ZSO 7 Verpleegkundige taken bij steriele medische

ZELFSTUDIEOPDRACHT: VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIESI M. ROGGEN
5.7.1 Achtergrond
Relevantie voor het curriculum / inhoud
Het is belangrijk dat de student bachelor in de verpleegkunde enige basiskennis bezit in verband
met de taak van de verpleegkundige bij steriele medische interventies. Niet alleen in de
operatiekamer worden steriele medische interventies gesteld, maar ook in de onderzoeks - en of
de behandelkamer van de verpleegafdeling, de verpleegtechnische afdelingen en op de medisch
consultatie afdelingen. In de lijst van' Technisch verpleegkundige prestaties en medisch
toevertrouwde handelingen', volgens het KB van 18 juni 1990 staan de ' Verpleegkundige taken
bij steriele medische interventies' als B 2 - prestaties opgetekend. Het zal de bachelor in de
verpleegkundige zijn die de arts assisteert, eventueel instrumenteert en verantwoordelijk is voor
de voorbereiding en de algemene goede gang van zaken tijdens de uitvoering van de steriele
medische interventie. Kennis omtrent deze materie is dus onontbeerlijk.
Voorkennis
Vanuit de lessen in het eerste en tweede jaar verpleegkunde weet de student wat steriel en
steriliteit inhouden en is de student op de hoogte van de algemene principes rond infectie en
infectiepreventie . De student kent de pré - en postoperatieve voorbereiding van de patiënt op
een heelkundige ingreep.
De begrippen' B - prestaties' en ' Assistentie' zijn gekend vanuit de cursus deontologie eerste
jaar verpleegkunde. Vanuit de biomedische wetenschappen kent de student de verschillende
anesthesieprocedures. Voor de bewaking van de patiënt met behulp van ECG- monitoring verwijs
ik naar de cursus van dokter Vanmierlo P. voor wat betreft het herkennen van ritme - en
geleidingsstoornissen en mogelijke behandeling.
5.7.2 Doelstellingen
Algemene doelstellingen
De student inlichten in verband met de specifieke taak van de verpleegkundige bij steriele
medische interventies. De grote verantwoordelijkheid rond steriliteit wordt benadrukt. De student
moet kennis en inzicht verwerven inzake het bewust leren hanteren van steriliteitprocedures.
Tijdens de interventie heeft de verpleegkundige vooral een assisterende en observerende taak.
De student moet er zich van bewust zijn dat gerichte observatie naar mogelijke risico’s en een
doordacht optreden, indien deze risico's zich voordoen, complicaties kan voorkomen. Na het
doorlopen van het voorgestelde studietraject moet de student een invulling kunnen geven van de
vooropgestelde concrete leerdoelen.
De student moet deze theoretische achtergronden in de praktijk kunnen integreren.
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
1
Concrete doelstellingen
De student bachelor in de verpleegkunde moet:
1. In de context van dit opleidingsonderdeel volgende terminologie correct kunnen gebruiken:
sepsis, aseptische techniek, besmetting, infectie, pathogeen, niet pathogeen, exogene en
endogene factoren, ...
Met sepsis wordt in de strikte zin van het woord bedoeld: een algemene infectie van het
lichaam door pathogene micro - organismen.
Door niet aseptisch, niet steriel te werken kan men een infectie, een sepsis veroorzaken.
Met asepsis, aseptische techniek wordt bedoeld: Steriel houden van iets wat steriel is!
Van het moment de continuïteit van de huid, van de slijmvliezen verbroken wordt, kunnen er
langs deze weg micro - organismen naar binnen dringen . We spreken van besmetting.
Of het nu komt tot een infectie na een besmetting met pathogene micro - organismen is
afhankelijk van exogene en endogene factoren. Het optreden van een wondinfectie wordt
beïnvloed door een reeks van factoren die in onderstaande formule kunnen worden
weergegeven.
Formule van Falanga
Volgens deze formule zijn het aantal micro - organismen, de aanvalskracht ervan en de
reactie van de drager bepalend of er een \vondinfectie zal optreden. Van deze drie factoren
wordt de reactie van de drager vaak genegeerd. terwijl er veel nadruk wordt gelegd op de
aanwezigheid van micro - organismen. Het ontstaan van een infectie na een besmetting met
pathogene micro - organismen is het gevolg van een wisselwerking tussen deze drie
factoren. Een overigens gezonde persoon kan adequaat weerstand bieden aan opvallende
veel pathogene bacteriën, zodat contaminatie niet tot een infectie leidt.
Anderzijds kan geringe contaminatie reeds tot infectie leiden indien de patiënt in een slechte
algemene conditie verkeert of wanneer de wonde een goede voedingbodem biedt aan de
micro - organismen, bijvoorbeeld door de aanwezigheid van bloedstolsels, seroma of
necrotisch weefsel. Te vaak wordt nog verondersteld dat micro - organismen de enige
belangrijke determinanten zijn voor een infectie. Of een onbelangrijke contaminatie tot infectie
voert wordt bepaald door vele niet bacteriële factoren. Het gemeenschappelijke van deze
factoren is dat ze de weerstand van de gastheer verminderen, hetzij lokaal ter plaatse in de
wonde, hetzij in algemene zin door concominante ziekte of medicamenteuze behandeling.
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
2
2. De bedoeling van een aseptische techniek kunnen uitleggen.
Met asepsis, aseptische techniek wordt bedoeld: Steriel houden van iets wat steriel is!
3. Weten welke de inbreng van de verpleegkundige is inzake infectiepreventie bij een steriele
medische interventie,
Endogene factoren inzake infectiepreventie:
Interventies worden onderverdeeld in drie categorieën: spoed, dringend en facultatief.
» Spoedinterventies worden direct uitgevoerd om leven, ledematen of organen te
redden.
» Dringend noodzakelijke interventies die binnen de 24 uren moeten worden uitgevoerd.
We spreken van semi - electieve ingrepen.
» Facultatieve interventies kunnen binnen enkele dagen of zelfs maanden na het
vaststellen van de diagnose worden uitgevoerd . We spreken van electieve ingrepen.
Hoe minder dringend de interventie, hoe beter de patiënt kan worden voorbereid. Zijn
algemene toestand kan worden geoptimaliseerd zodat er minder kans op infectie is door
meer weerstand.
Indien malnutritie moet deze worden bestreden eventueel door de patiënt parenteraal te
voeden.
Over antimicrobiële profylaxe bestaat nog heel wat discussie. Volgens de nieuwe tendensen
moet de toepassing beperkt blijven tot ingrepen met een relatief hoge frequentie van
postoperatieve sepsis of tot ingrepen waarbij de gevolgen van infectie zeer ernstig kunnen
zijn. Als antimicrobieel geneesmiddel moet datgene worden gebruikt dat actief is tegen de
vermoedelijk belangrijkste kiem die verantwoordelijk is voor de infectie. Bij keuze van
verschillende middelen moet datgene worden gekozen dat het laagst is in toxiciteit en in prijs.
De toediening van een antimicrobieel middel moet tijdig geschieden, dit wil zeggen voor de
ingreep. De toediening mag echter niet te lang worden aangehouden om geen ontwikkeling
van bacteriële resistentie in de hand te werken.
Exogene factoren inzake infectiepreventie:
Micro - organismen verplaatsen zich niet uit zichzelf, ze worden met stof of andere materialen
getransporteerd. Ze kunnen behalve tijdens de interventie gebruikte materialen ook afkomstig
zijn van:
» Omgeving van patiënt
» beddengoed en kleding van patiënt
» personeel
» vervoermiddel patiënt
» meubilair, vloeren, muren, apparatuur
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
3
Bacteriële contaminatie moet worden voorkomen en dit door:
» Vervoermiddel waarmee patiënt getransporteerd wordt moet hygiënisch rein zijn en
eventueel voorzien van zuiver linnen
» Hygiënische voorbereiding patiënt
» Voorbereiding van de operatiestreek
» Was - en kleedvoorschriften personeel dienen zorgvuldig te worden nageleefd. ook
correcte handhygiëne dient te worden toegepast.
» Diegenen die direct aan de steriele interventie deelnemen dienen van steriele
operatiejas en handschoenen te worden voorzien. Operatiejassen moeten een
doeltreffende barrière vormen tegen bacteriële migratie. Zij moeten beletten dat de
bacteriën afkomstig van de huid van de drager in de operatiewonde terecht komen. Er
zijn heel wat ingrepen \vaarbij er in de operatiezone veel vocht aanwezig is. Dit vocht
kan gemakkelijk bij de mouwen en het voorpand van de operatiejas komen en
doorheen het materiaal dringen wanneer het niet ondoordringbaar. Dit bevordert de
overdracht van bacteriën afkomstig van de huid van de drager. Zelfs wanneer een
vloeistof oorspronkelijk steriel is kan zij gecontamineerd geraken wanneer zij in
contact komt met de huid van de drager. Van daaruit wordt zij eventueel terug
getransporteerd naar de operatiezone . Het is van cruciaal belang dat de operatiejas
en vooral het voorpand, de mouwen en de naden ondoordringbaar zijn, ook voor
vocht. Voor herbruikbare jassen is het essentieel dat de jas behandeld wordt met een
vochtafstotend middel ter bescherming tegen vloeistofpenetratie.
(Scalpel VVOV: Nieuwsbrief september, oktober, november 2004. 'Een operatie jas is
niet zomaar een jas' . )
» Er dienen zo weinig mogelijk personen tijdens de interventie aanwezig te zijn.
Luchtturbulentie moet worden geminimaliseerd. Circulerend vehiculum zoals
stofdeeltjes kunnen door beweging in de luchtcirculatie worden opgenomen. Een
ander belangrijk vehiculum zijn de speekseldruppeltjes die zich bij het spreken kunnen
verspreiden.
Neusmondmaskers zijn noodzakelijk.
Lees het artikel verschenen in Scalpel - VOVV. Nieuwsbrief juni, juli, augustus 2004.
'Chirurgische maskers: de normen': Dr. Jan Hoborn.
» Kamer, meubilair en apparatuur moeten afgewassen en gedesinfecteerd kunnen
worden.
» Al het materiaal bij de interventie gebruikt moet steriel zijn, en iedere handeling moet
erop gericht zijn steriele materialen niet onsteriel te maken.
» Na de interventie wordt de wonde of punctieplaats steriel afgedekt.
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
4
4. De grondslagen voor een aseptische techniek kennen en kunnen toepassen. (p. 16- 20)
De principes voor een aseptische techniek zijn de volgende:
» Alle voorwerpen gebruikt binnenin een steriel veld moeten steriel zijn.
» De randen van een steriele verpakking worden niet beschouwd als zijnde steriel
éénmaal de verpakking geopend is .
» Schorten worden beschouwd als steriel tot op tafelhoogte . De mouwen zijn
» eveneens steriel.
» Instrumententafels zijn enkel steriel tot op tafelhoogte .
» Steriel aangeklede personen en voorwerpen horen thuis in een steriele
» omgeving, onsteriele personen en voorwerpen horen thuis in een onsteriele omgevmg.
» Telkens er bacteriële barrières doorgedrongen zijn, treedt er contaminatie op.
» Voorwerpen met twijfelachtige steriliteit worden beschouwd als onsteriel .
5. De taak van de assisterende verpleegkundige bij een steriele medische interventie kennen en
kunnen uitvoeren. Het is de bedoeling dat kort geschetst kan worden wat met de specifieke
taak van de niet steriel geklede verpleegkundige bedoeld wordt.
a. Algemene voorbereiding
1.1.
Nazicht centraal toevoer van gassen, vacuüm en perslucht
1.2.
Nazicht verlichting, verluchting en verwarming
1.3.
Nazicht van de benodigdheden voor het chirurgisch reinigen van de handen
b. Klaarmaken van diverse materialen
2.1.
Onderzoekstafel en of behandeltafel en bijhorigheden
2.2.
Instrumententafel
2.3.
Coagulatietoestel of diathermietoestel
2.4.
Afvalemmers
2.5.
Verplaatsbaar RX - toestel
2.6.
Negatoscoop
2.7.
Video - endoscopische apparatuur
2.8.
Warmte - matras, warmte - deken
2.9.
Rollbord
c. Installeren van de patiënt
3.1.
Houding aangepast aan de verdoving
3.2.
Houding aangepast aan de interventie
3.3.
Houding aangepast aan de toestand van de patiënt
3.4.
Enkele veel toegepaste houdingen
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
5
4. Instellen automatische monitoringsapparatuur
4.1.
Continue automatische hartmonitoring
4.2.
Pulse - oxymetrie
4.3.
Niet - invasieve automatische bloeddrukmonitoring
5. Voorbereiding en assisteren bij toediening van verdoving
5.1.
Algemene narcose
5.2.
Regionale verdoving
5.3.
Locale verdoving
6. Aanschakelen coagulatieapparatuur
7. Streek voorbereiden
7.1.
Inspecteren van de huid
7.2.
Wassen van de streek
7.3.
Scheren van de streek
7.4.
Ontsmetten van de streek
8. Zorgen voor biopten
6. De verlichting, verluchting en verwarming in de onderzoeks - en of behandelkamer kunnen
bespreken.
Verlichting: lokaal, algemeen, natuurlijk, kunstmatig:
In de verlichting onderscheiden we twee vormen: de natuurlijke en de kunstmatige verlichting.
De natuurlijke verlichting is niet meer aangewezen. De kunstmatige verlichting moet zoveel
mogelijk het daglicht nabootsen.
Naast de algemene verlichting dient er ook een plaatselijke verlichting aanwezig te zijn.
Deze verlichting wordt bezorgd door de Sialitieke lamp en moet zorgen voor intens licht ter
hoogte van de interventieplaats .
De Sialitieke lamp is een lichtbron in het midden van een koepelvormige optiek. De
lichtstralen worden door een reeks trapeziumvormige spiegeltjes opgenomen en na
straalbreking in een horizontaal straalvlak verder gekaatst.
Eigenschappen van deze lamp:
» Athermisch
» Schaduwvrij
» Beweegbaar in alle richtingen
» Regelbaar in intensiteit en van op afstand
» Benadert optimaal het daglicht
» Explosievrij en volledig waterdicht
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
6
Verluchting en verwarming:
Tegenwoordig wordt de verluchting en de ventilatie gecombineerd in airconditioning. Men
maakt gebruik van mechanische luchtverversingssystemen waarbij de geconditioneerde lucht
die wordt binnen gebracht:
» Geklimatiseerd is door verwarming en of afkoeling,
» Voorzien is van een constante vochtigheidsgraad van 50 %
» gezuiverd is door filtering en daardoor praktisch aseptisch is
Men onderscheidt twee systemen bij mechanische ventilatie: het mengend en het nietmengend systeem :
» Mengend systeem: de binnenkomende kiemarme lucht wordt gemengd met de
omgevingslucht waarbij door ‘verdunning’ een verlaging van bacteriële concentratie
wordt verkregen
» Niet-mengend systeem of 'verdringing': de luchtstroom wordt geregeld door stuw- en
opzuigkokers. Deze verdelen en richten de kiemarme lucht zodanig dat boven het
operatieterrein weinig kiemen worden gebracht. (cross flow, down flow)
Bij interventies waarbij het infectierisico groot is kan gewerkt worden onder laminaire flow. De
lucht is kiemvrij. De steriele interventie speelt zich af in een kleine van plastic vervaardigde
cabine om de interventietafel heen. Zelfs de uitgeademde lucht van het interventieteam wordt
via een afgesloten helm afgezogen. Inademingslucht moet worden aangevoerd. Het is echter
nog niet bewezen dat deze zeer kostbare technische voorziening een aantoonbare
verbetering in de asepsis met zich meebrengt.
» voor de aspiratie van bloed, vocht en eventueel spoelvloeistof ter hoogte van de
interventieplaats
» voor de aspiratie van de luchtwegen voor en na extubatie
Met behulp van een reduceerventiel moet de aspiratiedruk of zuigkracht kUill1en worden
ingesteld. De meeste aspiratiepompen hebben een vacuüm van 0,9 kg of 685 mm Hg- druk.
Bij aspiratie van secreten uit de diepe luchtwegen is slechts een zuigkracht van max 200 mm
Hg- druk toegestaan.
7. Weten dat niet overal in het lichaam met dezelfde aspiratiekracht mag geaspireerd worden.
Perslucht wordt onder andere gebruikt in de orthopedische chirurgie om een interventie te
stellen onder bloedleegte met behulp van een pneumatische knelband.
Gefilterde perslucht wordt gebruikt voor het aandrijven van pneumatische boor - en zaag
apparatuur. In de anesthesie zien we perslucht voor het sturen van de beademingsbalg of bij
de dubbele pneumatische knel band bij de intraveneuze regionale verdoving.
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
7
8. Een beschrijving kunnen geven van een goede behandel - of onderzoekstafel.
Kenmerken van een goede behandel - of onderzoekstafel:
» Verwisselbare tafelbladen passend op een tafelzuil en op de transportwagen
» Vaste steunzuil die draait over 350°
» Het tafelblad moet geschikt zijn voor om het even welke interventie en of anesthesie.
Het sluit volledig tegen het lichaam van de patiënt aan. Daarom bestaat het best uit
verschillende geledingen en kunnen er hulpstukken worden aangebracht: zij steun,
beensteunen, hoofdsteun, schoudersteunen, ...
» Daarbij moet de tafel van verschillende toebehoren kunnen voorzien worden:
armsteun, anesthesieboog, infuushouder, cassettes voor röntgendiagnostiek, ...
» Een van op afstand elektrische precieze besturing om besmetting van het afgelijnde
steriele veld te voorkomen.
» Moet alle bewegingen toelaten: stijgen en dalen, kantelen naar links en naar rechts,
neerplooien van hoofd en voeteinde, Trendelenburg en anti - Trendelenburg, neerlaten
van de beensteunen, …
» Doorlaatbaar voor röntgenstralen moderne tafels bieden de mogelijkheid om
röntgenopnamen te maken tijdens de interventie, zonder dat daarom enige wijziging in
de positionering van de patiënt moet gebeuren. Via speciale inschuifladen kan men
onder het tafelblad cassettes inbrengen die aldus de RX- opnamen mogelijk maken.
» De tafel is 1 m 80 lang en 50 cm breed. De mogelijkheid moet bestaan om aan de tafel
een hoofdplaat aan te brengen zodat de tafel een lengte bereikt van 2,05 m.
9. De bedoeling, het principe en de gebruiksvoorschriften van elektrocoagulatie kennen en dit
om complicaties bij gebruik te voorkomen.
De werking van het coagulatie - of
diathermietoestel is gebaseerd op een
gesloten elektrische kring. De positieve
pool vormt het bistourimesje . De negatieve
pool is de bistouriplaat die op het lichaam
van de patiënt wordt aangebracht. Raakt
het bistourimesje de huid van de patiënt is
de elektrische kring gesloten en kan het
toestel in werking gebracht worden. Door
middel van een voetpedaal, verbonden met
het toestel, kan naargelang de ingedrukte
voetpedaal gecoaguleerd of ingesneden en
gelijktijdig gecoaguleerd worden. Het
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
8
toestel is regelbaar in intensiteit.
Soms kan gebruik gemaakt worden van bicoagulatie. Er wordt dan geen plaat gebruikt . Wel
gebruikt men een tweebenige stift die verbonden is met het coagulatietoestel. Het ene been
vormt de positieve en het andere been vormt de negatieve pool. Op die manier krijgt men
terug een gesloten kring indien de stift op de huid van de patiënt geplaatst wordt en het
weefsel de kring volledig sluit.
Het grote voordeel van bicoagulatie is dat door de korte stroomweg men zeer nauwkeurig
kan coaguleren en dit met zeer kleine vermogens.
De warmte energie wordt door verschillende elementen bepaald en kan als volgt worden
voorgesteld:
Hieruit blijkt dat een goede techniek bepaald wordt door een combinatie van deze vijf
verschillende factoren.
Sommige van deze factoren zijn bepaald door de interventieprocedure : bijvoorbeeld een
naaldelektrode voor het snijden: de contacttijd en de stroomsterkte zullen moeten worden
aangepast. Maar bijvoorbeeld vetweefsel dat een grote weefsel weerstand heeft, hoogohmig
is, zal moeilijker te snijden zijn dan spierweefsel dat laagohmig is.
Voordelen van elektrocoagulatie:
» Minder bloedverlies
» Properder interventieterrein
» Kortere interventietijd, verminderde kans op besmetting
» Effectieve haemostatische methode
Enkele regels die in acht genomen moeten worden bij gebruik van elektrocoagulatie :
» Kies de juiste plaats voor het aanbrengen van de patiëntenplaat: zo kort mogelijk bij de
interventieplaats. Zeker bij pacemakerpatiënten. Bij voorkeur wordt bij deze patiënten de
bipolaire techniek gebruikt. Bij monopolaire techniek moet men voorkomen dat de stromen
in het lichaam de hartstreek of pacemaker passeren.
» Controleer of er een voldoende groot oppervlak is tussen de patiënt en de patiëntenplaat,
voorkom' tenting' (de plaat ligt ogenschijnlijk goed, maar onder het plaatoppervlak zijn er
plaatsen waar geen contact wordt gemaakt).
» Controleer het contactoppervlakte ook na herpositionering van de patiënt.
» Controleer of de normale bloeddoorstroming niet belemmerd wordt op de plaats van de
neutrale elektrode. Een goede bloeddoorstroming kan een kleine hoeveelheid eventueel
opgehoopte warmte ter plaatse beter afvoeren.
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
9
» Vermijd dat vloeistoffen gemorst worden op de patiëntenplaat (met name desinfectantia).
Vloeistoffen zijn goede geleiders voor deze hoogfrequente stroom en kunnen dus plaatsen
met hogere stroomdichtheid veroorzaken waardoor brandwonden ontstaan.
» Plaat wordt bij voorkeur aangebracht op goed doorbloed weefsel ter hoogte van het
bovenbeen, de buik, de bovenarm, de schouder of de bovenbil van de patiënt afhankelijk
van de plaats van interventie. Niet op plaatsen waar zich onderhuids bot bevindt.
» Voorkom drukwonden door ervoor te zorgen dat de patiënt niet op de plaatklem of
plaatkabel ligt . Plak de plaat mooi glad, zonder plooien.
» Bij het verwijderen van de plakplaat dient dit zorgvuldig te gebeuren om traumatische
wonden te voorkomen.
» Een patiënt die op een onderzoeks - of behandeltafel gepositioneerd is zal gemakkelijk in
aanraking kunnen komen met metalen tafelaccessoires welke goede aardingspunten zijn
voor lekstroom . Rekening houdend met de eigenschap dat hoogfrequente stroom zich
moeilijk laat isoleren zal het duidelijk zijn dat de retourstromen op andere manieren uitweg
zoeken dan, rechtstreeks via de patiëntenplaat . In deze alternatieve stroomwegen kunnen
stroomconcentraties optreden. De warmte die hierdoor vrijkomt kan een brandwond
veroorzaken. Dit is zelfs mogelijk bij goed beveiligde coagulatieapparatuur met
remsysteem . Alle mogelijke metalen contacten moeten dus worden vermeden. Daarom is
een goede isolatie van metalen contactvoorwerpen noodzakelijk, is de verpleegkundige
aandachtig bij het installeren van de patiënt en draagt de patiënt geen metaalhoudende
juwelen.
» Regelmatig wordt ook op patiënten met een pacemaker elektrocoagulatie toegepast.
Moderne pacemakers blijken nog altijd gevoelig voor storingen welke het gevolg zijn van
elektrocoagulatie.
Enkele algemene richtlijnen met betrekking tot het gebruik van elektrocoagulatie bij
pacemakerpatiënten:
» Gebruik zo mogelijk een bipolaire techniek
» Plaats bij monopolaire techniek de patiëntenplaat zo dicht mogelijk bij de interventieplaats,
waarbij de stromen in het lichaam de hartstreek of pacemaker niet passeren
» Zorg voor een goede, continue EeG - bewaking tijdens de interventie met
elektrocoagulatie
» Zorg altijd voor een klaarstaande defibrillator
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
10
10. Weten dat elke patiënt die een medische interventie ondergaat per definitie warmte verliest
en weten dat het een feit is dat constante normale lichaamstemperatuur essentieel is voor
een optimale werking van veel fysiologische processen en enzymensystemen. Kunnen
toelichten op welke manieren de patiënt warmte kan verliezen tijdens een steriele medische
interventie alsook de nodige preventieve voorzorgen kunnen nemen voor dit probleem.
Elke patiënt die een medische interventie ondergaat verliest per definitie warmte. Er vindt
tijdens de interventie warmte- afgifte aan de omgeving plaats, omdat oppervlakten van het
lichaam moeten worden ontbloot. Bij algemene anesthesie is dit verschijnsel meer
uitgesproken dan bij regionale of lokale verdoving. Bij algemene anesthesie zien we onder
invloed van de medicatie vaak een sterke vasodilatatie ontstaan. Daarnaast is tijdens de
anesthesie de mogelijkheid om ter compensatie van het warmteverlies, meer warmte te
produceren beperkt door het gebruik van curare en door daling van het metabolisme.
Onderkoeling is onaangenaam voor de patiënt en kan de vitale functies negatief
beïnvloeden. Herstel van lichaamstemperatuur vraagt veel energie, dus een verhoogd
gebruik van zuurstof.
Een patiënt kan in principe op vier manieren warmte verliezen:
Straling: een warm voorwerp dat zich in de buurt van een ander, kouder object bevindt
verliest hieraan warmte door zijn eigen warmtestraling. Patiënt verliest warmte aan koude
wanden, vensters, ...
Convectie: is het proces waarbij warmte wordt afgestaan aan langs stromende lucht. De
omgevingstemperatuur, de stroomsnelheid van de lucht en het blootgestelde oppervlak van
het lichaam spelen hierbij een belangrijke rol . Airconditioning kan verantwoordelijk zijn voor
een warmteverlies tot 35 % van het totale warmteverlies.
Verdamping van vloeistof leidt eveneens tot verlies van warmte. Transpiratievocht,
ontsmettingsstof op de huid van de patiënt, vocht uit de buikholte, ...
Conductie: verlies van warmte door geleiding van warmte naar voorwerpen waarmee de
patiënt direct contact heeft. Bijvoorbeeld spoelen van buikholte en andere holle organen met
koude oplossingen en massale transfusie met koud bloed.
Het is een feit dat constante normale lichaamstemperatuur essentieel is voor een optimale
werking van veel fysiologische processen en enzymensystemen . Het dalen van de
lichaamstemperatuur tijdens de interventie heeft dus een aantal nadelige gevolgen.
Handhaving van de lichaamstemperatuur is noodzakelijk. Dat betekent dat maatregelen
moeten worden genomen om warmteverlies te beperken enerzijds, en anderzijds dat men
warmte moet toevoeren. Dit laatste gebeurt met warmte matras en of warmte deken.
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
11
Warmte - matras: 'droog' matras dat volgens het principe van een warmtebron werkt. Het is
een vlak kunststof matras waarin dunne draadjes of een dun folie lopen met een zwakstroom.
Deze matras is volkomen veilig en röntgendoorlaatbaar .
Warmte - deken: van wegwerpmateriaal vervaardigde papierdeken die continu met warme
lucht wordt gevuld.
11. De patiënt in een aangepaste houding kunnen positioneren rekening houdend met de aard
van de verdoving, de interventie en de toestand van de patiënt. Een goede houding van de
patiënt tijdens de interventie is van primordiaal belang.
Installeren van de patiënt op de tafel:
De houding van de patiënt dient aangepast te worden aan de aard van de narcose, de aard
van de ingreep, de algemene toestand van de patiënt en de wens van de medicus.
a. Houding aangepast aan de verdoving:
De anesthesist kan zijn wensen uitdrukken in verband met de houding van de patiënt en
dit om op een verantwoorde manier de anesthesie toe te passen en de vitale parameters
te volgen.

