisch redeneren 3 – Praktijkopdracht jaar 3 - Romée Veldhuis - 500603452 - LV12_3KA
9
gezinssituatie. Ook vind ik deze gegevens bij elkaar passen omdat ze beschrijven hoe het leven van J
en haar familie wordt beïnvloed door J haar ziekte.
Redenering Hypothetische diagnosen clusters
Op basis van de gegevens in de cluster beredeneer ik per cluster de volgende hypothetische
verpleegkundige diagnosen:
Cluster 1: Onvoldoende Kennis en angstigheid
 Inadequate therapiediscipline
Ik heb voor de hypothetische diagnose inadequate therapiediscipline gekozen, omdat J aangeeft dat
ze graag in de behandeling van haar ziekte wilt slagen maar zij benoemd dat ze het moeilijk vind om
de voorgeschreven leefregels te doen slagen. Ook kan ik uit het cluster opmaken dat J zich niet altijd
houd aan haar medicatievoorschriften en dat ze niet altijd voldoende insuline bijspuit. De definitie
van inadequate therapiediscipline is het ontoereikend naleven van leefregels die in het kader van de
behandeling voorgeschreven zijn. (5)
 Angst
Ik heb voor de hypothetische diagnose angst gekozen, omdat J duidelijke kenmerken van angst
vertoond en dit ook meerder keren aangeeft. De definitie van angst is het gevoel van beklemming en
bezorgdheid dat samen met een activering van het autonome zenuwstelsel optreedt als reactie op
een niet te duiden dreigend gevaar of onheil. (5)
Cluster 2: Verstoorde thuissituatie
 Ontregeld gezinsfunctioneren
Ik heb voor de hypothestische diagnose ontregeld gezinsfunctioneren gekozen, omdat het gezin waar
J zich in bevind door J haar ziekte veel stress ondervind en hierdoor het gezin niet meer op een leuke
maniet functioneert en zij hier ook alle last van ondervinden.. De definitie van ontregeld
gezinsfunctioneren is het door een stressfactor veroorzaakte verstoring of risico op verstoring van
het gewoonlijke effectieve functioneren van een gezin. (5)
 Inadequate probleemhantering
Ik heb voor de hypothetische diagnose inadequate probleemhantering gekozen, omdat ik uit de
casus van J kan opmaken dat zij niet goed om kan gaan met de stress die zij ondervind. J is niet in
staat om aan rolverwachtingen te voldoen. Ook geeft J regelmatig aan dat het niet lukt om de
situatie te hanteren en vraagt zij om hulp. De definitie van inadequate probleemhantering is
innerlijke of omgevingsstress niet adequaat kunnen hanteren. (5)
Klinisch redeneren 3 – Praktijkopdracht jaar 3 - Romée Veldhuis - 500603452 - LV12_3KA
10
Ontbrekende gegevens
 Om de verpleegkundige diagnose ‘Indequate therapiediscipline’ te bevestigen is er meer
informatie nodig over de kennis van J over de gevolgen van haar inadequate gebruik van haar
insuline. Ook zou er moeten worden gekeken of de ziektesymptomen zijn toegenomen.
 Om de verpleegkundige diagnose ‘angst ’ te bevestigen kunnen er meer fysiologische,
cognitieve en emotionele gegevens worden verzameld. Door meer van deze categorien te
observeren kun je met meer zekerheid zeggen of J inderdaad last heeft van angst.
 Om de verpleegkundige diagnose ‘ontregeld gezinsfunctioneren’ te kunnen vaststellen heb ik
meer informatie nodig over de manier van communiceren tussen de gezinsleden. Ook is het
nodig om te kijken hoe gezinsleden reageren op elkaars lichamelijke, geestelijke en
emotionele behoeften. Door meer over deze punten te weten te komen kun je zekerder zijn
over de diagnose.
 Om de verpleegkundige diagnose ‘Inadequate probleemhantering’ te bevestigen is er meer
informatie nodig over het gebruik van J haar afweermechanisme. Ook is het nodig om meer
te weten te komen over het gedrag van J gericht naar zichzelf en anderen.
