Effect van procarbazine en MAO-remmers op tyramine

Professionaliteit
Effect van procarbazine
en MAO-remmers
op tyramine
Voedingsvoorschriften bij gebruik van procarbazine
Procarbazine is een cytostaticum met een
krachtige werking op de celdeling. Maar
het is tevens een middel dat een interactie
kan geven met bepaalde tyraminerijke
voedingsmiddelen. Een eenduidige landelijke
richtlijn over voedingsvoorschriften bij het
gebruik van procarbazine ontbreekt. Reden
voor een onderzoek.
C.C. van den Dool, M ANP, R.B. Berendsen
P
rocarbazine is een chemotherapeutisch
middel in de behandeling van diverse
maligniteiten waaronder hersentumoren.
Het lijkt een immunosuppressieve
werking te hebben en kan toxisch werken
op snel delend weefsel. Bij hersentumoren
wordt de behandeling met procarbazine
gecombineerd met CCNU (lomustine) en
vincristine, het zogenaamd PCV-schema (zie tabel
1). Eén PCV kuur omvat zes weken. In totaal
worden er zes kuren gegeven (totaal 6 x 6 = 36
weken). Procarbazine wordt geleverd als capsule van
50 mg. De gebruikelijke dosering is 100 mg/m2
(Sigma tau, 2014). Volgens de bijsluiter (CBG-tekst)
16
DÉ VERPLEEGKUNDIG SPECIALIST | JAARGANG 11 | lente 2016
mag tijdens het gebruik van procarbazine geen kaas
en alcohol genuttigd worden. Er bestaat namelijk
een interactie tussen procarbazine en het eiwit
tyramine en procarbazine en alcohol. Een interactie
tussen tyramine en procarbazine kan leiden tot een
hypertensieve crisis. Alcohol in combinatie met
procarbazine kan leiden tot een intolerantie voor
alcohol (Sigma tau, 2014).
Aanleiding onderzoek
Aanleiding voor dit onderzoek is dat in de dagelijkse
praktijk verschillende voedingsadviezen worden gege­
ven aan patiënten die procarbazine gebruiken. Patiën­
ten die meer dan één ziekenhuis bezoeken voor advies
(bijvoorbeeld bij een second opinion), krijgen vanuit
beide ziekenhuizen verschillende adviezen. Er ont­
breekt een eenduidige landelijke richtlijn. Dit heeft
geleid tot de volgende vraagstelling en deelvragen:
• Vraagstelling: ‘Welke voedingsmiddelen leiden
tot interacties wanneer zij tijdens het gebruik
met procarbazine worden ingenomen?’
• Deelvragen:
1.Is de (mate van) interactie afhankelijk van de
dosering procarbazine?
2.Is de hoeveelheid voedingsmiddelen van invloed
op de (mate) van interactie?
3.Wat zijn de interacties?
4.Wat is de prevalentie en incidentie van de inter­
acties?
5.Hoe ernstig zijn de interacties, in welke catego­
rieën zijn ze in te delen?
6.Welke adviezen worden er op dit moment gege­
ven?
Professionaliteit
Tyramine
Tyramine is een bepaald aminozuur. Aminozuren dienen als
bouwproduct voor eiwitten. Tyramine komt voor in eiwitrijke
voedselproducten waaronder vlees. Eiwitrijke voedingsstoffen
kunnen zowel metabolisch (bijvoorbeeld door enzymen in het
lichaam) als door bacteriën worden afgebroken. Na afbraak van
eiwitrijke voedingsstoffen komen aminozuren vrij. Tyramine is een
metabolisch afbraakproduct van het aminozuur tyrosine. Tyramine
heeft in het lichaam sympathomimetische eigenschappen. Dit
betekent dat tyrosine een rol speelt in het activeren van het
sympathisch zenuwstelsel. Het sympathisch zenuwstelsel zorgt voor
een activatietoestand van het lichaam en stimuleert bijvoorbeeld
het hart en vernauwing van de bloedvaten (Maxwell, 1980).
Vaatvernauwing kan leiden tot het ontstaan van hypertensie.
Een grote hoeveelheid tyramine in het lichaam kan gevaarlijk zijn en
wordt in het lichaam afgebroken door monoamine oxidase (MAO).
MAO is een enzym dat te vinden is in diverse organen van het
lichaam. Een hoge activiteit van MAO is vooral te vinden in de lever
en het gastro-intestinaal systeem. Het enzym heeft voornamelijk als
doel om tyramine in het lichaam te inactiveren (Maxwell, 1980).
Bepaalde medicijnen remmen het enzym MAO waardoor minder
tyramine wordt afgebroken. Hierdoor ontstaat een overschot aan
tyramine in het lichaam. De effecten van een grote hoeveelheid
tyramine kunnen ernstige gevolgen hebben voor het lichaam en
zijn onder andere: (ernstige) hypertensie, hoofdpijn, pijn op de
borst, hartkloppingen (palpitaties) en overmatig transpireren.