Voor een algemene narcose wordt de patiënt meestal geïnstalleerd in horizontale
rugligging. De armen zijn zijdelings gestrekt en op armsteunen bevestigd. De arm
mag nooit meer dan in een hoek van 90° ten opzichte van de romp worden
geïnstalleerd om hyperextensie van de nervus brachialis te voorkomen. De benen
liggen gestrekt naast elkaar.

Voor rachi anesthesie zal de patiënt een zittende houding aannemen: gebogen rug,
kin tegen de borst, benen rusten op een krukje, handen en armen rusten op de
knieën .

Voor epidurale anesthesie neemt de patiënt een zittende of liggende houding aan met
gebogen rug, kin tegen de borst, handen en armen rusten op de knieën, benen zijn
opgetrokken bij liggende positionering en rusten op een krukje bij zittende
positionering.
Vooral bij deze twee laatste procedures dient de patiënt ondersteund te worden door een
verpleegkundige.
Na toediening van de anesthesie stellen de algemene narcose en epidurale verdoving
geen
specifieke
eisen
voor
wat
de
houding
van
de
patiënt
betreft.
De
standaardpositionering is vlakke rugligging.
Voor rachi - verdoving daarentegen moet de houding worden aangepast aan het
soortelijk gewicht van het anestheticum in functie van de te verdoven regio.
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
12
Trendelenburg of anti - Trendelenburg .

Voor lokale verdoving, plexusanesthesie en Bierse blok speelt de anesthesie geen
belang voor wat het positioneren van de patiënt betreft. De standaardpositionering is
hier vlakke rugligging, Men houdt rekening met de interventie, comfort van patiënt en
medicus en eventuele onderliggende pathologie van de patiënt.
b. Houding aangepast aan de interventie:
Pas na de toediening van de anesthesie wordt de houding aangepast aan de interventie.
Afhankelijk van de lokalisatie van de ingreep zal de patiënt de gewone standaard vlakke
horizontale
rugligging
behouden
of
in
een
specifieke
aangepaste
houding
geïmmobiliseerd worden. Zoals onder andere:

Buikligging

Zijligging

Gekanteld naar links of rechts

Gynaecologische houding

Perineale houding

Trendelenburg

Fowler houding
Men tracht door aangepaste houding de plaats waarop de interventie wordt uitgevoerd
zoveel mogelijk aan de oppervlakte te brengen waardoor deze zo gemakkelijk mogelijk
bereikbaar is.
c. Houding aangepast aan de toestand van de patiënt:
Bij het installeren van de patiënt dient rekening gehouden met de toestand van de patiënt.
We houden rekening met de leeftijd, eventuele aandoeningen zoals cardio- vasculaire,
pulmonaire, ... en met eventueel lichamelijke afwijkingen als daar zijn reuma, artrose,
andere handicaps, ...
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
13
12. De meest voorkomende houdingen van de patiënt op de operatietafel kunnen schetsen,
weten welke schadelijke gevolgen kunnen optreden bij een slechte positionering en hierbij de
nodige preventieve voorzorgen nemen.
a. Vlakke rugligging of horizontale rugligging:
Meest voorkomende positionering omdat deze houding zowel voor de medicus als
eventueel de anesthesist de meeste mogelijkheden biedt . Het is ook de meest klassieke
en natuurlijke positie van het lichaam in rust.
De patiënt ligt op de rug met:
» Hoofd in neutrale positie
» wervelkolom in één rechte lijn
» heupen op dezelfde hoogte, parallel
» armen gestrekt naast het lichaam gesteund in armsteunen
» benen gestrekt, lichtjes gespreid
» eventueel een kussentje onder de knieën, in de lende en ter hoogte van de hielen
» drukplaatsen extra beschermen
» geen druk op de tenen
b. Trendelenburgse houding:
Wordt aangenomen bij laag abdominale
ingrepen en bij ingrepen ter hoogte van de
onderste ledematen. Ook voor het plaatsen
van een diepe veneuze katheter wordt deze
houding toegepast.
Bij deze houding maakt men eventueel gebruik
van schoudersteunen. De schoudersteunen moeten evenwijdig en op gelijke hoogte
worden geïnstalleerd.
Wanneer de benen lichtjes naar beneden worden gepositioneerd vermindert de druk ter
hoogte van de schouders.
Let wel: een te overdreven Trendelenburgse houding zou een normale
ademhalingsfunctie kunnen belemmeren.
De algemene positioneringsvoorschriften voor horizontale rugligging zoals hierboven
beschreven zijn voor Trendelenburgse houding ook van toepassing.
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
14
c. Fowler - houding of halfzittende houding:
Deze houding wordt toegepast bij ingrepen ter
hoogte van de schedel, de hals en het gezicht. Voor
patiënten met respiratoire problemen onder lokale of
regionale anesthesie is deze houding ook bijzonder
geschikt omwille van de mogelijkheid tot verbeterde
longcapaciteit.
d. Gynaecologische houding:
Wordt gebruikt bij gynaecologische ingrepen, voor ingrepen
ter hoogte van het rectum, ingrepen ter hoogte van het
perineum en voor trans - urethrale - interventies.
Gebruik wordt gemaakt van speciale beensteunen.
Deze houding is heel oncomfortabel voor de patiënt en niet
zonder gevaar voor verwikkelingen.
Specifieke aandachtspunten zijn:
» Extreme flexie van de dijbenen heeft weerslag op de ademhaling door verhoging van
intra - abdominale druk.
» Doordat de benen opwaarts geheven zijn blijft bloed stagneren ter hoogte van intraabdominaal.
» De been steunen worden zo geplaatst dat ze in eenzelfde buitenwaartse hoekstand
staan, even hoog en voldoende steun ter hoogte van de kuiten en de knieholten
geven.
» Zowel voor als na de interventie moeten beide benen gelijkertijd verplaatst worden met
de nodige voorzichtigheid teneinde dislocatie van de heup uit te schakelen.
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
15
e. Buikligging:
In deze houding gebeuren de meeste
neurochirurgische ingrepen en ingrepen ter hoogte
van de wervelkolom.
Het is voldoende het borstbeen te ondersteunen met
een klein stevig kussen ofwel brengt men een kussen
aan ter hoogte van de onderbuikregio om
ongehinderd de bewegingen van het diafragma maximaal te laten geworden.
Beide armen worden in het ellebooggewricht 90° gebogen en de onderarmen worden op
armsteunen, die naast de tafelrail kunnen worden gemonteerd, gefixeerd. Ook kunnen de
onderarmen naast het hoofd gelegd worden. De tenen dienen vrij te liggen van de
onderlaag. Dit bereikt men door een gepolsterd kussen onder de wreef te leggen.
f.
Laterale houding of stabiele zijligging:
Deze houding wordt gebruikt bij ingrepen ter hoogte van longen, ribben, nieren en
heupen.
Patiënt ligt in stabiele zijligging: dit wil zeggen:
» Het onderliggende been ligt opgetrokken en is in de heup en kniegewricht gebogen
» Het bovenliggende been is gestrekt en rust op een goed gepolsterd kussen. Het
bovenliggende been wordt tevens met een band aan de tafel gefixeerd.
» De bovenliggende arm kan met behulp van een polstering en een zwachtel aan de
narcoseboog worden gefixeerd. Een andere mogelijkheid is om de arm in een armlade
te laten rusten die aan de tafelrail gemonteerd is.
» De onderliggende arm kan gestrekt op een armsteun worden gefixeerd of in de
elleboog ongeveer 90° worden gebogen, terwijl de onderarm langs het gelaat naar
boven ligt. Het infuus wordt doorgaans in de onderliggende arm ingebracht.
» Om voorover of achterover kantelen van de patiënt te voorkomen, kan hij aan voor- en
achterzijde gesteund worden door een aan de tafelrail gemonteerd rug- en borststeun.
De steunen dienen ook hier weer goed gepolsterd te zijn.
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
16
Bij het installeren van de patiënt moet men altijd bedacht zijn op eventuele schadelijke
gevolgen van een slechte positionering. De meest voorkomende complicaties bij een slechte
positionering zijn:
» Zenuwbeschadiging
Door druk of afknelling van risicoplaatsen kunnen er zenuwletsels optreden. Ter
hoogte van de armen is er gevaar voor druk op de nervus ulnaris, hyperextensie van
de plexus brachialis. Bij gynaecologische houding dreigt gevaar voor de nervus
ischiaticus en de neryus peroneus. De verschijnselen uiten zich in tintelingen, pijn of
juist gevoelloosheid, functieverlies in de betreffende ledematen.
Daarom:
- Bij elke waarneembare bewegingsbeperking stoppen met extensie en flexie.
- Beensteunen en andere hulpmiddelen afstemmen op de anatomie van de patiënt.
- Goede polstering van risicoplaatsen.
- Nooit aan de armen trekken om een patiënt hoger te installeren.
» Circulatiestoornissen:
Deze zijn ook een gevolg van afklemming . Indien belemmerde en of verminderde
circulatie kan er trombusvorming optreden.
Daarom:
- Pré - operatieve screening van de patiënt op risicofactoren.
- Gebruik maken van TED- kousen.
- Pneumatische manchetten met compartimenten welke afwisselend opgeblazen
worden om normale spiercontracties na te bootsen kunnen worden aangebracht.
- Afknelling van plaatsen waar de bloedvaten oppervlakkig liggen vermijden.
» Decubitus:
Ook na korte tijd kan reeds een eerste graad van decubitus optreden door verhoogde
druk van weke delen op een harde onderlaag. Er ontstaan circulatiestoornissen die
later aanleiding kunnen geven tot necrose. Speciale aandacht bij diabetici, perifeer
vaatlij den, ...
Daarom:
- Zorgen voor een gladde, kreukloze en droge onderlaag.
- Contact met harde onderdelen van de tafel vermijden.
- Extra bescherming van risicoplaatsen.
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
17
13. De niet invasieve continue automatische monitoringssystemen kunnen bespreken: BD, ECG,
Sat 02 - meting. Nodige deskundigheid verwerven om efficiënt met de automatische
bewakingsapparatuur te kunnen werken. Het observeren van de patiënt tijdens de interventie
en het instellen van deze apparatuur is belangrijk.
Uitwendige automatische BD- monitoring:
Manchet wordt aan de bovenarm of onderbeen aangelegd.
Naar ingestelde tijd, afhankelijk van de pathologie en de toestand van de patiënt, pompt de
manchet zich automatisch op en wordt de bloeddruk gemeten. De systole en diastole
waarden verschijnen op de monitor, meestal tot de volgende meting. De metingen kunnen in
een geheugen worden opgeslagen en ten aller tijden opgevraagd.
Het zich vullen van de manchet is mogelijk door aansluiting op de perslucht.
De manchet wordt altijd aangelegd aan de andere arm dan waar zich het perifeer infuus
bevindt.
Zoals bij de ECG - monitoring kunnen ook hier alarmgrenzen worden ingesteld: maximale en
minimale diastole en systole drukken.
Belangrijk is het de patiënt ervan te verwittigen dat regelmatig, op voorop ingestelde
tijdstippen, de manchet automatisch oppompt en dat hij de arm of het been dan zo stil
mogelijk moet houden. Ook is het zinvol de patiënt op een geruststellende wijze de bedoeling
van de continue monitoring uit te leggen .
Continue automatische hartmonitoring:
Algemeen ECG:
De verpleegkundige is mede verantwoordelijk om tijdig ritme - en geleidingsstoornissen op te
merken bij continue ECG- monitoring.
Om in staat te zijn de verschillende ritme - en geleidingsstoornissen te herkennen en een
inzicht te krijgen in de behandeling is het noodzakelijk dat de verpleegkundige een praktische
basiskennis van de elektrocardiografie verwerft .
Wij verwijzen hier voor bijkomende informatie naar het opleidingsonderdeel pathologie, meer
bepaald de cursus Vanmierlo, P. ( 2005 ). ECG en ritmestoornissen . Hasselt: KHLim
departement gezondheidszorg. Deze cursus wordt gedoceerd door Dr. P. Vanmierlo in
Module 2. We verwijzen ook naar handboek: 'Leerboek lntensive - care - verpleegkunde.
Deel 1 blz. 130 en volgende.
De werking van het hart berust op een ritmische contractie van de hartspier. De contractie is
het gevolg van prikkeling van de hartspiercellen. De elektrische activiteit die tijdens de
hartcyclus ontstaat kan aan de oppervlakte van het lichaam geregistreerd worden en wordt
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
18
het elektrocardiogram of ECG genoemd.
Het ECG is een grafische voorstelling van de impulsvorming en impulsgeleiding in het hart en
van de wijze waarop de elektrische activatiegolf zich over de hartcompartimenten verspreidt.
De zwakke elektrische stroompjes die het hart voortbrengt worden aan de huidoppervlakte
opgevangen door elektroden en naar de electrocardiograaf geleid waar ze versterkt worden
en in de vorm van een curve geprojecteerd of eventueel automatisch geregistreerd.
De ECG - curve duidt enkel op de elektrische activiteit van de hartspier en is geen waarborg
voor de mechanische werking van de spier. Zo kan men een patiënt hebben met een ECG,
maar zonder voelbare polsslag. Dit betekent dat men naast de ECG-observaties ook steeds
de bloeddruk en de polsslag moet meten.
De basis van het ECG bestaat uit drie componenten. De eerste uitslag wordt de P-top
genoemd en representeert de atriale depolarisatie. De tweede uitslag is het QRS- complex en
representeert de depolarisatie van het linker en rechter ventrikel. De derde uitslag is de T- top
en is het gevolg van de repolarisatie van de ventrikels. De repolarisatie van de atria zijn op
het normale ECG niet te zien.
Omdat de elektrische krachten van het hart zich gelijktijdig in verschillende richtingen
uitbreiden, moet men om een goede indruk van de elektrische activiteit te krijgen, de richting
van de stroom in verschillende vlakken registreren.
Een compleet elektrocardiogram bestaat uit 12 afleidingen:
» 3 bipolaire afleidingen (standaardafleidingen) (I, Il, III)
» 3 unipolaire afleidingen (modificaties van de bipolaire afleidingen ) (AVR, AVL, AVF)
» 6 précordiale afleidingen (V - afleidingen)
Als alle 12 afleidingen tegelijk worden uitgevoerd, spreekt men van een 12-afleidingen
elektrocardiogram .
De standaard hartmonitor met 3 - leadsmonitorkabel bij continue ECG- monitoring geeft
slechts één afleiding weer, die overeenkomt met afleiding Il. Hoewel dit de meest praktische
afleiding is om het grootste deel van de ritmestoornissen te kunnen waarnemen kan men er
beslist niet alle ritmestoornissen mee vaststellen.
Tegenwoordig is het mogelijk ook met de bewakingsapparatuur meerdere afleidingen
tegelijkertijd in beeld te brengen. De registratie van meerdere afleidingen tegelijk leidt tot een
betere diagnosestelling . Toch raadt men aan wanneer ritmestoornissen worden
geconstateerd een 12- afleidingen- ECG te maken.
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
19
Continue ECG- monitoring:
Door de eenvoudige apparatuur te plaatsen op een verrijdbaar tafeltje, is men niet gebonden
aan een vaste opstelling, waardoor deze vorm van bewaking op iedere afdeling in het
ziekenhuis kan plaatsvinden.
In de handel zijn er tientallen hartmonitors beschikbaar, ze verschillen allemaal een beetje in
ontwerp en werking, maar de basisonderdelen en de uiteindelijke werking zijn in wezen gelijk.
Zo'n systeem werkt op de volgende manier:
» Huidelektroden nemen de elektrische impulsen van het hart op ter hoogte van het
huidoppervlak
» Elektrodenkabels leiden de elektrische impulsen naar de monitor
» Bij de meeste toestellen is een snelheidsmeter ingebouwd die theoretisch het gemiddeld
aantal kamercontracties per minuut telt en op ieder ogenblik de frequentie noteert. Bij elke
contractie is een auditief of visueel signaal mogelijk.
» Een alarmsysteem, ingebouwd in de snelheidsmeter, verwittigt met audio-visuele
signalen, wanneer de snelheid boven of onder de vooropgestelde grenzen komt.
Dit zijn de elementen van een basismonitor. Desondanks kan het toestel praktischer en
eleganter gemaakt worden door het toevoegen van andere modaliteiten zoals:
» Een rechtstreeks registratietoestel dat op aanvraag of automatisch de schommelingen in
het ECG, op papier vastlegt. Dergelijke documenten zijn nuttig voor vergelijkingen.
» Een geheugensysteem dat toelaat het ECG van de laatste 15 à 60 seconden terug te zien
en te registreren. Zo kan men gebeurtenissen juist voor en na een alarmsituatie
vastleggen.
» Bijkomende alarmsystemen die afgestemd zijn op andere wijzigingen in het ECG dan de
frequentie. Deze alarmsystemen kunnen in actie gebracht worden door ventriculaire
extrasystolen of door bredere QRS- complexen. leder van deze omstandigheden kan
voorloper zijn van ernstige problemen.
» Elektrische leidingen om aan te geven dat een elektrode losgeraakt is of dat er ergens
anders in de monitor een mechanisch defect is. Dergelijke geleidingsdefecten laten het
alarmsysteem toe onderscheid te maken tussen elektrische problemen van het toestel en
klinische noodtoestanden die ze kunnen nabootsen.
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
20
Methodiek van hartritmebewaking met continue ECG - monitoring:
Elektroden:
Deze dienen om de impulsen van het hart aan het huidoppervlak op te vangen en deze
stroom naar de monitor over te brengen. De meest gebruikte elektroden zijn de drijvende
elektroden. Deze elektroden zijn, in tegenstelling tot de directe contactplaten, zo gemaakt dat
er een kleine ruimte tussen huid en elektrode blijft bestaan . Geleidende pasta vult de ruimte
op en de elektrode wordt op de huid bevestigd door een omringende kleefpleister. Het zijn
wegwerpelektroden.
Plaatsing van de elektroden:
Om een goed elektrocardiogram te verkrijgen en een juiste frequentiemeting moeten de
elektroden juist worden aangebracht.
» De rechter elektrode wordt lateraal van het sternum geplaatst, mediaal van de rechter
grote borstspier, medioclaviculair. Deze locatie vermindert de kans op stoornissen
door potentialen uit deze spieren.
» De linker elektrode wordt geplaatst ter hoogte van de zesde intercostale ruimte,
medioclaviculair links.
» De neutrale elektrode wordt links medioclaviculair, ofwel rechts ter hoogte van de
zesde intercostale ruimte op de medioclaviculaire lijn, geplaatst. De neutrale elektrode
dient alleen om de elektrische potentialen die niet van het hart afkomstig zijn af te
voeren.
Bij deze manier van plaatsen bekomt men de best mogelijke registratie van de elektrische
activiteit die in de hartspier aanwezig is. Met behulp van drie elektroden zijn drie
elektrodenparen te formeren waartussen drie afleidingen zijn te maken. We spreken van
bipolaire afleidingen. Men meet het potentiaalverschil tussen twee elektrodes. Gezien de
elektrische activiteit door de as van de hartspier loopt, is het logisch een elektrode te plaatsen
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
21
aan boven - en onderpunt van deze as. Afleiding 11 geeft vrijwel altijd de beste kwaliteit.
Bevestiging van de elektroden:
Ook juiste bevestiging van de elektroden is heel belangrijk bij bewaking van het hart via de
monitor. Indien we geen goede verbinding hebben tussen de huid en de elektroden, dan
zullen de elektrische weerstanden het elektrocardiogram misvormen en artefacten
veroorzaken. Dus:
» Voorbereiding van de huid op de plaats waar de elektroden gekleefd worden:
eventueel borsthaar wegscheren ter hoogte van de elektrodeplaatsen. Eventueel huid
reinigen en ontvetten. Vervolgens kan men de huid opruwen met een schuurpapiertje
dat zich aan de achterkant van de meeste merken elektroden bevindt. Dit bevordert
de hechting op de huid en vermindert de kans op storing. De huid moet ook droog zijn
voor een goede aankleving van de elektroden.
» Voorbereiding van de elektroden voor gebruik en bevestiging: de meeste drijvende
elektroden zijn van het wegwerptype. De voorbereiding voor het gebruik bestaat er
slechts in om de beschermde rug te verwijderen. De elektroden worden stevig op de
huid bevestigd door de klevende rand goed aan te drukken, de kamer in het midden
wordt voorzichtig aangedrukt om de geleidingsgel goed te laten verspreiden .
Patiëntkabel:
De signalen die door de elektroden worden gedetecteerd, worden naar het monitortoestel
overgebracht door een patiëntenkabel . De patiëntkabel bevat voor elke elektrode één draad,
elektrodedraad genoemd. Iedere afzonderlijke elektrodedraad bevat aan het uiteinde een
stekkertje of klemmetje dat op de elektrode bij de patiënt past.
Nadat de patiëntkabel aan de elektroden is bevestigd moeten deze vrij hangen, zodat er niet
aan de elektroden wordt getrokken. De meeste elektrodenkabels monden uit in een kabelblok
waaraan zich een klemmetje bevindt dat men aan de kleding van de patiënt of aan het bed of
behandeltafel kan bevestigen. Bij de opzittende patiënt kunnen de elektrodendraden nog
afzonderlijk op de huid van de patiënt worden vastgeplakt. Dit voorkomt tractie aan de
elektroden waardoor deze beter blijven zitten en de patiënt heeft er zo ook minder last van.
Monitor:
De monitorkabel wordt voor stroomvoorziening ingebracht in een stopcontact, het toestel
wordt aangezet en ingesteld. Na bevestiging van de elektroden en het aansluiten van de
patiëntkabel controleert men het ECG op goede zichtbaarheid van P- toppen, QRScomplexen en T- toppen. Men stelt de grootte of amplitudo van de complexen in. Men stelt
verder ook de alarmgrenzen in en activeert het alarmeringssysteem. Eventueel wordt bij de
centrale post gecheckt of het signaal goed en duidelijk doorkomt.
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
22
0bservatie van de patiënt:
Men observeert niet alleen de ECG - curve, maar ook de patiënt. Hoe ziet de patiënt eruit:
klam, zweterig, misselijk, braken, bleek? Heeft hij klachten? Welke? Op deze manier wordt
een vollediger beeld van de patiënt met ritmestoornissen en of geleidingsstoornissen
verkregen.
0bservatie ECG - afleiding en verpleegkundige acties bij een aantal ritme- en
geleidingsstoornissen:
Een ECG - afleiding van de bewakingsmonitor is in de meeste gevallen een
‘bastaardafleiding II’ en geeft derhalve geen informatie over de vorm van het QRS-complex,
wel over de grootte ervan. De P- toppen kunnen wel met goede zichtbaarheid vastgelegd
worden. Het nagaan van de hartfrequentie is steeds een punt van aandacht bij de
beoordeling van een ECG. Uitsluitend op grond van de hartfrequentie kunnen
ritmestoornissen worden achterhaald.
Als een ritmestoornis wordt geconstateerd, is het niet alleen voor de diagnostiek belangrijk
een 12- afleidingen- ECG te maken. Met behulp van een volledig ECG kan immers de
oorsprong van een ritme beter achterhaald worden, wat bij de behandeling van de patiënt van
belang kan zijn.
De noodzaak tot snel ingrijpen hangt uiteraard af van de ernst van de stoornis. Bij plotseling
optredende tachycardie of bradycardie controleert men zo spoedig mogelijk het bewustzijn
van de patiënt, de bloeddruk en of eventueel de cardiac output . Bij bewustzijnsverlies start
men zo snel mogelijk met reanimeren.
Bij vrijwel alle stoornissen is het belangrijk om naar de patiënt te gaan en controles uit te
voeren. Probeer de patiënt ook altijd gerust te stellen en te informeren over de bevindingen
als hij klaagt over hartkloppingen of andere klachten als gevolg van ritme - en
geleidingsstoornissen .
Specifieke kenmerken, oorzaken, gevolgen, verpleegkundige actie en therapie bij een aantal
ritme- en geleidingsstoornissen. (zie doelstelling 34)
Pulse- oxymetrie:
Deze niet - invasieve techniek meet continu volgende parameters:
 Verzadiging van hemoglobine met zuurstof in het arteriële bloed
 Aantal arteriële pulsaties per minuut (plethysmografie)
De polsfrequentie kan afgeleid worden van het ECG - impuls, maar ook van de
densiteitsveranderingen ter hoogte van de capillairen. Men gebruikt een foto-elektrische cel,
die op de vingerpunt, de teen of de oorschelp wordt geplaatst. Deze registratiecel moet goed
bevestigd worden om artefacten uit te sluiten. De bevestiging mag echter ook weer niet te
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
23
stevig zijn, aangezien de bloeddoorstroming dan zelf zou kunnen worden gehinderd.
Op de monitor wordt de arteriële drukcurve weergegeven.
Het plethysmogram is een goede parameter om de perifere circulatie te bewaken. Naast de
capillaire bloeddruk en het aantal arteriële pulsaties per minuut krijgt men ook op een nietinvasieve transcutane manier een idee over de zuurstof saturatie. De foto - elektrische cel
reageert specifiek op het aan hemoglobine gebonden zuurstof. De gemeten saturatie wordt in
procent weergegeven.
Een vingerprobe met klem is de meest gebruikte techniek voor pulse - oxymetrie.
Voorwaarden voor een correcte meting:
» De probe moet rein zijn
» Geen nagellak, geen nicotinesporen op de huid, geen valse vingernagels, geen lange
vingernagels
» De plaatsing van de probe is bepalend voor een juiste meting
Het lichtje in de probe rust op het nagelbed. De andere vingerzijde bedekt volledig het
venster
» Veel omgevingslicht, onder meer zonlicht, op de probe, kan de meting beïnvloeden.
» Probe bevestigen op de middenvinger van de hand aan de andere kant dan waar de
bloeddrukmeter wordt aangebracht
» Ook belangrijk is dat de patiënt geen koude vingers heeft . Bij koude krijg je een
vasoconstrictie van de capillairen waardoor verminderde circulatie waardoor te lage Sat02
waarden worden geregistreerd.
 Zie ook doelstelling 35.
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
24
14. De meest voorkomende problemen kennen bij niet invasieve continue automatische
bewaking en weten wat doen wanneer deze problemen actueel zijn.
Tot op heden hebben alle monitors beperkingen in hun werking. Hopelijk wordt ooit eens 'de
ideale monitor’ gebouwd. Enkele van deze huidige problemen zijn:
» Frequentieteller:
Deze geeft het gemiddelde aantal contracties per minuut weer, De meeste tellen in
feite niet zo specifiek. Wat ze in werkelijkheid per minuut tellen zijn alle grote
actiepotentialen, aannemende dat dit de uitslagen zullen zijn van de kamercontractie .
Maar spijtig genoeg veroorzaken skeletspiersamentrekkingen, doordat patiënt
beweegt, ook grote spierpotentialen die door de frequentietellers niet onderscheiden
kunnen worden van kamerslagen . Het is dus duidelijk dat, wanneer het apparaat deze
spierpotentialen registreert als echte slagen, de hartfrequentie te hoog zal schijnen.
» Alarmering bij hoge frequentie:
In de hierboven vermelde omstandigheden zal de frequentieteller de spierpotentialen
als hartslagen meetellen. Zo zal de bovengrens van het alarmsysteem overschreden
worden, met als resultaat een vals alarm.
Hiervoor is tot op zekere hoogte een oplossing gevonden. Men heeft verschillende
technieken toegepast zoals het absorberen van spierpotentialen door een elektronisch
filtersysteem in te bouwen, Ook werd, in plaats van alleen maar de hoogte van de R toppen te gebruiken om het telmechanisme in werking te stellen, de karakteristieke
vorm van de curve benut. Het is namelijk zo dat spieruitslagen een andere vorm
hebben dan die van de kameractiviteit . Ondanks deze verbetering komt loos alarm
wegens hoge frequentie in praktijk nog wel voor. Dit is dan ook heel vervelend voor
zowel patiënt, als voor de observerende verpleegkundige. Deze heeft dan soms de
neiging de frequentie grens van het alarm hoger in te stellen. Dit is absoluut fout. Men
moet dus naar de oorzaak zoeken van het optreden van andere hoge toppen.
» Alarmering bij lage frequentie:
De alarmering van de lage frequentie kan ten onrechte in werking treden wanneer het
contact tussen de elektroden en de huid niet goed is. Wanneer de elektrode niet juist
geplaatst, de patiënt erg transpireert, kan het contact tussen de huid en elektroden
worden verstoord. In dat geval wordt er geen elektrische activiteit gedetecteerd en kan
het lijken alsof er hartstilstand is.
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
25
15. Het verloop van de algemene narcose kunnen schetsen met de specifieke taak van de
verpleegkundige tijdens de voorbereiding en de uitvoering van deze medische interventie.
De inleiding geschiedt tegenwoordig door toediening van een snelwerkend intraveneus
hypnoticum of door inhalatieanesthesie . Dit laatste wordt vooral bij kinderen toegepast die
men de pijn van een intraveneuze punctie wil besparen. Zodra de bewusteloosheid is
ingetreden wordt overgegaan op een mengsel van zuurstof (02) en lachgas (N20), dat
toegediend wordt via een masker of daartoe ingebrachte endotracheale tube.
De algemene narcose wordt gedurende de ingreep onderhouden door toediening van het
zuurstoflachgasmengsel te continueren. Daarnaast worden nog stoffen intraveneus
toegediend om de vier hoofddoelen van de anesthesie na te streven:
» pijnbestrijding
» bewustzijnsdaling
» onderdrukking van vegetatieve reacties
» spierverslapping
Na afloop van de chirurgische ingreep wordt de anesthesie uitgeleid en moet de patiënt
terug tot bewustzijn komen en terug zelfstandig ademen.
Voorbereiding toestel, materiaal en medicatie:
» Controle anesthesietoestel:

