Anemie - UZ Leuven

Lessenreeks Hematologie
Anemie
Diagnose en Gebreksanemieën
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Wat is Anemie?
Definitie
“Reductie in het totale aantal RBC, de hoeveelheid hemoglobine of
de RBC massa (hematocriet)”
verminderd zuurstoftransport
zuurstoftekort in de weefsels
symptomen: vermoeidheid, dyspnee,…
Anemie is een symptoom, geen diagnose
zoeken naar onderliggende oorzaak met verschillende
laboratoriumtesten
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Symptomen van anemie
< ernst van de anemie
< acuut of chronisch verloop van de anemie
- Aspecifieke symptomen
- abnormale vermoeidheid
- kortademigheid
- hartkloppingen na lichamelijke inspanningen
- duizeligheid, neiging tot flauwvallen
- bleekheid van gelaatskleur, lippen
- Specifieke symptomen
- symptomen die alleen bij bepaalde anemieën optreden
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Laboratoriumtesten
1) Automatische hematologie-analyzer (Sysmex XE-2100)
- gemeten: RBC, Hb, Hct, MCV, Ret
- afgeleid: MCH, MCHC, RDW
2) Microscopisch onderzoek perifeer bloed
- anisocytose (microcytair, normocytair, macrocytair)
- poikilocytose (afwijkingen in vorm)
- hypochromasie (hypochroom, normochroom)
- polychromasie (maat voor reticulocytenaanmaak)
3) gerichte aanvullende onderzoeken (hemolyse, deficiënties)
4) Microscopisch onderzoek beenmerg
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Automatische Analyse
1) Gemeten parameters
- RBC: aantal RBC (1012/L)
- HGB: hemoglobine (g/dL)
- HCT: hematocriet (%)
- MCV: mean corpuscular volume (fL)
- Ret: reticulocyten (109/L)
2) Berekende parameters
- MCH: mean corpuscular hemoglobin (=Hb/RBC) (pg)
- MCHC: mean corp. hemoglobin concentration (=Hb/Hct) (g/dL)
- RDW: distrubitutiebreedte van de RBC (=maat voor anisocytose)
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Oorzaken van Anemie
Twee verschillende benaderingen zijn van belang om
de oorzaak van de anemie te identificeren
1) Kinetische benadering (achterliggend mechanisme)
2) Morfologische benadering
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Kinetische Benadering
1) Regeneratieve Anemie (perifere anemie)
Verhoogde perifere afbraak of verlies van RBC
verhoogde aanmaak van RBC en vroegtijdig in circulatie
absoluut aantal Ret ↑ in perifeer bloed
b.v. hemolyse
2) Aregeneratieve of hyporegeneratieve anemie (centrale anemie)
Onvoldoende aanmaak of aanmaak van slechte RBC
verminderd aantal RBC in perifere circulatie
Ret: normaal of gedaald
b.v. aplasie van de rode reeks (kwantitatieve stoornis)
b.v. ijzergebrek (kwalitatieve stoornis)
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Reticulocytentelling
- Resultaat van reticulocytentelling
- als percentage van de RBC (% RBC)
- absoluut aantal (109/L)
- Interpretatie: gebruik absoluut aantal
- % Ret afhankelijk van aantal RBC
- % Ret kan gestegen zijn bij ↓ aantal Ret)
- bij regeneratieve anemie moet het absolute aantal gestegen zijn
(< toegenomen RBC aanmaak & Ret langer in circulatie)
- IRF: immature reticulocyte fraction
- maat voor herstel RBC aanmaak
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Morfologische Indeling
Indeling op basis van het mean corpuscular volume
1) Microcytaire anemie (MCV <76 μL)
2) Normocytaire anemie
3) Macrocytaire anemie (MCV >96 μL)
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Indeling Anemieën
Anemie
Microcytair
Normocytair
Macrocytair
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Indeling Anemieën
Anemie
Microcytair
Normocytair
Macrocytair
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Indeling Anemieën
Anemie
Microcytair
Normocytair
Macrocytair
MCHC
Hypochroom
Fe-reserve
Fe-reserve nl.
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Indeling Anemieën
Anemie
Microcytair
Normocytair
MCHC
Hypochroom
Fe-reserve
Fe-reserve nl.
Macrocytair
MCHC
sferocytose
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Osm. fragiliteit
Indeling Anemieën
Anemie
Microcytair
Normocytair
MCHC
Hypochroom
Fe-reserve
Fe-reserve nl.
Macrocytair
MCHC
sferocytose
ijzergebrek
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Osm. fragiliteit
Indeling Anemieën
Anemie
Microcytair
Normocytair
MCHC
Hypochroom
Fe-reserve
Fe-reserve nl.
CRP
ijzergebrek
Chronische ziekte
Macrocytair
MCHC
sferocytose
CRP normaal
Hb-electroforese
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Osm. fragiliteit
Indeling Anemieën
Anemie
Microcytair
Normocytair
MCHC
Hypochroom
Fe-reserve
MCHC
Fe-reserve nl.