Eén van de medicijnen die het enzym MAO remt, is procarbazine.
Procarbazine heeft naast het chemotherapeutisch effect ook een
remmend neveneffect op het enzym MAO. Procarbazine wordt ook
wel een zwakke MAO-inhibitor (remmer) genoemd (Bichel, 1968). Een
neveneffect van procarbazine is een stijging van de spiegel tyramine
in het lichaam omdat tyramine niet meer afgebroken kan worden.
Hypothetisch kan aangenomen worden dat procarbazine een interactie kan vertonen met bepaalde tyrosinerijke voedingsmiddelen.
Doel
Het doel van het onderzoek is om vanuit de litera­
tuur en praktijk antwoord te geven op bovenstaande
vragen om uiteindelijk te komen tot een eenduidige
richtlijn voedingsvoorschriften bij procarbazine.
Methode
Leden van de landelijke werkgroep neuro-oncologie
voor verpleegkundigen en verpleegkundig specialis­
ten (LWNO-v) zijn voor dit onderzoek benaderd.
Hen is gevraagd welke adviezen zij patiënten geven
die procarbazine gebruiken als onderdeel van de be­
handeling van een hersentumor.
Daarnaast is een review van de literatuur verricht op
gebied van procarbazine en voeding. Gezien het
lage aantal (3) wetenschappelijke artikelen betref­
fende de interactie tussen procarbazine en voeding,
is tevens informatie uit websites en richtlijnen geïn­
cludeerd. Daarnaast is gebruikgemaakt van litera­
tuur over de interactie tussen andere MAO-rem­
mers en voeding. Er is gezocht in Pubmed met de
volgende zoektermen: (‘procarbazine’ [MeSH
Terms] OR ‘procarbazine’ [All Fields]) AND (‘tyra­
mine’ [MeSH Terms] OR ‘tyramine’ [All Fields]).
In Google Scholar is gezocht op: ‘tyramine and pro­
carbazine’ en ‘tyramine and MAO A inhibitors’. In
Google Scholar kwamen de meeste resultaten na
het invoeren van het volgende: ‘procarbazine and
food’, ‘MAO A inhibitors and food’. Dit leverde
MEDICAMENTEN
CCNU = lomustine
Procarbazine
Vincristine
Week 1
1
2
C
3
DOSERINGEN
110 mg/m2
60 mg/m2
1,4 mg/m²
(max 2 mg)
4
5
6
7
Week 2
8
9
22
23
24
25
26
27
28
KLEUR
TOEDIENINGSWIJZE
Oraal
Oraal
Bolusinjectie intraveneus
Kleurloos
10
11
12
13
14
P
P
P
P
P
P
Week 5
29
30
31
32
33
34
35
P
V
Week 4
DAG
1
8 t/m 21
8 en 29
Week 3
15
16
17
18
19
20
21
P
P
P
P
P
P
Week 6
36
37
38
39
40
41
42
P
V
Tabel 1. Kuurschema PCV. Er is 1 kuur weergegeven, deze duurt 6 weken.
DÉ VERPLEEGKUNDIG SPECIALIST | JAARGANG 11 | lente 2016
17
Professionaliteit
drie hits op waarvan één is geëxcludeerd omdat
deze niet op het onderwerp aansloot. In Google
Scholar zijn de artikelen op onderwerp geselecteerd.
In het bijzonder de benoeming van procarbazine en
food en/of tyramine moest in de titel staan. Verder
zijn ook artikelen geïncludeerd waarin over MAO
A inhibitors and tyramine/food wordt gesproken in
de titel.
Resultaten
Praktijkonderzoek
De LWNO-v vertegenwoordigt momenteel 13 zie­
kenhuizen in Nederland. Deze ziekenhuizen zijn
gevraagd welke adviezen zij geven aan patiënten die
procarbazine gebruiken in het PCV-schema. Zes
van deze ziekenhuizen hebben een reactie gegeven.
Tabel 2 geeft weer welke adviezen worden gegeven
aan patiënten die procarbazine gebruiken als onder­
deel van de behandeling voor een hersentumor.
Voor alle ziekenhuizen geldt dat de beperkingen
alleen gelden op de dagen dat de procarbazine
wordt ingenomen.
Eén ziekenhuis adviseert daarnaast:
• Gebruik geen aspirine, paracetamol is wel toege­
staan.
• Beperk het gebruik van salami en gedroogde
worstsoorten, zuurkool, ketjap en andere sojapro­
ducten. Roken kan hoofdpijnklachten induceren of
versterken.
Een ander ziekenhuis adviseert als enige ziekenhuis
de inname van cafeïne (thee, koffie, frisdranken), tot
één glas per dag te beperken en van chocola maxi­
maal één blokje te eten.
