erdiepingsmodule - Nederlands Huisartsen Genootschap

1. Toelichting
Deze verdiepingsmodule is gebaseerd op de NHG Standaard M08 Schouderklachten
van oktober 2008 (tweede herziening).
De anatomie van de schouder is globaal wel bekend bij de huisarts. Veelal ontbreken echter het ruimtelijk inzicht en de kennis van de functionele anatomie. Vooral
voor een verantwoorde toepassing van injectietechnieken is specifieke anatomische kennis noodzakelijk.
In de NHG-Standaard Schouderklachten wordt een duidelijk stappenplan uiteengezet.
Indien de schouderklachten, ondanks adviezen en analgetica, onvoldoende zijn verminderd, én de pijn op de voorgrond staat, kan de huisarts een lokale injectie met
corticosteroïden geven. De klachten kunnen hierdoor enkele weken verminderen.
Bij (dreigend) disfunctioneren of schouderklachten in combinatie met nekklachten
is een verwijzing naar respectievelijk de fysiotherapeut en de manueel therapeut
aan de orde en niet de injectie.
In deze verdiepingsmodule wordt geleerd hoe de huisarts subacromiale en hoe
intra-articulaire injecties kan geven.
2. Doel, doelgroep en tijdsduur
Doelstelling De deelnemer kan de volgens de NHG-Standaard Schouderklachten
relevante structuren van de schouder benoemen en aangeven.
Tevens kan de deelnemer het toedienen van een injectie in de subacromiale ruimte en in het glenohumerale gewricht demonstreren.
Doelgroep
WDH, hagro, toetsgroep, huisartsen-in-opleiding
Tijdsduur 60 minuten
Groepsgrootte Tot 12 deelnemers
3. Uitvoering
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Leid het programmaonderdeel kort in. U kunt hierbij gebruikmaken van de
tekst onder ‘Toelichting’ (1 min.).
Vraag één van de deelnemers als proefpersoon op te treden.
Vraag de (huisarts)deskundige om de relevante structuren en oriëntatiepunten aan de proefpersoon te demonstreren aan de hand van Docentmateriaal 1
(10 min.).
In de powerpointpresentatie zijn enige relevante structuren aangegeven.
Projecteer deze dia’s tijdens deze werkvorm.
Deel Werkblad 1 uit. Vraag de deelnemers vervolgens om de genoemde structuren bij elkaar te palperen en af te tekenen met huidpotlood of waterafwasbare viltstift (20 min.).
Vraag plenair naar leerpunten.
Leid het volgende onderdeel kort in. U kunt hierbij gebruikmaken van de tekst
in Docentmateriaal 2 (15 min.).
Vraag de huisarts met ervaring met injectietechnieken in de schouder om de
juiste techniek te demonstreren (Docentmateriaal 3).
Maak hierbij gebruik van de film op de powerpointpresentatie, van de toelichting (Docentmateriaal 4) en van een proefpersoon.
1
© Nederlands Huisartsen Genootschap, december 2008
Eerst anatomie kennen, dan injecteren
Eerst anatomie kennen, dan injecteren
V erdiepingsmodule
Verdiepingsmodule
•
•
•
•
Door de consulent worden de oriëntatiepunten en de juiste injectieplaats en
-richting gedemonstreerd met behulp van een spuit zonder naald (10 min.).
De desbetreffende dia en de fim wordt gebruikt om de instructie extra te verduidelijken.
Vraag de deelnemers te oefenen in tweetallen.1
De deelnemers oefenen bij elkaar in tweetallen. De oriëntatiepunten en de
injectieplaats worden afgetekend. Met behulp van een spuit zonder naald
wordt de juiste injectierichting aan de consulent gedemonstreerd. De consulent rouleert tussen de tweetallen (15 min.).
Sluit af met een demonstratie van de beschikbare materialen en middelen.
4. Organisatie
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Vraag ruim van tevoren een deskundige huisarts of fysiotherapeut om als
consulent op te treden om de anatomie in vivo te demonstreren.
Zorg voor voldoende huidpotloden of afwasbare viltstiften.
Zorg voor een flap-over waarop de af te tekenen en te palperen structuren van
tevoren als leidraad kunnen worden genoteerd (zie Werkblad 1).
Vraag de deelnemers van tevoren of ze een anatomische atlas mee willen
nemen naar de cursus.
Informeer de deelnemers tevoren over het feit dat bij dit cursusonderdeel
anatomie in vivo op elkaar wordt geoefend.
Zorg ervoor een projectiemogelijkheid van de powerpointpresentatie. Zorg
ook voor een verbinding met internet.
Spreek de onderlinge taakverdeling met de deskundige van tevoren goed
door.
