Verslag UFO dd 5 april 2001. Osteoporose, Evista en Actonel.

Verslag UFO dd 5 april 2001. Osteoporose, Evista en Actonel.
Osteoporose, door dr Verhaar, geriater in het UMC.
Osteopeorose is een ziektebeeld, waarbij de botbalkjes dunner worden c.q.
breken. Er is een verstoring in het evenwicht tussen de botaanmaak en de
botafbraak, waarbij de afbraak verhoogd is.
Osteoclasten breken bot af, waarbij holtes in het bot gevormd worden
(botresorptie), waarna osteoblasten de holtes gaan opvullen. Dit is een
voortdurend proces; een afbraak/opbouwcyclus duurt ongeveer acht
maanden. In geval van osteoporose winnen de osteoclasten.
Men spreekt van botverlies als er meer dan 12,5% verlies tov de
normaalsituatie is. (12,5% komt overeen met 1 x de standaarddeviatie).
Osteopenie is er wanneer er een botverlies is tussen de 1 en 2,5 maal de
standdaardeviatie (van 12,5%). Bij osteoporose is sprake van een botverlies
van meer dan 2,5 maal de standaarddeviatie. Wanneer er een fractuur
optreedt, spreekt men van manifeste osteoporose.
Een “kalkarm skelet” heeft meer dan 30% bot verloren.
Om de mate van botverlies te meten doet men botdichtheidsmetingen, zg.
“dexametingen”. Er zijn twee parameters, waarmee je de relatieve mate van
botverlies meet; de T-score vergelijkt het met wat je eigen uitgangswaarde
zou moeten zijn, en wordt gebruikt tot een leeftijd van 70 jaar. Boven de 70
jaar werkt men met de Z-score, een waarde die gerelateerd is aan die van
leeftijdsgenoten.
Botopbouw vindt plaats tot het dertigste levensjaar, daarna is de botmassa
stabiel, om na de menopauze versneld af te breken.
Factoren die de mate van botopobouw in de jeugd bepalen, zijn de
kalkinname in de jeugd, het tijdstip van de menarche en de hoeveelheid
beweging.
Osteoporose heeft vooral fracturen in de polsgewrichten, wervel en heup tot
gevolg; 20-25% van alle botbreuken vindt plaats bij mannen, de rest bij
(postmenopauzale) vrouwen.
Als een vrouw vijftig jaar is, heeft ze een kans om in de rest van haar leven
een wervelfractuur op te lopen van 15,6%, een heupfractuur 17,5%, een
polsfractuur 16%, en een kans op wat voor een botbreuk dan ook van
39,7%.
Het aantal heupfracturen in Nederland per jaar is 16000 (kosten 330 miljoen
gulden), polsfracturen 16000, wervelfracturen 14500 (kosten 35 miljoen
gulden ).
Medicamenteuze interventie de NHG-standaard en de specialist.
1. CALCIUM; alleen bij langdurig corticosteroidgebruik van meer dan 7,5
mg per dag, of bij een bekende fractuur. Als er minder dan 10001200mg per dag via de voeding binnenkomt.
2. VITAMINE D; de NHG-standaard vindt het niet nodig. Maar ouderen
zitten weinig in de zon met als gevolg een vitamine D-tekort en
osteomalacie. Verder bewegen ze niet altijd genoeg en eten ze niet altijd
gevarieerd. De voedingsraad vindt dat iemand van 70plus meer dan
600IE vitamine D per dag nodig heeft. Bij deficientie kun bij voorkeur
400IE cholecalciferol per dag toevoegen.
3. BIFOSFONATEN: advies NHG standaard is na 6 maanden
corticosteroidgebruik, usance is na 3 maanden.
Met bifosfonaten probeer je zoveel fracturen te voorkomen; hoe
ernstiger de osteoporose, hoe meer effect bifosfonaten hebben.
Nadeel van bifosfonaten is het strenge inname-regime en maag-en
darm klachten.
