Risico tot ondervoeding bij de ziekte van Crohn

Ziekte van Crohn :
voldoende eten is de boodschap
VLAS congres
Heist-op-den-Berg 21 november 2013
Bart Verkerken – diëtist WGK
Risico op ondervoeding bij de ziekte van Crohn
INHOUD
1. Inleiding
2. Ondervoeding
3. Dieet : doelstellingen en principes
4. Wat na stoma …?
1. Inleiding
De ziekte van Crohn is een inflammatoire darmziekte.
 afwisseling van periodes van actieve ontstekingsprocessen
(exacerbatie) en periodes zonder ontsteking (remissie)
 kenmerkt zich door ontstekingen die in één of meerdere segmenten
van het spijsverteringskaneel kunnen voorkomen.
Meest voorkomend t.h.v. distale ileum en colon ascendens
Fistelvorming en stenose (vernauwing) zijn mogelijk
1. Inleiding : oorzaken
Afweersysteem
 afweersysteem is in de war. Het gevolg is dat er ontstekingen
ontstaan in de darm.
Erfelijkheid
 5%-10% van de familieleden van iemand met een chronische
darmontsteking heeft de ziekte ook.
1. Inleiding : oorzaken
Bacteriën
 Mogelijk spelen bepaalde bacteriën een rol bij het ontstaan van
deze ziekte. Op dit moment wordt hier nog onderzoek naar gedaan.
Stress
 Stress alleen is niet de oorzaak van de ziekte van Crohn. Maar
stress heeft invloed op de ernst van de klachten.
Roken
 Roken vergroot de kans op de ziekte van Crohn en roken heeft een
negatief effect op het verloop van de ziekte.
2. Ondervoeding
Ondervoeding = Toestand waarbij het lichaam over onvoldoende
energie en/of nutriënten beschikt.
• Soms kan er afbraak zijn van spiermassa (eiwitten)
 wordt vervangen door vetmassa of vocht
 ondervoeding blijft onopgemerkt (gewicht blijft constant)
• Ondervoeding komt voor bij ongeveer 80% van de patiënten!
2. Ondervoeding : detectie
 Symptomen ondervoeding
–
–
–
–
Gewichtsverlies over periode van 3-6 maand
Gewichtsevolutie: vermindering met 5 à 10 % in de laatste 3 maanden
BMI < 22 bij 65+
verminderde voedselinname tijdens
de voorbije week?
– Is de patiënt ernstig ziek?
 Screeningsinstrumenten : voorbeelden
- SNAQ
- MNA
2. Ondervoeding : detectie
MNA = Mini Nutritional Assessment
Bent U de afgelopen 3 maanden minder gaan eten als gevolg van verminderde eetlust,
spijsverteringsproblemen, problemen bij het kauwen en/of slikken?
0 = sterk verminderde eetlust
1 = matige verminderde eetlust
2 = geen verminderde eetlust
Gewichtsverlies gedurende de afgelopen maanden
0 = gewichtsverlies groter dan 3 kg
1 = weet niet
2 = gewichtsverlies tussen 1 en 3 kg
3 = geen gewichtsverlies
Mobiliteit
0 = aan bed of stoel gebonden
1 = in staat zelfstandig uit bed/stoel te komen, maar gaat niet naar buiten
2 = gaat zelfstandig naar buiten
2. Ondervoeding : detectie
Heeft U gedurende de afgelopen 3 maanden last gehad van psychische stress of een
ernstige ziekte?
0 = ja 2 = nee
Neuropsychologische problemen
0 = ernstig dement of depressief
1 = licht dement
2 = geen psychologische problemen
Body Mass Index (BMI): (gewicht in kg) / (lengte in m2)
0 = < 19 1 = 19 - 21 2 = 21 - 23 3 = 23 of meer
 Screening score (max. 14 punten)
•
•
•
12-14 punten: normale voedingstoestand
8-11 punten: risico op ondervoeding
0-7 punten: ondervoed
2. Ondervoeding : detectie
Taak van de (thuis)verpleegkundige bij detectie van ondervoeding
– Patiënt regelmatig wegen
– Vochtbalans bijhouden
– Dagelijks patiënt en/of mantelzorger bevragen
– Indien nodig huisarts verwittigen
– Voedingskundige inschakelen
2. Ondervoeding : Oorzaken
• Verminderde energie-inname tgv minder eetlust
angst om te eten
• Malabsorptie
• Verhoogde intestinale verliezen
• Verhoogde behoeften ten gevolge van de ziekte
• Eiwitverlies
• Vetmalabsorptie en –maldigestie
• Lactose-intolerantie
Ondervoeding kan op niveau van verschillende nutriënten :
Tekort aan bepaalde mineralen
• Ijzer: door chronisch bloedverlies en/ of te lage inname en/of
opname
• Zink: door chronische diarree en braken
• Natrium en Kalium: door chronische diarree en braken
• Calcium: zuivelproducten worden vaak gemeden; darmresectie;
malabsorptie (lactose); corticosteroïden gebruik
• Magnesium: door darmresectie, malabsorptie en chronische diarree
Ondervoeding kan op niveau van verschillende nutriënten :
Tekort aan bepaalde vitaminen
• Vit D en K: door galzoutenmalabsorptie
• Vit B12: wordt normaal opgenomen thv ileum
• Foliumzuur: bij gebruik van Sulfasalazine
gedaalde opname
Malabsorptie
• Daling van de functionele darmcapaciteit (darmoppervlakte)
• Bacteriële overgroei
• Galzoutdeficiëntie
Vetmalabsorptie
… vetdiarree
… gal- en nierstenen
3. Dieet
DOELSTELLING
• Verminderen van de symptomen
• Voedingstoestand handhaven of verbeteren
• Actieve ontsteking behandelen
• Preventie exacerbatie ?
3. Dieet
PRINCIPES
1,Tijdens remissie
Evenwichtige en gevarieerde voeding met aandacht voor energie,
eiwitten, vitaminen en mineralen
– Energie: 35-40kcal/ kg ideaal LG
– Eiwitten: 1-1,5g E/kg ideaal LG
• Geen beperking, noch verrijking van voedingsvezels
• Nagaan welke voedingsmiddelen niet worden verdragen! (dagboek)
• Eerder verschillende kleine maaltijden
3. Dieet … principes tijdens remissie
• Vetten: noch verlaagd, noch verhoogd
middellange keten vetzuren-mct (margarine/olie)
• Omega-3 vetzuren: anti-inflammatoire werking
– vette vis (haring, zalm, makreel, sardines)
– koolzaad/lijnzaad-olie , noten
– voedingssupplementen
• Bij gebruik corticosteroïden Suppletie van Calcium en Vitamine D
• Bij gebruik Sulfasalazine  Suppletie Foliumzuur
3. Dieet … principes tijdens remissie
Voorbeeld
Man – 40 jaar – 1m80 – ideaal LG : 69 kg (BMI 21,5)
80 kg (BMI 25) - 63,5 kg (BMI 20)
 Energie : 35 - 40 x 69 kg = 2415 - 2760 kcal / dag
 Eiwitten : 1-1,5 x 69 kg = 69 – 103,5 g eiwit / dag
Voorbeeld dagschema : energierijke voeding
Ontbijt : 3sneden bruin brood of 2 grove pistolets besmeren met boter
toespijs:smeer-,smelt- of vaste kaas
40à50g
of (magere) vleeswaren
60g
of zoet beleg: confituur 30g of 2sn peperkoek(40g)
koffie (melk-suiker)
Tussendoor 1pakje (granen)biscuit (vb 7granen van Lu ,Vitabis , energiereep,…)
1 glas (verdund) appelsap, frisdrank
Lunch/broodmaaltijd
5sneden bruin brood of 3grove pistolets of ½ stokbrood
besmeren met boter of mayonaise op een slaatje
toespijs: 3sn (magere) vleeswaren(rosbief,kippenwit,gekookte ham,rookvlees,…)
of 60g kaas = 3tipjes smeerkaas ; 1,5sn 30+ kaas
koffie , soep
dessert: 1portie vers(e) fruit(sla)-bestrooien met suiker (150à200g)
Voorbeeld dagschema : energierijke voeding
Tussendoortje
250ml volle drinkyoghurt of 250ml sojamelk
1 banaan
Avondmaal/warme maaltijd
3 à 4st gekookte aardappelen,+/- 250g (3x/week)
of 125g (rauw gewogen) pasta,(400g gekookt )(4x/week)
250à300g groenten
150g (mager )vlees of gevogelte of 300g (magere)vis
1eetlp,20g vetstof voor de bereiding – gebonden saus
fruitsap,frisdrank
Later op de avond
•
60g ontbijtgranen+150ml volle melk
of 350ml volle drinkyoghurt vb Dan’up
of 1 energiereep+1 beker volle melk
of 250g sojapudding (2potjes)+1st fruit
of 1broodje(pistolet)+mager beleg en 1st fruit
Geconcentreerde voeding
•
•
•
•
Indien de patiënt onvoldoende kan eten:
Extra eiwit door melkpoeder
(Extra vet door olie, (soja)room, margarine, MCT of boter)
Extra koolhydraten door gebruik van malto-dextrine
3. Dieet …
2, Tijdens exacerbatie
• Doel = patiënt zo snel mogelijk klachtenvrij maken.
• Geen specifiek dieet, indien nodig lichtverteerbaar, niet automatisch
• In geval van ondervoeding : bijvoeding (volledige voeding: vb
Nutridrink van Nutricia of Ensure Plus Abbott)
• Vermijden van gasvormende voedingsmiddelen en sterke kruiden.
• Opletten met vezelrijke voeding bij stenose : beperking grofvezelige
voeding en onoplosbare vezels
• Bij verminderde lactaseactiviteit lactoserijke voedingsmiddelen
vermijden of suppletie lactase enzymen
Lactose=melksuiker (4g/100ml)
3. Dieet …tijdens exacerbatie
• Na een operatie kan enkele dagen een lichtverteerbare voeding
nodig zijn (geen rauwkost of harde voeding)
• vervanging van normale voeding door enterale voeding kan de
activiteit van de ziekte van Crohn verminderen.
• Nu nieuwe en meer krachtige geneesmiddelen ter beschikking
waardoor deze therapie sterk aan belang heeft ingeboet en
beperkende diëten meestal niet meer nuttig of nodig zijn.
• Bij een opstoot van de ziekte zijn totale darmrust en alleen
parenterale voeding af te raden. Dit heeft geen bewezen voordeel ten
opzichte van de toediening van enterale voeding (bij fistelvorming wel)
Gasvormende voeding
Oplosbare vezels uit groenten : kolen , radijzen, ui, knoflook, paprika,
komkommer, prei, asperges,…
fruit vnl. onrijp fruit (appelpectine)
peulvruchten erwten, bonen, linzen,…;
Nieuwe aardappelen
Koolzuurhoudende dranken , bier
Sorbitol , Maltitol, maar ook een overmaat aan suiker
Overdreven inname van voedingsvezels of te snelle overgang van
vezelarme naar vezelrijke voeding
… maar ook “gasvorming” door …
• Stress (rustig tafelen, goed kauwen, drinken na de maaltijd)
• Te veel lucht happen tijdens de maaltijd
Lactosevrije voeding: toegelaten voedingsmiddelen
• Aardappelen
vers, gekookt, in glas of blik
diepvries frieten
puree met de toegestane melksoorten
pureevlokken zonder melk
• Brood
wit, bruin, volkorenbrood, broodjes
beschuiten, toastbrood, knäckebröd
• Gebak en koek
zelfgemaakte cake, koek, taart, gebak bereidt met de toegestane
ingrediënten , ontbijtkoek, speculaas
rijstwafels
pannenkoeken bereidt met de toegestane ingrediënten
Lactosevrije voeding: toegelaten voedingsmiddelen
• Graanproducten en bindmiddelen
Ontbijtgranen, deegwaren,rijst
havermout, tarwekiemen, zemelen, griesmeel, maïzena
paneermeel
Puddingpoeder, melen voor toevoeging van zuigelingenvoeding
• Noten en zaden (omega 3 vetzuren)
• Eieren
• Fruit en groenten in alle vormen
• Melk en melkproducten
lactose arme melk vb. Zerolactose, sojaproducten: melk, yoghurt, pudding,
drinks, ijscrème
bereidingen op basis van sojamelk
koffiecreamers
• Kazen
harde kazen: oude Hollandse of Brugse kaas, Emmentaler, Gruyère, …
3. Dieet …
Positief effect door
• Darmrust
• verbetering microbiële flora : effect van pro-biotica ?
vb. yoghurt met bifidus (effect op immuniteit)
• verhoogde toediening voedingsstoffen
• Aanbieden van micronutriënten
4. Wat na stoma …?
• Bij +/-20% van de patiënten ; niet altijd definitief
• Meer kans op vocht- en zouttekorten bij ileostoma
• Geen echt dieet : wel gezonde voeding met zelfde aandachtspunten
• Vaak nood aan voedingssupplementen wegens vermindering
darmoppervlak
• Ileostoma: minstens 2 tot 2,5 liter vocht per dag (=1 liter meer dan in
een gezonde voeding) en extra zout wegens vochtverlies en dus
ook zouten vb: gerookte vis, zoutkoekjes, ORS-dranken of
sportdrank (Aquarius), minute soup
Vragen ?