Aanvulling op de casus
Tijdens J haar verblijf op de afdeling heeft J meerder gesprekjes gevoerd met de begeleiding. J lijkt
niet te beseffen wat de gevolgen van haar ziekte met zich mee brengen op lange termijn. J benoemd
dit ook verder niet als hulpvraag naar de begeleiding toe. J geeft regelmatig aan dat ze duizelig is en
zegt op de school op de afdeling dat het vaak niet gaat vanwege misselijkheid en draaierigheid. De
docent geeft aan dat de concentratie van J de laatste tijd erg is afgenomen. De ziektesymptomen die
J laat zien zijn niet terug te koppelen aan de waardes van haar diabetes. J geeft aan dat ouders haar
niet willen horen en niet open communiceren over de angst die J ondervind, J lijkt hier vaak wat
prikkelbaar op te reageren. Ook zegt J dat wanneer zij zich verdrietig voelt haar gezinsleden haar niet
emotioneel ondersteunen. De ouders van J geven aan zich geen raad meer te weten met de situatie
en hebben alles al geprobeerd, maar J blijft op dezelfde manier omgaan met haar ziekte. Tijdens de
nachtdienst op de afdeling komt J in paniek bij begeleiding en geeft aan zich erg gespannen en
duizelig te voelen ook is J flink aan het transpireren. J geeft aan een droge mond te hebben en ziet
wat bleek. Verder geeft J aan dat ze bang is om flauw te vallen, maar geen angst heeft om te laag in
haar glucosewaarde te zitten.
Definitieve verpleegkundige diagnosen
P Inadequate therapiediscipline
S
 J geeft aan graag geholpen te willen worden
 J geeft aan dat het haar niet lukt om zich aan de voorgeschreven leefregels te houden
 J houdt zich niet aan de afspraken optrent het spuiten van insuline
 J lijkt niet te kunnen inschatten wat de gevolgen zijn van haar langdurige hoge
glucosewaardes.
Klinisch redeneren 3 – Praktijkopdracht jaar 3 - Romée Veldhuis - 500603452 - LV12_3KA
11
P
S
Angst








P
S
Ontregeld gezinsfunctioneren
 Door de huidige situatie van J ondervind het gehele gezin stress
 J geeft aan dat ouders haar niet willen horen en niet open communiceren over de angst
die J ondervindt.
 Ook geeft J aan dat wanneer zij zich verdrietig voelt haar gezinsleden haar niet genoeg
kunnen ondersteunen bij haar emoties.
P
S
Inadequate probleemhantering
 J is niet in staat om aan de rolverwachtingen te voldoen
 J geeft aan dat het niet lukt om de situatie waarin ze zich angstig voelt te hanteren en
vraagt hierbij om hulp
 J is voordurend bezorgd over haar diabetes
J geeft aan misselijk te zijn.
J heeft last van flauwte en duizeligheid
J geeft aan erg gespannen te zijn
J komt reageert soms prikkelbaar
J heeft last van concentratieproblemen, wat haar schoolwerk belemmerd.
J geeft aan bang te zijn voor hypo’s
J toont weinig initiatief
J is flink aan het transpireren
Ik heb gekozen om met de definitieve diagnose angst verder te gaan, omdat ik merk bij het
begeleiden van J op de afdeling zij hier ook de meeste last van ondervindt. Verder vind ik ook dat de
angst bij J de andere situaties veroorzaakt.
Pathofysiologische mechanismen van angst
Angst is de natuurlijke reactie van je lichaam en geest op dreigend gevaar. Angst heeft in principe
een heel belangrijke functie. Het is een signaal van je lichaam dat je in beweging moet komen om het
gevaar te bestrijden of juist te ontlopen. Angst uit zich dus in de zogeheten vecht-of-vluchtreactie. In
feite is angst een golf van energie die door je lichaam gaat, bedoeld om je voor te bereiden op één
van die twee reacties.
Angst kent verschillende gradaties. Van mildere vormen, zoals je niet op je gemak voelen, onrust en
bezorgdheid, tot meer extreme vormen zoals paniek. Angst blijkt vooral gepaard te gaan met een
verhoogde activiteit van gebieden in het emotionele brein, zoals hippocampus en amygdala, maar
ook de prefrontale cortex speelt een rol. In een staat van angst of bij paniek blijkt vaak de rechter
hersenhelft sterker geactiveerd te zijn.
