Eerste deel. - OPO Fysiologische zwangerschap

27-3-2016
Welkom iedereen !
Dr. E. Eulaers
De normale zwangerschap.
Eerste deel.
basiskennis
1
27-3-2016
De normale zwangerschap.
• Anatomie
• Fysiologie
Anatomie van de inwendige
vrouwelijke geslachtsorganen.
De baarmoeder, de eileiders en de eierstokken
2
27-3-2016
TERMINOLOGIE
• Baarmoeder
• Uterus
• Eileider
• Tuba, salpinx (meervoud: tubae,
salpinges)
• eierstok
• Ovarium (meervoud: ovaria)
Cervix uteri = portio uteri = collum uteri
Corpus uteri
3
27-3-2016
- myometrium
- endometrium
(- perimetrium )
Ligamenta rotunda
Ligamenta teres
“ronde moederbanden”
Douglasholte = excavatio rectouterina
4
27-3-2016
Tubae uterinae
Salpinx, meervoud = salpinges
Gabriele Falloppio
ovarium
5
27-3-2016
Ligamenten van het ovarium:
• Ligamentum ovarii proprium,
• Ligamentum infundibulopelvicum =
ligamentum suspensorium ovarii,
• Mesovarium.
Ligamentum latum
= een deel van het peritoneum ( = buikvlies )
Het beenderige bekken.
6
27-3-2016
Het bekken:
Medische terminologie
Heiligbeen
os sacrum
Darmbeen
os ilium
Schaambeen
os pubis
Zitbeen
os ischium
Zitbeenknobbel
tuber ossis ischii
Schaamvoeg
symphyse
Verschil mannelijk en vrouwelijk bekken:
bekkeningang
7
27-3-2016
bekkenmidden
bekkenuitgang
De normale zwangerschap.
• Anatomie
8
27-3-2016
De menstruele cyclus.
• De centrale rol van de hypofyse.
• De invloed van de gonadotrope hormonen
op het ovarium.
• De invloed van de ovariële hormonen op het
endometrium.
De hypofyse
Sella turcica
9
27-3-2016
hypofyse
De hormonen van de adenohypofyse:
• LTH = lactotroop hormoon of prolactine,
• STH = somatotroop hormoon of GH = groeihormoon,
• TSH = thyroïedstimulerend hormoon,
• ACTH = adrenocorticotroop hormoon,
• LH = luteïniserend hormoon ( bij man ICSH =
interstitieelcelstimulerend hormoon ),
• FSH = follikelstimulerend hormoon,
• MSH = melanocytenstimulerend hormoon.
10
27-3-2016
Achterkwab van hypofyse
of de neurohypofyse
Langs hypofysesteel in verbinding met de
hypothalamus
hypothalamus
hypothalamus
• Releasing hormons (RH)
• of releasing factors (RF)
11
27-3-2016
Hypothalamische kernen
hypofyse
De hormonen van de
neurohypofyse:
• oxytocine,
•ADH = antidiuretisch hormoon of
vasopressine.
12
27-3-2016
De menstruele cyclus.
• De centrale rol van de hypofyse.
• De invloed van de gonadotrope hormonen
op het ovarium.
• De invloed van de ovariële hormonen op het
endometrium.
De invloed van de gonadotrope
hormonen op het ovarium.
De ovariële cyclus:
13
27-3-2016
Follikelgroei in het ovarium
Primordiale follikel
• oöcyt in rustfase,
• omgeven door één enkele laag van
afgeplatte (pre-)granulosacellen
• Voorraad van 7 miljoen halfweg het foetale
leven (20 weken amenorrhoe)
• Bij geboorte 1 miljoen
• Bij begin van puberteit 400 000
primordiale follikels
Primaire follikel
• Oöcyt omgeven door zona pellucida en
kubusvormige granulosacellen.
• Granulosacellen produceren
oestrogenen en inhibine.
14
27-3-2016
Secundaire follikel
• Oöcyt en zona pellucida
• worden omringd door meerdere
granulosacellagen
• en door een buitenste laag thecacellen.
Tertiaire follikel
• Oöcyt gaat excentrisch liggen,
• in de granulosacellagen ontstaat een
met vocht gevulde holte (= het antrum).
• De thecacellaag splitst zich in een theca
interna en een theca externa.
• De theca interna vormt androgenen.
Rijpe of pre-ovulatoire follikel = Graafse follikel:
15
27-3-2016
Oöcyt in cumulus oöphorus
Reinier de Graaf (1641 – 1673 )
• Oestron
• Oestradiol
• Oestriol
• ( estetrol )
16
27-3-2016
oestron
oestradiol
oestriol
17
27-3-2016
Follikelgroei in het ovarium
Midcyclische LH-piek :
Eisprong = ovulatie :
18
27-3-2016
ovulatie
Corpus rubrum
Gele lichaampje = corpus luteum :
19
27-3-2016
progesteron
Indien géén innesteling van bevruchte eicel
---> luteolyse.