Toevoer van gassen: Zuurstof, Lachgas

Pot met halothane, fluothane, isofurane (dampen die samen met het narcose
gas de narcose onderhouden)

Sodalimekorrels: deze korrels halen door binding de C02 uit de uitgeademde
lucht. Hierdoor komt een chemische reactie tot stand waarbij warmte en vocht
worden vrijgegeven. Van deze warmte en vocht maakt men gebruik om de
toegediende gassen op temperatuur te brengen en te voorzien van de nodige
vochtigheid om uitdrogen van de slijmvliezen te voorkomen.

Controle beademingsmaskers: maat en flens

Controle aspiratie om secreties uit de mond - en keelholte te zuigen. Op het
aspiratietoestel wordt een leiding voorzien met finger - tip aanzetstuk.

Reservoir met ontsmettingsstof voor doorspoelen van de aspiratieleiding

Aspiratiesonden
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
26
» Controle en voorbereiden van materiaal voor intubatie

Laryngoscoop:
Een endotracheale intubatie wordt uitgevoerd met behulp van een
laryngoscoop. Deze bestaat uit een handvat en een spatel of blad . Ongeveer
in het midden van de spatel bevindt zich een lampje dat gaat branden als het
instrument wordt open geklapt. De spatel van de laryngoscoop wordt via de
mondhoek geïntroduceerd over de tong tot de tip tussen de epiglottis en de
tongbasis kan worden gepositioneerd. De stembanden en de stemspleet, de
toegang tot de luchtpijp, worden zichtbaar.
Er mag geen steun op de tandenrij worden uitgeoefend omdat dit
beschadiging van de tanden kan geven.
Tegenwoordig kan men ook gebruik maken van flexibele laryngoscopen.
Deze zijn te vergelijken met een kleine bronchoscoop. Deze scoop biedt een
beter zicht tijdens het intuberen waardoor anatomische problemen kunnen
worden ontweken.
De controle van de laryngoscoop dient regelmatig te gebeuren en voor ieder
gebruik. Ter voorbereiding van de laryngoscoop moet telkens worden
gecontroleerd of bij openklappen het lampje functioneert. Na gebruik wordt
het blad zorgvuldig afgewassen en ontsmet.

Tang van Magill:
Pakinstrument gebruikt bij het invoeren van de endotracheale tube in de
trachea. Dit instrument is zo geconstrueerd dat tijdens de intubatie het zicht
op de glottis niet wordt belemmerd.
Eventueel kan deze tang ook worden gebruikt om vreemde voorwerpen uit de
mondkeelholte te verwijderen, of bij het plaatsen van een maagsonde of het
aanleggen van een keeltamponade.

Endotracheale tube:
Een voor eenmalig gebruik PVC - tube ( soms ook silicone, nylon of rubber ),
die wordt ingebracht via de mond ofwel via de neus tot in de trachea. Er
bestaan dus twee mogelijkheden om de tube in te brengen, we spreken van
orale en nasale endotracheale intubaties.
De PVC - tube is ter hoogte van distaal voorzien van een opblaasbare
manchet of cuff. Hierdoor kan de directe toegang tussen de luchtweg en de
mond - keelholte worden afgesloten en is aspiratie onmogelijk. Tevens wordt
hierdoor ook luchtlek voorkomen.
De tube bezit een flauwe bocht met aan het distale uiteinde een schuin
afgesneden tip ( Magill - tip ). Meestal bevindt zich aan het distale einde een
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
27
extra opening ( Murphy - eye ). Indien de punt van de tube op de carina zou
rusten, wordt niet één maar toch de beide longen beademd.
De lengte van de orale tube bij volwassenen is 20 tot 24 cm van de tandenrij
tot het midden van de trachea. Bij de nasale tube is dit 27 tot 29 cm vanaf de
neusvleugel tot het midden van de trachea.
De maten van tuben worden uitgedrukt in mm interne diameter ( ID ) van 2
mm tot 10 mm. De maten nemen toe per halve mm . Bij nasale intubatie wordt
een maat kleiner genomen dan bij orotracheale intubatie . Bij een volwassen
man met normale lichaamsbouw wordt een orotracheale intubatie verricht met
een tube van 9 mm ID. Bij een volwassen vrouw een tube van 8 mm ID. Bij
kinderen vanaf 2 jaar wordt de maat als volgt berekend:
16 + het aantal levensjaren van het kind: 4
Bij pasgeborene en zuigelingen kunnen volgende regels worden gebruikt:
2,5 mm ID bij minder dan 30 zwangerschapsweken
3 mm ID tussen de 31 en 37 zwangerschapsweken
3,5 mm ID bij meer dan 37 zwangerschapsweken.
Tot 2 jaar gebruikt men een tube waarvan de ID gelijk is aan de diameter van
het nagelbed van de pink.
Algemene regel bij iedere intubatie moet zijn: Steeds en maat groter en een
maat kleiner van tube beschikbaar houden. Bovenaan de tube is een
aanzetstuk met externe diameter voorzien van 15 mm voor aansluiting op het
narcosetoestel .

Glijmiddel voor glijbaar maken van de tip van de endotracheale tube.

Spuitje van 20 mI om de cuff op te blazen. De cuff wordt opgeblazen via het
luchtinsufflatiekanaal van de tube. Aan het uiteinde van dit kanaal zit de
pilotballon . Deze laat extern zien of de cuff is opgeblazen maar zegt niets
over de aanwezige cuff - druk. De hoeveelheid te insuffleren lucht verschilt
van persoon tot persoon. Dit heeft te maken met de anatomie van de trachea.
Men spuit langzaam de lucht in de cuff tot de trachea luchtdicht is afgesloten.

Cuffdrukmeter:
De druk in de cuff mag niet hoger zijn dan 25 tot 30 mm HgP. Het luchtvolume
om de zogenaamde ' lage druk - cuff ' op te blazen bedraagt ongeveer 15 mI.
Bij kinderen jonger dan 8 jaar is het cricoïd het nauwste gedeelte van de
bovenste luchtweg, zodat bij gebruik van de juiste maat de trachea voldoende
afgesloten is zonder cuff.
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
28

Anatomisch Kocherklem om de cuffleiding af te sluiten indien geen non returnklep aanwezig is ter hoogte van het insufflatiekanaal.

Rekbare kleefpleister 2,5 cm breed ter fixatie van de tube.

Oogzalf ter preventie conjunctivitis.