Het ontstaan van angstklachten wordt bepaald door een groot aantal biologische, psychologische en
sociale factoren. De normale angstrespons die bij bedreigende situaties wordt opgewekt, bestaat uit
verschillende componenten. Dit zijn lichamelijke, cognitieve, emotionele en gedragscomponenten.
Deze zijn onder andere verdedigend gedrag, autonome reflexen, alertheid, arousal, secretie van
corticosteroïden en negatieve emoties.
De mens bezit ook het zogenaamde GABA neurotransmitter. Dit is de belangrijkste blokkerende
neurotransmitter in neuronen van het centraal zenuwstelsel. Wanneer er sprake is van een verlaagd
niveau van deze neurotransmitter dan kan dit angst veroorzaken. Ook de neurotransmitter
serotonine speelt een rol bij het reguleren van angst. (6,7,8)
Klinisch redeneren 3 – Praktijkopdracht jaar 3 - Romée Veldhuis - 500603452 - LV12_3KA
12
Hypothetische oorzaken voor de ‘P’ en ‘S’ in volgorde van waarschijnlijkheid
Naar aanleiding van de gegevens uit de casus valt op te maken dat de volgende punten de
angst kunnen veroorzaken:
 Driemaal een slechte ervaring gehad met hypoglycaemie.
 Kennistekort over gevolgen op lange termijn
 Leeftijd(13 jaar)
De slechte ervaringen met hypoglyceamie lijkt mij het meest waarschijnlijk, omdat J hierna een angst
heeft ontwikkelt om te laag in het bloedglucosewaarde te zitten. J heeft ook meerdere malen
aangegeven dat ze bang is voor haar lage bloedglucosewaard, waardoor zij vaak te weinig insuline
bijspuit bij de maaltijden. Kennistekort kan een rol spelen bij de oorzaak van de angst. Misschien
heeft J niet genoeg uitleg gekregen over de gevolgen van haar therapieontrouw of is er verkeerd
uitgelegd wat er gedaan kan worden aan een Hypo. Toch vind ik deze minder waarschijnlijk, omdat J
al 4 jaar diabetes mellitus heeft en zij veel uitleg heeft gekregen. Verder zou de leeftijd van J ook nog
een oorzaak kunnen zijn van haar angst. De jonge leeftijd zou er toe kunnen leiden dat J de haar
ziekte niet goed in een kader kan plaatsen en nog niet voldoende kan relativeren wat er nou allemaal
in haar omgaat. Maar of de angst komt door haar jonge leeftijd is voor mij niet helemaal zeker. J
heeft veel steun ontvangen vanuit haar omgeving. Wel kan het zijn dat ze hier niet goed mee om kon
gaan en niet goed wist wat ze er mee aanmoest, wat voor haar de angst heeft veroorzaakt.
Nodige aanvullende gegevens
Om de definitieve oorzaak van J haar angst vast te stellen zijn er nog een aantal gegevens nodig. Zo
moet er meer informatie worden verzameld over hoe J terugkijkt op de vervelende ervaringen die zij
heeft doorgemaakt en of er tijdens deze ervaringen nog dingen zijn gebeurd waardoor zij zich angstig
is gaan voelen. Ook moet er worden uitgevraagd wat er in J omgaat wanneer zij denkt te laag in haar
glucosewaarde te zitten en waarom zij besluit geen insuline bij te spuiten tijdens de maaltijden.
Verder is het om kennistekort uit te sluiten nodig om te weten in hoeverre J op de hoogte is van de
gevolgen van haar constant hoge glucosewaarden. Verder moet er aan J worden gevraagd op welke
manier een Hypo werkt om te kunnen uitsluiten dat J niet genoeg kennis heeft over de behandeling
van haar ziekte. Ten slotte moet er gekeken worden naar het verleden van J en op welke manier zij is
omgegaan met de gebeurtenissen in het verleden en op welke manier zij hier steun in heeft
ontvangen.