- daling van oestrogene productie,
- daling van progesteronproductie.
Corpus albicans
20
27-3-2016
De menstruele cyclus.
• De centrale rol van de hypofyse.
• De invloed van de gonadotrope hormonen
op het ovarium.
• De invloed van de ovariële hormonen op het
endometrium.
Proliferatiefase van het
endometrium:
Secretiefase van het endometrium:
21
27-3-2016
Menstruatie = menses
Terminologie in verband met menses:
1. wat betreft de regelmatigheid:
• Polymenorrhoe
• Oligomenorrhoe
• Amenorrhoe
• Oligo-amenorrhoe
22
27-3-2016
Terminologie in verband met menses:
2. wat betreft hevigheid:
• Hypomenorrhoe
• Hypermenorrhoe
• Menorragie
• Meno-metrorragie
Pijnlijke menses = dysmenorrhoe
Transport van hormonen door de
bloedbaan
• 2 % vrije fractie
• 98 % gebonden aan transporteiwitten,
waarvan
- 60 % aan albumine
- 38 % aan SHBG (= seks hormone
binding globuline )
23
27-3-2016
De hormonale “feedback”- of
terugkoppelingssystemen:
De hormonale “schommeling” tijdens de
cyclus:
24
27-3-2016
Invloed van de ovariële hormonen op
verschillende weefsels:
• Endometrium
• Cervix uteri
• Borst
• Beendergestel
• Cardiovasculair stelsel
- Op het endometrium:
Oestrogenen:
progesteron
• Proliferatie van het
endometrium
• Stimuleert productie van
mucus (secretie)
• Remt de groei
- Op de endocervicale crypten:
• Oestrogenen stimuleren productie van
helder, doorzichtig, waterig slijm met
een maximum pre-ovulatoir.
• Progesteron vermindert de
slijmproductie en maakt het taai en
troebel.
25
27-3-2016
- Op de borst:
oestrogenen
progesteron
• Oestrogenen geven
borstontwikkeling
in de puberteit
• Progesteron geeft
proliferatie van het
borstweefsel
premenstrueel
- Op het beendergestel:
• Oestrogenen stimuleren de groei van lange
pijpbeenderen
• Sluiten de epifysaire groeischijven in de
puberteit (groeistop)
• Zorgen voor evenwicht tussen botopbouw
(door osteoblasten) en botafbraak
(osteoclasten)
- Op hart-
en vaatstelsel:
• Oestrogenen houden de vaatwand
elastisch
• Zorgen voor een gunstig lipidenprofiel
(verhouding HDL/LDL)
26
27-3-2016
Tweede deel.
Ontstaan van de
zwangerschap
Bijdrage van de man.
Antoni Van Leeuwenhoek
27
27-3-2016
Eerste microscoop
Ontdekking van de zaadcellen (=spermatozoa)
Spermatozoön = zaadcel
28
27-3-2016
Anatomie van de testis
Vorming van zaadcellen =
spermatogenese.
spermatogenese:
• Spermatogonia (46 XY)
• Primaire spermatocyten (46 XY)
• Secundaire spermatocyten (46 XY)
• Spermatiden (23 XX en 23 XY)
• Rijp spermatozoön (23 XX en 23 XY)
29
27-3-2016
spermatogenese
Tractus genitalis bij de man
Bevruchting = conceptie
30
27-3-2016
bevruchting
Bevruchting in ampullaire gedeelte van de tuba
Van zygote naar morula en blastocyste
31
27-3-2016
van morula naar blastula (blastocyste)
Differentiatie in embryoblast en
trofoblast.
Ontwikkeling van de 3 kiembladen:
32
27-3-2016
•
Bi bl i ot heek
•
Com put erpract i cum
Innesteling van de bevruchte eicel:
• 8-cellige morula bereikt het cavum uteri
• Verdere delingen tot 16-cellige en 32-cellige
morula
• Compactie van de buitenste lagen
• Vorming van blastocyste
• “hatching” = verwijderen van de zona pellucida
• Appositie, adhesie, migratie-penetratie.
• 12 dagen na de conceptie is het jonge embryo
ingebed in de decidua.
Zwangere endometrium = decidua
“Immunologische paradox”
33
27-3-2016
Bouw van placenta
Functie van de placenta
• transport: aanbrengen van zuurstof en
voedingsstoffen, afvoer van
afbraakproducten
• immunologisch
• hormonaal
Transportfunctie van de placenta:
• Diffusie van zuurstof, koolmonoxide, natrium en kalium
• Actief transport van aminozuren, calcium, jodium, ijzer,
glucose, …
• Filtratie van water en in water opgeloste stoffen
• Pinocytose van maternaal immuunglobuline G
• Microlekkage van fetale erythrocyten naar de
moederlijke bloedbaan.
34
27-3-2016
Immunologische functie van de placenta:
• Opname van moederlijke IgG.
• Locale onderdrukking van moederlijke immuniteit ???
Hormonale functie van de placenta:
• Progesteron
• Oestrogenen, vooral oestriol
• HCG = humaan choriogonadotrofine
• HPL = humaan placentair lactogeen
• Relaxine
• Oxytocinase
• enzovoort, enzovoort…
Functie van het HCG
• Wordt gebruikt als zwangerschapstest
• Onderdrukt de follikelvorming in de ovaria van de
moeder
• Bevordert de productie van oestrogenen en progesteron
in het corpus luteum graviditatis
35
27-3-2016
Verdere functies van het HCG
• Ondersteunt het corpus luteum graviditatis tot 8 weken.
Dan “luteo-placentaire shift”
• Stimuleert de productie van corticosteroïden in de
bijnierschors van de foetus
• Zorgt voor de sexuele differentiatie van de mannelijke
foetus door deling van de Leydigcellen die testosteron
produceren
Vruchtvliezen:
• Langs moederlijke zijde: 4 lagen chorionvlies
• Langs foetale zijde: 5 lagen amnionvlies
• Lokaal metabolisme van prostaglandines spelen
rol in het op gang komen van de baring
Navelstreng = funiculus umbilicalis
• Bevat één vena umbilicalis en twee arteriae umbilicales
• Verlopen in de “gelei van Wharton”
• Omgeven door amnionvlies
36
27-3-2016
Vruchtwater:
• In het begin van zwangerschap: exsudaat van
materneel serum
• Vanaf 16e week: vooral urine van foetus
• Houdt maagdarmkanaal open
• Houdt longblaasjes open
Nog functies van het vruchtwater:
• Laat lichaamsbewegingen toe
• Voorkomt het vergroeien van foetus met het
amnion
• Maakt drink- en slikbewegingen mogelijk
• Handhaaft constante omgevingstemperatuur
• Beschermt tegen schokken en traumata
Fetale blaas gevuld vanaf 12 weken
37
27-3-2016
Maag gevuld met vruchtwater op 20 weken:
… en het vervolg: zie cursus embryologie.
Derde deel.
Fysiologische
aanpassingen in
de zwangerschap.
38
27-3-2016
uterus
• Overlangse lengte: van 7 cm naar 30 cm
• Gewicht: van 70 gram naar 1000 gram
uterus
• In het begin: hyperplasie van myocyten
• Later: hypertrofie van myocyten
Corpus uteri
• Bovenste segment = actief deel (contracties)
• Onderste segment = passief deel = “isthmus”
39
27-3-2016
Verloop van de spierbundels in de uterus
Cervix uteri
• Tijdens zwangerschap: vooral collageen
bindweefsel
• Hypertrofie
• Hyperemie: blauwe verkleuring
• Toename cervixslijm
Vulva en vagina
• Hyperemisch, verkleuren licht blauw-rood
• Vaginaal epitheel wordt dikker
• Toename vaginale afscheiding
40
27-3-2016
Borsten = mammae
• Worden groter en meer gespannen:
mastodynie
• Progesteron en oestrogenen geven
proliferatie van ductuli
• Prolactine en HPL stimuleren ontwikkeling
van alveoli
Anatomie van de borstklier:
Tepels en tepelhof
• Toename van pigmentatie
• Diameter van tepelhof neemt toe
• Soms verlies van vocht uit tepel
• Kliertjes van Montgomery zetten op
41
27-3-2016
Kliertjes van Montgomery:
Aanpassingen van het cardiovasculair
stelsel
• Vasodilatatie
• Hartminuutvolume
• Bloeddruk
• Veneuze systeem
• Vena cava compressiesyndroom
Cardiovasculair stelsel
• Veralgemeende vasodilatatie: risico op
orthostatische hypotensie
• Ter hoogte van de spiraalarterieën: verlies van
spierwand
42
27-3-2016
Cardiovasculair stelsel
• Hartminuutvolume: hartfrequentie stijgt met 15
slagen per minuut en slagvolume neemt toe.
• Gevolg: hartminuutvolume stijgt met 30-40 % in
eerste trimester, daarna plateau.
Cardiovasculair stelsel
Bloeddruk:
• Normaal blijft systolische bloeddruk ongewijzigd.
• Diastolische bloeddruk daalt met 15 mmHg in 2e
trimester = “midtrimesterdip”
• Vaatsysteem wordt ongevoelig voor angiotensine
• Hypertensie: bloeddruk hoger dan 140/90 mmHG
Cardiovasculair stelsel
• Veneuze systeem:
• Veneuze druk in onderste ledematen neemt toe.