Eventueel maagsonde .
» Controle medicatie zowel voor de inleidingsnarcose als de onderhoudsnarcose . Ook
moeten eventuele antidota worden voorzien die nodig kunnen zijn bij de uitleiding. De
nodige infuusvloeistoffen dienen voorradig te zijn. Eventueel infuuspompen,
spuitdrijvers, ... voorzien.
» Na de intubatie worden er in bepaalde gevallen bijkomend infuus, arteriële lijn, diepe
veneuze katheter geplaatst. Deze materialen moeten voorbereid worden.
Assistentie anesthesist bij de intubatie:
De patiënt wordt in vlakke rugligging geïnstalleerd op de behandeltafel en vervolgens
aangesloten op de bedsidemonitor ter bewaking van zijn hartritme, bloeddruk en Sat02.
Patiënt geruststellend benaderen en informeren is hier heel belangrijk. Vaak komt de
anesthesie voor de patiënt nog meer bedreigend over dan de heelkundige ingreep zelf. De
angst en de onzekerheid niet meer te zullen ontwaken of toch nog pijn te voelen tijdens de
ingreep is vaak reëel aanwezig bij de patiënten.
Eventueel aanwezige gebitsprothesen worden verwijderd.
De anesthesieverpleegkundige plaatst of assisteert de anesthesist bij het plaatsen van een
perifeer infuus waarlangs de inleidingsnarcose aan de patiënt wordt toegediend . Dit infuus
wordt meestal in de onderarm aangebracht.
Na toediening van de inleidingsnarcose wordt het hoofd van de patiënt in juiste positie
geïnstalleerd. De nek is lichtjes gebogen, de hals wat gestrekt zodat de mondopening, de
laryngoscoop en de trachea in éénzelfde rechte lijn liggen. Het is vaak noodzakelijk een
kussen of een ander voorwerp onder het hoofd aan te brengen, zodat het achterhoofd zo'n 5
cm hoger ligt dan de rug. De larynx komt dan lager te liggen ten opzichte van de mondholte
waardoor de eerder genoemde rechte lijn bekomen wordt.
De patiënt wordt gepréoxygeneerd omwille van het mogelijk ontstaan van hypoxie tijdens de
intubatie, ook omwille van preventie larynxspasme .
Wanneer de curare voldoende zijn ingewerkt wordt de patiënt geïntubeerd. Deze interventies
worden uitgevoerd door de anesthesist. De verpleegkundige assisteert en geeft de materialen
aan in volgorde van gebruik.
Met behulp van de laryngoscoop en eventueel de Magill - tang wordt de endotracheale tube,
waarvan de punt glijbaar werd gemaakt, tussen de stembanden doorgevoerd tot in de
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
29
trachea. Indien de stembanden moeilijk in zicht komen kan er druk worden uitgeoefend op het
schildkraakbeen waardoor de larynx naar achteren wordt gedrukt .
De tube wordt ingebracht tot de cuff juist voorbij de stembanden verdwijnt. Zodra de
stembanden gepasseerd zijn blaast de anesthesieverpleegkundige met behulp van een spuit
de cuff aan het distale einde van de endotracheale tube op. De tip van de tube moet
ongeveer 3 cm boven de carina liggen .
De patiënt wordt opnieuw beademd met de beademingsballon . Bij orale intubatie kan de
juiste diepte van de intubatie min of meer gecontroleerd worden doordat de plaats waar de
cufflijn de tube verlaat, ter hoogte van de mondhoek moet gelegen zijn. De anesthesist
ausculteert toch nog zorgvuldig de thorax om na te gaan of de tube in de trachea is geplaatst
en niet te diep tot in de rechter hoofdbronchus is ingebracht.
De endotracheale tube wordt geconnecteerd aan het beademingstoestel. Hierna fixeert de
verpleegkundige de tube zodat verplaatsing niet meer mogelijk is.
Complicaties van de intubatieprocedure:
» Bloeding door beschadiging van het slijmvlies tijdens de intubatie
» Het afbreken van tanden
» Verkeerde plaatsing van de tube:

in de rechter hoofdbronchus: er wordt maar 1 long geventilleerd

in de oesophagus: de patiënt wordt niet beademd, er kan een maagruptuur
ontstaan

perforatie van de fossa piriformis, hetgeen aanleiding geeft tot subcutaan of
mediastinaal emfyseem
» Obstructie van de tube door bloed en of slijm
» Beschadiging van larynx en trachea
» Spasme en oedeem van de larynx
» Contaminatie van de trachea
» Stimulatie van de laryngotracheale regio. Hierdoor kunnen de reflexen optreden die glottis
spasme, bronchospasme, apneu, bradycardie en andere ritmestoornissen met een
hypotensie tot gevolg kunnen hebben.
» Laryngospinale reflexen geven een verhoogde kans op braken met als gevolg het
aspireren van de maaginhoud.
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
30
16. De materialen kunnen noemen en bespreken die nodig zijn bij een IVRA-verdoving, de
assisterende taak bij deze interventie kennen en kunnen uitvoeren.
Bij deze vorm van verdoving tracht men de voortgeleiding van de pijnprikkel te voorkomen
voordat zij kans hebben in het centrale zenuwstelsel door te dringen. De pijn wordt dan wel
opgewekt, maar de patiënt zal deze niet voelen. In het algemeen tracht men dit te
verwezenlijken door toediening van medicamenten in het verloop van een zenuw of ter
hoogte van het ruggenmerg.
Intraveneuze regionale verdoving of IVRA- verdoving of Bierse anesthesie:
Voor ingrepen ter hoogte van de ledematen onder bloedleegte.
Het lidmaat wordt verdoofd door een IV injectie.
Na het toepassen van bloedleegte door middel van een pneumatische band wordt het lidmaat
afgesloten van de rest van de circulatie. Het bloed in de venen wordt vervangen door een
locaal anestheticum dat doorheen de wand van het bloedvat in de capillairen terecht komt.
Materiaal:

Dubbele pneumatische knelband met zwachtel van Martin:
 Band of zwachtel van Martin:
Platte rubber band welke men aanlegt rond een opgeheven lidmaat, van distale uiteinde
naar de romp toe, als voorbereiding op het aanleggen van een pneumatische knelband .
 Pneumatische knelband:
Synoniemen: Garrot, Tourniquet
Knelband die wordt aangelegd om een bloedleegte in een lidmaat te behouden bij
ingrepen ter hoogte van de ledematen. De band bestaat uit een enkele of dubbele
manchet afhankelijk van de verdoving. Voor IVRA een dubbele pneumatische knelband,
voor algemene narcose een enkele pneumatische knelband.
De manchet is breed waardoor deze niet afsnoert maar de druk verdeelt over een groter
oppervlak.

Abbocath

Ontsmettingsstof

Tampons

Analgetica: kan worden gebruikt : Xylocaïne® 0,5 % zonder Adrenaline, ongeveer 40 cc
ofwel Citanest®
Voordelen bloedleegte:

Minder bloedverlies

Beter zicht

Snellere interventie
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
31
17. Weten welke de meest voorkomende verwikkelingen zijn bij een IVRA-verdoving en deze
verwikkelingen kunnen voorkomen.
 Zenuwletsel:
Het letsel varieert van een licht voorbijgaand functieverlies tot irreversibele schade. Er is
traagheid of zelfs onmogelijkheid om op commando grote of kleinere spieren te bewegen
Andere symptomen kunnen zijn: de onmogelijkheid om pijn, hitte, koude of druk op de
huid te voelen over het verloop van de zenuw.
De twee meest voorkomende oorzaken van deze zenuwletsels zijn:

mechanische druk op de zenuwen onder de cuff of aan de randen ervan

anoxie of ischemie van de zenuwen onder of distaal van de cuff
Onderzoek heeft aangetoond dat mechanische druk onder de cuff veel vlugger tot
irreversibele schade van de zenuw leidt dan anoxie of ischemie. Bijgevolg verdient de
mechanische druk onze meeste aandacht bij het voorkomen van zenuwbeschadiging.
De druk uitgeoefend door de garrotcuff op de diepe zachte weefsels vermindert met de
diepte van het weefsel. Bij een slank, dun been zal de druk, aangegeven op het toestel,
sterk overeenkomen met de echte druk uitgeoefend op de diepe arterie. Bij benen echter
met een massa subcutaan weefsel is het aangeraden om een hogere druk in te stellen
om een echte occlusie van de diepe arterie te bekomen. Vandaar dat bij personen met
een slappe en losse huid (ouderen) of bij personen met een grote hoeveelheid subcutaan
weefsel, zenuw - en weefsel beschadiging vaak voorkomen.

Het Post Tourniquet Syndroom (PTS ):
Deze complicatie bestaat uit een uitgesproken en soms langdurige zwelling van de
extremiteiten na de interventie .
Ongeveer de helft van de zwellingen worden veroorzaakt door terugvloei van bloed naar
het lidmaat na het lossen van de knelband : hyperemie .
Andere oorzaken kunnen zijn:

Post - ischemische reactieve hyperemie : een extra toename van bloed om de
normale zuur - base balans in het weefsel te herstellen, om de tijdens de tijdelijke
anoxie opgestapelde metabole afbraakproducten te verwijderen.

Een te lage knelbandcuffdruk tijdens de interventie waardoor arteriële invloei
terwijl de veneuze terugvloei wordt belemmerd .

Het verwijderen van de knelband nadat de wonde gehecht is. Op deze manier
heeft men geen controle op eventueel lekkende vaten .
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
32
Preventieve veiligheidsmaatregel:
Zorg voor voldoende druk zodat geen insijpeling van bloed tijdens de interventie:

test het knelbandsysteem voor elk gebruik

juiste maat van knelbandcuff: voor een goede afsluiting is de juiste maat van
knelband belangrijk. Er bestaat een relatie tussen de knelbandbreedte en de
cuffdruk. Een bredere cuflband geeft een lagere druk in de cuff. Bijgevolg moet
men bij gebruik van een dubbele band hogere drukken geven om bloedloos te
kunnen werken.

Toxische reacties:
Het plots in circulatie komen van metabole afvalproducten samen met het anestheticum .
Dit kan gebeuren door:

Toevallig plots afgaan van de knelband waardoor een bolus anestheticum in de
circulatie terecht komt.

Het te vlug aflaten van de knelband na inspuiten van het anestheticum.

Het niet gefractioneerd aflaten van knel band na de interventie. Dit geeft
aanleiding tot een plotse opstoot van metabole afvalproducten en het
anestheticum in de bloedcirculatie.
Duizeligheid, hoofdpijn, epileptische insulten, ademdepressie tot ademstilstand,
hartritmestoornissen tot hartstilstand zijn de symptomen.
Te lage druk in knelband kan ook aanleiding geven tot toxische reacties door lekkage van
het anestheticum.
Preventieve veiligheidsmaatregel :

Inzage in de anamnese van de patiënt met betrekking tot allergie

Plaats de cuff steeds zo hoog mogelijk op het lidmaat en niet ter hoogte van
gewrichten: gewrichten beletten een correcte compressie van de bloedvaten en het
juiste aanpassen van de knelband.

Men moet minstens 15 à 20 minuten wachten om toe te laten dat het anestheticum
volledig wordt opgenomen in de weefsels, dan pas mag de knelband afgelaten
worden.

Laat de band op het einde van de interventie intermittent of gefaseerd los, zo zullen
afbraakproducten in kleine hoeveelheden in de algemene circulatie komen.

Zorg voor voldoende druk zodat geen lekkage van anestheticum
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
33

Drukletsels en chemische brandwonden:
Drukletsels en huidblaren komen voor tengevolge van huidbeschadiging of het samen
duwen van weke weefsels onder de knelband . Weefselsamendrukking komt meer voor
bij obese patiënten of bij patiënten met weinig huidturgor .
Patiënten met circulatieproblemen zoals ouderen en diabetici vormen ook een risico voor
drukwonden .
Chemische brandwonden worden veroorzaakt door het lekken van de pré operatieve
ontsmettingstof onder de cuff van de knel band .
Preventieve veiligheidsmaatregelen:

Voorkom dat ontsmettingsstof onder de knelband kan door bijvoorbeeld plastiek
doeken rond de cuff te voorzien, dit houdt de cuff ook vlekkenvrij

Gebruik een kous onder de cuff om de huid te beschermen. Watten moeten worden
vermeden omdat het pluksel hiervan zich vastzet op de velcro - cuffband

Let op dat de kous juist past en vrij is van kreukels

Plaats de cuff steeds zo hoog mogelijk op het lidmaat en niet ter hoogte van
gewrichten : gewrichten beletten een correcte compressie van de bloedvaten en het
juiste aanpassen van de knelband

Andere complicaties:

Fracturen van arteriosclerotische vaten

Vorming van een trombus bij niet goed bloedleegte
Preventieve veiligheidsmaatregelen:

Adequaat bloedleeg maken van het lidmaat

Aanpassen van de cuffdruk volgens de status van de patiënt

Aandacht voor de tijdslimiet van de knelbandcuff
Tiidsduur dat deze verdoving mag worden aangehouden: max. 2 uur (soms 1,5 u)
Cuffdruk: Bij normale patiënten mag de cuffdruk voor de bovenste ledematen niet hoger zijn
dan 70- 90 mm Hg druk boven de systolische bloeddruk.
De onderste ledematen hebben meer weefselmassa, daarom is een hogere cuffdruk nodig
om deze door het weefsel over te brengen tot bij de vaten om deze af te sluiten. De
algemeen geldende regels om een goede druk te bepalen is 2 maal de systolische druk,
gemeten in de arm van de patiënt.
Sommige autoriteiten adviseren om de occlusiedruk te bepalen. Palpatie of auscultatie van
een grotere arterie distaal van de knelband bepaalt de occlussiedruk. Deze autoriteiten
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
34
adviseren een druk van 70- 100 mm Hg boven de occlusiedruk.
18. Uitleg kunnen geven aan epidurale en spinale verdoving, perifere zenuwblokkage en
infiltratieve analgesie. De nodige materialen kunnen verzamelen bij deze verdovingen alsook
de taak van de verpleegkundige kunnen verwoorden.
Epidurale analgesie:
Het ruggemerg ligt goed beschermd in het wervelkanaal. Direct daaromheen ligt de dura, dit
is het harde ruggemergvlies. Bij de epidurale anesthesie gaat men tussen twee wervels door
het wervelkanaal in. Men spuit het anestheticum in, juist buiten de dura. De uittredende
zenuwen ter plekke worden verdoofd. Voor een deel dringt de stof ook door de dura en
verdooft zodoende het ruggemerg . Het grote voordeel van deze soort van verdoving is dat
men in zeer grote gebieden van het lichaam de pijnzin kan uitschakelen terwijl de patiënt bij
bewustzijn blijft.
Materiaal:
» Tafelpak met glazen spuit, bolkom, afdekdoek patiënt, tampons
» epidurale naald (Tuohy – naald)
» epidurale katheter (hierdoor is postoperatieve pijnbestrijding gedurende enkele dagen
mogelijk en kan men bij onvoldoende anesthesie bij spuiten via de katheter)
» subcutane naald, spuit voor locale verdoving
» bistouri
» bacteriefilter
» steriele handschoenen
» ontsmettingsstof
» 20 mI fysiologische oplossing
» medicatie:

analgetica voor locale verdoving van de huid

analgetica voor epidurale verdoving: kan worden gebruikt: 20 cc Marcaïne® 0,5 %
met adrenaline
» verbandmateriaal:

blenderm

nobecutane
» materiaal perifeer infuus
» materiaal voor installeren van de patiënt tijdens de punctie: laterale positie ofwel zittend in
katterughouding
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
35
Spinale analgesie:
Het algemene principe bij de spinale anesthesie is hetzelfde als bij de epidurale anesthesie.
Waar men bij de epidurale anesthesie buiten de dura blijft, passeert men nu wel de dura en
wordt het anestheticum direct rondom het ruggemerg ingespoten. Het ruggemerg zuigt
vervolgens snel het anestheticum aan en binnen enkele minuten treedt een vrijwel totale
blokkade op, met gevoelloosheid van het gebied dat door dat deel van het ruggemerg wordt
verzorgd .
Materiaal:
Idem epidurale verdoving, maar in de plaats van een epidurale naald een rachi of spinale
naald, geen epidurale katheter en geen bacteriefilter.
Voor spinale verdoving kan worden gebruikt:
» Hyperbare Marcaïne® 0,5 % zonder Adrenaline
» Noodmedicatie: Efidrine® 1 ampul wordt klaar gehouden ingeval
uitgesproken hypotensie.
Perifere zenuwblokkade:
Deze methode past men toe bij een relatieve kleine wonde die echter te groot is voor
toepassing van locale anesthesie. Bijvoorbeeld bij een ingreep ter hoogte van de vinger. Men
schakelt de pijngewaarwording uit door de prikkelgeleiding ter hoogte van de basis van de
vinger ( overgang van de middenhandsbeentjes naar de vingerkootjes ) te verstoren. De
vinger wordt hierdoor in zijn geheel gevoelloos waardoor de ingreep pijnloos kan verlopen.
Materiaal:
Idem locale anesthesie.
Locale analgesie: Infiltratieve analgesie
Bepaalde ingrepen vereisen geen narcose, noch regionale anesthesie. In dit geval wordt
indien nodig de plaats van de ingreep verdoofd met een lokaal werkend anestheticum. De
infiltratieve analgesie is hier de meest gebruikte vorm. De pijngeleiding wordt uitgeschakeld
door de zenuwuiteinden rond de wond direct te verdoven .
Materiaal:
» Ontsmettingsmiddel
» Tampons
» spuit, infiltratienaald, optreknaald
» analgetica: kan worden gebruikt: Xylocaïne® 1 of 2 % met of zonder adrenaline
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
36
Vaak voegt men aan het analgetica een vaatvernauwend middel toe. Dit middel remt
plaatselijk de doorbloeding, waardoor het analgetica minder snel in het bloed wordt
opgenomen en de verdoving langer werkt.
De interventie gaat met minder bloedverlies kunnen uitgevoerd worden en de bijwerkingen
die optreden wanneer het middel te snel in de bloedbaan komt, verminderen eveneens.
Adrenaline NOOIT te gebruiken ter hoogte van vingers, tenen, oren en neuspunt omwille van
distale necrose door doorbloedingsstoornissen als gevolg van de vasoconstrictie van de
eindarteriën.
19. De laatste nieuwe opvattingen inzake preventie wondinfectie kunnen toelichten. Weten hoe
een interventiestreek correct moet voorbereid worden.
Streek voorbereiden:
In de preventie van wondinfecties veronderstellen we een zorgvuldige hygiënische
voorbereiding van de patiënt .
De huid is het grootste orgaan van ons lichaam. Onze huid is onregelmatig, oneffen en
vertoont huidplooien. Hier kunnen micro - organismen zich nestelen. Het aantal en het soort
van micro - organismen dat we terugvinden op de huid wordt bepaald door het sebum - of
vetgehalte en de vochtigheid in de verschillende regionen. Men kan het lichaam in drie microregionen indelen:
o
hoofd, romp, rug
 groot cebumgehalte
o
lies, genitalia, oksel, perineaal
 groot vochtgehalte
o
extremiteiten
 droog, weinig cebum
De eerste twee gebieden herbergen het grootste aantal micro - organismen. Al naargelang
de interventie zich in één van deze drie regionen afspeelt, zal de voorbereiding van de huid
in belang toe of afnemen. Vooral speciale aandacht dient besteed aan navel, oksels, liezen,
voeten en nagels .
Door een goede voorbereiding van de streek kunnen we het aantal micro-organismen op de
huid reduceren. Hierdoor wordt de kans op wondinfectie verminderd.
De voorbereiding van de streek omvat het inspecteren, het wassen, eventueel het scheren en
het ontsmetten, gevolgd door het aanbrengen van re - usabie of disposable afdekmaterialen.
» Inspectie van de huid:
De huid ter hoogte van de regio waar de interventie zal plaats vinden moet gaaf zijn, niet
geïrriteerd of ontstoken.
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
37
» Wassen van de streek:
Door wassen tracht men het aantal micro - organismen op de huid te reduceren tot een
minimum.
Methoden die kunnen worden toegepast:

Mechanisch verwijderen van micro- organismen door wrijving (spons of
washandje)

Chemische verwijdering van micro- organismen door inwerking van
antiseptica

Combinatie van beide
We dienen hier zeker nog eens te duiden op het feit dat wondinfectie niet enkel wordt
veroorzaakt door de aanwezigheid van micro - organismen ter hoogte van de
interventiestreek, maar wondinfectie is het gevolg van een complexe interactie tussen de
drie factoren opgenomen in de formule van Falanga.
» Scheren van de streek:
Het doel van het scheren is voorkomen dat haren in de wonde terecht komen. Op die
manier tracht men wondinfectie te verminderen. Deze stelling dateert waarschijnlijk van in
de 18de eeuw. Patiënten waren vuil en ongewassen omwille van gebrekkige hygiëne. De
vuile, kleverige haren werden weggeschoren om alzo een aanvaardbaar operatieveld te
bekomen.
Het systematisch scheren voor de interventie is misschien een ritueel geworden, een
gewoonte, zonder eigenlijk wetenschappelijke grondvesten.
Heel wat studies tonen echter aan dat het scheren van de interventiestreek niet leidt tot
een daling van het aantal wondinfecties . Integendeel: bij het scheren kan men micro trauma of letsel aanbrengen ter hoogte van de huid die op hun beurt kunnen infecteren.
Eveneens belangrijk bij het scheren is timing. Soms wordt de patiënt de dag of de avond
voor de ingreep geschoren. Nochtans geeft men zo de micro organismen de kans om te
koloniseren. Hoe groter het tijdspanne tussen het scheren en de ingreep, hoe groter het
infectie - risico .
De vraag die zich opdringt: 'Moeten we de patiënt scheren of niet?’.
Eigenlijk kunnen we stellen dat, indien de haren in de weg zitten, ze verwijderd moeten
worden. Het verwijderen van de haren staat ook in functie van het verband. Verband kan
moeilijk gefixeerd worden op een behaarde huid en voor de patiënt is het pijnlijk wanneer
het verband achteraf dient verwisseld te worden.
Indien men toch scheert, zo kort mogelijk voor de ingreep!
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
38
» Ontsmetten van de streek:
Een ideaal antisepticum moet een breed spectrum hebben, een snelle werking hebben en
blijvend werkzaam zijn. Het mag geenszins toxisch zijn en niet geïnactiveerd worden door
organische substraten. Daar het ideale antisepticum niet bestaat, moeten antiseptica
gebruikt worden die al de kwaliteiten, aangepast aan de heersende klinische situatie,
verenigen.
Afhankelijk van de gevoeligheid van de patiënt en de plaats van ontsmetting kan men van
de volgende middelen gebruik maken:

Jodiumoplossingen :
» Jodium 1 % in alcohol 70 %
- krachtig antisepticum met breed werkingsspectrum
- prikkelend voor open wonden of op slijmvliezen
» Iso- Betadine 10 %
- waterige oplossing van polyvidone - jodium als gestabiliseerde
joodoplossing
- niet prikkelend, mag op open wonden
- zuiver of in verdunning te gebruiken

Chloorhexidine - oplossingen:
» Hibitane 0,5 % in alcohol 70 %
- desinfectie van huid, handen
» Hibitane - tinctuur 0,5 %
- niet prikkelend ontsmettingsmiddel voor ingrepen ter hoogte van de
genitale streek
- huidontsmetting bij kinderen
- toevoeging van onschadelijke rode kleurstof voor betere aflijning van de
ontsmette regio

HAC - oplossing:
» HAC 1 % in water
- reinigen en ontsmetten van vuile wonden of interventies ter hoogte van
de anale regio
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
39
20. Met eigen woorden een omschrijving kunnen geven van de meest voorkomende soorten
biopten en weten hoe ze door de verpleegkundige moeten gehanteerd worden.
De cel is de basiseenheid van alle weefsels. Elk ziekteproces is het gevolg van een storing in
de interne huishouding van de cel. Met microscopisch weefselonderzoek probeert men
cellulaire wijzigingen aan te tonen en het ziekteproces te analyseren.
Wil men de cellulaire wijzigingen bestuderen zoals ze zich voordoen in het levend organisme,
moet men de autolyse na biopsiename tot een minimum herleiden. Dit kan door fixeren van
het biopt of door invriezen.