4. OESTROGENEN worden niet aanbevolen in de NHG-standaard. Een
observationele studie geeft aan dat oestrogenen een significante
stijging van de BMD van 10-15% geven; het aantal wervelfracturen
nam met 50% af. Het meeste effect sorteer je wanneer je direct na de
menopauze begint en minimaal 7 jaar volhoudt. Na staken van de
therapie neemt de BMD alsnog af; je stelt het moment van het begin
van de botafbraak als het ware uit.
Nadelen van oestrogeensuppletie zijn een verhoogd risico op tromboembolie en , na vijf jaar gebruik, een verhoogde kans op
mammacarcinoom.
5. VITAMINE D-ANALOGA, FLUOR, CALCITONINE en ANABOLE
STEROIDEN hebben geen p,laats in de huisartsenpraktijk; bij pijnlijke
wervelinzakkingen wil de specialist wel eens calcitonine geven.
6. SELECTIEVE ESTROGEEN RECEPTOR MODULATOR. Werkt op de
oestrogeen-beta-receptoren. De osteoclasten worden geremd.
CAVE: endometriumcarcinoom door oestrogenen.
Bijwerkingen zijn een verhoogde kans op trombo-embolie en het
induceert overgangsklachten zoals opvliegers.
Volgens huisartsen is de heupfractuur het incident dat voorkomen dient te
worden; specialisten proberen elke fractuur te voorkomen.
Valpreventie bestaat uit stabilisatie en steun (rollator), voorkomen van
broosheid (medicamenteus), visusverbetering en verwijderen van matjes,
lopertjes en andere obstakels waarover men kan vallen.
Nieuw op de markt is de SAFE-HIP, twee kunsstof schaaltjes in een speciale
onderbroek. Als de patienten hem dragen is er een reductie van het aantal
heupfracturen van 50%. De fractuurgrens is 4000 Newton; bij een heupval
komt 7000 Newton vrij; de safe-hip geeft een reductie van enige duizenden
Newtons.
Voorschrijfpatroon:
Rond het climacterium (45-55 jaar) geeft men oestrogenen, boven de 70 jaar
geeft men bifosfonaten; men kan nu voor POST-menopauzale vrouwen
overwegen een SERM te geven. Het effect van raloxifene zou beter
vegelijkbaar zijn met dat van bifosfonaten dan met dat van hormonale
suppletie.
Evista (door mevrouw Pherai van Lilly).
Evista is een selectieve oestrogeen receptor modulator; raloxifene heeft de
meeste affiniteit tot de beta-receptor, en werkt agonistisch mbt tot het
cardiovasculaire systeem en de botopbouw. De oestrogeen-alpa receptor
wekt op mammae, baarmoeder en lever. Raloxifene heeft geen oestrogeeneffect op baarmoeder en mammae.
De MORE-studie is gedaan op 7705 deelnemers (gemiddelde leeftijd 67 jaar)
gedurende 4 jaar. Vergeleken zijn dagelijks 60 mg raloxifene of 60 mg
raloxifene met een placebo. Eindpunt van de studie was het aantal
wervelfracturen.
Na drie jaar studie bleek er bij patienten met voorafgaande botbreuk een
reductie van 50% te zijn opgetreden; bij patienten zonder voorafgaande
botbreuk was de reductie 30%.
Uit de studie komt ook naar voren dat dagelijks 120mg raloxifenniet beter is
dan 60 mg .
Bijwerkingen zijn: opvliegers – hoe dichter bij de menopauze, des te erger -,
en beenkrampen.
Neveneffecten van raloxifene zijn mogelijk een verlaging van het totaal
cholesterolgehalte van 6% , en een verlaging van de LDL-spiegel.
Een secundair eindpunt van de MORE-studie is de reductie van
mammacarcinoom; na 4 jaar studie lijkt er in de raloxifene-groep een
reductie van 62% mammacarcinomen te zijn opgetreden. Dit wordt nader
onderzocht.