• Gevolg: varices van benen, van vulva, aambeien
43
27-3-2016
Varices:
Vulvaire varicosis:
Hemorrhoïden = speen = aambeien
44
27-3-2016
Vena cava inferiorsyndroom = vena cava
compressiesyndroom = supine hypotensiesyndroom
Hematologische aanpassingen:
• Plasmavolume neemt toe: “hemodilutie”
• Hemoglobine en hematocriet dalen
• Normaal hemoglobine voor zwangere = 11 g/dl
• Leucocyten stijgen tot 15 000 /mm³
• Ijzer en ferritine dalen, maar ijzerbindingscapaciteit
neemt toe
• Hemostase: stollingsfactoren nemen toe, serumspiegel
van fibrinogeen verdubbelt.
Aanpassingen van het
maagdarmstelsel
• Misselijkheid (nausea) en braken (emesis = vomitus)
• Ptyalisme = sialorree (speekselvloed)
• “zwangerschapslusten”, soms “pica”
• Zwelling van tandvlees, soms “epulis”
• Sluitspier tussen slokdarm en maag verslapt: pyrosis
• Darmbewegingen vertragen: obstipatie
45
27-3-2016
epulis
Zwangerschaps-”goestingkjes”
Aanpassing van het
ademhalingsstelsel
• Hyperemie van het neusslijmvlies geeft verstopping en
neusbloeden (=epistaxis)
• Hoogstand van het middenrif met daling van de totale
longcapaciteit
• Toename van de ademfrequentie = fysiologische
hyperventilatie
• Dikwijls subjectief gevoel van ademtekort = “dyspnoe”
46
27-3-2016
Aanpassing van het bewegingsapparaat
• Toename van de lumbale lordose: lagerugklachten
• Grotere bewegelijkheid van symfyse en sacroiliacale
gewrichten: “waggelgang”
• kuitkrampen
Lumbale lordose
kuitkrampen
47
27-3-2016
Veranderingen van de huid
• Verhoogde doorbloeding van de huid: warmer aanvoelen en
klamme handen
• Palmair erytheem
• “spider naevi”
• Toegenomen pigmentatie van tepelhof en van bestaande littekens
• Zwangerschapsmasker = chloasma gravidarum
• Linea nigra
• Zwangerschapsstriemen = striae distensae gravidarum
• Toename hoofdhaar
Palmair erytheem
“spider naevi”
48
27-3-2016
Chloasma gravidarum ( = melasma )
Linea nigra
Striae distensae gravidarum
49
27-3-2016
Striae na de bevalling
Aanpassingen van het endocriene
stelsel
• Schildklier
• Bijnier
• Hypofyse
• pancreas
Aanpassingen van het endocriene
stelsel
• Schildklier
• Volume van schildklier neemt toe
• T 3 en T 4 nemen toe
• Thyroïdbindend globuline (TBG) neemt toe,
waardoor vrij T 3 en T 4 gelijk blijven
• Zw angere blijft euthyroïd.
50
27-3-2016
Aanpassingen van het endocriene
stelsel
• Bijnier
• Verhoging van cortisol en aldosteron
• Placenta produceert ook corticotropine
releasing hormone (CRH)
Aanpassingen van het endocriene
stelsel
• Adenohypofyse
• Onderdrukking van FSH, LH, TSH en ACTH
• Stijging van melanocytenstimulerend
hormoon (MSH) en prolactine
• NOTA: STH (groeihormoon) heeft geen
invloed op foetale groei !
Aanpassingen van het endocriene
stelsel
• Pancreas:
• Zwangerschap heeft diabetogene invloed
• HPL, cortisol, oestrogenen hebben anti-insulineeffect
• Daardoor hypertrofiëren de eilandjes van
Langerhans en neemt het aantal bètacellen toe.
51
27-3-2016
pancreas
Eilandjes van Langerhans:
Paul Langerhans (1847-1888): ontdekker van
de endocriene functie van de pancreas
52
27-3-2016
Gewicht van de zwangere:
• Normale gewichtstoename 12 kg (tussen 10 en 15 kg):
• 3,5 kg baby
• 1 kg vruchtwater
• 500 gr placenta
• 1 kg uterus
• 400 gr mammae
• 1,6 kg bloedvolume
• 2 kg extracellulair water
• 2 tot 3 kg vetweefsel bij de moeder.
Psychische veranderingen
• Slaapstoornissen
• Verandering zelfbeeld
• Introversie: aandacht gaat naar het groeiende
kind
• Beheerst door angsten en onzekerheid
• Seksualiteit: libido neemt af bij vrouw én man
Verstrooidheid en vergeetachtigheid bij
zwangeren
53
27-3-2016
Vragen?
54