Aanvullende gegevens
Tijdens een gesprek met de psychiater word er aan J gevraagd om aan de enge ervaringen van het
verleden te denken en aan te geven in hoeverre haar angst op dit moment toeneemt. J geeft aan dat
er een stijging is in de angstgevoelens die zij ervaart. Wanneer de psychiater verder gaat vragen en
vraagt om te denken over hoe anderen om haar heen reageerde geeft J eigenlijk meteen aan dat de
angst nog meer toeneemt. J geeft aan dat ze het moeilijk vind om aan deze ervaringen terug te
denken, omdat ze dan erg veel stress voelt. Ze geeft aan dat tijdens de nare gebeurtenissen er veel
mensen om haar heen in paniek raakte en ze niet het idee had dat zij wisten wat er moest gebeuren
of wat er überhaupt aan de hand was. De moeder van J heeft haar toen altijd goed ondersteund en
heeft veel met J gepraat over wat er moet worden gedaan wanneer J dreigt in een hypo te raken. J
geeft aan dat ze niet weet waarom ze soms geen insuline spuit. Wanneer de psychiater doorvraagt
geeft J aan dat iets in haar aangeeft het niet te doen, maar dit sterker is dan haar gevoel van het
tegen te gaan. Tijdens de dienst die dag blijkt eigenlijk da J heel goed weet wat er gebeurd wanneer
zij te laag zit in haar glyucosewaarde. Wanneer er aan J word gevraagd wat zij denkt dat er gebeurd
als ze te lang in een hoge glucosewaarde blijft hangen word ze een beetje stil en zegt ze ja dat is niet
goed. Ze kan verder niet goed uitleggen wat de gevolgen kunnen zijn. Ze lijkt onderwerp ook te
willen afkappen.
Klinisch redeneren 3 – Praktijkopdracht jaar 3 - Romée Veldhuis - 500603452 - LV12_3KA
13
De ‘E’ van de beschrijvende diagnose
Met de gegevens uit de casus in combinatie met de aanvulling kan nu definitief vastgesteld worden
dat de oorzaak voor J haar angst de drie slechte ervaringen uit het verleden zijn geweest. Uit de
casus en de aanvulling word duidelijk dat na deze ervaringen de angstige gevoelens bij J erg zijn
toegenomen en zij het ook moeilijk vind om over deze ervaringen na te denken. Zij ondervind dan
meteen stress.
Etiologie: J heeft angst ontwikkeld na aanleiding van vervelende ervaringen uit het verleden.
Symptomen: J geeft vaak aan dat zij angstig is, J geeft aan dat wanneer zij de nare ervaring voor zich
haalt zij de angst voelt toenemen, J geeft aan moeite te hebben met het terug denken aan de
ervaringen, J transpireert, J geeft aan misselijk te zijn, J heeft last van flauwte en duizeligheid, J geeft
aan erg gespannen te zijn,J komt reageert soms prikkelbaar, J heeft last van concentratieproblemen,
wat haar schoolwerk belemmerd, J geeft aan bang te zijn voor hypo’s, J toont weinig initiatief
Onderbouwing van de ‘P’, ‘E’ en ‘S’ van de beschrijvende diagnose aan de hand van het
argumentatiemodel van Toulmin.
Data (gegevens, feiten)
De symptomen van angst zijn veel
aanwezig en worden uitgesproken.
Misselijkheid, flauwig/duizelig,
transpireren, gespannen, prikkelbaar,
concentratieproblemen, weinig initiatief.
Warrant (Rechtvaardiging)
Jongeren die een vervelende
gebeurtenis hebben meegemaakt
zijn vaak angstig om het nog eens
mee te maken
Backing (Ondersteuning)
Na traumatische gebeurtenissen is de
hierbij doorgemaakte angst vaak
moeilijk uit het brein te verdwijnen. (9)
Claim (bewering)
J is angstig, omdat zij
vervelende ervaringen heeft
met haar diabetes mellitus
Qualifier (Afzwakking)
J kan zich houden aan haar
medicatievoorschriften en ondervinden
dat de angst niet relevant is.
Rebuttal (Weerlegging)
Angst wordt veroorzaakt door een gebeurtenis
welke op dat moment dreigde verkeerd af te
lopen, maar hoeft zich niet meteen tot een
blijvende angst te ontwikkelen.
