Bestraling tijdens de zwangerschap

O V E R Z I C H T S A R T I K E L E N
Bestraling tijdens de zwangerschap:
denk nooit nooit
Radiotherapy during pregnancy: never think never
A u t e u rs
G. Kleiverda en G. van Tienhoven
Tre f w o o rd e n
borstkanker, cervixcarcinoom, maligniteit, melanoom, radiotherapie, ziekte van
Hodgkin, zwangerschap
Ke y w o rd s
breast cancer, cervical carcinoma, Hodgkins’disease, malignancy, melanoma,
pregnancy, radiotherapy
Samenvatting
Summary
Potentieel nadelige effecten van straling tijdens
de zwangerschap zijn algemeen bekend, waardoor radiotherapie nogal eens bij voorbaat
als onmogelijk wordt beschouwd. Bij nadere beschouwing aan de hand van de 4 meest voorkomende maligniteiten tijdens de zwangerschap,
blijkt radiotherapie in sommige situaties verantwoord te zijn. De stralingsbelasting van verschillende onderzoeken en behandelingen kunnen
worden gemeten in relatie tot de hieruit voortkomende foetale risico’s. Zowel deterministische
als stochastische effecten kunnen optreden en
dienen met de zwangere te worden besproken.
In een multidisciplinair team, waarbij naast de
oncologische behandelaars ook de gynaecoloog en
kinderarts zijn betrokken, moet een onderzoeksen behandelplan worden opgesteld, waarbij een
optimale maternale en foetale uitkomst worden
nagestreefd.
Potential adverse effects of radiation during
pregnancy are commonly known. Therefore,
radiotherapy is often considered impossible.
However, discussing the 4 most common
malignancies during pregnancy, radiotherapy
may be considered in some particular situations.
The foetal radiation dose of diagnostic and
therapeutic procedures can be measured and
the forthcoming foetal risks calculated. Both
deterministic and stochastic effects may occur,
and must be discussed with the pregnant
patient.
A multidisciplinary team, apart from oncologic
disciplines including an obstetrician and a neonatologist, needs to formulate a plan for the
diagnostic and therapeutic procedures, aiming
at optimal maternal and foetal outcome.
(Ned Tijdschr Oncol 2007;4:361-8)
Inleiding
Voor een zwangere is de confrontatie met een maligniteit emotioneel extra verwarrend. De blijdschap over
nieuw leven staat in schril contrast met de plotselinge
confrontatie met de eigen onzekere toekomst. Naast
de gebruikelijke zorgen over noodzakelijke behandelingen en toekomstige prognose, zijn er specifieke
zorgen, zoals de vraag of relevante onderzoeken en
behandelingen mogelijk zijn tijdens de zwangerschap,
of de prognose verandert door de zwangerschap, de
N E D E R L A N D S
T I J D S C H R I F T
V O O R
vraag of een behandelingsuitstel verantwoord is, en of
teratogene schade of andere nadelige gevolgen voor
het kind te verwachten zijn. Soms passeert zelfs een
zwangerschapsafbreking de revue, terwijl de fertiliteitsprognose door de behandeling kan verslechteren.
De teratogene invloeden verschillen per zwangerschapsstadium. Dit geeft diagnostische en therapeutische dilemma’s. Belangen van de moeder, zoals een
zo volledig mogelijke stagering en een zo spoedig
mogelijke behandeling, dwingen soms tot het afbreken
O N C O L O G I E
VOL.
4
NR.
8 - 2 0 07
361
O V E R Z I C H T S A R T I K E L E N
van de zwangerschap of het vervroegen van de
geboorte, maar meestal tot behandeling met de foetus
in utero. Een multidisciplinaire aanpak van het
onderzoek en de behandeling, waarbij ook de obstetricus en de kinderarts worden betrokken, is essentieel.
Radiotherapie wordt meestal uitgesteld tot na de
zwangerschap vanwege potentieel nadelige effecten
voor de ongeboren vrucht. Soms is bestraling tijdens
de zwangerschap echter wenselijk. Dit is niet a priori
onmogelijk.
Alvorens de mogelijkheden en noodzakelijke voorzorgsmaatregelen bij radiotherapie tijdens de zwangerschap te beschrijven, worden de meest voorkomende
maligniteiten tijdens de zwangerschap besproken:
mammacarcinoom, cervixcarcinoom, melanoom en de
ziekte van Hodgkin. Minder frequent voorkomende
tumoren als leukemie, ovariumcarcinoom en gastrointestinale tumoren blijven buiten beschouwing.
Hersentumoren en maligniteiten in het hoofd-halsgebied zijn eveneens zeer zeldzaam tijdens deze
periode, hoewel er relatief veel onderzoek over de
foetale stralingsbelasting bij deze tumoren bestaat.1
Incidentie van maligniteiten tijdens de
zwangerschap
Bij ongeveer 1 op de 1.000 zwangeren ontstaat een
maligniteit tijdens de zwangerschap.1 In Nederland
betreft dit jaarlijks ongeveer 200 zwangeren. Dit
aantal neemt toe, omdat vrouwen op een steeds
hogere leeftijd zwanger worden.
Borstkanker en zwangerschap
De incidentie van ‘pregnancy associated breast cancer’
(PABC), borstkanker tijdens of in het eerste jaar na
de zwangerschap, wordt geschat op 0,2-3,8% van
alle mammacarcinomen. Het komt voor bij 1 op de
3.000-10.000 zwangerschappen.2,3 Van de vrouwen
met borstkanker, die jonger zijn dan 40 jaar, is 10%
zwanger.4
Fysiologische veranderingen van de borsten tijdens
en na de zwangerschap bemoeilijken de diagnostiek.
Een oponthoud van 2-15 maanden resulteert in een
2-5 maal verhoogd risico op een tumor in een vergevorderd stadium.5,6 De prognose van PABC lijkt
hierdoor slechter, maar verschilt in retrospectief
onderzoek niet van die van even oude niet-zwangeren
met dezelfde tumor- en stadiëringskenmerken.5-7 De
foetale stralingsdosis van een mammografie is zo laag
(onder de drempeldosis, zie Tabel 1 en 2 op pagina 365),
dat schade niet aannemelijk is. De fysiologische pro-
362
VOL.
4
NR.
8 - 2 0 07
liferatie van het borstklierweefsel bemoeilijkt echter
de beoordeling. Een MRI biedt geen oplossing omdat
het contrastmiddel gadolinium toxisch is voor de
foetus. Bovendien kan het veranderende borstklierweefsel fout-positieve beelden geven. Echo-onderzoek
is echter wel mogelijk.
Bij een histologisch (dikke naald) biopt ter bevestiging
van de diagnose moet de patholoog geïnformeerd
worden over de zwangerschap ter voorkoming van
fout-positieve uitslagen. Stadiëringsonderzoek is bij
vroege stadia niet noodzakelijk. Bij een lokaal uitgebreide ziekte kan stadiëringsonderzoek (thoraxfoto,
echo van de lever en skeletscintigrafie, zie Tabel 1)
tijdens de zwangerschap worden uitgevoerd.
Afhankelijk van de tumorgrootte, het zwangerschapsstadium en de wens van de zwangere bestaat
de lokale behandeling uit een lumpectomie met een
okselstadiërende ingreep, gevolgd door radiotherapie,
dan wel uit een mastectomie met okselstadiërende
ingreep met soms aanvullende radiotherapie. Het
gebruik van de schildwachtklierprocedure staat ter
discussie. De geringe gemeten radioactieve belasting
van technetium colloïd (<5-15 mGy) vormt geen
contra-indicatie, patentblauw is echter wel teratogeen.8
Hoewel 60% van de zwangeren met borstkanker
tumorpositieve klieren heeft, kan 40% van hen baat
hebben bij deze procedure.5
Afhankelijk van de tumorgrootte, histologische tumorkenmerken, okselklierstatus en de leeftijd is aanvullende chemotherapie en/of hormonale behandeling
geïndiceerd. Aangezien zwangere patiënten jong zijn
met vaak een hoog tumorstadium, is meestal zowel
radio- als chemotherapie wenselijk. Bij de planning
van deze behandelingen (chirurgie, radio-, chemoen hormonale therapie) is timing van groot belang.
Veelal wordt eerst geopereerd. Chemotherapie is in
het tweede en derde trimester van de zwangerschap
onder bepaalde condities veilig. Het is onwenselijk
dat de partus plaatsvindt bij leuko- en trombopenie.
Radiotherapie is potentieel schadelijker bij een jongere
zwangerschap. Daartegenover neemt de foetale
blootstelling aan straling toe naarmate de zwangerschap vordert, omdat de foetus dichter bij het radiatieveld ligt. Veelal vindt bestraling na de (eventueel vervroegde) partus plaats of zo laat mogelijk tijdens de
zwangerschap na een individuele berekening en minimalisering van de foetale dosis. Hormonaal adjuvante
behandeling is tijdens de zwangerschap gecontraindiceerd, omdat het de zwangerschap zelf en de
vrucht mogelijk nadelig beïnvloedt, en wordt daarom postpartum gegeven.9,10
N E D E R L A N D S
T I J D S C H R I F T
V O O R
O N C O L O G I E
Tabel 1. Foetale stralingsbelasting bij een aantal gangbare diagnostische onderzoeken bij zwangere
vrouwen.
Diagnostisch onderzoek
Foetale belasting in
milliSievert (mSv)
mammografie in 2 richtingen
<0,001
röntgenfoto van de thorax
<0,01
röntgenfoto van de lumbale wervelkolom
7,0
röntgenfoto van het bekken
2,0
buikoverzichtsfoto
4,0
CT-scan van het abdomen
10,0
skeletscintigrafie*
<4,5
schildwachtklierprocedure
<0,007
*=neemt af met de duur van de zwangerschap; de dosis kan worden verminderd door de moeder te vragen vaak te plassen.
Cervixcarcinoom en zwangerschap
De incidentie van een invasief cervixcarcinoom
tijdens de zwangerschap wordt geschat op 1 op de
2.000-10.000. Het 5-jaarlijkse bevolkingsonderzoek
op baarmoederhalskanker vanaf 30 jaar wordt bij
zwangeren uitgesteld tot na de bevalling of tot het
staken van de borstvoeding. Cervixcarcinoom tijdens
de zwangerschap wordt veelal gediagnosticeerd bij
klachten van vaginaal bloedverlies waarvoor geen
obstetrische of infectieuze oorzaak bestaat. Bij het
vermoeden van cervicale pathologie is naast cytologisch
ook colposcopisch onderzoek wenselijk. Lisexcisie of
conisatie tijdens de zwangerschap is alleen geïndiceerd
bij een verdenking op micro-invasie, en vindt bij
voorkeur plaats tussen de veertiende en twintigste
zwangerschapsweek.9 De kans op progressie van een
micro-invasief carcinoom tijdens de zwangerschap is
gering: bij een afwachtend beleid vond slechts bij 3
van 82 vrouwen tumorprogressie plaats.10 Bij een
stadium IB-carcinoom kan laparoscopische lymfklierdissectie tussen 16 en 19 weken bijdragen aan
een behandelingsuitstel om de zwangerschap te
behouden.11,12 Vervolgens kan bij een levensvatbare
foetus een gecombineerde sectio caesarea en radicale
hysterectomie plaatsvinden. Gebruikelijk vereist een
stadium IB in het eerste of vroeg in het tweede
trimester echter een behandeling, waarbij zwangerschapsafbreking noodzakelijk is. Uitwendige radiotherapie met de foetus in utero, veelal gevolgd door
een spontane miskraam, is beschreven, hoewel vanuit
een psychologisch oogpunt medicamenteuze abortus
N E D E R L A N D S
T I J D S C H R I F T
V O O R
voorafgaand aan radiotherapie wordt aanbevolen.1,13
Neo-adjuvante chemotherapie biedt later in het
tweede en derde trimester de mogelijkheid een sectio
caesarea en radicale chirurgie uit te stellen tot het
kind levensvatbaar is.14 Bij een carcinoom in stadium
IIB of hoger is chemoradiatie de voorkeursbehandeling
en is zwangerschapsbeëindiging noodzakelijk.
Melanoom en zwangerschap
De incidentie van melanomen tijdens de zwangerschap is 1 op de 1.000-10.000. Veelal verandert de
grootte en kleur van een moedervlek, waarbij bloeding
of ulceratie optreedt. Primair chirurgische diagnostiek
en behandeling kunnen veilig plaatsvinden tijdens
de zwangerschap. Curatieve bestraling is zelden
noodzakelijk. Patiënten met een primair melanoom
of een lentigo maligna (ziekte van Dubreuilh), waarbij
curatieve resectie onmogelijk of onwenselijk is, weigering van chirurgische behandeling, of met tumorpositieve klieren, komen hiervoor in aanmerking.
Radiotherapie van de oksel is evenals bij borstkankerbehandeling mogelijk. Aanvullende bestraling op de
lies geeft een te hoge foetale belasting. De 10-jaarsoverleving, 94 en 82% voor respectievelijk stadium
I en II, wordt niet beïnvloed door een aanwezige
zwangerschap.15
De ziekte van Hodgkin en zwangerschap
De ziekte van Hodgkin is vrij zeldzaam, maar de piek-
O N C O L O G I E
VOL.
4
NR.
8 - 2 0 07
363
O V E R Z I C H T S A R T I K E L E N
leeftijd is tussen 15 en 30 jaar. De incidentie van de
ziekte van Hodgkin tijdens de zwangerschap wordt
geschat tussen 1/1000 en 1/6000. Veelal presenteert
deze ziekte zich als een supradiafragmatische lymfadenopathie. De stadia I en II bij diagnose worden
zowel bij zwangeren als niet-zwangeren in eenzelfde
percentage waargenomen, wat suggereerd dat er weinig
diagnostisch oponthoud bestaat tijdens de zwangerschap.16 De diagnose, gesteld door pathologischanatomisch onderzoek van de verwijderde lymfklier,
dient zoals gebruikelijk gevolgd te worden door
stadiëringsonderzoek bestaande uit een beenmergpunctie, thoraxfoto, abdominale echografie en laboratoriumonderzoek. De BSE en de alkalische fosfatase
zijn bij de zwangerschap vaak verhoogd. Op indicatie
kunnen KNO-onderzoek, gastroscopie, lumbaalpunctie en een MRI plaatsvinden.2 De Nederlandse
richtlijn adviseert ook een CT-scan van de thorax en
het abdomen. De foetale stralingsbelasting (10 mSv)
is bij een abdominale CT-scan hoog vergeleken met
die van een thoraxfoto (<0,01 mSv), maar ligt ruim
onder de drempeldosis, zie onder, tijdens de zwangerschap van 100 mSv.17
De ziekte van Hodgkin wordt meestal tijdens de
zwangerschap in een vroeg stadium ontdekt. Hoewel
een verhoogd risico op intra-uteriene sterfte is
beschreven, is de kans op groeiretardatie of extreme
prematuriteit niet verhoogd.10 Een zwangerschap
verslechtert de prognose niet. Bij 84 patiënten met
de ziekte van Hodgkin die tijdens de zwangerschap
is ontdekt, was de 10-jaarsoverleving 80-90% voor de
stadia I en II en 50-75% voor de stadia III en IV.18,19
Een case-controlonderzoek vond dezelfde overleving
voor 48 zwangeren en 144 niet-zwangeren.16
Radiotherapie was voor de introductie van polychemotherapie de primaire behandeling. De
stralingsbelasting van ondermeer mediastinum- en
mantelveldbestraling was veel groter dan bij de
huidige bestraling voor de vroege stadia, die zich beperkt tot de plaats van de oorspronkelijke lokalisaties
(‘involved-field’). Desondanks zijn in het verleden
tijdens de verschillende stadia van de zwangerschap
goede maternale en ook lange termijn neonatale
resultaten na supradiafragmatische bestraling beschreven.1 Indien involved-fieldradiotherapie nodig
is, wordt deze bij voorkeur na, of zo laat mogelijk in
de zwangerschap toegediend, na de berekening en
minimalisering van de foetale dosis (later in dit
artikel beschreven). Hierbij is de bestralingsdosering
veel geringer dan bij borstkanker.
364
VOL.
4
NR.
8 - 2 0 07
Bestraling tijdens de zwangerschap
Het is algemeen bekend dat intra-uteriene blootstelling
aan ioniserende straling, zoals na de atoombommen
in Japan of na de kernramp in Tsjernobyl, ernstige
foetale gevolgen kan hebben, waaronder miskramen,
aangeboren afwijkingen, mentale retardatie, intrauteriene sterfte en een verhoogde kans op kanker op
jeugdige leeftijd. Zowel zwangeren als hulpverleners
denken daarom vaak dat bestraling tijdens de
zwangerschap onverantwoord is. Toch is dat niet
altijd het geval.
Kal en Struikmans publiceerden hierover een lezenswaardig artikel in de Lancet Oncology.1 Zij publiceerden ook een samenvatting van de aanbevelingen
van de International Commission on Radiological
Protection (ICRP) over ioniserende straling tijdens de
zwangerschap.17 Eventuele schade is afhankelijk van de
zwangerschapsduur, de bestralingslokalisatie, de dosis
en de mogelijkheid de foetus te beschermen tegen
strooistraling. Tabel 2 presenteert de ICRP-risicoberekeningen voor de verschillende zwangerschapsstadia.
Naast een uitgebreide analyse van de foetale stralingsbelasting en de maximale benutting van mogelijkheden
om deze te verminderen, moeten de potentiële nadelen
voor de foetus (zowel deterministische als stochastische
effecten) zorgvuldig met de zwangere worden besproken. Van andere opties moeten de voor- en
nadelen voor moeder en kind, zoals uitstel tot na de
(vervroegde) partus, ook worden besproken.
Potentiële schade als gevolg van bestraling:
deterministische effecten
Voor deterministische effecten is een drempeldosis
van belang. Daaronder treedt geen effect op en
daarboven neemt met de stralingsdosis de ernst van
het effect toe. Indien er zoveel weefselschade is opgetreden dat de herstelmechanismen te kort schieten,
treedt functieverlies op. Het gefractioneerd toedienen
van bestraling tracht dit nadelige effect op gezonde
cellen te beperken.
Het ICRP 90-rapport noemt als drempeldosis voor
deterministische effecten 100 mSv (in 1 dosis toegediend).20 Bij de in de radiotherapie gebruikte hoog
energetische röntgenstraling komt 1 mSv overeen met
1 mGy. Deze drempeldosis is gebaseerd op experimenteel proefdieronderzoek en op Japanse onderzoeksgegevens na de atoombomaanvallen, waar foetussen
intra-uterien eenmalig een hoge dosis straling ontvingen. In de praktijk verspreidt de fractionering de
foetale dosis over een relatief lange periode en ligt de
daadwerkelijke drempeldosis vermoedelijk hoger.
N E D E R L A N D S
T I J D S C H R I F T
V O O R
O N C O L O G I E
Tabel 2. Risico’s van radiotherapie per zwangerschapstermijn bij bestraling van de ongeboren vrucht
volgens de International Commission on Radiological Protection (ICRP).
Zwangerschapstermijn
Risico
Risicoschatting (mSv-1)
Drempeldosis (mSv)
pre-implantatie
0-10 dagen
vroege abortus
10-3
onbekend
organogenese
10 dagen tot 8 weken
orgaanafwijkingen
4x10-4
100
aanleg hersenen#
8-15 weken
mentale retardatie
4x10-4
100
aanleg hersensteunweefsel
16-25 weken
mentale retardatie
10-4
100
rijping
25-40 weken
groeiachterstand##
(<10-4)
100
tumorinductie
gehele zwangerschap
jeugdkanker
1,5x10-4
geen
=retardatie is ook te kwantificeren als maximaal 30 IQ-punten verlies per Sievert.
#
##
=twijfel over de rol van de straling; groeiachterstand is een algemeen gevolg van stress of een verstoorde uteroplacentaire functie.
Tussen 10 dagen en 8 weken
In de periode van de organogenese, vanaf 10 dagen
tot 8 weken na de conceptie, vindt naast celdeling
ook celdifferentiatie en -migratie plaats. Ioniserende
straling verstoort deze processen en kan aangeboren
afwijkingen veroorzaken. Bij muizen worden 7-8
dagen na de conceptie vaker neurale buisdefecten en
na 10-11 dagen vaker andere orgaanmalformaties
gezien. Vergelijkbare stadia bij het menselijke
embryo zijn respectievelijk 16-18 en 29-32 dagen na
de bevruchting.20 Microcefalie en microftalmie waren
de opmerkelijkste congenitale afwijkingen bij kinderen
die intra-uterien tijdens deze termijn in Japan aan
bestraling waren blootgesteld. De geschatte foetale
stralingsbelasting was 0,5 Gy (=500 mSv) en hoger.
onderzoek suggereert een verstoorde neuronale
migratie door bestraling.21 Dit effect was alleen bij
bestraling tijdens deze termijn aantoonbaar. De grote
hersenen, die zich ontwikkelen tussen 8 en 15 weken,
zijn daarbij gevoeliger dan de kleine hersenen, die
zich tussen 16 en 25 weken vormen. De achteraf
berekende drempeldosis (voor een eenmalige dosering) bij 8-15 weken was 60-310 mSv en bij 16-25
weken 250-280 mSv.22 De door de ICRP-gehanteerde
drempeldosis van 100 mSv is vermoedelijk voor de
periode na 16 weken ruimschoots veilig.
De mate van mentale retardatie, die gemeten wordt
als een verminderd IQ, is zowel van het tijdstip als van
de dosis van intra-uteriene blootstelling aan straling
afhankelijk. Met een lineair model wordt de kans op
een verminderd IQ berekend als 21-29 punten per
Sievert bij 8-15 weken, en 10-21 punten per Sievert
bij 16-25 weken.
Na een locoregionale bestraling bij borstkanker tussen
10 en 15 weken, met een foetale blootstelling aan
150 mSv, kan het IQ hierdoor dalen met 3,15-4,35
punten. Bij bestraling na week 16 is dit bij dezelfde
stralingsbelasting 1,5-3,15 punten.
Tussen 8 en 25 weken
Japanse kinderen die tussen 8 en 25 weken na de
conceptie intra-uterien werden blootgesteld aan
straling, waren vaker mentaal geretardeerd. De abnormaal gesitueerde grijze stof in de hersenen bij MRI-
Vanaf 26 weken
Vanaf 26 weken is de kans op mentale retardatie of
aangeboren afwijkingen niet verhoogd. Wel kan, bij
hoge stralingsdosis, celdepletie in verschillende
organen ontstaan.23 Hoewel intra-uteriene groei-
Tot 10 dagen na de conceptie
Tijdens de pre-implantatieperiode, tot 10 dagen na
de conceptie, delen cellen van de zygote zich zeer
snel. De blastocyste, die ook voor een lage stralingsdosis zeer gevoelig is, sterft door cytogenetische
schade af. Aangezien de menstruatie nog niet is uitgebleven, wordt de bevruchting niet opgemerkt.
N E D E R L A N D S
T I J D S C H R I F T
V O O R
O N C O L O G I E
VOL.
4
NR.
8 - 2 0 07
365
O V E R Z I C H T S A R T I K E L E N
retardatie wordt gerapporteerd, spelen vermoedelijk
andere factoren, gerelateerd aan stress en behandeling van de maligniteit, een rol.
Potentiële schade als gevolg van bestraling:
stochastische effecten
Voor stochastische effecten bestaat geen drempeldosis.
De kans op het effect neemt vanaf 0 toe met de ontvangen stralingsdosis. Theoretisch kan een effect al
ontstaan door beschadiging van één enkele cel. Dat
geldt zowel voor kanker als voor genetische effecten.
Kans op kanker
Verschillende onderzoeken suggereren een relatie
tussen intra-uteriene blootstelling aan straling en
jeugdkanker (voornamelijk leukemie), al is de ernst
van dit effect onduidelijk. De Oxford Survey of
Childhood Cancer (OSCC) vermeldt een dosisgerelateerde relatie met een relatief risico van 1,4-1,6.24,25
Deze relatieve toename van 40-60% moet worden
beoordeeld in verhouding tot de kleine absolute
kans op jeugdkanker, zoals leukemie, met een incidentie van 2-3 per 1.000 kinderen. Hoewel het in
Japan niet is waargenomen, ondersteunen verschillende cohortstudies een 40% verhoogde kans op
jeugdkanker door intra-uteriene blootstelling aan
>10 mSv.26 De ICRP vermeldt een kans van 0,015%
per mSv voor intra-uteriene tumorinductie (zie
Tabel 2, pagina 365).
Het geschatte sterfterisico als gevolg van tumorinductie na intra-uteriene bestraling voor de leeftijd
tot 15 jaar is daarbij 6% per Sv.27 Een blootstelling
aan 150 mSv, zoals eerder genoemd bij bestraling
wegens borstkanker tussen 10 en 15 weken (met
afscherming), betreft een risico van 0,9%. Dit zeer
kleine risico moet met de zwangere worden besproken.
Kans op genetische schade
Voor het ongeboren kind wordt, evenals voor volwassenen, verondersteld dat genetische effecten geen
drempeldosis hebben. Bij dierexperimenten blijkt de
gevoeligheid voor genetische effecten bij prenatale
bestraling geringer te zijn dan postnataal.28 Vermoedelijk zijn de gonaden dan minder stralingsgevoelig en is het herstelvermogen groter. De NCRP
veronderstelt dat het risicogetal voor genetische
effecten gelijk is aan het risicogetal bij bestraling na
de geboorte 0,015% per mSv.29 Ter vergelijking: de
natuurlijke frequentie van genetische effecten die zich
openbaren kort na de geboorte ligt tussen 1 en 3%.30
366
VOL.
4
NR.
8 - 2 0 07
Bij kinderen die geboren zijn na de atoombom in
Japan is geen groter aantal erfelijke afwijkingen aangetroffen. De kinderen van ouders die schoonmaakwerk in Tsjernobyl verrichtten, en na de ramp verwekt
zijn, hebben wel meer ‘spontane’ DNA-veranderingen
in het niet-coderende DNA. Vooralsnog is onduidelijk
of dit gezondheidsschade veroorzaakt.1
De mogelijkheid om stralingsbelasting te
verminderen
De intra-uteriene dosis van bestraling met bijvoorbeeld 50 Gy bij mammacarcinoom, is afhankelijk
van de gebruikte veldgrootte en de afstand van de
uterus tot de bestralingsvelden.31,32 Deze uterusdosis
is te berekenen en meetbaar met een fantoom. Dit
dient met en zonder afscherming te gebeuren.33
Deze dosis is meestal laag en kan door afscherming
met een factor 3-4 verder worden verkleind. Bij
bestraling van de borst of de thoraxwand met een
referentiedosis van 50 Gy in 5 weken, is de berekende
maximale foetale dosis 30 mSv bij 8 weken zwangerschap en 200 mSv bij 24 weken. Door de juiste
afscherming kan de foetale dosis dan worden
verzwakt tot 50-70 mSv. Daarbij wordt de ICRPdrempeldosis van 100 mSv niet overschreden.
Conclusie
Een maligniteit tijdens de zwangerschap geeft vele
praktische en ethische dilemma’s voor alle betrokkenen. Een goede multidisciplinaire samenwerking
is essentieel voor een optimale diagnose en behandelplan voor moeder en kind. Bij de diagnostiek is een
kritische analyse noodzakelijk om te bepalen of
onderzoek met veel stralingsbelasting relevant is
voor de therapiekeuze. Het ‘as low as reasonably
achievable’ (ALARA)-principe dient als uitgangspunt in acht te worden genomen. Diagnostisch
röntgenonderzoek overstijgt eigenlijk nooit de
drempeldosis voor de kans op foetale schade.
Indien radiotherapie noodzakelijk is, moet de individueel berekende foetale stralingsbelasting worden
gerelateerd aan de zwangerschapsfase. Bestraling van
bekkenorganen is onverenigbaar met de continuering
van de zwangerschap. Supradiafragmatische bestraling
kan wel plaatsvinden. Naarmate de bestraling later
in de zwangerschap plaatsvindt, komt de foetus
dichter bij de radiatievelden te liggen, en neemt de
intra-uteriene blootstelling aan straling toe. Maar
naarmate de zwangerschap vordert, vermindert de
gevoeligheid van de foetus voor stralingsinvloeden.
N E D E R L A N D S
T I J D S C H R I F T
V O O R
O N C O L O G I E
Aanwijzingen voor de praktijk
1. Een zwangere met een maligniteit hoort zorg te krijgen van een multidisciplinair team,
waarbij ook de obstetricus en neonatoloog betrokken zijn.
2. Radiotherapie tijdens de zwangerschap dient niet bij voorbaat afgewezen te worden.
3. Radiotherapie tijdens de zwangerschap dient bij voorkeur zo laat mogelijk plaats te vinden
en de foetale stralingsbelasting dient individueel te worden berekend en geminimaliseerd.
4. De berekende risico’s dienen met de zwangere te worden besproken.
Bij een discussie over bestraling tijdens de zwangerschap moeten ook de volgorde van eventuele chemoen radiotherapie worden besproken, evenals de
mogelijkheid om (een van) deze behandelingen
(gedeeltelijk) uit te stellen tot na een, eventueel vervroegde, bevalling.
Het doel, een zo goed mogelijke behandeling van de
moeder met zo min mogelijke schade voor het kind,
kan alleen worden bereikt als de voor- en nadelen
van alle behandelingsmodaliteiten optimaal worden
afgewogen en met de zwangere en haar partner worden
gecommuniceerd. Daarbij is geen plaats voor het bij
voorbaat afwijzen van radiotherapie tijdens de zwangerschap, met andere woorden: denk nooit nooit.
Referenties
1. Kal HB, Struikmans H. Radiotherapy during pregnancy: fact
and fiction. Lancet Oncol 2005;6:328-33.
2. Pentheroudakis G, Pavlidis N. Cancer and pregnancy: Poena
magna, not anymore. Eur J Cancer 2006;42:126-40.
3. Smith LH, Dalrymple JL, Leiserowitz GS, Danielsen B,
Gilbert WM. Obstetrical deliveries associated with maternal
malignancy in California, 1992 through 1997. Am J Obstet
Gynecol 2001;184:1504-12.
4. Merkel DE. Pregnancy and breast cancer. Semin Surg Oncol
1996;12:370-5.
5. Woo JC, Yu T, Hurd TC. Breast cancer in pregnancy: a literature
review. Arch Surg 2003;138:91-8.
6. Moore HC, Foster RS Jr. Breast cancer and pregnancy.
Semin Oncol 2000;27:646-53.
7. Pavlidis N, Pentheroudakis G. The pregnant mother with
breast cancer: diagnostic and therapeutic management.
Cancer Treat Rev 2005;31:439-47.
8. Gentilini O, Cremonesi M, Trifiro G, Ferrari M, Baio SM,
Caracciolo M, et al. Safety of sentinel node biopsy in pregnant
patients with breast cancer. Ann Oncol 2004;15:1348-51.
N E D E R L A N D S
T I J D S C H R I F T
V O O R
9. Method MW, Brost BC. Management of cervical cancer in
pregnancy. Semin Surg Oncol 1999;16:251-60.
10. Weisz B, Meirow D, Schiff E, Lishner M. Impact and treatment
of cancer during pregnancy. Expert Rev Anticancer Ther
2004;4:889-902.
11. Hertel H, Possover M, Kuhne-Heid R, Schneider A.
Laparoscopic lymph node staging of cervical cancer in the
19th week of pregnancy. A case report. Surg Endosc 2001;
15:324.
12. Stan C, Megevand E, Irion O, Wang C, Bruchim I, Petignat P.
Cervical cancer in pregnant women: laparoscopic evaluation
before delaying treatment. Eur J Gynaecol Oncol 2005;26:
649-50.
13. Kleiverda G, Derksen J. Zwangerschapsafbreking tot 24
weken. NVOG-richtlijn 67. 2005. Utrecht, Nederlandse
Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, 2005.
14. Tewari K, Cappuccini F, Gambino A, Kohler MF, Pecorelli S,
DiSaia PJ. Neoadjuvant chemotherapy in the treatment of
locally advanced cervical carcinoma in pregnancy: a report of
two cases and review of issues specific to the management
of cervical carcinoma in pregnancy including planned delay
of therapy. Cancer 1998;82:1529-34.
15. Lens MB, Rosdahl I, Ahlbom A, Farahmand BY, Synnerstad I,
Boeryd B, et al. Effect of pregnancy on survival in women
with cutaneous malignant melanoma. J Clin Oncol 2004;22:
4369-75.
16. Lishner M, Zemlickis D, Degendorfer P, Panzarella T,
Sutcliffe SB, Koren G. Maternal and foetal outcome following
Hodgkin's disease in pregnancy. Br J Cancer 1992;65:114-7.
17. Kal HB, Struikmans H. Zwangerschap en straling; samenvatting en conclusies van Publicatie 84 van de International
Commission on Radiological Protection. Ned Tijdschr Geneeskd
2002;146:299-303.
18. Gelb AB, Van de Rijn M, Warnke RA, Kamel OW.
Pregnancy-associated lymphomas. A clinicopathologic study.
Cancer 1996;78:304-10.
19. Gobbi PG, Attardo-Parrinello A, Danesino M, Motta C, Di
O N C O L O G I E
VOL.
4
NR.
8 - 2 0 07
367
O V E R Z I C H T S A R T I K E L E N
Prisco AU, Rizzo SC, et al. Hodgkin's disease and pregnancy.
Haematologica 1984;69:336-41.
20. Streffer C, Shore R, Konermann G, Meadows A, Uma Devi P,
Preston Withers J, et al. Biological effects after prenatal irradiation (embryo and fetus). A report of the International
Commission on Radiological Protection. Ann ICRP 2003;33:5206.
21. Otake M, Schull WJ. Radiation-related brain damage and
growth retardation among the prenatally exposed atomic
bomb survivors. Int J Radiat Biol 1998;74:159-71.
22. Otake M, Schull WJ, Lee S. Threshold for radiation-related
severe mental retardation in prenatally exposed A-bomb survivors: a re-analysis. Int J Radiat Biol 1996;70:755-63.
23. Brent RL. Utilization of developmental basic science principles in the evaluation of reproductive risks from pre- and
postconception environmental radiation exposures. Teratology
1999;59:182-204.
24. Stewart A, Kneale GW. Radiation dose effects in relation
to obstetric x-rays and childhood cancers. Lancet 1970;1:
1185-8.
25. Stewart AM, Kneale GW. Age-distribution of cancers caused
by obstetric x-rays and their relevance to cancer latent
periods. Lancet 1970;2:4-8.
26. Yoshimoto Y, Kato H, Schull WJ. Risk of cancer among
children exposed in utero to A-bomb radiations, 1950-84.
Lancet 1988;2:665-9.
27. Doll R, Wakeford R. Risk of childhood cancer from fetal
irradiation. Br J Radiol 1997;70:130-9.
28. Leetz HK. Pränatale Strahlenexposition aus medizinischer
Indikation, Dosisermittelung, Folgerungen für Arzt und
Schwangere. Deutschen Gesellschaft für Medizinische Physik
e.v., Hamburg, 1990.
29. NCRP NCoRPaM. Considerations regarding the unintended
radiation exposure of the embryo, fetus or nursing child.
NCRP commentary no. 9. NCRP, Bethesda (USA). 1994.
30. National Radiological Protection Board (NRPB). Living
with radiation. London, UK: Stationery Office Publication
Centre, 1998.
368
VOL.
4
NR.
8 - 2 0 07
31. Van der Giessen PH. Peridose, a software program to
calculate the dose outside the primary beam in radiation
therapy. Radiother Oncol 2001;58:209-13.
32. Van der Giessen PH. A simple and generally applicable
method to estimate the peripheral dose in radiation teletherapy with high energy x-rays or gamma radiation. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 1996;35:1059-68.
33. Schwartz GF, Giuliano AE, Veronesi U. Proceedings of the
consensus conference on the role of sentinel lymph node
biopsy in carcinoma of the breast, April 19-22, 2001,
Philadelphia, Pennsylvania. Cancer 2002;94:2542-51.
Ontvangen 25 juni 2007, geaccepteerd 26 oktober 2007.
Correspondentieadres
Mw. dr. G. Kleiverda, gynaecoloog
Flevoziekenhuis
Afdeling Gynaecologie
Hospitaalweg 1
1315 RA Almere
Dhr. dr. G. van Tienhoven, radiotherapeut-oncoloog
Academisch Medisch Centrum
Afdeling Radiotherapie
Meibergdreef 9
1105 AZ Amsterdam
Tel.: 020 566 42 31
E-mailadres: [email protected]
Correspondentie graag richten aan dhr. dr. G. van
Tienhoven.
Belangenconflict: geen gemeld.
Financiële ondersteuning: geen gemeld.
N E D E R L A N D S
T I J D S C H R I F T
V O O R
O N C O L O G I E