Voedingsmiddelen
Praktijkonderzoek
Bier van de tap
Alcohol
Wijn
Pinda’s
Bananen
Oude kaas
Yoghurt
Kaas
Noten
1
3
1
1
3
1
2
2
1
0
1
2
3
Aantal ziekenhuizen
Tabel 2. Resultaten praktijkonderzoek
18
DÉ VERPLEEGKUNDIG SPECIALIST | JAARGANG 11 | lente 2016
4
Literatuurreview
De literatuurreview wordt besproken aan de hand
van de onderzoeksvragen.
Is de (mate van) interactie afhankelijk van de
dosering procarbazine?
Er zijn op dit moment geen onderzoeken gepubli­
ceerd waarin een verband wordt gelegd tussen de
dosis procarbazine en het optreden van een mogelij­
ke interactie met een voedingsmiddel. Wel zijn er
publicaties waarin wordt gerapporteerd dat het ge­
bruik van transdermale MAO-remmers de noodzaak
tot het tyraminevrije dieet verminderen (Patkar, Pae,
& Masand, 2006; Culpepper, 2012; Lee & Chen,
2007). Dit komt omdat de dosis van de betreffende
MAO-remmer (selegiline) lager is in een transder­
male patch, in vergelijking tot tabletten selegiline die
oraal ingenomen dienen te worden. Derhalve kun­
nen we hypothetiseren dat de dosis van de
MAO-remmer wellicht van invloed kan zijn, maar
dat dit niet is onderzocht voor procarbazine. Tevens
is in de literatuur gerapporteerd dat de duur van be­
handeling met een MAO-remmer meer kans kan
geven op het ontstaan van hypertensie. De hypothe­
se hierachter is dat door het langdurige gebruik van
een MAO-remmer hoge tyrosinespiegels in het li­
chaam zullen circuleren. Deze zullen op den duur
leiden tot het vrijkomen van hoge spiegels no­
radrenaline die vervolgens opgeslagen worden in
lichaamscellen (en na vrijkomen kunnen zorgen voor
hypertensie).
Is de hoeveelheid voedingsmiddelen van invloed
op de (mate) van interactie?
Een gezond persoon die geen MAO-remmer in­
neemt, kan gemiddeld 200-800 mg tyramine nutti­
gen zonder dat er een bloeddrukstijging optreedt.
Bij patiënten die een MAO-remmer gebruiken,
wordt aanbevolen om een lagere hoeveelheid tyra­
mine in te nemen (McCabe-Sellers, Staggs, & Bog­
le, 2006). Uit onderzoek is gebleken dat na het nut­
tigen van 6 mg tyramine door patiënten die een
MAO-remmer gebruiken een milde interactie ont­
staat tussen tyraminerijke voedingsstof en de
MAO-remmer. Een patiënt die 10-25 mg tyramine
nuttigt, heeft een grotere kans op het ontwikkelen
van een ernstige interactie. Daarom wordt in de lite­
ratuur vanaf een dosis van 6 mg tyramine gesproken
over een ‘klinisch significante’ hoeveelheid. Het nut­
tigen van < 6 mg tyramine in een voedingsmiddel
wordt als veilig gerapporteerd (McCabe-Sellers,
Professionaliteit
Staggs, & Bogle, 2006). Wel dient erbij vermeld te
worden dat in dit onderzoek geen interactie is on­
derzocht tussen de dosis tyramine en procarbazine,
maar een andere MAO-remmer. In een case report
van Kupelli et al. (2008) wordt deze bevinding be­
vestigd. Het risico op een interactie tussen het eten
van een banaan en het innemen van procarbazine
wordt op zeer laag geschat, mede gezien de lage
hoeveelheid tyramine in een banaan (onmeetbaar
tot <1 mg tyramine per banaan). Maar in het case
report van Küpeli et al. (2008) wordt een mogelijke
associatie gelegd tussen het eten van een kilogram
bananen (aantal: 4 tot 5) en het gebruik van procar­
bazine. Hieruit kan worden afgeleid dat het aantal
bananen (hoeveelheid voedingsstof ) tot een hogere
cumulatieve hoeveelheid tyramine heeft gezorgd
waardoor een interactie plaats heeft kunnen vinden
met procarbazine.