Invriezen wil zeggen de reactiesnelheid van de chemische reacties die het biopt
ondergaat tot nul herleiden

Fixeren wil zeggen onderdompelen in een fixatievloeistof
Een adequaat optreden van de verpleegkundige op het ogenblik dat het weefselfragment bij
de patiënt verwijderd wordt is van onschatbare waarde in heel het proces van
weefselonderzoek .
De verpleegkundige zorgt ervoor dat de weefsels in optimale omstandigheden afgeleverd
worden bij de anatoompatholoog . De verpleegkundige zorgt er ook voor dat het materiaal
adequaat geïdentificeerd wordt en voorzien van de nodige administratieve formaliteiten.
Soorten biopten:

Verse biopten:
Weefselfragment dat zo snel mogelijk na prelevatie door de anatoompatholoog wordt
onderzocht. Het biopt wordt opgevangen in een gesloten recipiënt en tijdig en tijdelijk
bewaard in de koelkast. Indien het gaat om een klein biopt wordt het om tegen uitdrogen
te beschermen in een gaasje met fysiologische oplossing gewikkeld. Bij uitdrogen gaan
de cellen immers verschrompelen waardoor het microscopisch onderzoek bemoeilijkt
wordt.
Reden waarom preparaten soms niet gefixeerd maar vers onderzocht worden:
- Oorspronkelijke kleur blijft bewaard
- De consistentie van het weefsel is beter te beoordelen: na fixatie verharden
de weefsels
- De anatoom - patholoog kan de nodige prelevementen (stalen) in verse
toestand nemen en direct in de juiste fixatievloeistofbrengen
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
40

Vriescoupes:
Het gepreleveerde weefselfragment wordt onmiddellijk behandeld : ingevroren,
versneden, gefixeerd, eventueel gekleurd en gelezen. De uitslag wordt direct
meegedeeld zodat het verder verloop van de ingreep kan worden aangepast.
Het biopt wordt evenals een vers staal opgevangen in een gesloten recipiënt. Indien het
gaat om een klein biopt wordt het om tegen uitdrogen te beschermen in een gaasje met
fysiologische oplossing gewikkeld.
Het invriezen gebeurt met stikstof. Het biopt wordt afgekoeld tot 20° C zodat het met
een microtoom te snijden is.
De versneden coupes worden opgevangen op draagglaasjes en vervolgens gefixeerd
en eventueel gekleurd.

Gefixeerde biopten:
Het biopt wordt tot het door de anatoompatholoog kan onderzocht worden
ondergedompeld in een fixatievloeistof .
De meest gebruikte fixatievloeistoffen zijn: Bouin voor kleine biopten en Formol voor
grotere resectiestukken .
De fixatievloeistof is niet steriel. Indien met een steriel instrument het biopt rechtstreeks
in bijvoorbeeld bouin brengt is dit instrument niet meer steriel.
Let ook op: fixatiestoffen zijn irriterende stoffen. Huid en ogen moeten goed worden
beschermd. Indien er toch accidenteel contact is geweest met de fixatievloeistof, moet
men overvloedig spoelen met water.
Bedoeling fixeren:
- Autolyse of rottingsproces stopzetten
- Bacteriële inwerking verhinderen
- Kleuringen verbeteren
Ideaal fixeermiddel:
- Vervormt weefsel minimaal
- Verandert zo weinig mogelijk aan de weefselsamenstelling op subcellulair
niveau, veroorzaakt zoweinig mogelijk schrompeling
- Is zo min mogelijk toxisch
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
41
21. De taak van de steriel geklede verpleegkundige bij een steriele medische interventie kennen
en kunnen uitvoeren. Het is de bedoeling dat kort geschetst kan worden wat de specifieke
taak van de steriel geklede verpleegkundige inhoudt.

Chirurgisch reinigen van de handen (D 22)

Aantrekken van de steriele schort en handschoenen (D 23)

Opdekken instrumententafel
De voor de ingreep nodige materialen worden volgens een min of meer vast schema
uitgestald op de tafel, zodat ze gemakkelijk in bereik liggen.
Nadat het basispakket door de omloop is opengelegd, kan de assisterende met
opdekken beginnen .
Het is van belang te weten aan welke zijde van de patiënt de arts zal plaatsnemen, daar
over het algemeen de beste plaats voor de assisterende verpleegkundige de plaats is
tegenover de arts .

Steriel afdekken van de patiënt (D 25)

Arts assisteren, instrumenteren
- Arts assisteren, aangeven van steriele materialen en instrumenten
- Eventueel aspireren
- Eventueel tamponeren
- Informatie doorgeven aan omloopverpleegkundige
- Steriliteit controleren
- Eventueel hechtingen voorbereiden

Hechtingsmateriaal voorbereiden (D 26- 29)
22. De handen chirurgisch kunnen reinigen en aantonen waarom dit noodzakelijk is voor het
assisteren bij een steriele medische interventie.
De bedoeling van het chirurgisch reinigen van de handen is vuil en microben van handen en
voorarmen verwijderen en het door het achterblijven van een antimicrobiële film op de huid
de bacteriegroei remmen gedurende verschillende uren.

Vooraleer het chirurgisch reinigen van de handen te beginnen:
doet men een operatiemuts of een operatiekap aan die alle haren bedekt bedekt men
de mond en de neus met een masker.

Chirurgisch reinigen van de handen met anti - microbiële zepen:
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
42
Techniek:
1. handen en voorarmen bevochtigen met water
2. 5 mI (één pompbeweging) ontsmettende zeep nemen, en de handen gedurende 1
minuut gewoon wassen zonder water bij te voegen
3. enkel nagels borstelen met nagelborstel
4. afspoelen met water
5. opnieuw 2 minuten wassen zonder toevoegen van water
6. goed afspoelen
7. handen drogen
Deze chirurgische handontsmetting is nodig omdat statistisch bewezen 20 % van de
handschoenen na de ingreep geperforeerd zijn.
23. Een steriele schort en handschoenen volgens de grondslagen van een aseptische techniek
kunnen aantrekken.
24. Het chirurgisch team kunnen assisteren bij het zich steriel aankleden.
Assisterende verpleegkundige dient als eerste steriel gekleed.
Ofwel zit de steriele schort mee verpakt in het tafelpak, ofwel afzonderlijk verpakt meestal in
peel- o- pack verpakking. De niet steriel geklede verpleegkundige maakt de verpakking open
zonder de inhoud te raken. De arts neemt de schort met de blote hand (chirurgisch rein).
Techniek:
1. Op armlengte voor zich uit ontplooit de arts of assisterende verpleegkundige de
schort en steekt beide armen door de mouwen
2. De niet steriel geklede verpleegkundige heeft zich op veilige afstand achter hem of
haar opgesteld
3. Men helpt de steriele schort goed aan te trekken door de schort aan de bovenzijde
aan de binnenkant aan te trekken, en wel zo, dat de handen de nauw aansluitende
manchetten doorboren
4. Vervolgens neemt men de randen van het halsgedeelte vast en sluit de jas goed
over elkaar
5. De schort wordt op de rug dichtgeknoopt
6. Hierna volgt het aantrekken van de steriele handschoenen
7. De arts of assisterende neemt linker en rechter ceintuurhelft en geeft deze naar
achter door en bindt terug vooraan
Hoe helpt assisterende verpleegkundige, die reeds zelf steriele handschoenen aan heeft, arts
met het aantrekken van steriele handschoenen?
Begin met de rechterhandschoen, neem de boord aan de buitenkant vast. Trek de boord
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
43
meteen glad voordat deze losgelaten wordt.
Na de rechter handschoen volgt op dezelfde wijze de linker handschoen.
25. Weten hoe en waarom de patiënt steriel dient afgedekt te worden tijdens de steriele
medische interventie.
Bedoeling van het afdekken van de patiënt met steriel afdekmateriaal is een steriel veld
creëren rond de interventieregio zodat steriele materialen steriel kunnen worden
gemanipuleerd.
Men gebruikt hiervoor tegenwoordig wegwerpmaterialen die met een zelfklevende strip op de
huid kunnen gefixeerd worden. Gebruikt men steriele doeken, dan zijn tenminste twee lagen
nodig om een gebied steriel af te dekken.
De doeken worden eventueel vastgemaakt met behulp van doekklemmen, zodat ze niet
verschuiven tijdens de ingreep.
Men kan doeken ook vervangen door een steriele splitdoek of gecombineerd gebruiken.
Zowel disposable als re - usabie afdekmaterialen kunnen worden gebruikt.
 Re - usable afdekmaterialen:
-
textiel ondoorlaatbaar voor stof, huidschilfers en micro- organismen
-
bij voorkeur geïmpregneerd waardoor ondoorlaatbaar voor vocht
-
steeds te controleren op defecten
 Disposable afdekmaterialen:
-
zeer sterk papier en non - woven materiaal
-
vochtafstotend: bloed en vloeistoffen kunnen er onmogelijk door
-
ondoorgankelijk voor micro - organismen
-
produceren geen stofdeeltjes
-
complete sets per specialisme
-
eventueel voorzien van een zelfklevende tape
Enkele basisprincipes te hanteren bij het afdekken van de patiënt:
 De huid moet droog zijn vooraleer de steriele afdekmaterialen geplaatst worden:

de plakstroken kleven niet op een natte huid

een nat steriel veld is geen steriel veld
 Bij het openvouwen zo weinig mogelijk lucht verplaatsing veroorzaken om onnodig microorganismen en stof in de wonde te brengen
 De afdekmaterialen moeten geplaatst worden vd interventie streek naar de periferie toe
 Soms worden Opsite®, Vi- drape® of plakstroken gebruikt om de doeken extra te fixeren
 Bij kleinere interventies zijn split - of gatdoeken praktisch
 Het fixeren van kabels en leidingen gebeurt met kleefstrook of kocher:

let op dat de leiding niet wordt afgesnoerd

zorg dat er voldoende lengte van de leiding beschikbaar is voor de medicus
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
44
 Niet steriel geklede personen houden voldoende afstand van de afdekdoeken die de
steriele zone aflijnen
26. Het doel van hechtingsmateriaal kunnen schetsen.
Doel van hechtmateriaal is viervoudig:

Suturen
bijeenbrengen en fixeren van weefsels tot ze sterk genoeg zijn
om de rol van de draad in het genezingsproces over te nemen.

Ligaturen
onderbinden van bloedvaten en andere weefsels

Fixeren
van drainagemateriaal

Steunhechting
secundaire hechtlijn voor ondersteuning tijden het
genezingsproces.
27. Een beschrijving kunnen geven van atraumatisch hechtingsmateriaal.
Het hechtingsmateriaal zit verpakt in individuele verpakkingen en wordt steriel geleverd door
de fabrikant. Meestal dubbel verpakt in plastiek buisje of in peel- o- pack verpakking .
De draden kunnen voorkomen als één enkele draad opgerold op een houdertje of een aantal
losse draden per verpakking.
Praktisch in gebruik zijn de individuele atraumatische hechtingsdraden of sertix
hechtingsmateriaal. De draad zit op de naald en is onmiddellijk gebruiksklaar.
Voordelen van sertix of atraumatisch hechtingsmateriaal:
» kleiner steekgat
» betere verhouding in diameter tussen draad en naald
» altijd een nieuwe scherpe naald
» tijdwinst
28. Maataanduiding en naaldtype op de verpakking van het hechtingsmateriaal kunnen
terugvinden en verklaren.
We kennen het Europese draaddikte - stelsel dat de draaddikte vermeldt in decimalen, en de
Amerikaanse draadcodering of het USP- stelsel dat de draaddikte vermeldt in eenheden en of
aantal nullen. Hoe hoger de nummering, hoe dikker de draad, hoe lager de nummering of hoe
meer aantal nullen, hoe dunner de draad. De werkelijke draaddikte in millimeter is bij deze
laatste niet direct af te leiden.
In het kader van de harmonisatie der voorschriften, vervat in de diverse Europese
Pharmacopeën werd een decimale aanduiding opgenomen. Deze geeft de diameter van de
draad in tienden van een millimeter weer.
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
45
USP - codering
Organisch
resorbeerbaar
8-0
7-0
6-0
5-0
4-0
3-0
2-0
1-0
0
1
2
3
4
Europese codering
Draaddiameter
In decimalen
In millimeter
0,5
0,7
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
5
6
7
8
0,050 - 0,069
0,070 - 0,099
0,100 - 0,149
0,150 - 0,199
0,200 - 0,249
0,250 - 0,299
0,300 - 0,349
0,350 - 0,399
0,400 - 0,499
0,500 - 0,599
0,600 - 0,699
0,700 - 0,799
0,800 - 0,899
Organisch niet resorbeerbaar en
de synthetische
al
draden
…
7-0
6-0
5-0
4-0
3-0
2-0
1-0
0
1
2
3
5
6
29. Een beschrijving kunnen geven van mechanisch hechtingsmateriaal, en voor- en nadelen van
dit hechtingsmateriaal bespreken.
» Huidnietjes of de Staplers worden gebruikt om een wonde snel te sluiten en geven een
esthetisch resultaat.
» Lineaire Staplers: dit zijn apparaten die een dubbele rij, elkaar overlappende nietjes
plaatsen. Het lumen is dus zeker hermetisch gesloten. De lengte van de nietjesrij wordt
aangepast aan de breedte van het orgaan.
Deze toestellen worden gebruikt voor het afsluiten van een bronchus, darm of maag. Er
zijn herlaadbare en disposable toestellen op de markt.
» Circulaire Staplers : dit apparaat zorgt voor het verbinden van cirkelvormige structuren die
niet of moeilijk te bereiken zijn met naald en draad. Bijv. bij een colorectale anastomose
na een lage anteriorresectie. Na het plaatsen van een beursnaad, om de darmstructuren
op het pistool te bevestigen, worden tijdens het afvuren van het pistool, twee circulaire,
elkaar overlappende rijen nietjes geplaatst.
» Zowel bij de lineaire als de circulaire Staplers bestaan Cutter - toestellen . Deze apparaten
gaan na het nieten vervolgens het overtollige weefsel afsnijden met behulp van een
ingebouwd mes. De chirurg kan vervolgens het distaal en proximaal sectievlak nakijken op
volledigheid.
» Clips: dit zijn U-vormige klemmetjes, speciaal ontworpen om bloedvaten af te klemmen .
Met een clipstang wordt de clip op het bloedvat gezet. Ze moeten telkens opnieuw in de
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
46
clipstang gebracht worden met behulp van een clipsblokje . Clipstangen zijn in
verschillende groottes, lengtes, recht of gebogen verkrijgbaar.
Men heeft resorbeerbare en niet - resorbeerbare clips.
Resorbeerbare clips geven geen storing op RX- beeld en resorberen na 30 dagen.
Bijv. PDS- clips.
Niet- resorbeerbare clips kunnen vervaardigd zijn uit roestvrij staal ofwel uit titanium.
Roestvrij staal geeft veel storing op RX - beelden, terwijl titanium minder storing geeft en
daardoor meer wordt toegepast.
Voor - en nadelen van mechanisch hechten:
» Voordelen:

Tijdwinst waardoor kortere narcose, minder bloedverlies, minder kans op
infectie

De wondheling verloopt vlotter door minder weefselreacties

De ideale staple - lijn is luchtdicht en lekvrij

De bloedvoorziening ter hoogte van de wondrand wordt minder afgesnoerd
dan bij een doorlopende manuele hechting, waardoor het helingsproces wordt
bevorderd

Mogelijkheid om anastomosen uit te voeren op vroeger quasi onbereikbare
plaatsen. Hierdoor kan bijvoorbeeld een definitieve stoma worden vermeden

Minder financiële, morele problemen door kortere hospitalisatieduur
» Nadelen:

Het materiaal is duurder: het RIZIV komt niet of slechts gedeeltelijk tussen in
de onkosten van automatische hechtingsapparatuur

Het welslagen van een hechting is niet meer alleen afhankelijk van de
technische vaardigheid van de chirurg maar ook van de goede werking en het
correct gebruik van het apparaat

Er is kans dat de chirurg de manuele techniek verleert
30. Weten hoe een wond die met wondlijm behandeld is verder moet verzorgd worden.
Wondlijm is een klevende substantie die de wondranden enkele dagen bij elkaar houdt zodat
de wonde kan genezen .
Te veel beweging ter hoogte van de wonde moet in het begin worden vermeden. Huidlijm kan
gebruikt worden bij de meeste huidwonden, behalve bij wonden aan gewrichten, handpalmen
en voetzolen en bij wonden met een verhoogde kans op infectie.
De wonde moet de eerste vijf dagen schoon en zoveel mogelijk droog gehouden worden.
Douchen en spoelen is toegestaan . Wanneer de wonde in contact is geweest met water
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
47
moet men ze voorzichtig droog deppen. De wonde mag beslist niet weken in water omdat de
lijm dan oplost. Ook moet worden vermeden dat zalf, crème of spray op de wonde worden
aangebracht omdat ook deze de wondlijm kunnen oplossen.
Het wondhechtmiddel ziet eruit als een droge korst. Vermeden moet worden dat de korst
wordt afgekrabd of afgeschuurd . Wanneer er kans bestaat op wrijving, kan men de wonde
bedekken met een droog zuiver verband. In principe hoeft echter de wonde niet te worden
verbonden.
Het hechtmiddel zal na een tiental dagen vanzelf van de huid loskomen. Het litteken zal in
ongeveer zes maanden verdwijnen. Huidlijm geeft een uitstekend cosmetisch resultaat .
Bij het gebruik van huidlijm is meestal geen verdoving van de huid nodig en worden geen
naalden gebruikt. Behandeling met huidlijm is dus minder pijnlijk dan hechten.
Indien er sprake is van toenemende pijn, roodheid van de wonde of afscheiding van pus, kan
dit duiden op wondinfectie .
Het litteken van de wonde moet het eerste jaar tegen zonlicht worden beschermd,
bijvoorbeeld door zonnecrème te gebruiken. Hiermee wordt abnormale littekenvorming
voorkomen. Dit geldt overigens voor alle huidwonden en na alle soorten van wondsluiting .
31. De vier pijlers in de postoperatieve bewaking kennen en kunnen toelichten naar interpretatie
van observaties, optreden van mogelijke complicaties, preventieve maatregelen en
behandeling.

