PowerPoint-presentatie - lecturesonhealthcare.nl

Sturing om Zorg …. Zorg om Sturing
RMA / HAN Healthcare Lecture, 12 april 2015
Dr. Jan-Kees Helderman
Contact: [email protected]
Governmentality!?
Zorg om
Sturing?
Sturing om
Zorg?
Proloog: Governmentality
• Sturing als collectieve mentaliteit
Ons collectief besturend vermogen:
- Een verzameling regimes en praktijken;
- De kennis die wij daaruit verzamelen;
- De programma’s en strategieën die wij constitueren.
1.
2.
3.
4.
Waarop - of wat - willen wij besturen?
Hoe willen wij hierop sturen?
Wie zijn wij wanneer wij (ons zo laten) sturen?
Waarom sturen wij, of laten wij ons besturen?
• In historisch specieke verschijningsvormen
- De ‘governmentality’ van de Nederlandse gezondheidszorg
Deel 1: Sturing om Zorg
Waarop sturen wij?
• De verzorgingsstaat is:
-
Complex van institutionele regimes, arrangementen en praktijken die ons tegen
uiteenlopende sociale risico’s in onze levensloop beschermen.
• Individuele risico’s worden sociale risico’s:
-
Omdat wij ze moreel onacceptabel vinden
Omdat ze negatieve externe effecten veroorzaken
Omdat ze buiten de controle sfeer van het individu liggen.
• Instituties en collectieve actie:
-
Om ons tegen deze risico’s te beschermen zijn er instituties nodig die onze
individuele keuzen reguleren en structureren.
-
Maar de risico’s in onze levensloop veranderen door omstandigheden waar wij
nauwelijks of geen invloed op hebben.
-
Instituties zijn zelf ook dilemma’s van collectieve actie, maar moeten wel veranderen
wanneer de risico’s veranderen.
5
Risico’s op terrein van ziekte en inkomen
• Ziekte en gezond maken
-
Hoge kosten
Onvoorspelbaarheid van die kosten
Noodzakelijkheid van zorg moeilijk te bepalen voor niet-medici
Hoge kosten van fouten
• De medische professie en de zorgverzekering
-
Professionele autonomie en zelfregulering is kerninstitutie.
Aanbod geïndiceerde vraag
Moral hazard en cherry picking
• Niet alles is verzekerbaar!
-
Catastrofale en chronische gezondheidsrisico’s (?)
Preventie (?)
• Informatie asymmetrie en verzekeringsdilemma’s
-
• 6
Kosten en doelmatigheid ?
Transparantie versus concurrentiegevoelige informatie?
Generiek versus Maatwerk?
Hoe sturen wij?
• Het polder model … corporatisme
- Wat door private partijen geleverd kan worden moet niet door de overheid
worden geleverd.
- Overwegend publieke financiering en private levering.
- Derde partij: ziektekostenverzekeraar (ziekenfonden / part.
Ziektekostenverzekeraars)
- Onafhankelijke not-for-profit zorgaanbieders
 De overheid is verantwoordelijk voor toegang, betaalbaarheid en
kwaliteit van gezondheidszorg, maar kon en kan dit niet op eigen
kracht realiseren!
Het Maatschappelijke Middenveld
8
Collectieve handelingscapaciteiten
maatschappelijke actoren
+
Staat / Etatistisch
+
Verantwoordelijkheid
van de overheid voor
de uitkomst van sociale
interacties
Maatschappelijk middenveld
Publieke statustoedeling
Command & Control
Markt / pluralisme
Onderhandelde
overeenstemming
Gemeenschap
_
Competitie / Contract
Spontane solidariteit / normering
Ziekenfondbesluit
(1941)
Wet Toegang
Zorgverzekering
(1986)
Naar stelsel van
gereguleerde
concurrentie
Ziekenfondsraad
1949 - 1999
Groeiend onbehagen
over poldermodel
(Woestijnwet, 1996)
Incrementele
hervorming van
zorgstelsel
Zorgverzekeringswet
(2006)
Verdere uitbreiding
marktwerking
College voor
Zorgverzekeringen
1999 - 2014
Een veranderende beleidsagenda
Stijgende kosten
gezondheidszorg
Signalen dat
marktwerking was
deel van het probleem
Kostenbeheersing op
de agenda
Inzetten op
kwaliteitsregulering en
doelmatigheid
Zorginstituut
Nederland
2014 >
Herverkaveling van zorg
• Zorgverzekeringswet en Wet Marktordening Gezondheidszorg (2006)
• Van AWBZ naar Wet Langdurige Zorg (2015)
-
Modernisering AWBZ: Uitvoering AWBZ door zorgverzekeraars (per 1 januari 2013)
Budgetplafonds, zorgzwaartepakketten, centrale indicatiestelling
Van handelingsfinanciering naar uitkomstfinanciering
Scheiden wonen en zorg
• WMO (2007 / 2015)
-
Wet voorziening gehandicapten (Wvg), Welzijnswet, huishoudelijke hulp uit de AWBZ.