Kopieer Docentmateriaal 2 en 3 en stel dit van tevoren ter beschikking van de
consulent.
Zorg dat er enkele oefenspuiten en waterafwasbare viltstiften of huidpotloden
beschikbaar zijn.
(Zorg voor demonstratieschouders als u gebruikt maakt van de demonstratiemodellen van een Skillslaboratorium.)
Zorg, eventueel in samenwerking met een apotheker, voor een overzichtelijke
opstelling van het beschikbare materiaal:
- naalden van 5 cm lang;
- diverse corticosteroïden bevattende suspensies;
- anaesthetica.
1 ‘Droog’ oefenen kan een nadeel zijn. U kunt ook met behulp van demonstratiemodellen oefenen. Deze zijn te
verkrijgen op een skillslaboratorium (Zie ‘Organisatie’.)
2
© Nederlands Huisartsen Genootschap, december 2008
Eerst anatomie kennen, dan injecteren
Eerst anatomie kennen, dan injecteren
V erdiepingsmodule
Verdiepingsmodule
Anatomie in vivo
Hieronder vindt u de structuren die u in vivo gaat lokaliseren. Teken met het huidpotlood de genoemde onderdelen op de deelnemer met wie u oefent.
1. Gebied van de basis
van de nek tot aan de
elleboog
lokalisatie van de pijn
bij schouderklachten
2. Clavicula
(laterale deel)
- voorzijde
- achterzijde
3. Acromion
- dorsaal: spina scapulae,
dorsale hoek
oriëntatiepunt voor
intra-articulaire injectie
- laterale begrenzing
oriëntatiepunt voor
subacromiale injectie
- ventraal: ventrale hoek,
begrenzin AC-gewricht
lokalisatie van het AC
-gewricht
lokalisatie van het
AC-gewricht
4. Acromioclaviculair
gewricht
5. (Subacromiale ruimte)
6. Processus coracoideus
3
© Nederlands Huisartsen Genootschap, november 2008
oriëntatiepunt voor
intra-articulaire injectie
Eerst anatomie kennen, dan injecteren
Eerst anatomie kennen, dan injecteren
Werkblad 1
V erdiepingsmodule
Verdiepingsmodule
Anatomie in vivo
Beschrijving van dia’s (a-serie)
Dia 1:
• Gebied van de basis van de nek tot aan de elleboog
Dia 2 en 3:
• Clavicula
• Acromion
•
•
•
- voorzijde
- achterzijde
- dorsaal: spina scapulae, dorsale hoek
- laterale begrenzing
- ventraal: ventrale hoek, begrenzing AC-gewricht
Acromioclaviculair gewricht
Subacromiale ruimte
Processus coracoideus
1. Geef het gebied aan van de basis van de nek tot aan de elleboog.
Schouderklachten worden vaak in (een deel van) dit gebied aangegeven. In
de eerste versie van de standaard werd nog uitgegaan van de dermatomen C4
en C5.
2. Palpeer en teken het verloop van het laterale deel van de clavicula af. Eerst
de voorzijde, daarna de achterzijde tot aan het AC-gewricht. Merk op dat het
bij het aftekenen gaat om een projectie van de benige structuren op de huid.
De aftekening zal dus altijd groter zijn dan dit gebied in werkelijkheid is,
afhankelijk van de omvang van het tussenliggende weefsel.
De laterale zijde van de clavicula is in het algemeen groter en breder dan men
denkt.
Het is aan te raden van zacht naar hard te palperen, loodrecht op de te palperen structuur.
3. Palpeer en teken het verloop van de acromion af. De spina scapulae gaat
lateraal over in het acromion. Het acromion maakt dorsolateraal vrijwel een
rechte hoek en ventrolateraal een min of meer ronde bocht.
4. Teken het acromiclaviculair gewricht af. Zowel aan de voorzijde als aan de
achterzijde is op de overgang tussen acromion en clavicula een V-vormige uitsparing te palperen die de begrenzing van het AC-gewricht vormt.
5. Palpeer en teken de processus coracoideus af.
De processus coracoideus is aan de voorzijde onder de clavicula te palperen.
Ter onderscheid van het tuberculum minus kan de arm worden geroteerd, de
processus coracoideus beweegt dan niet mee.
Het schouderdak wordt gevormd door processus coracoideus, ligamentum
coracoacromiale en acromion. Hieronder bevindt zich de subacromiale ruimte. De processus coracoideus dient als oriëntatiepunt bij de injectie in het
glenohumerale gewricht.