CRP
ijzergebrek
Macrocytair
sferocytose
Osm. fragiliteit
CRP normaal
Chronische ziekte
Hb-electroforese
Afwijkend
Hemoglobinopathie
Normaal
Centrale oorzaak
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Indeling Anemieën
Anemie
Microcytair
Normocytair
Macrocytair
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Indeling Anemieën
Anemie
Microcytair
Normocytair
Macrocytair
Ret: ≤ normaal
Ret: gestegen
Aregeneratief
Regeneratief
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Indeling Anemieën
Anemie
Microcytair
Normocytair
Macrocytair
Ret: ≤ normaal
Ret: gestegen
Aregeneratief
Regeneratief
Hemolyse
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Acute bloeding
Indeling Anemieën
Anemie
Microcytair
Normocytair
Macrocytair
Ret: ≤ normaal
Ret: gestegen
Aregeneratief
Regeneratief
Hypothyroidie
RDW nl.
Beenmergpunctie
RDW
Gemengd gebrek
(Fe+Vit B12/Folaat)
Hemolyse
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Acute bloeding
Indeling Anemieën
Anemie
Microcytair
Normocytair
Macrocytair
Ret: ≤ normaal
Ret: gestegen
Aregeneratief
Regeneratief
Hypothyroidie
RDW nl.
Beenmergpunctie
RDW
Gemengd gebrek
(Fe+Vit B12/Folaat)
Celarm
Celrijk
BM-hypoplasie
BM-invasie
Hemolyse
- fibrose
- maligniteit
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Acute bloeding
Indeling Anemieën
Anemie
Microcytair
Normocytair
Macrocytair
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Indeling Anemieën
Anemie
Microcytair
Normocytair
Ret: gestegen
Regeneratief
Macrocytair
Ret: ≤ normaal
Megaloblastisch
Niet-megaloblastisch
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Indeling Anemieën
Anemie
Microcytair
Normocytair
Ret: gestegen
Regeneratief
Macrocytair
Ret: ≤ normaal
Megaloblastisch
Niet-megaloblastisch
- Vit B12 def.
- Foliumzuur def.
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Indeling Anemieën
Anemie
Microcytair
Normocytair
Ret: gestegen
Regeneratief
Macrocytair
Ret: ≤ normaal
Megaloblastisch
- Vit B12 def.
- Foliumzuur def.
Niet-megaloblastisch
- Aplastische anemie
- Leveraandoening
- MDS
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Ferriprieve Anemie
Anemie
Microcytair
Normocytair
MCHC
Hypochroom
Fe-reserve
Fe-reserve nl.
Macrocytair
MCHC
sferocytose
ijzergebrek
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Osm. fragiliteit
ijzergebrek
Pathogenese
- Totaal ijzer in het menselijk lichaam: 3 tot 5 g
(65-70% hemoglobine, 25-30% ferritine en hemosiderine)
- Opname van ijzer: 1-3 mg/dag
- voeding: 10 tot 15 mg ijzer Fe3+, in maag omgezet tot Fe2+
- 1 tot 3 mg in de dunne darm geresorbeerd als Fe2+
- Normaal Verlies: 1-3 mg/dag
- mannen: 1 mg/dag: via nieren, darm, huid
- Vruchtbare vrouwen: 2 tot 3 mg/dag: idem + menstruatie
- Oorzaken ijzertekort
- verhoogde behoefte (pasgeborene, groei, zwangere)
- verminderde absorptie (onevenwichtige voeding, malabsorptie)
- bloedverlies: 1 ml bloed = 1 mg ijzer (GI bloeding, menses)
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Ferriprieve Anemie
< uitgeputte ijzerreserves
Onvoldoende ijzer voor normale Hb-productie
Klinisch verloop
1) Prelatente ijzerdeficientie: ijzerreserve ↓
- ferritine ↓
- RBC: normochroom, normocytair
2) Latente ijzerdeficientie: ijzerreserves totaal uitgeput
- serum Fe ↓, transferrine ↑, transferrine saturatie ↓
- RBC: gestoorde erythropoiese (RDW ↑)
3) Manifeste ijzerdeficientie: verlaging Hb concentratie
microcytaire, hypochrome anemie
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Ferriprieve Anemie
Automatische analyse
- Hb ↓, MCV ↓, MCH ↓, MCHC ↓, RDW ↑, Ret nl of ↓, RBC nl of ↓
Microscopie Perifeer Bloed
- anisocytose (microcyten)
- poikilocytose (ovalocyten, potloodcellen)
- hypochromie (anulocyten)
- polychromasie
CAVE: ijzertherapie
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Ferriprieve Anemie
ijzerparameters
- Ferritine ↓ (CAVE: acuut fase-eiwit)
- Serum ijzer ↓
- Transferrine ↑ (CAVE: negatief acuut fase-eiwit)
- Transferrine Saturatie ↓
- Free erythrocyt protoporphyrin (FEP) ↑
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Megaloblastische Anemie
Anemie
Microcytair
Normocytair
Ret: gestegen
Regeneratief
Macrocytair
Ret: ≤ normaal
Megaloblastisch
Niet-megaloblastisch
- Vit B12 def.
- Foliumzuur def.