Rode wijn en oude
kaas kunnen mogelijk interactie geven
Zoals eerder vermeld, is procarbazine een
MAO-remmer. Een gevreesde interactie tussen
MAO-remmers en bepaalde voedingsmiddelen ‒ die
met name in de jaren zestig van de vorige eeuw veel
aandacht heeft gekregen ‒ is het ontstaan van een
hypertensieve crisis. Het vóórkomen van hyperten­
sieve crisis bij patiënten die een MAO-remmer ge­
bruiken is niet exact bekend, maar lijkt erg laag en te
variëren tussen 0,0 - 4,3% (Zisook, 1985; Shulman,
et al., 2009; Blackwell, Marley, Price, & Taylor,
1967). Hypertensieve crisis wordt gedefinieerd als
een systolische bloeddruk van 180 mmHg of een
diastolische bloeddruk van 120 mmHg. Hyperten­
sieve crisis kan resulteren in schade aan het lichaam
en diverse organen, zoals het optreden van een be­
roerte, aneurysma en zelfs plotselinge dood (Rodri­
quez, Kumar, & De Caro, 2010). Klinisch wordt
ypertensieve crisis gekarakteriseerd door het plotse­
ling ontstaan van ernstige hoofdpijn. Daarnaast kun­
nen de volgende aspecifieke symptomen aanwezig
zijn: blozen, transpireren, verminderde visus, hart­
kloppingen, pijn op de borst en kortademigheid
(Remick & Froese, 1990). Hypothetisch gezien zou­
den we kunnen zeggen dat procarbazine door zijn
MAO-remmende eigenschappen ook zou kunnen
leiden tot een hypertensieve crisis. Er zijn op dit mo­
ment echter geen resultaten van onderzoeken gepu­
bliceerd waarin een precieze incidentie of prevalentie
van hypertensieve crisis bij patiënten die procarba­
zine gebruiken, is gerapporteerd. Daarnaast dient
opgemerkt te worden dat er ook diverse andere oor­
tHINKStOCK
Wat zijn de interacties? Wat is de prevalentie en
incidentie van de interacties?
zaken kunnen bestaan voor het optreden van een
hypertensieve crisis (bijvoorbeeld endocriene aan­
doeningen).
Alcohol
In de literatuur is gerapporteerd dat patiënten die
alcohol nuttigen bij gebruik van procarbazine een
blozend (rood) gezicht ontwikkelen. In een studie,
gepubliceerd door Todd (1965) is bij 2 van de
40 behandelde patiënten met procarbazine flushing
opgetreden. Daarnaast rapporteerde 1 patiënt een
versterkt effect van alcohol. De mogelijkheid bestaat
dus dat patiënten die MAO-remmers gebruiken
gevoeliger kunnen zijn voor alcohol. In de literatuur
wordt aanbevolen om het gebruik van bier en voor­
namelijk (rode) wijn te limiteren gezien de mogelijke
interactie met MAO-remmers. Dit vanwege de aan­
wezigheid van tyramine in bier en (rode)wijn.
Medicatie
MAO-remmers zorgen ervoor dat MAO zijn wer­
king niet kan uitvoeren. MAO-remmers kunnen
naast interacties met voedingsstoffen ook interacties
vertonen met bepaalde andere medicatie waardoor
de kans op het ontstaan van een hypertensieve crisis
DÉ VERPLEEGKUNDIG SPECIALIST | JAARGANG 11 | lente 2016
19
Professionaliteit
tHINKStOCK
Vooral de schil
van banaan bevat
tyramine
wordt verhoogd. MAO-remmers kunnen tevens het
enzym CYP450 in de lever remmen (dit enzym
breekt bepaalde medicatie af ) waardoor een ver­
hoogd effect van diverse medicamenten kan ont­
staan. De volgende groepen medicamenten lijken
een interactie te vertonen met MAO-remmers en
mogelijk met procarbazine (Remick & Froese, 1990;
Armand, Ribrag, Harrousseau, & Abrey, 2007):
• medicatie die centraalzenuwstelseldepressie geeft:
bijvoorbeeld sommige anesthetica, barbituraten,
analgetica
• sympathicomimetica zoals efedrine (derivaten)
• tricyclische antidepressiva
• anti-hypertensieve medicatie (bijvoorbeeld
methyldopa, guanethidine, reserpine).
Voeding
Een grote hoeveelheid tyramine oefent een belangrij­
ke invloed uit op het ontstaan van een hypertensieve
crisis. Op basis daarvan wordt ook aangenomen dat er
een interactie kan bestaan tussen procarbazine en be­
paalde tyraminerijke voedingsmiddelen. De hoeveel­
heid tyramine in voedsel varieert afhankelijk van de
soort voedingsstof. Tevens is de hoeveelheid tyramine
afhankelijk van de veroudering van de voedingsstof,
mate van fermentatie, mate van rijping en/of contami­
natie/vervuiling van de voedingsstof met bacteriën.
De volgende voedingstoffen bevatten tyramine:
• Kaas: tyramine kan ook vrijkomen na metaboli­
sche afbraak van het aminozuur tyrosine. Tyrosine
betekent in het Grieks ‘kaas’ (Satthyanarayana Rao
& Yeragani, 2009). De interactie tussen kaas en
MAO-remmers stond in het bijzonder in de jaren
60 van de vorige eeuw in de schijnwerpers.