Respiratoire systeem:
Normaal ademt de patiënt spontaan bij aankomst in de ontwaakkamer. De
verpleegkundige kan de ademhaling beoordelen door een continue controle: kijken,
voelen, luisteren.
Naast directe waarnemingen geeft de meting van de arteriële zuurstofsaturatie met de
pulsoxymeter nog meer betrouwbare resultaten.
Regelmatig dient de patiënt te worden aangespoord om diep te ademen en secreties op
te hoesten.
De ademweg moet vrij zijn en vrij blijven.
Oorzaken die de ademweg kunnen afsluiten in de post - operatieve periode zijn: de
tongbasis die in de keelholte zakt, slijmen en of braaksel, larynxspasme, lippen
voornamelijk bij magere oudere patiënten zonder tandprothese.
Indien de obstructie volledig is hoort men geen ademhaling, geen keelgeluiden Indien de
obstructie niet volledig is hoort men een inspiratoire stridor.
Behandeling ingeval van obstructie dient afgestemd te worden op de oorzaak:
-
Indien de oorzaak is de tongbasis die in de keelholte zakt kan men de ademweg
terug vrij maken door het hoofd in hyperextensie te positioneren of de kinlift toe te
passen indien hyperextensie onvoldoende resultaat oplevert . Om herhaling te
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
48
voorkomen kan men een mayo - canule plaatsen.
-
Indien de oorzaak braaksel of slijmen is kan men deze trachten te verwijderen door
het hoofd zijdelings te draaien en er voor te zorgen dat de onderste mondhoek
lager ligt dan de trachea. Op deze wijze zullen de slijmen en of het braaksel uit de
luchtweg weglopen en niet geïnhaleerd worden. Inhalatie van slijmen kan
slikpneumonie veroorzaken . Eventueel kan men de mondholte, de keelholte en
indien nodig de diepere luchtweg aspireren. Om herhaling te voorkomen wordt
indien mogelijk de patiënt in stabiele zijligging geïnstalleerd en kunnen anti emetica worden toegediend.
-
Larynxspasme wordt veroorzaakt door irritatie van braaksel en of slijmen, maar kan
ook het gevolg zijn van een niet deskundig aspireren van de keelholte. Men moet
namelijk trachten de larynx niet te prikkelen tijdens het aspireren.
Ter behandeling dienen anti spasmolytica te worden toegediend en krijgt de patiënt
wat extra zuurstof .
-
Indien het de lippen van de patiënt zijn die de ademweg afsluiten gaat men dit
verhelpen door een mayocanule in te brengen.
Naast obstructie van de luchtwegen kan in de direct post - operatieve periode ook een
ademdepressie optreden. De ademhaling kan onderdrukt of vertraagd worden ten
gevolge van de nawerking van analgetica en spierrelaxantia.
Behandeling:
-
Continu observeren van zuurstofsaturatie
-
Patiënt regelmatig aansporen diep te ademen
-
Eventueel antidota voor analgetica en spierrelaxantia, ademhalingsstimulantia
toedienen
-

Zuurstof geven via masker of indien stilstand de patiënt intuberen
Circulatoire systeem:
Bij iedere post - operatieve patiënt wordt continu non - invasief en in specifieke gevallen
invasief de bloeddruk gemonitord en dit ter bewaking van de centrale circulatie. De
resultaten dienen steeds vergeleken te worden met de pré - operatieve waarden.
Afwijkingen ter hoogte van het circulatoir systeem zijn de meest voorkomende post operatieve verwikkelingen. Ook een continue registratie van het EeG naar
hartritmebewaking en geleidingsstoornissen is hier belangrijk. De diurese moet goed
worden opgevolgd. De capillaire refill, het plethysmogram, de kleur van de periferie, het
voelen van de huidtemperatuur en de centrale temperatuurmeting geven bijkomende
informatie over de perifere circulatie.
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
49
 Wij verwijzen hier naar het opleidingsonderdeel 'Hemodynamische bewaking "
gedoceerd in Module 2 door Truyen Marie - Jeanne voor de afstudeerrichting
Ziekenhuisverpleegkunde en voor de afstudeerrichting Geriatrie.
Het optreden van hypertensie kan een gevolg zijn van pijn. Hypotensie in combinatie
met tachycardie kan wijzen op hypovolemie als gevolg van bloedverlies. Hypotensie kan
ook het gevolg zijn van zware pré - medicatie, gebruik van Halotane® per - operatief,
peridurale anesthesie en pijnmedicatie.
Behandeling:
-
Volgens advies van de anesthesist medicamenteus
-
Goed infuusbeleid
-
Controle wonde, drainagesystemen op bloeding
-
Symptomen die wijzen op bloeding vroegtijdig opsporen
-
Urineproductie controleren: minstens 30 mI per uur of ½ mI per kg
lichaamsgewicht patiënt per uur :
Het is normaal te beschouwen als de patiënt post - operatief minder urine produceert
ten gevolge van bloed en vochtverlies in de per - operatieve periode. De nieren trachten
dit verminderd volume te compenseren door minder urine te produceren. Deze
verminderde urineproductie noemen we pré - renale insufficiëntie.
Renale insufficiëntie daarentegen is het gevolg van de verminderde bloedstroom ter
hoogte van het renale systeem als gevolg van hypovolumie . Ook anesthetica schijnen
de nierfunctie te verminderen.
Gecontroleerd dient te worden dat patiënt hoger vernoemd voluma produceert om de
nodige afvalstoffen uit het lichaam te verwijderen.
Ook moet men bedacht zijn voor urineretentie in de post - operatieve periode . De
patiënt zou binnen de 12 uren post - operatief spontaan moeten wateren. Indien dit niet
het geval is kan het soms nodig zijn gefaseerd éénmalig te sonderen.
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
50

Bewustzijn:
Sommige patiënten komen na een algemene anesthesie snel tot de normale
bewustzijnstoestand, bij andere kan het even duren vooraleer ze van narcotische in
fysiologische slaap zijn teruggekeerd.
Narcotische slaap
Fysiologische slaap
Geen reflexen
Wel reflexen
Niet bewust, niet wakker te maken
Bewust, gemakkelijk wakker te maken
Ademhaling is oppervlakkig en
Ademhaling is meer regelmatig en minder
onregelmatig
oppervlakkig
Stelt geen vragen
Stelt vragen: ‘Hoe laat? Is OP voorbij? Waar
ben ik?’
Geen pijngewaarwording
Pijngewaarwording waardoor vaak onrustig
Naar verzorging en observatie een
Naar verzorging en observatie een moeilijke
gemakkelijke patiënt, maar gevaarlijk naar
patiënt, maar de toestand is meer onder
optreden van complicaties omwille van de
controle, meer stabiel waardoor minder
niet stabiele toestand.
complicaties.
We beschouwen een patiënt terug wakker als hij gemakkelijk kan gewekt worden, als hij
kan antwoorden op simpele vragen zoals naam, leeftijd, ... , reflexen zijn teruggekeerd,
ademhaling voldoende diep en regelmatig en de patiënt ervaart pijn gewaarwording.
Vooral oudere patiënten kunnen verward zijn en gedesoriënteerd in tijd en ruimte.

Analgesie:
Postoperatieve pijn is een acute pijn als gevolg van weefselbeschadiging tijdens de
ingreep. Doch de intensiteit en de beleving van de pijn wordt sterk beïnvloed door de
pré- en postoperatieve angst, persoonlijkheidskenmerken en vroegere ervaringen van
de patiënt. Effectieve pijnbestrijding is belangrijk in het kader van het voorkomen van
complicaties. Door het opnemen van pijnscores bij de patiënt kan men de individuele
behoeften aan pijnmedicatie nauwkeuriger doseren.
Een andere methode is het gebruik van de PCEA (Patiënt Controlled Epidural
Analgesia) of de PCIA (Patiënt Controlled Intravenous Analgesia) waarbij de patiënt
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
51
naar eigen behoefte de toediening van het narcotisch analgetica kan regelen met in
achtneming van de door de specialist bepaalde maximale dosering .
AANVULLENDE DOELSTELLINGEN
32. Verpleegkundige aandachtspunten rond de centrale toevoer van gassen, perslucht en
vacuüm kunnen toelichten.

Zuurstof (02) en lachgas (N20 distikstofoxide):
Bij kleine steriele interventies onder lokale of regionale verdoving wordt zuurstof meestal
toegediend met zuurstofmasker om de patiënt extra te oxygeneren.
Voor ingrepen onder algemene verdoving wordt de narcose deels onderhouden door
inhalatie van een mengsel van zuurstof en lachgas, toegediend via masker of
endotracheale tube. Vóór intubatie wordt de patiënt gepréoxygeneerd met masker. Na
de extubatie krijgt de patiënt ook zuurstof toegediend om zo vlug mogelijk de
narcosegassen te verdrijven.
Van de toegepaste gassen is zuurstof de meest gebruikte en tevens één van de
gevaarlijkste. Zuurstof kan in combinatie met hoge temperaturen, vuur of een
overslaande vonk, elke stof tot ontbranding brengen. Vet of olie tezamen met 100 %
zuurstof kan leiden tot spontane zelfontbranding.
Gassen onder hoge druk, zoals dat bij gascilinders het geval is, vragen om zorgvuldige
behandeling. Gascilinders moeten voorzichtig gehanteerd worden en dienen beschermd
te worden tegen hoge temperaturen en plaatsing in direct zonlicht. Aandacht dient
besteed te worden aan de opslag van losse gascilinders.

Vacuüm:
Aspiratietoestellen kunnen worden aangesloten op de centrale vacuüm. Er bestaan
elektrische toestellen.
Een opvangrecipiënt wordt gekoppeld tussen vacuüm en aspiratiepunt. Op deze manier
kan men het aspiratievocht controleren naar uitzicht en hoeveelheid.
Er moeten ten minste twee aspiratietoestellen kunnen worden voorzien:

voor de aspiratie van bloed, vocht en eventueel spoelvloeistof ter hoogte van
de interventieplaats

voor de aspiratie van de luchtwegen voor en na extubatie
Met behulp van een reduceerventiel moet de aspiratiedruk of zuigkracht kunnen worden
ingesteld. De meeste aspiratiepompen hebben een vacuüm van 0,9 kg of 685 mm Hgdruk. Bij aspiratie van secreten uit de diepe luchtwegen is slechts een zuigkracht van
max 200 mm Hg- druk toegestaan.
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
52

Perslucht:
Perslucht wordt onder andere gebruikt in de orthopedische chirurgie om een interventie
te stellen onder bloedleegte met behulp van een pneumatische knelband.
Gefilterde perslucht wordt gebruikt voor het aandrijven van pneumatische boor - en zaag
apparatuur.
In de anesthesie zien we perslucht voor het sturen van de beademingsbalg of bij de
dubbele pneumatische knelband bij de intraveneuze regionale verdoving.
Algemeen erkende kleurcodering centrale toevoer:
Zuurstof