Vanaf 2014: dagbesteding en begeleiding vanuit AWBZ naar WMO
Wijkverpleging naar Zvw.
-
Sturen op basis van WMO-beleidsplan
 Herschikking van taken, verantwoordelijkheden en bekostiging
• 10
Deel 2: Zorg om Sturing
Verkokering en boedelscheiding:
• Door de onzalige spagaat tussen overheid en markt
-
De illusie van de souvereine consument
Privatiseren van informatie en kennis (uit concurrentie overwegingen)
Dramatische stijging van transactiekosten (quasi-markten)
-
Stapeling van mechanismen van toezicht en verantwoording
• Erodeert ons maatschappelijk probleemoplossend vermogen
-
Kennisvernietiging
Dictatuur van de middelmaat
Verdamping van het politiek-normatieve debat
Incidenten politiek en veranderdrift
Belangentegenstellingen en fragmentatie
• En worden we verkokerd oud!
• 13
Een eroderend middenveld
Collectieve handelingscapaciteiten maatschappelijke actoren
Verstatelijking
+
Maatschappelijk middenveld
+
Nieuw Publiek
Management
Verantwoordelijkheid
van de overheid voor
de uitkomst van
sociale interacties
Maatschappelijke onderneme
Quasi markets
Vermarkting
?
gemeenschap
Burgers’Bush
Dikkertje Dapper zat op
de participatieladder!
Deel 3: Een Pragmatisch Reveil.
…….
Sturing om Zorg Revisited
Van een sociale beschermingsstaat ….
Stelsel van verzorgingsarrangementen waarin sociaal-economische uitval overwegend ex-post
financieel wordt gecompenseerd door inkomensoverdrachten.
•
Passief en curatief
•
Beschikbaarheid, toegankelijkheid, betaalbaarheid
•
Uitkeringsvisie & sociale verzekeringen
Naar een sociale investeringsstaat?
Stelsel van verzorgingsarrangementen waarin een grotere nadruk ligt op maatschappelijke
dienstverlening ter preventie van sociaal-economische uitval (WRR, 2006)
•
Activering & preventie
•
Employability, life long learning, active & healthy ageing
•
Focus op de levensloop en leefomgeving van mensen
Van Verzekeren naar Ondersteunen en Investeren
• Gezondheid als Capaciteit:
•
“Het vermogen je aan te passen en je eigen regie te voeren, in het licht van de sociale,
fysieke en mentale uitdagingen van het leven” (Huber, 2014)
• Transities in het Sociale Domein
•
“In deze tijd willen mensen hun eigen keuzes maken, hun eigen leven inrichten en voor elkaar
kunnen zorgen. Het past in die ontwikkeling zorg en sociale voorzieningen dicht bij mensen en
in samenhang te organiseren. Om dit te bereiken, decentraliseert de regering overheidstaken
op drie gebieden.”
-
Nieuw stelsel van jeugdzorg met ingang van 2015.
-
Langdurige zorg:
-
Re-integratie in werk / activerend arbeidsmarktbeleid
Van compensatieplicht naar maatwerkvoorziening
• Nationaal Programma Preventie “Alles is Gezondheid”
• 18
Naar nieuwe lokale verhoudingen …..?
verstatelijking
Lokale zorg en
maatschappelijke
dienstverlening
vermarkting
vermaatschappelijking
Ons maatschappelijk probleemoplossend vermogen
1. Investeer in kennisallianties
-
maak leren mogelijk
2. Investeer in variëteit en innovatieve praktijken
-
autonomie op uitvoerend niveau maar met inspanningsverplichting
organiseer experimenteerruimte
3. Organiseer actieve tegenkrachten
-
Invloed van cliënten en andere belanghouders
mechanismen van conflictbeslechtiging
4. Investeer in gerichte maatschappelijke verantwoording
-
Doelstellingen, kwaliteitsbeleid, besteding van middelen, wijze van betrokkenheid
5. Samenhangend, sober en selectief toezicht
(WRR, 2004, Bewijzen van Goede Dienstverlening, rapporten aan de Regering, no.70)
• 20
Een open vraag …..
“Kan een verlichte samenleving een
ondermijnend moreel scepticisme vermijden,
zonder daarmee terug te vallen in een
autoritair stelsel?”
(H. Putnam, 2001)