20
DÉ VERPLEEGKUNDIG SPECIALIST | JAARGANG 11 | lente 2016
Meerdere case reports zijn sindsdien gepubliceerd
waarin het ontstaan van hypertensieve crisis als
gevolg van deze interactie is gerapporteerd. Dit is
ondergebracht onder het zogenaamde ‘kaassyn­
droom’. Gedurende het rijpen van kaas wordt het
dierlijk eiwit caseïne dat in kaas zit afgebroken in
aminozuren. Hierbij worden onder andere tyrosine
en tyramine gevormd. Het tyraminegehalte
varieert per kaassoort op basis van de bereidings­
wijze van de soort kaas (bijvoorbeeld oude/jonge
kaas). Een andere zeldzame interactie tussen
procarbazine en kaas is het optreden van huiduit­
slag wat is gerapporteerd in 1 artikel door Bichel
et al. uit 1968 in het tijdschrift Lancet.
• Vlees/vis: met name vers vlees is toegestaan om te
eten. Oud vlees, of gefermenteerde vlees (in het
Engels pickled meat) kan een hoge hoeveelheid
tyramine bevatten en wordt afgeraden bij patiën­
ten die MAO-remmers (waaronder procarbazine)
innemen.
• Fruit en groente: er is redelijk wat controversie
over de interactie tussen bananen en MAO-rem­
mers. Het is belangrijk te realiseren dat vooral de
schil van een banaan een grote hoeveelheid
tyramine bevat en niet de banaan zelf. In het
verleden is bijvoorbeeld aangetoond dat de schil
van een onderzochte banaan 2.58 mg tyramine
bevat terwijl 2 bananen zonder schil minder dan
1.29 mg tyramine bevatten. Tevens stijgt de
hoeveelheid tyramine van bananen, afhankelijk
van de rijpheid. Hoe rijper de banaan, hoe groter
de hoeveelheid tyramine (Walker, Shulman, Tailor,
& Gardner, 1996).
• Overig: over het algemeen geldt dat het gebruik
van gerijpt of oud fruit gelimiteerd dient te
worden omdat deze een grote hoeveelheid
tyramine bevat. Er zijn geen wetenschappelijke
artikelen die een interactie rapporteren tussen het
gebruik van procarbazine en het eten van avo­
cado’s. Wel is er op dit vlak literatuur beschikbaar
op het gebied van andere MAO-remmers. Een van
de eerste artikelen die een avocado-geïnduceerde
hypertensieve crisis rapporteerde, betrof een
patiënt die de MAO-remmer tranylcypromine
gebruikte (Generali, Hogan, McFarlane , Schwab,
& Hartman, 1981). Zie tabel 3 voor meer uitge­
breidere voedingsadviezen.
Hoe ernstig zijn de interacties, in welke
categorieën zijn ze in te delen?
Er zijn op dit moment geen wetenschappelijke arti­
kelen of richtlijnen voor handen waarin wordt ge­
Professionaliteit
sproken over de ernst van de interacties en de moge­
lijke categorieën. De meest ernstige interactie lijkt
het ontstaan van hypertensieve crisis te zijn. Dit is
beschreven in dit artikel.
Welke adviezen worden er op dit moment
gegeven?
Een overzicht van de gebruikte adviezen over de
combinatie procarbazine en voedingsmiddelen (in
Nederland en wereldwijd).
• Iedere patiënt die procarbazine gebruikt, dient
geïnformeerd te worden over de mogelijke
interacties van dit medicament met bepaalde
voedingsmiddelen.
• De kans op het optreden van een interactie tussen
procarbazine (en MAO-remmers in het algemeen)
en tyraminerijke voedingsstoffen bestaat met name
in de tweede week van gebruik of een week na het
stoppen van procarbazine (Maxwell, 1980). Volgens
Remick & Froese (1990) en Thomson Healthcare
Inc. (2015) is voorzichtigheid geboden tot en met
twee weken na het stoppen van procarbazine. Het
Farmacotherapeutisch Kompas (2015) adviseert
alleen gedurende de behandeling restricties aan te
houden. Volgens het Kompas wordt circa 70%
procarbazine binnen 24 uur geëlimineerd met de
urine waarvan 5% onveranderd.
• De patiënt dient adequaat geïnformeerd te worden
door een professional, zoals een arts, verpleegkun­
dige of diëtist, over een tyramine-arm dieet.
Aandacht moet ook worden besteed aan de
zeldzaamheid van deze interacties en het feit dat
er individuele verschillen zijn. Voornamelijk het
laatste dient te leiden tot individueel opgestelde
adviezen.
