Standaardformulier voor anamnese

Bijlage 2
Standaardformulier voor anamnese
Deze vragenlijst behoort tot de inschrijvingsprocedure van jeugdspelers voor SK Lokeren Doorslaar. Deze
informatie zal door de club nooit openbaar gemaakt worden. Deze zorgt ervoor dat de club een duidelijk
dossier kan bijhouden per speler op elk niveau. Bij verhoogde risico’s die worden opgemerkt op de club kan
er aangeraden worden om verder sportmedisch onderzoek te laten plaatsvinden. SK Lokeren Doorslaar kan
nooit een lid verplichten om deze sportmedische testen te laten plaatsvinden. Dit dient enkel binnen het
kader van de totaalopleiding van onze jeugdspelers. Deze lijst is opgemaakt op basis van onderstaande
bron. Ook deze is uiteraard vrij te raadplegen. Bij bezwaar van het invullen van dit document kan er steeds
een handgetekend document ingeleverd waarop dit bezwaar omschreven staat.
Bron: www.sportkeuring.be
Enkel aanduiden en invullen wat past:
Naam:
………………………
Voornaam:
………………………
Geboortedatum: ………………………
Algemeen gedeelte:
Aanvullende sportmedische anamnese
Lijdt of leed je vader, moeder, broer of zus aan de
volgende aandoeningen?
- Plotse dood
o Hartstilstand
o Wiegendood
o Onvrijwillige verdrinking
o Auto-ongeval zonder duidelijke oorzaak
o Andere / onbekende oorzaak van plotse dood
- Hartaandoening
o Ja, maar ik weet niet welke
o Aantasting van de hartslagaders (coronair lijden)
o Hartinfarct
o Ziekte/verzwakking/verdikking van de hartspier
o Ernstige hartritmestoornissen
o Marfan-syndroom
o Lang QT-syndroom
o Brugada-syndroom
o CPVT (Catecholaminerge polymorfe
ventrikeltachycardie)
o Ventrikeltachycardie
o Andere hart- en bloedvatziekten
- Andere
o Onverklaarde epilepsieaanvallen
Vink aan wat van toepassing is:
o Heb je astma?
o Heeft uw vader, moeder, broer of zus astma?
o Heb je soms ademhalingsklachten tijdens een
inspanning?
o Heb je soms ademhalingsklachten na een
inspanning?
o Heb je soms ademhalingsklachten in
bepaalde omstandigheden?
Vink aan waaraan je allergisch bent:
o Graspollen
o Bomenpollen
o Onkruidpollen
o Huisstof
o Huisstofmijt
o Meelmijt
o Schimmels
o Huid/huidschilfers dieren
o Insekten/insektengif
o Medicatie
o Voeding
www.skld.be
Bijlage 2
Heb je ooit de volgende symptomen ervaren bij het
sporten?
o Pijn op de borstkas bij of na inspanning
o Duizeligheid bij of na inspanning
o (Bijna) flauwvallen bij of na inspanning
o Onregelmatig hartritme bij of na inspanning
o Kortademigheid bij of na inspanning
Heb je een van de volgende klachten die op een
allergie kunnen wijzen?
Neus
o Niezen
o Loopneus
o Verstopte neus
o Jeuk
Ogen
o Roodheid
o Jeuk
o Zwelling
o Tranen
Huid
o Jeuk
o Netelroos
o Eczeem
Longen
o Hoesten
o Benauwdheid
o Piepen
o Bronchitis
Oren
o Jeuk
o Druk
o Pijn
Lijd of leed je zelf aan een van de volgende
aandoeningen?
o Hartgeruis
o Hoge bloeddruk (>140/90 mm Hg) of medicatie
voor hoge bloeddruk
o Hoge cholesterol
o Aantasting van de hartslagaders (coronair lijden)
o Hartinfarct
o Ziekte/verzwakking/verdikking van de hartspier
o Ernstige hartritmestoornissen
o Marfan-syndroom
o Lang QT-syndroom
o Brugada-syndroom
o CPVT (Catecholaminerge polymorfe
ventrikeltachycardie)
o Ventrikeltachycardie
o Hartkleplijden
o Hartspierontsteking (myocarditis)
o Epilepsie
o Diabetes
Onderging je ooit een van de volgende ingrepen?
o Catheterisatie
o Bypass-operatie
o Stenting - plaatsen van een ballonnetje
o Pacemaker
o Pacemaker-defibrillator
o Harttransplantatie
Neurologie
o Heb je ooit een hersenschudding gehad?
o Hoeveel keer? ……..
Heb je ooit belangrijke letsels opgelopen aan:
o Hoofd
o Nek
o Rug
Orthopedie
Heeft u last van of bent u in behandeling voor
een blessure?
Welke?: …………………………………
o Bent u in het verleden al geblesseerd geweest?
o
Vink aan welke medicijnen je gebruikt of gebruikt
hebt:
o Medicatie voor het hart
o Andere medicatie op voorschrift
o Anabole steroïden
Lengte en Gewicht:
o Lengte:
……. cm
o Gewicht: ……..kg
Hoeveel uren sport je per week?
………….u.
Eetstoornissen
o Heb of had je ooit een eetstoornis?
Endocrinologie
o Heb of had je ooit een probleem met je
schildklier? Onderkant formulier
www.skld.be