Vaginitis

Vaginitis
Steven Vervaeke
Genitale stalen
• Vrouwen:
– Cervicitis
– Vulvovaginitis
– Urethritis
– Bacteriële vaginose
– Salpingitis (PID)
– Endometritis
– Ulcera
Normale vaginale flora
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lactobacillen
Corynebacterium spp.
Gardnerella vaginalis
Coagulase negatieve staphylokokken
Staphylococcus aureus
Streptococcus agalactiae
Enterococcus spp.
Escherichia coli
Anaeroben
Gisten
Microbiologie van de vagina
• 109 CFU/gram secretie
• Talrijke species
• Zure pH
– H2O2
– C3H6O3
• Ecosysteem afhankelijk van
– Leeftijd, menstruele cyclus, sexuele activiteit,
contraceptiemethode,
Zwangerschap, aanwezigheid van vreemd
materiaal, gebruik van AB, hygiënische
produkten
Lactobacillen
• Predominante bacterie in de vaginale tractus
• Regulator van de normale vaginale flora
– Inhibitie van de adhesie van bacteriën op PLEP’s.
• Melkzuurproductie
– pH wordt tussen 3,8 en 4,5 gehouden
• H2O2-productie
– Inhibitie bacteriegroei
– Vernietigt HIV (in vitro)
• Oestrogeen
– PLEP-productie van glycogeen → glucose →
substraat voor de lactobacillen → bevordering
lactobacillenkolonisatie
VAGINITIS
• Definitie:
verstoring van de normale vaginale microbiële flora
• Is al dan niet infectieus
• Frequent gynaecologisch probleem
– Eén van de belangrijkste redens voor doktersbezoek
door vrouwen
– Klachtenpakket: jeuk, toegenomen vaginaal verlies
• Moeilijke diagnostiek en therapie
– Aspecifieke symptomen
– Laboratoriumconfirmatie is absolute noodzaak
– Empirische therapie
VAGINITIS
• Types:
– Bacteriële vaginose
– Vulvovaginale candidiasis
– Trichomoniasis
– Atrofische vaginitis
– Niet infectieuze vaginitis
Bacteriële vaginose
• Meest frequente oorzaak van acute vaginitis
– 15 tot 50% van de vaginitis gevallen
• Is een verschuiving van de normale, door
lactobacillen gedomineerde, vaginale flora naar
een gemengde flora
– Mycoplasmata
– Gardnerella vaginalis
– Anaeroben (peptostreptococcus, Prevotella,
Mobiluncus spp.)
• CAVE: vaginale culturen zijn niet (steeds) in
staat om deze complexe vaginale flora aan te
tonen!
Bacteriële vaginose
• Risicofactoren:
– Meer dan 1 sexuele partner
– Verschillende sexuele partners gehad binnen
de maand voor optreden klachten
– Lesbische relaties
– (Regelmatige) vaginale douches
– Gedaald aantal H2O2-producerende
lactobacillen
– Sociale factoren
Bacteriële vaginose
• Toegenomen risico op:
– Endometritis
– Spontane abortus
– Infectie na hysterectomie
– PID
– Preterme arbeid en bevalling
– Chorioamnionitis
– Mislukken in vitro fertilisatie
Vulvovaginale candidiasis
• 15 tot 30% van de vaginitis-gevallen
– 75% van alle vrouwen
– 50% recidiveert
• Meest frequente veroorzaker: C. albicans
• Risicofactoren:
–
–
–
–
–
Zwangerschap
Nullipariteit
Gebruik van spermiciden
Jonge leeftijd (15-19 jarigen)
Gebruik van breedspectrum antibiotica
• C. albicans:
– Asymptomatisch commensaal versus symptomatisch infectieus
– Argumenten pro “infectieus”:
• aanwezigheid van PMN
• grote aantallen gistcellen
Trichomoniasis
• 5 tot 50% van de vaginitisgevallen
• T. vaginalis:
– Intracellulaire parasiet
– Meest voorkomende SOA
• Risicofactoren:
– Wisselende sexuele partners
– Frequent sexueel contact (>2x/week)
– Andere SOA
• Toegenomen risico op (hoge) infecties van de
genitale tractus (cfr bacteriële vaginose)
Atrofische vaginitis
• Droogheid en inflammatie van de vagina tgv
dunner worden van het epitheel als gevolg van
oestrogeendeficiëntie.