4
© Nederlands Huisartsen Genootschap, november 2008
Eerst anatomie kennen, dan injecteren
Eerst anatomie kennen, dan injecteren
Docentmatreiaal 1
V erdiepingsmodule
Verdiepingsmodule
Injectietechnieken
Inleiding
De behandeling van schouderklachten geschiedt stapsgewijs. Dit betekent dat
de huisarts eerst volstaat met het geven van voorlichting en adviezen en het zo
nodig voorschrijven van analgetica. Als deze maatregelen na twee weken geen of
onvoldoende verbetering geven, én de pijnklachten op de voorgrond staan, kan
de huisarts een lokale injectie met corticosteroïden geven. De klachten kunnen
hierdoor enkele weken verminderen. Houd rekening met de mogelijkheid dat de
pijn eerder verdwijnt dan de bewegingsbeperking.
Subacromiaal of intra-articulair?
Afhankelijk van de op basis van het bewegingsonderzoek gemaakte indeling kiest
de huisarts voor een injectie in de subacromiale ruimte of in het glenohumerale
gewricht (intra-articulair):
- bij pijn in (een deel van) het abductietraject : in de subacromiale ruimte;
- bij bewegingsbeperking van in hoofdzaak de abductie: in de subacromiale
ruimte;
- bij bewegingsbeperking van in hoofdzaak de exorotatie: in het glenohumerale
gewricht
(intra-articulair).
Start bij mengbeelden waarbij niet goed is te beoordelen welke bewegingsbeperking op de voorgrond staat, met een injectie in de subacromiale ruimte.
Bijwerkingen van injecties met corticosteroïden
Publicaties over ongewenste systemische of lokale bijwerkingen op de korte of
lange termijn van injecties met corticosteroïden zijn schaars. Napijn gedurende
enkele dagen en ‘facial flushes’ (‘opvliegers’) worden het meest genoemd.
Incidenteel wordt melding gemaakt van menstruatiestoornissen en postmenopauzaal bloedverlies. Het mechanisme dat deze bijwerkingen veroorzaakt is niet duidelijk. Diabetespatiënten moeten rekening houden met een (tijdelijke) verhoging
van de bloedsuikerspiegel. Andere veronderstelde bijwerkingen zijn zeldzaam:
roodheid op de injectieplaats, atrofie van de (sub)cutis, hyper- of hypopigmentatie, steriel abces, kristalsynoviïtis, subcutane necrose, urticaria, bacteriële artritis,
artrose, acute synovitis en peesrupturen. Keagy en Keim vonden in een vier jaar
durend follow-uponderzoek bij 53 patiënten die 1 tot 34 (!) injecties in diverse
gewrichten kregen, geen aanwijzingen voor schadelijke bijwerkingen. Zij concluderen dat er geen bezwaren zijn aan te voeren tegen het (herhaaldelijk) toedienen
van injecties met corticosteroïden.
Wanneer op een injectie een verbetering van de aandoening volgt, maar nog
geen volledige genezing, dan is het de moeite waard om een volgende injectie te
geven. Een exacte richtlijn over het meest wenselijke interval is niet te geven. De
adviezen variëren van enkele tot twaalf weken. De leden van de standaardwerkgroep hebben op pragmatische gronden gekozen voor een interval van twee tot
vier weken. Bij uitblijven van effect lijkt het weinig zinvol meer dan twee injecties
in dezelfde structuur te geven. Geef, bij goed resultaat, maximaal drie injecties
met een tussenpoos van twee tot vier weken.
5
© Nederlands Huisartsen Genootschap, november 2008
Eerst anatomie kennen, dan injecteren
Eerst anatomie kennen, dan injecteren
Docentmatreiaal 2
V erdiepingsmodule
Verdiepingsmodule
Lidocaïne?
Toevoegen van een lokaal anaestheticum aan een corticosteroïden bevattende
suspensie is mogelijk. Het levert een extra controle op of al het aangedane weefsel is ingespoten; wellicht kan de volumevergroting een voordeel zijn. Of er ook
een therapeutisch effect aan vastzit is niet bewezen.
Welke sterkte en hoeveel spuiten?
Neem voor zowel de subacromiale als voor de intra-articulaire injectie 1 ml triamcinolonacetonide 40 mg/ml, eventueel in combinatie met 1-9 ml lidocaïne 20
mg/ml (het totaal is dan 2-10 ml). Er is door de standaardwerkgroep gekozen voor
triamcinolonacetonide omdat hiermee reeds lang ervaring is opgedaan en omdat
dit middel in de meest succesvolle trials is toegepast.
Informeer de patiënt over de kans op bijwerkingen. In de dagen na de injectie is
absolute rust of het dragen van een mitella niet nodig. Adviseer de patiënt de arm
te blijven bewegen.
6
© Nederlands Huisartsen Genootschap, november 2008
Eerst anatomie kennen, dan injecteren
Eerst anatomie kennen, dan injecteren
Docentmatreiaal 2
V erdiepingsmodule
Verdiepingsmodule
Injectietechnieken
1.