wit
Lachgas

blauw
Vacuüm

geel
Perslucht

zwart
33. Toepassing van een rollbord in de onderzoeks - of behandelkamer kunnen beschrijven.
Een rollbord is een hulpmiddelen bij het verbedden van de patiënt .
Een rollbord is samengesteld uit een flexibele plastic laag, weerstaat aan zware druk en
is tevens voorzien van stevige uiteinden aan hoofd en voeteinde.
Deze plastic laag is omgeven door een onscheurbare teflonlaag, welke is verstevigd met
glasvezel. Deze laag vergemakkelijkt de reiniging van het bord.
Het geheel van deze plastic laag is omgeven door een 2 mm - dikke, zilvergrijze speciale
afdeklaag, die langs de patiëntenzijde een ruw oppervlak heeft en langs de binnenzijde
een glad oppervlak.
Het rollbord heeft een lengte van 1,65 m en is plooibaar in het midden. De breedte
bedraagt 50 cm. Tevens zijn er 2 draagbanden voorzien, die een gemakkelijk transport
toelaten. Het gewicht bedraagt slechts een 3 - tal kg .
Verloop van het verbedden:
» De patiënt wordt lichtjes naar de verpleegkundige gekanteld en men legt het rollbord
naast de patiënt
» De patiënt wordt terug op de rug gelegd zodat het rollbord ongeveer 15 à 20 cm onder
de patiënt komt te liggen
» De verpleegkundige kan de patiënt verbedden door middel van lichte handdruk ter
hoogte van schouder en heup, en dit dankzij het glijdend oppervlak aan de binnenkant
van het rollbord
» Om te eindigen kantelt men de patiënt terug op de andere zijde en verwijdert men het
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
53
rollbord.
De totale afstand die door het rollbord kan overbrugd worden bedraagt 90 cm.
Voordelen van dit systeem:
» Aangezien het rollbord plooibaar is, is het ook mogelijk de patiënt half zinend te
verbedden volgens de beschreven techniek
» Deze transportmethode wordt zowel door de wrp1eegkundige. als door de patiënt als
zeer comfortabel ervaren, hetgeen het systeem erg bruikbaar maakt
» Het rollbord is zeer gemakkelijk te reinigen
» Alhoewel de constructeur aanraadt het hoogteverschil tussen de twee
verbeddingsniveau's zo gering mogelijk te houden, laat het systeem toch toe om
hoogteyerschillen yan 10 à 15 cm te overbruggen
Nadelen van dit systeem:
» Het rollbord is moeilijk bruikbaar bij zachte ondergronden, zoals watermatras of
waterbed, omdat men dan een grotere fysische inspanning moet leveren om de
patiënt te verplaatsen
» Alhoewel erg stevig, zal na verloop van tijd de grijze afdeklaag ten gevolge van
slijtage moeten vervangen worden, doch deze is apart te verkrijgen
34. Specifieke kenmerken, verpleegkundige acties en eventueel therapie kunnen schetsen bij
aangeduide ritme - en geleidingsstoornissen.
SINUSBRADYCARDI E
Kenmerken
De oorsprong van een sinusbradycardie ligt in de sinusknoop (zie figuur 4-1b.18). Het ritme
voldoet dan ook aan alle eisen (P-toppen, PQ-tijd, QRS-breedte) van een sinusritme, maar
de frequentie ligt lager dan 60 per minuut. Wanneer de frequentie daalt tot onder de 40 per
minuut spreken we van een extreme sinusbradycardie.
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
54
Oorzaken
Een sinusbradycardie is over het algemeen een fysiologische aanpassing van het lichaam
aan de veranderende omstandigheden, zoals rust of slaap. Met name sporters hebben in rust
een traag hartritme, soms zelfs tot frequenties onder de 40 per minuut. Ook door toediening
van bètablokkers kan een sinusbradycardie ontstaan, die in dit geval een bedoeld effect
oplevert. Een andere veelvoorkomende oorzaak is een verhoogde vagale invloed op de
sinusknoop, zoals bij braken, intuberen, uitzuigen, sinuscarotismassage (SCM), enzovoort.
Andere oorzaken kunnen bijvoorbeeld zijn: medicijngebruik (zoals de al genoemde
bètablokkers of calciumantagonisten), verhoogde intracraniële druk, hartinfarct (met name
van de onderwand), hypoxie of hypothyreoïdie.
Gevolgen
In de regel heeft een sinusbradycardie geen consequenties voor de hemodynamiek (cardiac
output en bloeddruk). Wanneer het hartritme erg traag of vertraagd is, kan de cardiac output
(CO) verlaagd zijn. Vooral bij de extreme sinusbradycardie kan de CO dermate verlaagd zijn
dat de patiënt collabeert. Met andere woorden: hoe trager het ritme, hoe meer gevolgen dit
heeft voor de hemodynamiek. Ook de duur van de bradycardie is natuurlijk van belang.
Wanneer de bradycardie slechts van zeer korte duur is (bijvoorbeeld bij endotracheaal
uitzuigen) zullen de gevolgen veelal minder ernstig zijn dan bij een langere duur (zoals bij
een onderwandinfarct of bepaald medicijngebruik). In een trendregistratie kan gezien worden
of het om een incident gaat of dat de bradycardie al langer bestaat. Een verlaging van de
cardiac output kan leiden tot ischemie of zelfs een infarct, en ook tot het ontstaan van een
decompensatio cordis of een verergering daarvan.
Een sinusbradycardie kan ook cardioprotectief zijn doordat de zuurstof consumptie door het
hart afneemt. Op dit principe is onder andere de toediening van bètablokkers na een
myocardinfarct gebaseerd.
Verpleegkundige actie
Bij een sinusbradycardie is het belangrijk of de patiënt er last van heeft (hemodynamiek
verslechtert, patiënt krijgt pijn op de borst of wordt benauwd) en wat de oorzaak is van de
bradycardie. Men controleert het bewustzijn van de patiënt, de bloeddruk en eventueel de
cardiac output. Ook probeert men zo snel mogelijk de oorzaak te achterhalen. Is dat vagale
prikkeling dan probeert men deze te stoppen of te verminderen. Hierbij kan de
hemodynamiek van de patiënt relatief eenvoudig verbeterd worden door het bed in
Trendelenburg-stand te zetten. Bij endotracheaal uitzuigen kan overwogen worden te
stoppen, afhankelijk van de reden en de noodzaak om uit te zuigen en de invloed van de
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
55
bradycardie op de hemodynamiek. Als de patiënt misselijk is en/of braakt, en hij heeft een
maagsonde, dan is het soms eenvoudig om de maag te hevelen of met de arts te overleggen
of de patiënt iets mag hebben tegen de misselijkheid (anti-emeticum). Verder kan men
atropine klaarleggen of zelfs toedienen (in overleg met de arts) en de behandelend arts
waarschuwen.
Therapie
In principe behoeft een fysiologische sinusbradycardie geen therapie. Wordt de
sinusbradycardie veroorzaakt door een medicijn, dan kan men besluiten om toediening te
stoppen of de dosis te verlagen. Leidt de bradycardie tot hemodynamische problemen en
werken bovengenoemde handelingen niet voldoende of zijn ze niet van toepassing, dan kan
men de sinusknoopfrequentie proberen te verhogen door atropine (positief chronotroop
(verhoogt hartfrequentie)en dromotroop (invloed op AV geleiding) te geven. De werking
hiervan op het hart houdt ongeveer dertig minuten aan.
Een ander middel is isoprenaline. Dit heeft ook een positief chronotroop en dromotroop
effect, maar werkt sterker dan atropine.
Afhankelijk van de oorzaak en de ernst van de ldachten kan pacemakertherapie worden
overwogen.
SINUSTACHYCARDIE
Kenmerken
De oorsprong van de tachycardie ligt in de sinusknoop. Wanneer aan alle criteria van een
sinusritme wordt voldaan, maar alleen de frequentie hoger is dan 99 per minuut, dan noemen
we dit een sinustachycardie (zie figuur 4.1b.19). In de regel gaat de frequentie van de
sinustachycardie tot 180 per minuut, uitzonderingen daargelaten. De frequentie zal bij de
patiënten die wij tegenkomen op een intensive care (in bed, in rust) meestal echter niet
sneller zijn dan 140-150 per minuut. De maximale frequentie is onder andere afhankelijk van
de leeftijd en neemt af met het stijgen ervan. Naarmate de sinusknoopfrequentie toeneemt,
zal de PQ-tijd verkorten. Verder valt op dat de P-top steeds verder verschuift naar de T-top
van het vorige QRS-complex, wat de ritmediagnostiek bemoeilijkt. Sinuscarotismassage kan
uitkomst bieden als het moeilijk is een onderscheid te maken tussen een sinustachycardie en
een atriumflutter met een 2:1-AV-geleiding/blok. Een sinustachycardie zal in de regel
vertragen en een atriumflutter met een 2:1-AV-geleiding/blok zal overgaan in een atriumflutter
met een hooggradig AV-blok. Kenmerkend voor de sinustachycardie is dat de
sinusknoopfrequentie geleidelijk versnelt en gaandeweg ook weer vertraagt, dit in
tegenstelling tot bijvoorbeeld een atriale tachycardie en een AV- junctional- tachycardie.
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
56
Oorzaken
Een sinustachycardie is, net als de sinusbradycardie, een fysiologische aanpassing van het
lichaam aan de veranderende omstandigheden, zoals inspanning. Kinderen hebben een
hogere hartfrequentie. Een sinustachycardie kan verder veroorzaakt worden door
bijvoorbeeld angst, longembolie, koorts, decompensatio cordis, verhoogd metabolisme
(hyperthyreoïdie), bloeding, pijn, anemie, enzovoort.
Ook verschillende medicijnen kunnen een sinus tachycardie veroorzaken. Hierbij moet vooral
worden gedacht aan dobutamine (Dobutrex®), adrenaline, atropine, isoprenaline, digoxineintoxicatie en bètasympathicomimetica zoals salbutamol (Ventolin®).
Een sinustachycardie heeft altijd een oorzaak. Het is niet normaal dat iemand die zich niet
inspant toch een sinustachycardie heeft.
Gevolgen
De toename van de hartfrequentie leidt tot een verhoging van de cardiacoutpu,,:. De
frequentietoename leidt echter ook tot toename van de zuurstofconsumprie. wat bij cardiaal
gecompromitteerde patiënten aanleiding kan geven tot het OE":staan van ischemie of zelfs
een infarct, zeker omdat de coronaire perfusie door een verkorte diastole verminderd is.
Verpleegkundige actie
Controleer eerst de bloeddruk van de patiënt en probeer dan te achterhalen wat de oorzaak
is van de tachycardie, zoals medicijnen of koorts. En misschien is de patiënt wel angstig of
heeft hij pijn. De verdere verpleegkundige acties zijn afhankelijk van de bevindingen. Geef die
bevindingen door aan de behandelend arts.
Therapie
In de regel duidt een sinustachycardie op aanwezige problemen. De eerste therapie bestaat
uit het wegnemen van de oorzaak. Eventueel kan overwogen. worden een bètablokker te
geven om de sinusknoopfrequentie te verlagen.
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
57
SINUSARITMIE
Kenmerken
De prikkelvorming vindt plaats in de sinusknoop en dezelfde criteria als bij het sinusritme zijn
van toepassing. Alleen het ritme is, zoals het woord het al zegt, irregulair. Sinus aritmie komt
voor als het RR-interval meer dan 10% maar minder dan 150% varieert (zie figuur 4.1b.20).
Bijvoorbeeld; bij een hartfrequentie van 75 per minuut is het RR-interval 0,8 seconde. De
afwijking is dan minimaal 0,08 seconde maar niet meer dan 1,2 seconde om van een sinus
aritmie te kunnen spreken. Dus: is het verschil minder dan 10% dan is een ritme nog regulair.
De frequentie is meestal tussen 60 en 100 per minuut; lager dan 60 per minuut wordt het een
aritmische sinusbradycardie genoemd, en hoger dan 99 per minuut een aritmische
sinustachycardie.
Oorzaken
Vaak is er een samenhang met de ademhaling, ofwel de fasische (respiratoire) sinus aritmie.
Deze aritmie wordt veroorzaakt door toename van de vagusprikkeling tijdens de uitademing,
wat leidt tot frequentieafname. Tijdens inademing versnelt de frequentie iets. Deze vorm van
sinusaritmie komt veelvuldig voor bij jongere mensen en is onschuldig.
De niet-respiratoire vorm (non-fasisch) is echter niet onschuldig en komt voor bij mensen met
een hartaandoening, zoals ziekte van de sinusknoop, en door de invloed van bepaalde
medicijnen. Een gemakkelijk onderscheid tussen deze twee vormen is te maken door de
patiënt de ademhaling even vast te laten houden. De aritmie zal bij de fasische vorm
verdwijnen, maar bij
de
non-fasische
vorm
niet. De
sinus
aritmie
heeft
geen
hemodynamische consequenties en behoeft dan ook geen therapie.
Verpleegkundige actie
De verpleegkundige actie bestaat slechts uit het observeren van de sinusaritmie. Eventueel
kan gecontroleerd worden of de aritmie gekoppeld is aan de ademhaling of niet, maar dit
heeft verder geen consequenties.
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
58
SINUSARREST
Kenmerken
Wanneer de sinusknoop, al dan niet tijdelijk, wordt onderbroken in de prikkelvorming dan
noemen we dit een sinusarrest. Tijdens een sinusritme, bradycardie of tachycardie ontstaat
een pauze die langer is dan anderhalf keer het RR-interval, maar die er geen veelvoud van is
(bijvoorbeeld twee of drie keer). Er ontbreekt tijdens deze pauze zowel een P-top als een
QRS-complex (zie figuur 4.1b.21).
De pauze duurt in het algemeen niet langer dan enkele seconden en wordt meestal
beëindigd met een escape-complex of escape-ritme (atriaal/AV-junctional of ventriculair).
Houdt het sinus arrest langer aan dan ongeveer zes seconden, dan wordt het eerder een
kortdurende asystolie genoemd.
Oorzaken
Een belangrijke oorzaak op de intensive care is vagale overstimulatie door bijvoorbeeld
uitzuigen, intuberen, aspiratie, misselijkheid of braken. Andere oorzaken kunnen zijn:
sinuscarotismassage, infarct/ischemie vooral in het inferiorgebied van het linkerventrikel, antiaritmica, digoxine-intoxicatie, enzovoort.
Gevolgen
Afhankelijk van de duur van het arrest ontstaat een daling van de cardiac output met als
gevolg tensiedaling, duizeligheid, syncope, ischemie of infarct. Een sinusarrest van ongeveer
twee seconden wordt hemodynamisch vaak nog wel redelijk verdragen; duurt het arrest
langer of treedt het frequenter op dan zal dit vaak gepaard (kunnen) gaan met één of meer
van de bovengenoemde klachten.
Verpleegkundige actie
Controleer eerst bij de patiënt of er inderdaad sprake is van een arrest en nie: van,
bijvoorbeeld, een loszittende elektrode. Controleer vervolgens de bloeddruk en de eventuele
klachten van de patiënt. Probeer de oorzaak te achterhalen en die zo mogelijk te stoppen of
te verminderen (uitzuigen, misselijkheid, braken). Ontstaan de sinus arresten bij
endotracheaal uitzuigen dan moet dit gestopt worden. Tracht daarna het sinusarrest te
voorkomen door bijvoorbeeld te preoxygeneren bij endotracheaal uitzuigen. Heeft een patiënt
vaker een sinusarrest overweeg dan of atropine klaargelegd moet worden. Uiteraard moet de
behandelend arts op de hoogte worden gesteld.
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
59
Therapie
Over het algemeen zijn sinus arresten van weinig klinische betekenis, vooral als ze van korte
duur zijn, geen klachten veroorzaken en er sprake is van escapecomplexen of een escaperitme.
Ontstaan er wel hemodynamische problemen, dan kunnen medicijnen gegeven worden die
de sinusknoopfrequentie versnellen, zoals atropine. Bij extreme sinusarresten kan het geven
van isoprenaline of adrenaline overwogen worden, vooral in de acute fase. Een andere
mogelijkheid is een pacemakerimplantatie. Worden de sinusarresten veroorzaakt door
medicijnen, dan kunnen deze worden verminderd of achterwege worden gelaten.
PREMATUUR ATRIAAL COMPLEX
Kenmerken
Een PAC is een te vroeg (prematuur) vanuit het atrium maar van buiten de sinusknoop
komend complex. Hierdoor is niet alleen de depolarisatie van het atrium anders dan die bij
het sinusritme, maar ook de vorm van de P-top en/of de PQ-tijd (zie figuur 4.1b.25a en
4.1b.25b). De PQ-tijd kan korter, langer of gelijk zijn aan het sinusritme. Dit is onder andere
afhankelijk van de plaats van de focus. De P-top is veelal anders van vorm en kan
verscholen zijn in de T-top van het vorige complex. Dit laatste uit zich in een andere
configuratie van de T-top. De geleiding verloopt normaal via de bundel van His, de
bundeltakken en verder, waardoor het QRS-complex een normale breedte heeft van 0,06 tot
0,10 seconde.
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
60
Een PAC wordt meestal gevolgd door een pauze. De sinusknoop wordt door het premature
complex meegedepolariseerd, waardoor de cyclus van de sinusknoopdepolarisaties wordt
verstoord; er ontstaat een pauze. Het PP-interval van premature P-top tot eerstvolgende
(sinus)-P-top is langer dan het normale PP-interval, maar korter dan twee keer het normale
interval. Dit wordt een incompleet-compensatoire pauze genoemd. Wanneer er sprake is van
één afwijkend type P-top spreekt men van uniforme PAC'S. Als er meerdere typen zijn
spreekt men van multiforme PAC'S. PAC'S kunnen ook meerdere keren vlak na elkaar
voorkomen. Als na ieder sinusaal complex een PAC te zien is, noemen we dit 'PAC'S in
bigeminie'. Een PAC gevolgd door twee sinusale complexen wordt 'in trigeminie' genoemd en
een PAC om de drie complexen 'in quadrigeminie'. Wanneer een premature atriale prikkel zo
vroeg ontstaat dat de AV-knoop nog niet is hersteld, ontstaat een geblokkeerde PAC. Er is
een pauze in het sinusritme te zien waarbij opvalt dat zich in deze pauze een P-top bevindt
die niet wordt voortgeleid (zie figuur 4.1b.26a). Deze niet-gevolgde P-top bevindt zich
meestal in de T-top en kan daardoor gemakkelijk over het hoofd worden gezien. De T-top
verandert meestal iets van vorm door de P-top, waardoor de T-top voor de pauze anders van
vorm is dan de andere T-toppen van het sinusritme (zie figuur 4.1b.26b). Een geblokkeerde
PAC is de meest voorkomende oorzaak van een pauze tijdens een sinusritme.
Ook geblokkeerde PAC'S kunnen in bigeminie, trigeminie en quadrigeminie voorkomen,
waardoor een sinusritme met geblokkeerde PAC's verward kan worden met een
sinusbradycardie.
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
61
Oorzaken
Premature atriale complexen komen voor bij gezonde personen; ze worden dan vaak gezien
bij gebruik van nicotine en cafeïne. Een van de meest voorkomende oorzaken is echter
overreding van het atrium.
Gevolgen
Een prematuur atria al complex heeft weinig tot geen consequenties voor de bloeddruk en
behoeft dus ook geen therapie. Wel kan een PAC aanleiding zijn tot het ontstaan van andere
atriale ritmestoornissen, bijvoorbeeld een atriale tachycardie, atriumflutter of atriumfibrilleren,
door zich te manifesteren tijdens de vulnerabele periode van het atrium.
Verpleegkundige actie
Het is van belang het aantal bij een patiënt optredende PAC'S te registreren. Men weet dan
of de frequentie toeneemt of niet. Let daarbij op klachten van benauwdheid. Beide elementen
kunnen vroege symptomen van een decompensatio cordis zijn. Ook moet men bedacht zijn
op het ontstaan van andere atriale ritmestoornissen.
ATRIUM FLUTTER
Kenmerken
Atriumflutter is een speciale atriale tachycardie die wordt gekenmerkt door snelle
atriumdepolarisaties. Het mechanisme dat ten grondslag ligt aan de atriumflutter is re-entry.
De atriumflutter ontstaat altijd door een prematuur atriaal complex. Het re-entry-circuit is
verantwoordelijk voor een atriumfrequentie variërend tussen de 250 en de 350 per minuut;
meestal 300 per minuut. Hierdoor ontstaat de karakteristieke F-golf of fluttergolf
(zaagtandvorm zonder iso-elektrische lijn) op het ECG (zie figuur 4.1b.29a). De PPintervallen zijn strikt regulair, de RR-intervallen kunnen eveneens regelmatig zijn. Dit is echter
afhankelijk van de AV-geleidingsratio. Hiermee bedoelt men het aantal P-toppen dat tot een
QRS-complex leidt. De AV-knoop laat namelijk niet alle prikkels door. Zo kan er een
atriumflutter ontstaan met een 2:1-AV-geleiding (zie figuur 4.1b.29b) of 3:1/ 4:1- of wisselend
AV-blok. Ook kan er een tweedegraads type-I-AV-blok of een totaal blok ontstaan. Bij een
pre-exitatiesyndroom kan zelfs 1:1-AV-geleiding ontstaan met alle gevolgen van dien
(verlenging cardiac output, collaps, enzovoort). Ook kan dit gezien worden bij gebruik van
positief-inotrope middelen, zoals adrenaline, dobutamine en dopamine.
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
62
De QRS-complexen zijn smal: 0,06 tot 0,10 seconde. Bij een snel ventrikelvolgen (2:1-AVgeleiding/blok) kan het complex iets verbreed zijn door een afwijkende voortgeleiding.
Soms is het heel lastig om een onderscheid te maken tussen een atriumflutter en een andere
supraventriculaire tachycardie, zoals sinustachycardie, atriale tachycardie of een AVjunctional-tachycardie. Sinuscarotismassage, oogboldruk of toediening van adenosine kan
dan uitkomst bieden bij de diagnosestelling. Sinuscarotismassage en druk op de oogbol
leiden namelijk tot een toename van de AV-blokkering; we kunnen bij een atriumflutter dus
mogelijk een duidelijke fluttergolf zien. Bij een SVT met een frequentie van 150 per minuut
moet altijd gedacht worden aan een atriumflutter met een 2:1-AV-geleiding/-blok.
Oorzaken
Atriumflutter kan worden gezien bij intracardiale afwijkingen, zoals klepafwijkingen,
cardiomyopathie, aangeboren afwijkingen en decompensatio cordis, maar ook bij
extracardiale afwijkingen zoals longziekten en hyperthyreoïdie.
Gevolgen
De atrium contractie blijft bij een atriumflutter behouden, maar de soms hoge hartfrequenties
zorgen ervoor dat de atriumcontractie minder van belang is. Wel is weer sprake van een
verhoogde zuurstofconsumptie die kan leiden tot het ontstaan van ischemie, infarct,
duizeligheid, moeheid, syncope en palpitaties.
Verpleegkundige actie
Controleer de toestand en de klachten van de patiënt. Maak een 12-afleidingen-ECG en
waarschuw de arts.
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
63
Therapie
In acute situaties, wanneer de hemodynamiek is bedreigd, is cardioversie de eerste keus; dit
komt echter niet vaak voor. Wanneer de situatie minder of niet acuut is, wordt gekozen voor
een medicamenteuze behandeling in de vorm van AV-geleidingsvertragers (negatiefdromotrope medicijnen), zoals verapamil, propafenon (Rytmonorm®), digoxine, sotalol
(Sotalex®) en flecaïnide (Tambocor®). Wanneer dit geen effect heeft, kan alsnog een
cardioversie worden overwogen. Om recidief atriumflutter te voorkomen, kunnen
bovengenoemde anti-aritmica het best als onderhoudsmedicatie worden gegeven. Andere
mogelijkheden van behandeling zijn overpacing met een atriale draad (de
rechteratriumstimulatie; RAS) en radiofrequente katheterablatie waarbij het re-entry-circuit
door hoogfrequente geluidsgolven wordt 'doorgebrand'. Opgemerkt moet nog worden dat
door sinuscarotismassage en toediening van adenosine alleen vertraging van de AVgeleiding, van het ritme dus, wordt verkregen maar dat dit niet leidt tot ritmeconversie.
ATRIUMFIBRILLEREN
Kenmerken
Het mechanisme dat aan atriumfibrilleren ten grondslag ligt is re-entry. Er zijn meerdere reentry-circuits tegelijkertijd actief. Deze circuits leiden tot zeer snelle atriumdepolarisaties
tussen 350 en 600 per minuut. Er zijn geen duidelijke P-toppen te zien; de basislijn is niet
vlak maar vertoont atrium activiteit met een geringe amplitude, de fibrillatiegolf (zie figuur
4.1b.30). Ook in de AV-knoop wordt dus 350 tot 600 per minuut bereikt door atriale prikkels.
Afhankelijk van de hersteltijd van de AV-knoop kan deze weer een depolarisatie
voortgeleiden naar de ventrikels, wat resulteert in een volstrekt irregulaire kamerrespons.
Wanneer de patiënt niet wordt behandeld, ligt de frequentie gewoonlijk tussen de 110 en 160
per minuut, maar soms kan deze oplopen tot wel 200 per minuut. Ventrikelvolgen lager dan
60 noemen we atriumfibrilleren met een trage ventrikelrespons. Frequenties hoger dan 1oo
per minuut noemen we atriumfibrilleren met een snelle ventrikelrespons. Het QRS-complex is
smal, tussen de 0,06 en 0,10 seconde. Met name bij atriumfibrilleren treft men vaak
afwijkende voortgeleiding aan. Deze complexen worden dan vaak ten onrechte als premature
ventriculaire complexen of als een ventriculair ritme beoordeeld.
Als er sprake is van een totaal AV-blok dan is voortdurend een regulaire ventrikelrespons te
zien; die wordt dan veroorzaakt door het escape-ritme.
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
64
Oorzaken
Atriumfibrilleren kan zowel paroxismaal (de duur van het atriumfibrilleren bedraagt maximaal
24 uur) als chronisch voorkomen. Met name de chronische vorm wordt veel gezien bij
intracardiale afwijkingen, zoals klepafwijkingen, langdurig coronairlijden, aangeboren
afwijkingen en decompensatio cordis. Ook kan het voorkomen bij ontstekingen van het hart;
perilendo/myocarditis. Verder wordt atriumfibrilleren veel gezien na coronair-bypass chirurgie
(40% van de patiënten), meestal binnen twee tot drie dagen na de operatie. Het voorkomen
van atriumfibrilleren neemt toe met het stijgen van de leeftijd. De extra- cardiale afwijkingen
waarbij atriumfibrilleren kan voorkomen zijn onder andere hyperthyreoïdie en longziekten.
Regelmatig zijn er ook geen afwijkingen te vinden, het idiopathische atriumfibrilleren of ione
atriumfibrilleren.
Gevolgen
Bij atriumfibrilleren ontbreekt de atriumcontractie, de atrial kick. Het atrium contraheert
hierdoor niet, maar 'siddert' als het ware. Het ontbreken van de atriumcontractie leidt tot 2025% outputverlies dat bij inspanning nog verder kan oplopen. Dit kan daling van de bloeddruk
en de cardiac output tot gevolg hebben, waardoor de patiënt acuut onwel kan worden. De
zuurstofconsumptie neemt bij hoge frequenties toe, wat weer kan leiden tot ischemie-infarct,
decompensatio cordis (asthma cardiale), enzovoort. Wanneer hartfalen gepaard gaat met
atriumfibrilleren is de prognose hiervan slechter. Atriumfibrilleren dat langdurig blijft bestaan
met een hoge ventrikelrespons kan leiden tot een cardiomyopathie, de tachycardiomyopathie.
Verder vindt bij atriumfibrilleren stase plaats van bloed in de atria waardoor stolselvorming
kan optreden, meestal in de hartoren. Als het atrium bij een ritmeverandering weer gaat
samentrekken, is er een verhoogde kans op embolievorming (longembolie, CVA). Bij
paroxismaal atriumfibrilleren worden dan ook altijd anticoagulantia voorgeschreven.
Verpleegkundige actie
Als atriumfibrilleren ontstaat, is het belangrijk zo snel mogelijk duidelijkheid te krijgen over de
hemodynamische toestand van de patiënt. Controleer daarom bewustzijn, bloeddruk,
eventuele drukken (CVD, PAP en wiggedruk) en meet indien mogelijk de cardiac-outputindex.
Heeft de patiënt klachten, en zo ja welke: pijn op de borst, hartkloppingen, dyspnoe, moe,
duizeligheid? Maak een ECG en waarschuw de arts. Vooral kort na het ontstaan van
atriumfibrilleren moeten de controles regelmatig worden herhaald. Pas ST-bewaking toe via
de monitor of via een ander extern apparaat. Is dit niet mogelijk herhaal dan het 12afleidingen-ECG. Als atriumfibrilleren overgaat in bijvoorbeeld sinusritme wees dan bedacht
op het ontstaan van een longembolie en hersenembolie. Let dus op klachten die kunnen
duiden op het ontstaan van een embolie, zoals plotseling optredende benauwdheid of
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
65
verwardheid, pijn op de borst, onrust of afasie. Patiënten kunnen in dergelijke situaties erg
angstig zijn; de verpleegkundige besteedt hier aandacht aan door op een rustige manier
uitleg te geven over de diverse (be)handelingen.
Therapie
In acute situaties is er maar één therapie: cardioversie. In minder acute situaties kunnen antiaritmica worden gegeven die de AV-geleiding vertragen, zoals propafenon, ibutilide
flecaïnide, amiodarone, verapamil, sotalol, digoxine. Met name de eerste vier kunnen leiden
tot ritmeverandering (sinusritme), de andere zullen meestal leiden tot frequentiebeheersing
(rate control). Als atriumfibrilleren langer dan 48 uur bestaat, moet ook een
antistollingsmedicament worden gegeven ter voorkoming van embolieën. Andere
mogelijkheden van behandeling kunnen zijn: implantable-cardioverter-defibrillator (lCD) of
een MAZE-procedure. Een andere, geheel nieuwe techniek is de intra-atriale cardioversie bij
patiënten die medicamenteus niet te behandelen zijn.
Sinuscarotismassage bij atriumfibrilleren leidt niet tot ritmeverandering maar alleen tot
vertraging van de ventrikelrespons.
ASYSTOLIE
Kenmerken
Een asystolie wordt gekenmerkt door een ontbrekende ventriculaire activiteit. Als nog wel
sprake is van atriale activiteit (P-toppen), dan noemen we dit een primaire asystolie. Er
kunnen zich hierbij sinusale P-toppen manifesteren, maar ook een fluttergolf of een fibrillatie;
er is echter geen ventriculaire activiteit waarneembaar. Een primaire asystolie kan gezien
worden als een totaal AV-blok, maar dan zonder escape-ritme.
Als zowel ventriculaire als atriale activiteit ontbreekt, wordt dit een secundaire asystolie
genoemd; er is dan alleen een rechte streep te zien (zie figuur 4.1b-41). Bij een asystolie
(primair en secundair) kunnen soms nog wel enkele ventriculaire escape-complexen gezien
worden. Deze zijn dan vaak erg breed, hebben een grillige vorm en veroorzaken geen of
bijna geen mechanische activiteit; ze worden ook wel een dying heart genoemd. Deze
complexen kunnen nog gedurende een langere tijd gezien worden; de frequentie hiervan
neemt wel steeds meer af en de complexen worden alsmaar breder.
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
66
Oorzaken en gevolgen
De oorzaken van een primaire asystolie zijn gelijk aan die van een derdegraads AV-blok; er is
dus sprake van een elektrische geleidingsstoornis. Een secundaire asystolie wordt
daarentegen veel vaker veroorzaakt door een pompfunctiestoornis, vaak voorafgegaan door
ernstig hartfalen of cardiogene shock, maar kan ook gezien worden bij andere ernstige
terminale ziekten. Het gevolg is een circulatiestilstand. Het succespercentage van een
primaire asystolie is beduidend beter dan van een secundaire asystolie. Dit kan mede worden
verklaard door de oorzaak van een asystolie.
Verpleegkundige actie
Bij een asystolie moet altijd direct worden begonnen met reanimeren. Als er geen actie wordt
ondernomen, komt de patiënt te overlijden. Sluit uit dat er sprake is van draadbreuk of een
loszittende monitorkabel. Vraag assistentie van collega's en waarschuw de behandelend arts
(of laat dit doen). Tijdens de reanimatie wordt steeds gecontroleerd hoe de pupilreflex is en
hoe de reactie is op de behandeling en op eventuele pulsaties (veelal in de lies). Alle
gegevens worden gerapporteerd en ook de duur van de reanimatie wordt in de gaten
gehouden.
Therapie
Er wordt direct gestart met reanimeren. Om het hart op gang te krijgen, wordt adrenaline
gegeven. Andere medicamenten (calcium, natriumbicarbonaat, enzovoort) dienen meestal
alleen ter ondersteuning van de reanimatie. Bij een primaire asystolie kan nog gebruik
worden gemaakt van pacemakertherapie (transcutaan of transveneus ). Bij een secundaire
asystolie heeft dit meestal weinig effect.
N.B.: soms is bij een patiënt wel ritme maar geen output waarneembaar: de
eIektromechanische dissociatie (EMD). Dit wordt veelal gezien bij een harttamponnade,
ernstige en acuut optredende ondervulling, ernstige elektrolytstoornissen, massale
longembolieën en ruiterembolie. De behandeling van een EMD is gelijk aan die van een
asystolie.
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
67
VENTRICULAIRE TACHYCARDIE
Kenmerken
Een ventriculaire tachycardie (ventrikeltachycardie) vindt zijn oorsprong in het ventrikel en
buiten het geleidingssysteem. Hierdoor is het QRS-complex altijd verbreed: minimaal 0,12
seconde, en meestal nog breder. De QRS-complexe hebben veelal een bizarre vorm die kan
variëren van monofasisch (QS- of R-complex) en bifasisch (QR- of RS-complex) tot het
weinig voorkomende trifasische complex (QRS-complex). De frequentie van een
ventrikeltachycardie (VT) ligt tussen 100 en 250 per minuut. Een frequentie van 100 tot 140
per minuut wordt vaak een slow-VT genoemd.
Een VT kan beginnen door een PVC-R-on-T, maar er kan ook sprake zijn van een 'late' pvc.
Het einde van de ventriculaire tachycardie kan zich aankondigen door een vertraging van het
ritme, waarna een andere gangmaker (bijvoorbeeld de sinusknoop) het ritme overneemt.
Maar er kan ook een plotseling einde komen aan de tachycardie, al dan niet veroorzaakt door
een anti-aritmicum.
De duur van een VT kan variëren van enkele complexen tot enkele uren of soms zelfs langer
dan 24 uur. Drie of meer ventriculaire complexen noemen we run-PVC'S of een nonsustained VT; de duur is dan maximaal dertig seconden. Een VT die langer duurt dan dertig
seconden wordt een sustained VT genoemd. Een ventrikeltachycardie is meestal regelmatig,
vooral bij een frequentie boven 140 per minuut. Als de VT toch onregelmatig is, zit hierin
meestal toch een bepaalde regelmaat. Hiermee wordt bedoeld:
 een VT kan, wat betreft de frequentie, langzaam beginnen en dan geleidelijk versnellen
(frequentie), dit is het opwarmfenomeen;
 een VT kan, wat betreft de frequentie, snel beginnen, geleidelijk aan vertragen en dan
ophouden (zie figuur 4.1b.46a).
Een absoluut onregelmatige VT komt eigenlijk niet voor.
Tijdens een VT kunnen P-toppen worden gezien. Deze hebben geen relatie met de QRScomplexen; we noemen dit een AV-dissociatie. Er vindt dan wel impulsvorming plaats in de
atria, maar deze kan niet worden voortgeleid door de AV-knoop omdat de ventrikels refractair
zijn als gevolg van de VT. Als een atriale prikkel in de AV-knoop aankomt en de ventrikels zijn
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
68
zover hersteld dat de prikkel wel kan worden voortgeleid, kan een fusiecomplex ontstaan - de
fusion beat. Het QRS-complex is dan smaller dan dat van de VT, maar nog wel verbreed
(0,12 seconde of meer). De fusie vindt ergens in de ventrikels plaats. Kan de atriale prikkel
volledig worden voortgeleid door het normale geleidingssysteem, dan ontstaat een smal
complex (0,06-0,10 seconde) tijdens een breed-complex-tachycardie. We noemen zo'n
complex een capture beat (zie figuur 4.1b.46b). Fusion beats en capture beats zijn bewijzen
voor een ventrikeltachycardie.
De atria kunnen echter ook retrograad geactiveerd worden door de VT; er is dan sprake van
een ventriculo-atriale geleiding (VA-geleiding). Een relatie tussen de P-toppen en de QRScomplexen is wel aanwezig, zij het retrograad.
De vorm van de VT-complexen kan steeds gelijk zijn; dit wordt een monomorfe VT genoemd.
Bij een steeds wisselende vorm spreken we van een polymorfe VT. Een bijzondere polymorfe
VT is de torsade de pointes (zie figuur 4.1b.46c). Hierbij veranderen de complexen tijdens de
tachycardie van positief naar negatief over de iso-elektrische lijn. Een polymorfe VT mag
alleen torsade de pointes worden genoemd als in het basisritme sprake is van een verlengde
QT-interval. Een torsade de pointes komt het meest voor bij trage hartritmen en wordt in het
algemeen veroorzaakt door anti-aritmica (pro-aritmogene effect). Een polymorfe VT wordt
meestal gezien bij snelle hartritmen.
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
69
Bij de diagnostiek van een VT kan men een monomorfe VT gemakkelijk aanzien voor een
SVT met aberrantie (=afwijking) (verbreed complex) en omgekeerd. In een dergelijk geval
spreekt men van een breed-complex-tachycardie. Deze benaming geeft duidelijk aan dat de
patiënt verdacht wordt van een mogelijke ventriculaire tachycardie, maar dat de definitieve
diagnose nog niet is gesteld. Het onderscheid is vaak erg moeilijk te maken zeker wanneer
eerdere ECG's niet ter beschikking staan. Wanneer een vergelijking kan worden gemaakt
met een vorige ECG zal de elektrische hartas bij een VT veelal veranderd zijn, maar bij een
SVT met aberrantie niet. Ook op basis van alleen het ECG met de breed-complextachycardie kan men tot een diagnose komen door gebruik te maken van schema's die
speciaal hiervoor ontwikkeld zijn.
Oorzaken
Een VT komt zelden voor bij gezonde mensen; er is meestal sprake van ernstig hartlijden. Bij
de oorzaken van een ventrikeltachycardie kan men onderscheid maken in oorzaak met een
cardiale oorsprong (primair) en een niet-cardiale oorsprong (secundair) .
» Primaire oorzaak:
- 80 tot 90% van de sustained VT'S zien we na een myocardinfarct (enkele dagen
tot vele jaren erna)
- reperfusie na thrombolytica (slow VT)
- aneurysma van het ventrikel
- decompensatio cordis met een slecht linkerventrikel
- klepvitia (hartklepgebreken)
- myocarditis
- ventrikelseptumdefect
- contusio cordis (hartschudding)
- inbrengen van arteria-pulmonaliskatheter en pacemaker-lead
- pro-aritmogeen effect van anti-arritmica.
» Secundaire oorzaak:
- feochromocytoom (adrenaline producerende tumor)
- hyperthyreoïdie
- medicatie zoals adrenaline, dobutamine of salbutamol
- elektrolytstoornissen zoals hypokaliëmie en hypomagnesiëmie
Er zijn twee mechanismen die een ventrikeltachycardie kunnen veroorzaken:
» een ectopische focus in de ventrikels. Hierbij treft men meestal het opwarmfenomeen aan
en het gaandeweg vertragen van de tachycardie
» re-entry-mechanisme, de meest voorkomende oorzaak van een ventrikeltachycardie
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
70
Gevolgen
De invloed van een ventrikeltachycardie op de hemodynamiek kan variëren van acute collaps
(of zelfs acute hartdood) tot lichte duizelingen en wat hartkloppingen. In de regel leidt een VT
tot daling van de cardiac output waardoor de bloeddruk daalt en ook de cerebrale perfusie
kan dalen, waardoor duizelingen en collaps kunnen optreden. De myocardperfusie kan ook in
gevaar komen waardoor ischemie enlof infarct kan optreden.
De gevolgen zijn afhankelijk van de duur en de frequentie van de VT, de linkerventrikelfunctie
en het onderliggend hartlijden. Ook de lokalisatie van de focus (of het circuit) is belangrijk.
Bevindt de focus zich namelijk in het outflow tract (de uitstroombaan) van het ventrikel dan
zien we over het algemeen dat de hemodynamische consequenties geringer zijn dan
wanneer het focus op een andere plek 'zit'. Een ernstige complicatie van een
ventrikeltachycardie is dat een VT kan overgaan in ventrikelfibrilleren.
Verpleegkundige actie
Een VT is een levensgevaarlijke ritmestoornis: snel handelen is dus belangrijk Blijf altijd
rustig, zeker als de patiënt helder is, en probeer zo snel mogelijk eer: beeld te krijgen van de
hemodynamische toestand van de patiënt. De hemodynamische controles bestaan uit
controle van bewustzijn, bloeddruk, pols er: bijkomende klachten. Bij een verlaagde
bloeddruk wordt de patiënt plat in bed gelegd of in Trendelenburg-positie. Voor de
behandeling is het ook belangrijk te weten of het een VT of een SVT met aberrantie
(afwijking) is. Probeer dus altijd een ECG te maken en de overgang van basis ritme naar een
VT en vice versa vast te leggen. Een enkele keer is direct cardioverteren noodzakelijk; als dit
niet (direct) het gewenste effect heeft, gaat men over tot cardiopulmonale resuscitatie. Als de
patiënt bij bewustzijn is, leg dan steeds uit wat er gedaan gaat worden en waarom, en
probeer hem zoveel mogelijk gerust te stellen.
Waarschuw altijd zo spoedig mogelijk een arts (of laat dat doen). In overleg met de arts kan
eventueel medicatie worden toegediend of alvast worden klaargelegd.
Therapie
Bij acute hemodynamische problemen wordt direct overgegaan tot cardioversie. Is de
hemodynamiek niet direct ernstig bedreigd, dan wordt meestal in eerste instantie gekozen
voor een anti-aritmicum. Heeft dit niet het gewenste effect, dan kan cardioversie volgen. De
meest gebruikte anti-aritmica zijn: xylocaïne (Xylocard®, als er sprake is van een VT op basis
van ischemie); procaïnamide (Pronestyl®) , amiodaron (Cordarone®), flecaïnide
(Tambocor®), sotalol (Sotalex®),. mexitilene (Mexitil®) en bretylate (Bretylium®).
Veroorzakende factoren zoals ischemie en elektrolytstoornissen moeten worden gecorrigeerd
en/of behandeld. Sommige ventriculaire tachycardieën worden juist veroorzaakt door
overdosering van bepaalde geneesmiddelen, bijvoorbeeld digoxine en andere anti-arritmica.
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
71
Deze middelen dienen op zo'n moment dus niet meer te worden toegediend - de
verpleegkundige heeft hier een signalerende taak. Andere mogelijke therapeutische middelen
zijn:
» anti-tachycardiepacemaker: door afgifte van extra stimuli kan een tachycardie beëindigd
worden. De stimuli worden kortdurend in een zeer hoge frequentie toegediend (burst) of in
een hogere frequentie dan de onderliggende tachycardie (overdrive). Ook kunnen stimuli
in een lagere frequentie dan de tachycardie worden toegediend (underdrive);
» implantable cardioverter defibrillator (lCD): dit apparaat kan ritmestoornissen detecteren
en vervolgens door middel van een elektrische schok beëindigen. De lCD wordt de laatste
jaren steeds vaker gebruikt bij dit soort ritmestoornissen die onvoldoende reageren op
medicijnen of bij VT'S die maligne zijn;
» radiofrequente katheterablatie: hierbij wordt het veroorzakende focus eerst met behulp van
elektrofysiologisch onderzoek opgezocht en vervolgens 'vernietigd' door middel van
hoogfrequente geluidsgolven;
» chirurgie: een CABG kan overwogen worden bij VT'S die ontstaan door ischemie die
onvoldoende behandeld kan worden met behulp van medicatie, of door PTCA. Als VT'S
ontstaan in een ventrikelaneurysma kan een aneurysectomie worden gedaan (in
combinatie met selectieve endocardresectie of met anti-aritmica).
VENTRIKELFIBRILLEREN
Kenmerken
Ventrikelfibrilleren (VF) kenmerkt zich door chaotische elektrische activiteit die afkomstig is uit
de ventrikel(s). Men kan geen complexen meer herkennen en eer: frequentie is dan ook niet
vast te stellen. Als de patiënt een pacemaker heeft, zier:. we tijdens de VF pacemaker-spikes
die (uiteraard) niet worden gevolgd. De myocardcellen depolariseren onafhankelijk van elkaar
of in kleine groepjes/circuitjes. Ventrikelfibrilleren is waarschijnlijk gebaseerd op meerdere
actieve re-entry-circuits in de ventrikel(s). De ventrikels sidderen als het ware, waardoor er
geen contractie plaatsvindt. Soms wordt nog onderscheid gemaakt in grof of primair
ventrikelfibrilleren en fijn of secundair ventrikelfibrilleren. Primair VF (amplitude groter dan
0,75 millivolt) gaat na enige tijd vanzelf over in fijnslagig ventrikelfibrilleren (amplitude tot
maximaal 0,75 millivolt). De prognose van grof ventrikelfibrilleren is vaak beter dan van fijn
VF en deze vorm reageert beter op de therapie.
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
72
Oorzaken
Zie de oorzaak van ventrikeltachycardie. Ventrikelfibrilleren wordt vaak voorafgegaan door
een ventrikeltachycardie, ventrikelflutter of een prematuur ventriculair complex R-on-T.
Gevolgen
Er is bij VF altijd sprake van een circulatiestilstand waardoor de patiënt binnen enige
seconden zal collaberen en zonder behandeling komt te overlijden. Een grote groep
patiënten met een acuut infarct (de grootte is hierbij niet van belang) komt reeds te overlijden
als gevolg van ventrikelfibrilleren voor het ziekenhuis wordt bereikt. Ventrikelfibrilleren heeft
geen negatief effect op de prognose van de patiënt met een hartinfarct, mits deze tijdig binnen enkele minuten - wordt gedefibrilleerd.
Verpleegkundige actie
Snel en adequaat ingrijpen van de verpleegkundige is noodzakelijk. Er is sprake van een
levensbedreigende situatie waarbij de patiënt komt te overlijden als er niet wordt gehandeld.
Bewustzijnsverlies van de patiënt treedt na ongeveer tien seconden op. Leg de patiënt plat in
bed en defibrilleer hem zo snel mogelijk: hoe eerder dit gebeurt, hoe groter de kans op
succes. Het effect van een defibrillatie wordt zo snel mogelijk beoordeeld. Wanneer snel na
elkaar wordt gedefibrilleerd wordt de weerstand van de huid kleiner en het effect daardoor
beter. Direct na een geslaagde defibrillatie observeert de verpleegkundige de hemodynamiek
van de patiënt en geeft de bevindingen door aan de arts (of laat deze doorgeven). Ter
voorkoming van recidief ventrikelfibrilleren wordt in overleg met de arts een anti-aritmicum
(lidocaïne) gegeven of klaargelegd. Heeft defibrillatie niet direct effect, dan wordt hierna
overgegaan op cardiopulmonale resuscitatie: advanced life support (ALS).
Het is belangrijk tijdens en na een levens bedreigende ritmestoornis een nauwkeurige
registratie bij te houden van ECG, toegediende medicamenten, aantal defibrillaties, duur van
reanimatie en de reactie op de behandeling; al deze gegevens moeten worden
gerapporteerd. Indien nodig wordt tijdens de reanimatie bloed afgenomen voor
laboratoriumcontroles op bloedgas, elektrolyten, lactaat, glucose, enzovoort. Na een
geslaagde reanimatie worden de hemodynamiek en de pulmonale toestand van de patiënt
gecontroleerd, en neurologische controles worden zo snel mogelijk gedaan. Al deze
onderdelen worden regelmatig gecontroleerd en gerapporteerd. Ook moet er na een
reanimatie een 12-afleidingen-ECG worden gemaakt om te controleren wat het effect is
geweest op de coronairperfusie en om te zien of ischemie mogelijk de oorzaak is geweest
van de ritmestoornis. Ook na de reanimatie vinden in overleg met de arts weer laboratoriumcontroles plaats.
Patiënten die VF hebben overleefd weten over het algemeen niet direct wat er gebeurd is. De
emoties komen vaak pas na enige tijd los en verdienen de aandacht van de verpleegkundige;
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
73
dit geldt natuurlijk ook voor de directe familieleden. Soms kunnen een patiënt en zijn familie
heel bang zijn dat het ventrikelfibrilleren terugkeert. Vooral wanneer een patiënt van de ECGbewaking af mag, heeft men het vaak moeilijk. Een goede, deskundige begeleiding is dan
ook noodzakelijk.
Therapie
De enige therapie bij VF is defibrilleren met een hoog energieniveau (200-360 Joule). Indien
de fibrillatie niet meteen mogelijk is of niet direct succes heeft moet worden overgegaan op
masseren en beademen. Een precordiale stomp heeft alleen zin in de eerste seconden na
het ontstaan van VF. Tijdens de CPR kunnen de anti-aritmica weer gebruikt worden - zoals
besproken bij de therapie van een VT. In het belang van de vervolgtherapie is het belangrijk
te trachten de oorzaak van het ventrikelfibrilleren te achterhalen. Bij recidiverend VF moet
aanvullende therapie, zoals lCD-implantatie of aneurysectomie, worden overwogen.
35. Voordelen kunnen noemen van het verblijf van de patiënt tijdens de directe postoperatieve
periode in de ontwaakkamer.
Het welslagen van een medische interventie is niet alleen afhankelijk van de technische
kwaliteit van de uitvoering, maar ook van een nauwgezette en doelmatige verzorging en
observatie van de patiënt na de interventie. Naast het aanbrengen van verbandmateriaal, het
verwijderen van de afdekdoeken en de nazorg van instrumenten en andere gebruikte
materialen is de verpleegkundige verantwoordelijk voor de onmiddellijke post - operatieve
zorgen en observaties van de patiënt.
Wanneer de ingreep werd uitgevoerd in de operatiekamer zal de patiënt na de interventie
naar de ontwaakkamer of recovery worden gebracht. De ontwaakkamer is een ruimte naast
of vlakbij de operatiekamer. Hier krijgt de patiënt zijn direct postoperatieve zorg en wordt hij
na de ingreep gedurende kortere of langere tijd specifiek geobserveerd naar directe
postoperatieve complicaties. Dit moet in de directe periode na de ingreep frequent en
nauwkeurig gebeuren. Bij een algemene narcose duurt het meestal enige uren voordat de
anesthesie volledig is opgeheven. In deze uren kunnen nog nawerkingen optreden die
specifieke behandeling behoeven . De vitale functies in het lichaam, zoals ademhaling en
hartslag, kunnen sterke wisselingen vertonen.
De directe postoperatieve zorg bestaat erin de patiënt zoveel mogelijk te ondersteunen na de
ingreep. Het lichaam wil zo snel mogelijk terugkeren naar de evenwichtstoestand die voor de
operatie bestond. Door allerlei maatregelen tracht men dit proces zo snel mogelijk te laten
verlopen.
De patiënt verblijft in de ontwaakkamer tot zijn toestand stabiel goed is en hij niet meer
continu bewaakt moet worden. Vooral de ademhaling moet goed in de gaten worden
gehouden. Bij een algehele narcose wordt de narcose in de operatiekamer uitgeleid. Dit
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
74
betekent dat de toediening van de narcosegassen wordt stopgezet en de patiënt krijgt extra
zuurstof toegediend. De patiënt komt geleidelijk weer bij en gaat weer zelf ademhalen.
Beschermende reflexen zoals hoesten, ter voorkoming van aspiratie, zijn kort na de ingreep
nog niet geheel hersteld. Het bewustzijn moet geleidelijk weer helder worden. Pols, bloeddruk
en kleur van de patiënt worden regelmatig gemeten of beoordeeld. De pijn wordt met behulp
van geneesmiddelen onder controle gehouden. Zodra de patiënt goed wakker is en de vitale
functies weer geheel stabiel zijn, gaat hij terug naar de verpleegafdeling .
36. Weten welke de criteria zijn voor ontslag van de patiënt uit de ontwaakkamer.
De duur van de herstelperiode in de ontwaakkamer hangt af van de ernst van de ingreep en
de fysieke toestand van de patiënt.
Om voor ontslag naar de verpleegafdeling in aanmerking te komen, dient aan een aantal
voorwaarden te worden voldaan .
-
patiënt moet terug bewust zijn en op simpele vragen kunnen antwoorden
-
de vitale parameters moeten genormaliseerd en stabiel zijn
-
de ademhaling moet gemakkelijk verlopen, de natuurlijke luchtweg moet spontaan
behouden blijven en de patiënt moet kunnen ophoesten
-
een spinaal of epiduraal blok moet uitgewerkt zijn, tenzij het onderdeel vormt van postoperatieve pijnbestrijding. Het is zeker noodzakelijk dat de patiënt voldoende ingelicht
wordt.
-
gevaar voor chirurgische complicaties in de aard van bloedingen moet geweken zijn
-
pijn onder controle
37. De overdracht van de patiënt naar de verpleegafdeling correct kunnen uitvoeren .
De verpleegkundige in de ontwaakkamer zal de resultaten van de parameters in de directe
post - operatieve periode zorgvuldig noteren op een post - operatief observatieblad dat de
patiënt vergezelt naar de verpleegafdeling .
Informatie over het postoperatief beleid op de verpleegafdeling zal bij voorkeur schriftelijk
worden genoteerd en mondeling toegelicht.
Volgende gegevens dienen te worden overgedragen:
-
pijnbestrijding
-
infuusbeleid
-
controle vitale functies
-
houding
-
controle urinedebiet
-
bloedtesten
-
katheter - , sonde - en drainageverzorging
-
controle gipsverband en andere speciale installaties
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
75
5.7.3 Themagerichte casus
Casus 1
Modulecasus 2: mevrouw M. R.
A. Mevrouw heeft een abdominale hysterectomie ondergaan. Deze ingreep gebeurt
meestal onder algemene verdoving.
1. Hoe bereidt men de patiënt voor op deze interventie?
2. Waaruit bestaat de taak van de verpleegkundige in de directe preoperatieve
periode?
3. In welke houding installeert men de patiënt op de operatietafel ? Waarom deze
houding?
4. Waaruit bestaat de taak van de niet steriel geklede verpleegkundige peroperatief?
5. Waaruit bestaat haar taak in de directe post - operatieve periode?
B. Mevrouw onderging ook een verwijdering van een goedaardig melanoom. Waarschijnlijk
gebeurde deze ingreep onder locale analgesie ofwel onder IVRA - verdoving.
1. Waaruit bestaat de taak van de verpleegkundige bij de voorbereiding van deze
interventie?
2. Waaruit bestaat de verpleegkundige taak indien een biopt wordt genomen?
C. Mevrouw wordt opgenomen voor een radicale mastectomie met okselklierevidement.
1. Is deze patiënt voorbeschikt om wondinfectie te ontwikkelen postoperatief?
Verklaar.
2. Wat onderneemt men preventief?
3. Welk soort biopsiename zal hier genomen zijn waaruit geconcludeerd werd dat de
okselklieren positief waren?
4. Hoe wordt dit soort van biopt gehanteerd?
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
76
Casus 2
Mevrouw X is 84 jaar en verblijft ten gevolge van een ernstige pneumonie op de acute
geriatrische afdeling. Mevrouw is momenteel aan de beterhand. Zij is normaal goed te been
maar komt ten val wanneer zij 's nachts opstaat om naar het toilet te gaan. Zij loopt hierbij
een ernstige snijwonde op ter hoogte van het voorhoofd. De wonde gaapt open en moet
gehecht worden.
Mevrouw X, geriatrische patiënt op acute geriatrieafdeling:
1. Welk materiaal moet worden voorzien voor het hechten van de snijwonde?
2. Waaruit bestaat de taak van de verpleegkundige bij deze steriele medische interventie?
3. Is het raadzaam bij deze interventie een neusmondmasker te voorzien? Verduidelijk uw
antwoord.
5.7.4 Studiemateriaal
Verplicht studiemateriaal