• Is géén “normaal” verouderingsproces.
• Diagnostiek:
– Klinisch onderzoek en klachtenpatroon
– Vaginale pH is de belangrijkste test!
– Microscopisch onderzoek:
• Verminderd aantal PLEP
• Verdwijnen van de lactobacillendominantie ten voordele van
een mix van gramnegatieve staven en grampositieve kokken
• Grote aantallen PMN kunnen aanwezig zijn
Vaginitis: diagnostiek
• Symptomen en tekens: TEKSTBOEK
– Bacteriële vaginose:
• Dun, wit-grijs, visgeurig verlies
– Vulvovaginale candidiasis:
• Dik, wit, klonterig, geurloos verlies
– Trichomoniasis:
• Overvloedig geel verlies, soms vieze geur
• PRAKTIJK:
– Allemaal onbetrouwbare ‘parameters’
Vaginitis: diagnostiek
• Microscopisch onderzoek van het vaginaal
vocht is hoeksteen van de diagnostiek !
Aandoening
pH
Gramkleuring
Amine geur
Cultuur
Normaal
44,5
Lange GPS
afwezig
geen
Atrofische
vaginitis
>6
minder GPS, meer GNS
afwezig
geen
Bacteriële
vaginose
> 4,5
Clue cells
aanwezig
geen
44,5
Pseudomycelium of
budding
afwezig
gistcultuur
Geflagelleerde parasieten
meestal
aanwezig
Trichomonas
cultuur
Candidiasis
Trichomoniasis
5-6
Vaginitis: diagnostiek
• BACTERIELE VAGINOSE:
– 20% of meer clue cells
– Gewijzigde flora:
• Weinig of geen lactobacillen
• Pleiomorfe, gramvariabele bacteriën, kokken,…
Vaginitis: diagnostiek
• VULVOVAGINALE CANDIDIASIS
– Aanwezigheid van pseudomycelium
Vaginitis: diagnostiek
• TRICHOMONIASIS
– Aanwezigheid van beweeglijke trichomonas
op rechtstreeks onderzoek
– Gestegen aantal neutrofielen
Vaginale wissers: FLOW CHART
• Steeds Gramkleuring
– (relatief) aantal PLEP
– (relatief) aantal PMN
• Kunnen worden gezien bij bacteriële vaginose, candidiasis
en bij de ‘normale’ flora.
– Steeds relatief minder dan # PLEP
• Kunnen massief zijn bij Trichomoniasis en bij atrofische
vaginitis
• Kunnen ook wijzen op infectie: ‘reminder’ op rapport?
– Beschrijving van de microbiële flora
• Steeds Candida-plaat inzetten
• Inzetten van verdere microbiologische work-up
enkel op specifieke vraag en motivatie van de
aanvrager!
Vaginale cultuur
• Op specifieke vraag van de aanvrager
• In te zetten bodems:
– CHOC
– Thayer-Martin
– BP
– McConkey
– NAC
– Candida-plaat
Aflezen cultuur
• Correleer groei steeds met gramkleuring
• Volgende kiemen steeds identificeren:
– S. pyogenes
– S. agalactiae
– Listeria monocytogenes
– N. gonorrhoeae
– Candida spp.
Aflezen cultuur
• Volgende kiemen enkel identificeren indien
reincultuur of massieve groei:
– Haemophilus spp.
– GNS:
• Enterobacteriaceae nooit rapporteren!!
• Pseudomonas spp. en andere NF
–
–
–
–
S. aureus
S. pneumoniae
N. meningitidis
G. vaginalis
Aflezen cultuur
• Antibiogram uitvoeren enkel indien
significante hoeveelheden bacteriën
aanwezig zijn of op klinische indicatie.
• Bij normale vaginale flora:
– “Normale genitale flora”
– Gevonden bacteriën NIET oplijsten!
– Bij specifieke vraag naar een specifiek
pathogeen: “Geen … geïsoleerd”.