• Tegenwoordig wordt procarbazine niet meer als
monotherapeutisch middel voorgeschreven, maar in
een schema. Bij hersentumoren wordt de behande­
ling met procarbazine gecombineerd met CCNU
(lomustine) en vincristine. Wanneer patiënten
procarbazine in een schema krijgen, dienen ze
geïnstrueerd te worden dat zij juist tijdens de
procarbazineweken vatbaar kunnen zijn voor de
interactie. Voorzichtigheid in deze weken met
tyraminerijke voedingsstoffen is geboden. Daarnaast
kan het nuttig zijn patiënten te adviseren om
procarbazine en het tyraminerijke voedingsstof niet
tegelijkertijd in te nemen, maar met tussenpozen
(Maxwell, 1980). Er zijn echter geen harde weten­
schappelijke bewijzen voor de voornoemde adviezen.
• Wat de interactie van tyrosinebevattende voe­
dingsstoffen met procarbazine betreft, dient
genoemd te worden dat de hoeveelheid tyramine
per voedingsmiddel wisselt. Daarnaast is het niet
alleen het voedingsmiddel dat voor een belangrijke
mate verantwoordelijk is voor de hoeveelheid
tyramine, maar hebben tevens andere componen­
ten van voedsel invloed hierop (Maxwell, 1980).
Dit betreft de wijze van bereiding van het voe­
dingsmiddel, een te lange bewaarduur van het
middel, de mate van fermentatie van het voedings­
middel, de rijping en/of contaminatie/vervuiling
van de voedingsstof met bacteriën. Daarom luidt
het advies voor patiënten die procarbazine
gebruiken om rekening te houden met de houd­
baarheidsdatum van de voedingsstof en de
bereidingswijze. Daarnaast dienen vooral verse
voedselproducten genuttigd te worden.
Conclusie
Concluderend kunnen we aannemen dat er op dit
moment weinig wetenschappelijk bewijs beschikbaar
is om te leiden tot strenge (tyramine-arme) diëten
bij patiënten die procarbazine gebruiken. Er zijn op
dit moment weinig wetenschappelijke artikelen die
de interactie tussen procarbazine en voedingsmidde­
len hebben onderzocht. Slechts een aantal case re­
ports zijn beschikbaar in de literatuur. Dit verklaart
mogelijk ook de verschillende adviezen die nu in de
praktijk worden gegeven. Tevens worden er in de
ziekenhuizen geen beperkingen opgelegd wat betreft
vis en vlees. De restricties die wel worden gegeven,
gelden alleen op de dagen dat de procarbazine wordt
ingenomen terwijl in de literatuur ook beschreven
wordt dat er tot twee weken na inname nog een in­
teractie kan plaatsvinden.
Veel aanbevelingen die in de literatuur worden ge­
daan baseren de inhoud op (en extrapoleren naar)
onderzoek dat is verricht op het gebied van andere
MAO-remmers (zoals sommige antidepressiva) en
voedingsstoffen. De incidentie van interacties tussen
MAO-remmers in het algemeen en voedingsstoffen
is erg laag. Hierdoor is het de vraag of patiënten
onderworpen dienen te worden aan strenge diëten.
Tevens moet men zich realiseren dat de patiënten
worden behandeld met cytostatica waardoor er
smaakverlies en gewichtsverlies kunnen optreden.
Restricties wat betreft voeding kan een negatieve
invloed hierop hebben. Gezien de ernst van het
kaassyndroom, met onder andere hypertensieve cri­
sis als hoofdcomponent, is er desondanks veel steun
voor een dieet bij patiënten die procarbazine en
andere MAO-remmers gebruiken. Het is dan ook
aan te bevelen om een eenduidige richtlijn te ont­
wikkelen.
DÉ VERPLEEGKUNDIG SPECIALIST | JAARGANG 11 | lente 2016
21
Professionaliteit
Kaas
Vlees/vis
BRON 15
BRON 22
‘VERMIJD’
‘EET NIET’
Oude kaas
Kaas
(hüttenkäse, ‘cream
cheese’ en ricotta zijn
wel toegestaan)
Gerookte vis (met
name haring, ansjovis, kaviaar), lang
bewaard vlees (o.a.
kip- of runderpaté),
vleesextracten in
soep
Groente/Fruit
BRON 20
‘VERMIJD’
Oude kaas, brie,
camembert,
cheddar, Gouda,
mozzarella,
Parmezaanse
kaas, Pecorino
Romano
Gerookt vlees, kip of Oud en
vis, gefermenteer- gedroogd
vlees, bolgona,
de worsten zoals
bologna, peperoni leverworst, droge
salami, zomerworst, wordt (salami,
peperoni), vleesvleesextracten
extracten
Overrijp fruit
Zuurkool
Zuivel
Bonen
Gistextracten
Dranken
Tuinbonen
Gistextracten in
sommige vitamines,
biergist
Rode wijn en sherry
Gistextracten
Alcoholische
dranken, ook geen
non-alcoholisch
bier en/of wijn,
cafeïne houdende
dranken
Chocolade
Sojabonen
(sojasaus), tuinbonen
Gistextracten
BRON 5
‘VERMIJD’
Oude kaas
BRON 21
‘VERMIJD’
Ieder soort kaas
BRON 6
“VERMIJD”
Vooral oude kaas of
‘processed cheese’ zoals
American blue, boursault,
brie, camembert, cheddar,
gruyère, mozzarella, Parmezaanse kaas, Pecorino
Romano, roquefort, Swiss
Oud vlees, lever, Gerookte vlees/ Lever, vlees, met (enzym)
vis, bologna,
vleesextracten
substanties, bologna,
ham, salami, pe- peperoni, vleesextracten,
in soepen
peroni, hotdog gerookte/ gedroogde vis,
ansjovis, haring, kaviaar,
garnalen
Rozijnen, avoca- Overrijp fruit
do, bananen
Slagroom,
Kleine hoeveelyoghurt
heid yoghurt,
slagroom is
toegestaan
Tuinbonen,
sojabonen
(sojasaus)
Alcoholische
Oude dranken,
rode wijn (sherry, dranken
Chianti, Burgundy, vermouth),
bier (i.v.m.
gisting)
Chocolade
Avocado, bananen, zuurkool, vijgen, papaja
Slagroom en yoghurt
Sojasaus (uit sojabonen),
tuinbonen
Gistextracten
Wijn, bier, sherry,
likeur. Dranken
die cafeïne
bevatten (koffie,
thee)
Kleine hoeveelheid chocolade
toegestaan
Bier, wijn (vooral rode
wijn), champagne, sherry,
vermouth en andere
gedestilleerde dranken,
cafeïne houdende dranken, ginsengdranken
Chocolade
Tabel 3. Een overzicht van de meest gebruikte adviezen over de intake van bepaalde voedingsmiddelen en procarbazine. NB: level of evidence is laag.
De bronnen corresponderen met de nummering in de literatuurlijst.
Kaas
Vlees/vis
Groente/fruit
Zuivel
Bonen
Gistextracten
Dranken
Chocolade
BRON 12
KANS OP INTERACTIE IS LAAG
‘IN KLEINE HOEVEELHEDEN’
Rijpe kaas, vooral cheddar
Peperoni, salami, kippenlever, haring
BRON 1
VOEDSEL MET HOGE
HOEVEELHEID TYRAMINE
Kaas
BRON 4
INTERACTIE PROCARBAZINE
Bananen
Chianti, alcoholische dranken
Bier, wijn
Alcohol en procarbazine
Tabel 4. Een overzicht van de meest gebruikte adviezen over de intake van bepaalde voedingsmiddelen en procarbazine. NB: level of evidence is laag.
De bronnen corresponderen met de nummering in de literatuurlijst.
22
DÉ VERPLEEGKUNDIG SPECIALIST | JAARGANG 11 | lente 2016
Professionaliteit
Toekomstige wetenschappelijke onderzoeken dienen
niet alleen de nadruk te leggen op de mate van effecti­
viteit van procarbazine, maar dienen zich ook te fo­
cussen op de mogelijke interacties van dit middel en
bepaalde voedingsstoffen. Tevens dient het effect van
tyramine-arme diëten nader onderzocht te worden.
Aanbevelingen
• Iedere patiënt die procarbazine gebruikt, dient
geïnformeerd te worden over de mogelijke
interacties van dit medicament met bepaalde
tyraminerijke voedingsmiddelen.
• De kans op het optreden van een interactie tussen
procarbazine (en MAO-remmers) en tyraminerij­
ke voedingsstoffen is erg laag, maar kan ook nog
optreden tot na twee weken na staken van procar­
bazine.
• Tyraminerijke voedingsstoffen dienen gelimiteerd
te worden genuttigd wanneer een patiënt het
middel procarbazine inneemt.
• Patiënten dienen geadviseerd te worden om vooral
vers vlees en verse groente te nuttigen en het
gebruik van bepaalde kaassoorten (bijvoorbeeld
oude kaas) en alcoholische dranken te limiteren.
• De arts dient onmiddellijk op de hoogte te worden
gebracht bij het optreden van mogelijke sympto­
men van een hypertensieve crisis.
Naar aanleiding van de uitkomsten van dit onder­
zoek is contact gezocht met de Nederlandse Vereni­
ging voor Diëtisten voor het opstellen van een een­
duidige richtlijn. De uitkomsten hiervan zijn nu nog
niet bekend. Corinne van den Dool is verpleegkundig specialist
neuro-oncologie bij Isala Zwolle. Bart Berendsen is
manager business operations bij Sigma tau B.V. in
Utrecht.
Literatuur
1. Armand, J., Ribrag, V., Harrousseau, J., & Abrey, L. (2007). Reappraisal of
the use of procarbazine in the treatment of lymphomas and brain
tumors. Journal of Therapeutics and Clinical Risk Management,
3(2):2013-24.