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Megaloblastische Anemie
Pathogenese
Vitamine B12 en Foliumzuur zijn belangrijk voor de synthese van de
nucleinezuren (DNA) in alle bloedvormde cellen.
Deficiëntie van vit. B12 of foliumzuur
vertraging in de delingstijd
kernrijping blijft achter bij cytoplasmauitrijping
dyscrepantie tussen kern- en cytoplasmauitrijping!
= megaloblastische veranderingen
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Vitamine B12 deficiëntie
< vlees- en melkproducten
- Voeding/dag: 7-30 µg
- Resorptie in dunne darm (intrinsiek factor)
- Dagelijkse behoefte: 1-2 µg
- Leverreserves: 2-3mg (voldoende voor ±4 jaar)
Vitamine B12 deficiëntie
1) onvoldoende orale toevoer: zeldzaam
2) verminderde resorptie
- ontbrekende productie van IF
(maagslijmvlies atrofie of pernicieuze anemie)
- bij maagresectie
- malabsorptie syndromen, alcohol, darmoperaties
(Specifieke symptomen: neurologische uitval, branderig gevoel op tong)
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Foliumzuur
< plantaardige voedingsmiddelen en lever
- Voeding/dag: 200-250 µg
- Resorptie in dunne darm
- Dagelijkse behoefte: 150 µg
- Leverreserves: 10-12 mg (voldoende voor vier maanden)
Foliumzuur-deficiëntie
1) onvoldoende inname: geen groenten of fruit, alcoholverslaving
2) verminderde resorptie
- malababsorptie syndromen, darmoperaties
- interferentie met geneesmiddelen, alcohol
3) toegenomen verbruik
- zwangerschap
- celproliferaties (maligniteiten)
- verhoogde erythropoiese (hemolyse)
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Megaloblastische Anemie
DD: niet-megaloblastische macrocytaire anemie
Minder uitgesproken megaloblastoïde veranderingen komen voor bij
- MDS
- alcohol
- medicamenteus (o.a. chemotherapie)
- leveraandoening
- aplastische anemie
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Megaloblastische Anemie
Automatische analyse
- RBC ↓, MCV ↑, Ret nl of ↓ (WBC & PLT meestal ↓)
Microscopie Perifeer Bloed
RBC: - anisopoikilocytose (ovalo-macrocyten, fragmentocyten)
- megalocyten
- polychromasie (basofiele stippeling), Howell-Jolly bodies
WBC: - hypersegmentatie
PLT: - reuzevormen
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Megaloblastische Anemie
Diagnostische onderzoeken
- Bepaling Vitamine B12
- Bepaling foliumzuur
- Opsporen van anitstoffen tegen IF en pariëtale cellen
Andere laboratoriumtesten
- LDH ↑↑ (t.g.v. intramedulaire hemolyse)
- Indirect bilirubine ↑
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Morfologie Beenmerg
Rode reeks
- hyperplastische rode reeks en linksverschuiving
- megaloblastose
- kern : groter, losmazig
- cytoplasma: toegenomen met normale hemoglobinisatie
- kernanomalien, bijkernen, mitosen
- ijzerkleuring: sterk positief: reticulum ++, sideroblasten ++
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Morfologie Beenmerg
Myeloide reeks
- reuzestaven- en reuzemetamyelocyten
- hypersegmentatie
- macrofagen toegenomen met fagocytose van erythroblasten
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Casus
baby, jongen, 7 maanden
- doorverwezen door huisarts omwille van diepe anemie
- borstvoeding, geen speciale voorgeschiedenis
- frequent wenen (vooral s’nachts), wat futloze baby
- bleke baby, niet icterisch, reflux bij klinisch onderzoek
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Labo bij opname
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Indeling Anemieën
Anemie
Microcytair
Normocytair
MCHC
Hypochroom
Fe-reserve
MCHC
Fe-reserve nl.
CRP
ijzergebrek
Macrocytair
sferocytose
Osm. fragiliteit
CRP normaal
Chronische ziekte
Hb-electroforese
Afwijkend
Hemoglobinopathie
Normaal
Centrale oorzaak
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Casus
Labo
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Casus
Andere onderzoeken
– RX- SMD: gastro-oesofageale reflux
– Gastroscopie: biopsie passend bij reflux oesophagitis
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Wat is Anemie?
Anemie is een symptoom, geen diagnose
Zoeken naar onderliggende oorzaak + therapie
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Casus (bespreking)
Ferriprieve anemie meest waarschijnlijk
– weinig ijzertoevoer (geen vaste voeding,
exclusieve borstvoeding)
– ijzerverlies door refluxoesophagitis
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Casus (bespreking)
Ferriprieve anemie
therapie:
– Ijzersupplementen (reeds
gegeven door huisarts!! Crf
Ijzer bepaling), transfusie
RBC
– vaste voeding
– medicatie voor verminderd
maagzuur secretie
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
•ijzersupplementen
•vaste voeding •transfusie RBC
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
• Verwachte respons op therapie
– Reticulocytose (+/- 5-10 dagen)
– Hemoglobine correctie (+/-2 maanden)
– Ferritine correctie na correctie van de anemie
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG