Dialoog Gedragsbeïnvloeding door de overheid: risico‟s en grenzen

Dialoog Gedragsbeïnvloeding door de overheid: risico‟s en grenzen
Reinhard de Jong*, Thomas Plochg*
Introductie
Medio maart kwamen in Utrecht een kleine 25 bestuurders, beleidsmakers, wetenschappers en
praktijkmensen bijeen uit de publieke gezondheidszorg, maatschappelijke zorg en welzijn,
kennisinstituten, en zorgverzekering. Ze namen deel aan een dialoog over de grenzen en risico’s van
gedragsbeïnvloeding door de overheid. De bijeenkomst werd georganiseerd door de Netherlands
School of Public and Occupational Health (NSPOH) in opdracht van de NPHF Federatie voor
Gezondheid. Het doel was om de rechtvaardigingen en afwegingen te verkennen van
gedragsbeïnvloeding door de overheid aan de hand van de vragen:
1) In hoeverre kan en mag de overheid het gedrag van haar burgers beïnvloeden buiten de
gangbare instrumenten om? (Verboden/geboden; wetten, subsidies en heffingen; voorlichting
en educatie).
2) Mag de overheid met behulp van inzichten uit de psychologie en gedragseconomie, zoals die
rond nudging, burgers een duwtje in de rug geven door beter in te spelen op automatische en
onbewuste denkprocessen?
Deze vragen zijn actueel en staan centraal in drie rapporten voor het regeringsbeleid en het Ministerie
1 2 3
van VWS die tussen 2011 en 2014 verschenen.
De dialoog stond onder leiding van dr. Thomas Plochg, directeur van de NPHF Federatie voor
gezondheid met bijdragen van prof.dr. André Knottnerus (Voorzitter Wetenschappelijke Raad voor het
Regeringsbeleid/WRR) en prof.dr. Dick Willems (Raadslid van de Raad voor de
Volksgezondheid/RVZ namens het Centrum voor Ethiek in de Gezondheidszorg/CEG).
Zonder kennis van gedrag geen beleid
De Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) pleit er bij monde van André
Knottnerus voor om bij alle fasen van beleidsontwikkeling bij de overheid meer rekening te houden
met gedragswetenschappelijke inzichten over het keuzegedrag van burgers. Van oudsher wordt
gebruik gemaakt van juridische en economische disciplines, terwijl doorgaans overheidsbeleid gericht
is op gedragsverandering (verkeersgedrag, energiebewust gedrag, gezondheidsgedrag). Het beleid
gaat er verder vanuit dat burgers rationele en autonome keuzes maken, waarvan we inmiddels weten
dat dit maar in beperkte mate het geval is. Kenmerken van de persoon, o.a. de mate van kennis of
wilskracht, gewoontegedrag, en de invloed van de omgeving bepalen vooral het keuzegedrag. In het
algemeen is er sprake van multilevel problematiek. Dat is goed te zien aan het vraagstuk van
overgewicht: kunnen of willen mensen hun gedrag niet veranderen; wat is de invloed van prijzen van
gezond voedsel op het koopgedrag, en wat is de invloed op mensen van een obesogene omgeving.
Er zijn wel voorbeelden van werkzame gedragsmechanismen en omgevingsinterventies om het
keuzegedrag te beïnvloeden. Mensen laten zich onder meer beïnvloeden door wat een meerderheid
doet (sociale norm). Experimenten laten bijvoorbeeld zien dat het mogelijk is mensen te bewegen tot
zuiniger energiegebruik door hen te vertellen dat de meeste inwoners in hun buurt minder energie
gebruiken dan zijzelf. Voor inzicht in de werkzaamheid van beleidsinterventies is de Campbell
Systematic Reviews een steeds belangrijker bron van informatie.
1
RMO-advies (2011) ‘De verleiding weerstaan’
Centrum voor Ethiek en Gezondheid/RVZ (2014) ‘Leefstijlbeïnvloeding: tussen betutteling en verwaarlozing’
3
WRR-rapport (2014) „Met kennis van gedrag beleid maken’
2
Beperkte autonomie van en keuzedruk bij burgers
De rationaliteit van het overheidsbeleid gaat uit van een autonome, zelfverantwoordelijke burger. In
de praktijk blijkt nogal tegen te vallen. Vooral voor kwetsbare burgers uit de lagere sociaaleconomische groepen zijn er extra drempels. Er is een “autonomiekloof” tussen wat de politiek en
overheid van mensen verwachten en waartoe deze in staat zijn. Dit houdt ook verband met de
toegenomen keuzedruk en de verleidingen waaraan mensen worden blootgesteld. Naarmate de
keuzedruk hoog oploopt, neemt de kwaliteit van beslissingen af en zwichten mensen voor verleidingen, zoals ongezond voedsel of impulsaankopen. Mensen die “verkeerde” keuzes maken
ondervinden daarvan in toenemende mate negatieve consequenties (oplopende schulden, uitsluiting
door person blaming: eigen schuld dikke bult). De ervaring leert dat de toename van keuzedruk niet
gelijk op gaat met adequate keuzevaardigheid. Er zijn twee strategieën om keuzevaardigheid en
zelfcontrole te ontwikkelen. De meest gangbare is voorlichting en educatie. Maar de effecten hiervan
zijn beperkt. Steeds bewust moeten kiezen is vermoeiend en de invloed van de omgeving bepaalt
mede het keuzegedrag. Vereenvoudigen van keuzes door mensen een duwtje in de rug te geven
door nudging lijkt een veelbelovende strategie. Vooral bedoeld om de weerstand tegen verleidingen
te vergroten.
(Leefstijl)beïnvloeding en nudging
Nudging is een containerbegrip voor interventies om mensen te verleiden tot “juiste” keuzes, zonder
opties te verbieden. Nudging vanuit de overheid betreft niet de traditionele interventies van wettelijke
maatregelen, verboden/geboden, voorlichting en educatie. Nudges zijn bijvoorbeeld gezond
ingerichte schoolkantines, appels op ooghoogte in de supermarkt, en trappen dichterbij en meer in
het zicht dan liften. Critici hebben normatieve kanttekeningen gemaakt rond het toepassen van
nudges. Zij menen dat nudging de autonomie, de keuzevrijheid en het zelfbeschikkingsrecht van het
individu bedreigt. De overheid weet bovendien niet wat de beste keuze is voor iedere burger, mensen
zouden verleren zelf na te denken en er zou te weinig transparantie zijn. Voorstanders stellen
daartegenover dat beïnvloeding altijd al plaats vindt door de overheid en dat je daar dan maar beter
bewust mee kunt omgaan. Ze wijzen er bovendien op dat individuele keuzes, zoals bij
gezondheidsgedrag, maatschappelijke implicaties hebben (stijgingen in zorgkosten, schadelijke
effecten voor de directe omgeving), en dat de overheid aanspreekbaar is op het behartigen van het
publieke belang. Bovendien is verleren niet zo zeer het punt als mensen niet in staat zelf te kiezen, en
is het niet benutten van kennis die voor mensen een ruggensteun zou kunnen zijn ook een keuze.
Transparantie is cruciaal, zeker als het om belangrijke keuzen gaat.
Dick Willems wijst er op dat deze posities ook bij leefstijlbeïnvloeding terugkeren.
Leefstijlbeïnvloeding is altijd acceptabel wanneer deze tot gezondheidswinst leidt, dan wel is
onacceptabel omdat deze interfereert met de individuele vrijheid. In het signalement van het CEG
wordt een middenpositie ingenomen: wanneer leefstijlbeïnvloeding tot gezondheidswinst leidt dan is
dat alleen onder bepaalde voorwaarden aanvaardbaar. Beïnvloeding is aanvaardbaar als het te
beïnvloeden gedrag derden schaadt (zie passief roken); als er sterke externe factoren zijn die
ongezonde leefstijl beïnvloeden (ongezonde leef-, werk- en woonomgeving), of als de autonomie van
het individu niet al te sterk wordt bedreigd. Nudging is hierbij een poging de weerstand te verhogen
tegen verleidingen die niet bij de eigen waarden passen. Om manipulatie tegen te gaan moeten er
wel waarborgen zijn tegen misbruik door de overheid, bijvoorbeeld bij controversiële onderwerpen,
zoals vaccinatieprogramma‟s. Zowel Knotttnerus als Willems pleiten ook voor onafhankelijke
kennisontwikkeling over beïnvloedingsmechanismen en voor het meenemen van gedragsexpertise en
normatieve (ethische) expertise in de beleidsontwikkeling.
Discussie
Beïnvloeding is gewoon, maar ambivalent
Gedragsbeïnvloeding door de overheid is van alle tijden. Sterker nog, de overheid beïnvloedt ons
gedrag altijd, ook als ze besluit niets te doen. Wettelijke maatregelen, subsidies, voorlichting en
educatie of juist het achterwege blijven daarvan zijn de gangbare instrumenten om gedrag van
burgers in een gewenste richting te sturen. Een punt van grote zorg, waar het gezondheidsgedrag
betreft, is dat het bedrijfsleven via verleidingskunsten van marketing, inclusief nudging, het
keuzegedrag van burgers in hoge mate bepaalt. Als de overheid dan een terugtrekkende beweging
maakt en leunt op de autonomie van de burger, die verondersteld wordt de juiste keuzes te maken, is
dat een te optimistisch uitgangspunt. Dat leunt ook op een vertekend mens- en maatschappijbeeld,
als we weten dat een grote bevolkingsgroepen niet aan dat optimistische mensbeeld kunnen voldoen.
Er is ook geen “level playing field”. Het bedrijfsleven bijvoorbeeld, heeft meer machtsbronnen en
middelen om politiek te bedrijven en te lobbyen dan de publieke gezondheidszorg. Kijk onder meer
naar de tabaksindustrie en de voedingsindustrie, waarvan ook de overheid de vruchten plukt. Dat leidt
tot het risico van een democratisch gebrek: de overheid zet haar eigen geloofwaardigheid op het spel.
Toename keuzestress omgevingsdruk
Algemeen is het gevoel dat de keuzestress en omgevingsdruk voor burgers toeneemt. Enerzijds
wordt er door de overheid op gewezen dat burgers juiste en verantwoorde beslissingen nemen, ook
als het gezondheid betreft, terwijl tegelijkertijd bij sommige bevolkingsgroepen “verkeerde” keuzes
worden gemaakt. Onderzoek wijst o.m. uit dat bewoners in een achterstandswijk veel schulden
hebben (en opvoedproblemen, te weinig bewegen en teveel ongezond eten). Het huidig beleid bij
schulden is dat huisuitzetting plaatsvindt, en kinderen uit huis worden geplaatst. Het lokale beleid
staat tegelijkertijd toe dat er snackbars in diezelfde wijk te over zijn. Het risico van “verwaarlozing” is
dan groter. Omgevingsdruk is er ook bij werknemers, die in toenemende mate geacht worden juiste
gezondheidskeuzes te maken en daarop ook worden “gescreend” door werkgevers.
Een probleem is dat burgers niet bij de vorming van beleid rond beïnvloeding betrokken zijn, terwijl
het wel een impact heeft op hun welzijn en gezondheid. Dat maakt het overheidsbeleid m.b.t.
beïnvloeding ambigu, maar vooral broos, omdat ook burgers juist door de omgevingsdruk nogal
“wispelturig” kunnen zijn in hun keuzes en te beperkt keuzevaardig.
Tegenspraak mobiliseren
Als de omgevingsdruk toeneemt, waardoor juiste keuzes worden ingeperkt lijkt het pleidooi om
“tegenspraak” te mobiliseren een goed antwoord. Er is zeker een sense of urgency. Denk alleen maar
aan prevalentie van alcoholmisbruik. Tegenspraak is dan een vorm van “contra-nudging”. Dat kan op
lokaal niveau door de stakeholders op wijk- en buurtniveau bijeen te brengen en een vorm van
maatschappelijk ondernemen tot stand te brengen. Burgers in de gelegenheid stellen ook een
gezonde omgeving te realiseren, gefaciliteerd en ondersteund door gemeente.
Dat betekent ook dat verschillende waarden kunnen worden ingebracht en besproken. Want
uiteindelijk gaat het om een dialoog tussen wijkbewoners, gemeente, welzijns- en zorgprofessionals
en het kleinbedrijf, zoals supermarkten. Op nationaal niveau betekent dit, dat expertise van burgers
en van gedragsexperts betrokken worden bij de beleidsvorming rond gedragsbeïnvloeding. En dan
niet alleen met betrekking tot individuele burgers, maar juist ook m.b.t. interventies die ingrijpen in de
directe omgeving van burgers. Organiseer “vreemde ogen” en neem tijd en ruimte voor experimenten.
Anders gezegd de rechtvaardiging en legitimering van gedragsbeïnvloedende maatregelen door de
overheid is een politiek proces, waar bij uitstek ook de burger betrokken moet worden.
Wederkerige relatie individu en omgeving
Bij deze tegenspraak is het van belang de wederkerige relatie tussen individu en omgeving als
vertrekpunt te nemen. Burgers kunnen net als de overheid wispelturig zijn en kiezen voor het veelal
korte termijn eigen belang van gezondheidskeuzes (roken, alcoholgebruik, niet/weinig bewegen). Dat
heeft maatschappelijke consequenties (o.a. stijgende zorgkosten). Maar ze kunnen wel worden
gestimuleerd individuele keuzes te verbinden aan een collectief belang. Denk bijvoorbeeld aan het
reizen per trein en de verminderde CO2 uitstoot.
Een gezonde woon-, werk- en leefomgeving realiseren, in samenhang met het stimuleren van
gezondheidsgedrag, is een wederkerig proces, waar alle stakeholders bij betrokken moeten worden.
Dat legitimeert vervolgens interventies van de (lokale) overheid, maar dan wel samen met burgers.
Conclusies
De vraag of en hoe de overheid gelegitimeerd is om gedrag van burgers te beïnvloeden is niet
eenduidig te beantwoorden. Het is wel duidelijk dat de overheid een rol speelt bij het bewaken van het
collectieve belang. Maar als de autonomie van burgers geweld wordt aangedaan, bijvoorbeeld door
sterke omgevingsdruk, dan pleit dat voor een rol van de overheid om met alle stakeholders
omgevingsinterventies te realiseren die de keuzedruk verminderen en juiste keuzes faciliteren. Dat
impliceert dat op nationaal en lokaal niveau in de beleidsvorming expertise van burgers wordt
ingebracht.
* Reinhard de Jong, Netherlands School of Public and Occupational Health (NSPOH), Utrecht
* Thomas Plochg, NPHF Federatie voor Gezondheid, Utrecht
Correspondentieadres:
Reinhard de Jong, NSPOH
Email: [email protected]