De (intra-articulaire) injectie in het glenohumerale gewricht
Deze injectietechniek wordt toegepast als er bij het bewegingsonderzoek van de
schouder een passieve bewegingsbeperking is van in hoofdzaak de exorotatie.
Teken aan de achterzijde de dorsolaterale rand van het acromion en aan de voorzijde de processus coracoideus af.
De patiënt zit rechtop in een stoel met de rug tegen de rugleuning. De arm hangt
los naar beneden, de hand en de onderarm rusten op het bovenbeen.
Ga achter de patiënt staan of zitten. Desinfecteer de huid. U zet de duim van uw
linkerhand als u rechts bent (van uw linkerhand als u links bent) op de dorsale
hoek van het acromion en de wijsvinger op het processus coracoideus. Met de
andere hand wordt de 5 cm lange, dunne naald horizontaal ingebracht (1-2 cm
mediaal en 1-2 cm caudaal) onder de duim in de richting van de processus coracoideus.
Na het overwinnen van een lichte weerstand (kapsel) gaat de naald langs het
caput humeri en u kunt zonder tegendruk infiltreren.
Mogelijke problemen
Probleem kan zijn dat u tegen een harde weerstand aan komt. Dat is dan de kop
van de humerus. Trek de naald iets terug en richt iets meer naar mediaal.
2.
De injectie in de subacromiale ruimte
Als er sprake is van schouderklachten met pijn in (een deel van) het abductietraject of met een passieve bewegingsbeperking van in hoofdzaak de abductie, geef
dan een injectie in de subacromiale ruimte. Start bij mengbeelden waarbij niet
goed is te beoordelen welke bewegingsbeperking op de voorgrond staat, eveneens met een injectie in de subacromiale ruimte.
Laat de patiënt zitten, de arm hangt min of meer losjes naar beneden of ligt op
het bovenbeen. Hoe meer de patiënt ontspant, hoe ruimer de subacromiale ruimte
is en hoe gemakkelijker het inbrengen van de naald gaat. Teken de laterale rand
van het acromion af. De juiste injectieplaats bevindt zich ongeveer 2 cm onder de
laterale rand van het acromion in de mediaanlijn.
Desinfecteer de huid en breng een dunne, 5 cm lange naald in ongeveer 2 cm
onder de laterale rand. Bij het inbrengen richt u de naald iets naar boven. De
punt van de naald brengt u in tot ongeveer ter hoogte van het acromioclaviculair
gewricht.
U kunt nu zonder tegendruk infiltreren.
Mogelijke problemen
• Het lukt niet om de naald horizontaal naar binnen te brengen.
De patiënt spant soms zo krachtig zijn musculus deltoideus aan, dat subacromiaal geen ruimte meer is voor de naald. Als de patiënt niet kan ontspannen,
lukt de injectie meestal wel als een helper de arm naar beneden trekt, terwijl
hij/zij het acromion tegenhoudt.
7
© Nederlands Huisartsen Genootschap, november 2008
Eerst anatomie kennen, dan injecteren
Eerst anatomie kennen, dan injecteren
Docentmatreiaal 3
V erdiepingsmodule
Verdiepingsmodule
•
•
De naald ontmoet een taaie, gevoelige weerstand (cuff-pezen).
De steekrichting wordt (na enig terugtrekken) wat meer omhoog gericht, ongeveer evenwijdig aan de craniale rand van het acromion.
De naald tikt tegen bot.
Meestal gaat het om het acromion. Dit betekent dat de steekrichting te hoog
was en juist wat lager moet worden gericht. Het is ook mogelijk dat de naald
tegen de humeruskop aantikt. In dat geval moet dus juist wat meer omhóóg
worden gericht.
8
© Nederlands Huisartsen Genootschap, november 2008
Eerst anatomie kennen, dan injecteren
Eerst anatomie kennen, dan injecteren
Docentmatreiaal 3
V erdiepingsmodule
Verdiepingsmodule
Injectietechnieken
Beschrijving van de powerpointpresentatie
1. Schouder, anatomische structuren
2. Schouder, anatomische structuren (vervolg)
3. Film injectie subacromiaal (materialen, uitgangspositie, injectie subacromiaal)
4. Film injectie intra-articulair (uitgangspositie, injectie intra-articulair)
De beide films staan op internet. Op de powerpointpresentatie staat de link. Zorg
dat u een verbinding met internet hebt voor deze presentatie.
9
© Nederlands Huisartsen Genootschap, november 2008
Eerst anatomie kennen, dan injecteren
Eerst anatomie kennen, dan injecteren
Docentmatreiaal 4
V erdiepingsmodule
Verdiepingsmodule