Klinisch redeneren 3 – Praktijkopdracht jaar 3 - Romée Veldhuis - 500603452 - LV12_3KA
14
Kracht van de argumentatie voor de volledig beschrijvende diagnose
P
Angst
E
S
J heeft angst ontwikkeld na aanleiding van vervelende ervaringen uit het verleden.
 J geeft aan misselijk te zijn.
 J geeft vaak aan dat zij angstig is
 J geeft aan dat wanneer zij de nare ervaring voor zich haalt zij de angst voelt
toenemen
 J geeft aan moeite te hebben met het terug denken aan de ervaringen
 J heeft last van flauwte en duizeligheid
 J geeft aan erg gespannen te zijn
 J komt reageert soms prikkelbaar
 J heeft last van concentratieproblemen, wat haar schoolwerk belemmerd.
 J geeft aan bang te zijn voor hypo’s
 J toont weinig initiatief
 J is flink aan het transpireren
Ik vind de argumentatie van de ‘P’ ‘E’ en ‘S’ bij deze volledige beschrijvende diagnose krachtig omdat
het samen een duidelijk beeld geeft van al de problemen die het patiënt ervaart en de
achterliggende gedachten. De argumentatie om tot deze volledige beschrijvende diagnose te komen
is bij ieder punt weergegeven en onderbouwd met informatie uit de casus.
Plausibiliteit van deze volledige beschrijvende diagnose
Als we kijken naar de plausibiliteit ben ik van mening dat deze diagnose sterk aannemelijk is. De
clusters zijn uitgebreid en andere diagnosen en symptomen zijn bekeken. Andere diagnosen zijn
uitgesloten of in twijfel gebracht. Bij het testen, vergelijken en het bekijken van alle gegevens kwam
de diagnose angst het meest duidelijk naar voren. Het werd duidelijk tijdens het werken aan deze
casus dat alle klachten die J had bij angst passen.
Klinisch redeneren 3 – Praktijkopdracht jaar 3 - Romée Veldhuis - 500603452 - LV12_3KA
15
Literatuurlijst
1. Reitsma W.D., Elte J.W.F., Overbosch D., Differentiële diagnostiek in de interne
geneeskunde. Bohn Stafleu van Loghum, 20 sep. 2005, blz. 153
2. Bas van der goor foundation. Wat is Diabetes?
http://www.bvdgf.org/sport_en_diabetes/wat_is_diabetes?gclid=CJzMoL_HyrcCFfMQtAodS
QQAMg , geraadpleegd op 6 juni 2013
3. Diabetes fonds. Diabetes type 1. http://www.diabetesfonds.nl/artikel/diabetes-type-1 ,
geraadpleegd op 6 jnui 2013
4. Nationaal kompas. Wat is diabetes en wat is het beloop?
http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-enaandoeningen/endocriene-voedings-en-stofwisselingsziekten-enimmuniteitsstoornissen/diabetes-mellitus/beschrijving/#type1 , geraadpleegd op 6 juni 2013
5. L.J.Carpenito, zakboek verpleegkundige diagnosen. 2e druk. Groningen: Noordhoff Uitgevers
6. Zimbardo P.G. e.a., Psychologie Een inleiding, 6e editie, PEARSON Education, Amsterdam
2009, blz. 59
7. Geen auteur. Angst bij volwassenen. Website rva neurocoaching. http://www.rvaneurocoaching.nl/klachten/bij-volwassenen/angst , geraadpleegd op 6 juni 2013
8. S Ketcher. Angst. Website pathofysiologie.
http://www.pathofysiologie.nl/aandoeningen/angst/ , geraadpleegd op 6 juni 2013
9. Trouw. Angst na trauma blijft lang achter in de hersenen.
http://www.trouw.nl/tr/nl/4324/Nieuws/archief/article/detail/1651427/2007/05/07/Angstna-trauma-blijft-lang-achter-in-hersenen.dhtml, geraadpleegd op 6 juni 2013
Klinisch redeneren 3 – Praktijkopdracht jaar 3 - Romée Veldhuis - 500603452 - LV12_3KA
16