Contraindicaties zijn: ernstige lever- en nierfunctiestoornissen,
overgevoeligheid, vruchtbaarheid, veneuze trombo-embolie,onverklaarbare
uterusbloedingen, endometrium of mammacarcinoom.
Bij een verlengde periode van immobilisatie, moet drie dagen voor aanvang
gestopt worden met raloxifene.
Innameregime: 1 x per dag 60 mg, post, ante of durante coenam.
Actonel (door mevrouw Hageman van Procter).
Risendronaat bindt zich aan de calciumfosfaatkristallen in het bot en remt
de botombouw door vermindering van de botresorptie door osteoclasten.
Het is een analoog van pyrofosfaten: de zijketen met aminogroep bepaalt de
kracht van een pyrofosfaat, maar ook de bijwerkingen. Bij risendronaat is
het stikstofatoom ingebed in een pyridinylring.
Registratie is verkregen voor de behandeling van bewezen osteoporose en ter
preventie van postmenopauzale osteoporose. Ook ter preventie van
osteoporose door langdurig corticosteroid-gebruik (7,5mg dd, meer dan 3
maanden).
Er is een groot onderzoek gedaan met risendronaat (n = 16000). Er is
gekeken naar:
1. Reductie wervelfracturen bij postmenopauzale osteoporose. Er
werd niet uitgesloten vanwege maagdarmklachten, patienten
moesten postmenopauzaal zijn, maar jonger dan 85 jaar, meer dan
twee wervelfracturen hebben doorgemaakt; ze kregen 1000mg Ca
dd gesuppleerd en zonodig vitamine D. Er was een groep met 2,5
mg en een met 5 mg risendronaat dd.
Van de patienten die een wervelfractuur hadden doorgemaakt had
binnen een jaar 20% opnieuw een fractuur, bij de patienten met
twee of meer botbreuken in het verleden 25%.
Na 1 jaar heeft men van alle patienten rontgenfoto’s gemaakt; met
risendronaat en een doorgemaakte fractuur trad er een risicoreductie
van 60% op, bij meerdere doorgemaakte fracturen en risendronaat
trad er een risicoreductie van 65% op.
2. Heupfractuurstudie.
Gedurende drie jaar zijn 9331 patienten gevolgd, onderverdeeld in
drie groepen, een met 2,5mg risendronaat dd, een met 5 mg
risendronaat dd en een placebogroep.
Dagelijks werd 1000mg Ca gegeven en zonodig vitamine D.
De risicoreductie is bekeken in twee groepen: de eerste groep bestond
uit deelnemers tussen de 70 en 74 jaar, met een T-score van –4, of met
een T-score van –3 en een risicofactor (moeilijk staan, onzekere gang,
roken, heupfractuur, moeder met heupfractuur).
De tweede groep bestond uit deelnemers boven de 80 jaar, met een
risicofactor.
De totale risicoreductie is 30%; in de eerste groep is de RR 40% en met
manifeste osteoporose 60%. In de tweede groep is er geen significante
risivoreductie.
3. Cortico Induced Osteoporose-studie.
Na onderzoek bij 228 patienten is gekeken of risendronaat preventief
werkt bij CIO; na 1 jaar blijkt dat de BDM stijgt en dat er een
fractuurreductie is van 70%.
Veiligheid en gebruik van risendronaat: risendronaat zou minder
maagdarmschade geven dan andere bifosfonaten. Ook zouden
patienten met ander maaglijden en NSAID-gebruikers geen verhoogd
risico lopen op maagdarmletsel tgv risendronaat.
Risendronaat moet zittend of staand geslikt worden met een groot glas
water, een half uur voor het ontbijt of een half uur voor het slapen
gaan. Het kan ook overdag geslikt worden, maar dan moet er een
tijdspanne van tenminste 2 uur zijn voor en na inname van enig eten
of drinken.
Opgemerkt zij dat Al en Mg de absorptie nadelig beinvloeden.