Roggen, M. ( 2007 ). ' Verpleegkundige taken bij steriele medische interventies' Hasselt.
KHLim departement gezondheidszorg.

Van den Brink, G.T.W. (2003). Leerboek Intensive care verpleegkunde deel I en II.
Utrecht: Elsevier/Tijdstroom.
Aanvullend studiemateriaal

De schoolbibliotheek is geabonneerd op ,Scalpel'. tijdschrift van de Vereniging Vlaamse
Operatie Verpleegkundigen (VVOV). Dit tijdschrift verschijnt driemaandelijks: ISSN 1370 6594.
De student raadpleegt de nummers die dit academiejaar worden uitgegeven en dit om op
de hoogte te blijven van de laatste nieuwigheden inzake deze materie.
5.7.5 Studietips
De student formuleert de concrete leerdoelen in vraagvorm en controleert of hij op iedere
vraag een antwoord kan geven. Tijdens de werkcolleges kunnen onduidelijkheden worden
besproken, toegelicht en bijgestuurd.
Vervolgens probeert de student vanuit deze theoretische basiskennis een antwoord te
vinden op enkele voorbeelden van casusgerelateerde vragen zoals vermeld onder zelftoets.
5.7.6 Zelftoets
Reproductieve kennisvragen kan student eenvoudig afleiden uit de concrete doelstellingen.
 zie verder themagerichte casussen.
VERPLEEGKUNDIGE TAKEN BIJ STERIELE
MEDISCHE INTERVENTIES
77