2. Bichel, J. (1968). Procarbazine and cheese. Lancet, 877.
3. Blackwell, B., Marley, E., Price, J., & Taylor, D. (1967). Hypertensive
interactions between monoamine oxidase inhibitors and foodstuffs. The
Britsh Journal of Psychiatry, 113(497):349-65.
4. Boomsma, L., Drost, I., Larsen, I., Luijks, J., Meerkerk, G., Valken, N., …
Sijbom, M. (2014). NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik (derde
herziening). Huisarts en Wetenschap, 57(12):638-46.
5. Brain Tumor Centre. (2008). Retrieved from http://brain.mgh.harvard.
edu/ChemoGuide.htm.
6. Cerner Multum Consumer Drug information. (2012, Augustus 31).
Retrieved from http://cancer.dartmouth.edu/pf/health_encyclopedia/
d00354a1.
7. Culpepper, L. (2012). The use of monoamine oxidase inhibitors in
primary care. J Clin Psychiatry , 73 (1):37-41.
8. Farmacotherapeutisch Kompas. (2015, oktober 30). Retrieved from
Farmacotherapeutisch kompas: http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/preparaatteksten/procarbazine.
9. Generali, J., Hogan, L., McFarlane , M., Schwab, S., & Hartman, C. (1981).
Hypertensieve crisis resulting from avocados and a MAO inhibitor. Drug
intelligence & clinical pharmacy, 15(11):904-6.
10.Krachtshop. (2015). Retrieved from http://www.sojaeiwit.nl/samenstelling-soja-eiwit-isolaat/.
11.Kupeli, S., Varan, A., & Buyukpamukcu, M. (2008). Cerebellar dysfunction
caused by procarbazine and consumption of excessive amount of
bananas. Pediatr Blood Cancer, 50(6):1290.
12.Lee, K., & Chen, J. (2007). Transdermal selegiline for the treatment of
major depressive disorder. Neuropsychiatr Dis Treat., 3(5):527-37.
13.Maxwell, M. (1980). Reexamining the dietary restrictions with
procarbazine (an MAOI). Cancer Nurse, 451-457.
14.McCabe-Sellers, B., Staggs, C., & Bogle, M. (2006). Tyramine in foods and
monoamine oxidase inhibitor drugs: A crossroad where medicine,
nutrition, pharmacy, and food industry converge. Journal of Food
Composition and Analysis, 19:S58-S65.
15.Patkar, A., Pae, C., & Masand, P. (2006). Transdermal selegiline: the new
generation of monoamine oxidase inhibitors. CNS Spectr, 11(5):363-75.
16.Remick, R., & Froese, C. (1990). Monoamine oxidase inhibitors: clinical
review. Canadian Family Physician, 36:1151-5.
17.Rodriquez, M., Kumar, A., & De Caro, M. (2010). Hypertensive crisis.
Cardiology in Review, 18(2):102-7.
18.Satthyanarayana Rao, T., & Yeragani, V. (2009). Hypertensive crisis and
cheese. Indian Journal of Psychiatry, 51(1):65-66.
19.Shulman, K., Fischer, H., Herrmann, N., Huo, C., Anderson, G., & Rochon,
P. (2009). Current prescription patterns and safety profile of irreversible
monoamine oxidase inhibitors: a population-based cohort study of
older adults. Clin Psychiatry, 70(12):1681-6.
20. Sigma tau S.p.A. (2014). Bijsluiter Natulan. Pomezia: Sigma tau S.p.A.
21.St Jude’s Children’s Research Hospital. (2003). Retrieved from St Jude’s
Children’s Research Hospital: http://www.stjude.org/SJFile/procarbazine.
pdf.
22.The Preston Robert Tisch Brain Tumor Center. (2006). Retrieved from
http://cancer.duke.edu/btc/docs/drug_information/Procarbazine.pdf.
23.Thomson Healthcare Inc. (2015, April 1). Retrieved from Mayoclinics:
http://www.mayoclinic.org/drugs-supplements/procarbazine-oral-route/precautions/drg-20067874.
24.Todd, I. (1965). Natulan in Management of late Hodgkin’s disease, other
lymphoreticular neoplasms, and malignant melanoma. Britisch Medical
Journal, 6;1(5435):628-31.
25.Walker, S., Shulman, K., Tailor, S., & Gardner, D. (1996). Tyramine content
of previously restricted foods in monoamine oxidase inhibitor diets.
Journal of Clinical Psychopharmacology, 16(5):383-8.
26.Zisook, S. (1985). A clinical overview of monoamine oxidase inhibitors.
Psychosomatics, 26(3):240-6,251.
DÉ VERPLEEGKUNDIG SPECIALIST | JAARGANG 11 | lente 2016
23