Visie op informatiemanagement - Het Instituut Fysieke Veiligheid

VISIE OP
INFORMATIEMANAGEMENT
binnen grootschalig multidisciplinair optreden
Welke maatregelen zijn nodig om het
informatiemanagement binnen
grootschalig multidisciplinair optreden te
verbeteren?
Masterthesis
Henk Hoekstra
Thesisbegeleider Menno van Duin
Master of Crisis and Public Order Management
NIFV/Politieacademie
6 december 2012
Samenvatting
Sinds enige tijd wordt er bij crisis- en rampenbestrijding in Nederland volgens netwerkcentrische
principes gewerkt. Onder de noemer netcentrisch werken wordt de informatievoorziening tijdens
ramp- en crisissituaties volgens netwerkcentrische principes ingericht. Kenmerkend voor deze
principes is dat gegevens in een open organisatie worden gedeeld. Daarbij hebben alle betrokken
niveaus en partijen gelijktijdig toegang tot dezelfde en actuele gegevens. Er wordt hierbij
gebruikgemaakt van een technische applicatie: het Landelijk Crisis Management Systeem (LCMS).
De informatiemaatschappij heeft de laatste jaren op allerlei terreinen, waaronder in de economische en
sociale context, een grote vlucht genomen. Een informatiegestuurde organisatie is gebaat bij een
horizontale organisatievorm terwijl de huidige crisisorganisatie vooral verticaal is georganiseerd. In de
informatiemaatschappij is informatie het productiemiddel. In de crisisorganisatie is men wel steeds
meer doordrongen van het feit dat informatie een productiemiddel is maar men is vooral gefixeerd op
de traditionele rampenbestrijdingsprocessen. Er is nog niet in alle geledingen van de
rampenbestrijding het besef dat het managen van informatie en communicatie de twee grote pijlers
zijn van effectief crisismanagement.
Om het informatiemanagement in de crisisorganisatie te verbeteren en te komen tot een hogere vorm
van netwerkcentrisme is de volgende centrale onderzoeksvraag van belang:
Welke maatregelen zijn nodig om het informatiemanagement binnen grootschalig multidisciplinair
optreden te verbeteren?
Uit het onderzoek is gebleken dat er grote onduidelijkheid bestaat over de definiëring van onder
andere de begrippen informatie, gegevens en informatiemanagement. De regionale definiëring van
deze begrippen en de regionale inrichting van de basisvereisten vertonen verschillen. Hierdoor worden
dezelfde begrippen verschillend uitgelegd, zelfs binnen dezelfde regio en zelfs binnen eenzelfde
document. Ook komt naar voren dat er nog onvoldoende besef is van het belang van het managen van
informatie. Bovendien wordt informatiemanagement ten onrechte vooral aan de technologie
gekoppeld.
De processen leiding & coördinatie en alarmering kunnen een belemmerende factor zijn voor het
proces informatiemanagement. De crisisorganisatie is vooral verticaal georganiseerd, wat haaks staat
op een goede informatieorganisatie, die juist gebaat is bij een horizontale organisatie. Ook blijkt dat de
ontwikkellijn ‘mens’ de cruciale factor is bij het managen van informatie en dat de mens de spil is bij
het netcentrisch werken. De ‘mens’ wordt overal wel genoemd, maar informatiemanagement kan
alleen naar een hogere mate van volwassenheid worden gebracht als in alle geledingen van de
crisisorganisatie in de factor ‘mens’ geïnvesteerd wordt.
Deze conclusies leiden tot de volgende aanbevelingen:

Ontwikkel één norm voor alle veiligheidsregio’s en een algemeen gedeelde taal voor de
inhoud en kwaliteit van de gegevens welke ingevoerd moeten worden in LCMS. Doordat
er meerdere regionale informatiehuishoudingen zijn, wordt de gezamenlijke ontwikkeling
belemmerd, en ook de bovenregionale samenwerking kan hierdoor worden bemoeilijkt. De
gebruikte definities en termen dienen binnen alle onderdelen van de crisisorganisatie dezelfde
betekenis te hebben. Dit is nodig om de gedeelde gegevens/informatie helder en voor alle
betrokkenen begrijpelijk te houden.
2



Pas alleen technologische ondersteuningssystemen toe die van meerwaarde zijn voor het
proces. Er wordt nu te veel geïnvesteerd in de technische applicatie waardoor de factor ‘mens’
als belangrijkste pijler onderbelicht blijft.
Investeer in de factor ‘mens’. Mensen stellen ten eerste gegevens beschikbaar waardoor deze
kunnen worden gedeeld en ten tweede kunnen alleen mensen betekenis geven aan de
gegevens.
Verander van een verticale naar een horizontale crisisorganisatie. Het goed en snel delen
van gegevens is niet alleen van belang voor de besluitvorming, maar is ook van grote
meerwaarde voor de operationele uitvoering van taken. Dit kan leiden tot een duidelijker beeld
van de situatie, een grotere slagvaardigheid en daarmee een beter en sneller ingrijpen in de
crisissituatie zelf.
3
Inhoud
1
2
3
4
5
6
Inleiding ........................................................................................................................................... 6
1.1
Aanleiding ................................................................................................................................ 6
1.2
Probleemstelling...................................................................................................................... 6
1.3
Onderzoeksvragen................................................................................................................... 7
1.4
Methodologische verantwoording .......................................................................................... 7
1.5
leeswijzer ................................................................................................................................. 8
Wat leren theorieën ons over informatiemanagement? ................................................................ 9
2.1
Inleiding ................................................................................................................................... 9
2.2
Wat wordt onder informatie verstaan? ................................................................................ 10
2.3
Informatie als belangrijke productiefactor ........................................................................... 11
2.4
Oorzaken falende ICT-projecten bij de overheid .................................................................. 12
2.5
Operationeel informatiemanagement gedefinieerd............................................................. 13
2.6
Samenvatting......................................................................................................................... 15
Ontwikkeling van informatiemanagement binnen grootschalig multidisciplinair optreden ........ 16
3.1
Inleiding ................................................................................................................................. 16
3.2
Definities multidisciplinair en grootschalig ........................................................................... 16
3.3
Ontwikkelingen informatiemanagement bij incidentbestrijding .......................................... 16
3.4
Informatiemanagement middels netcentrische werkwijze .................................................. 19
3.5
Besluitvorming op basis van hiërarchie of intuïtie ................................................................ 20
3.6
Samenvatting......................................................................................................................... 20
Op welke manier is informatiemanagement binnen grootschalig multidisciplinair optreden nu
georganiseerd? .............................................................................................................................. 22
4.1
Inleiding ................................................................................................................................. 22
4.2
Wat zijn de wettelijke vereisten? .......................................................................................... 22
4.3
Samenvatting......................................................................................................................... 24
Operationalisatie van informatiemanagement bij grootschalig multidisciplinair optreden......... 25
5.1
Inleiding ................................................................................................................................. 25
5.2
Operationalisering onderzoeksvragen .................................................................................. 26
Wat zijn de belemmeringen op het gebied informatiemanagement die van invloed zijn op
grootschalig multidisciplinair optreden?....................................................................................... 28
6.1
Inleiding ................................................................................................................................. 28
6.2
Brand Strabrechtse Heide ..................................................................................................... 28
6.2.1
Inleiding ......................................................................................................................... 28
6.2.2
Analyse van het informatiemanagement ‘brand op de Strabrechtse Heide’ ............... 28
4
6.2.3
6.3
Inleiding ......................................................................................................................... 32
6.3.2
Analyse van het informatiemanagement tijdens de ‘brand Chemie-Pack Moerdijk’ ... 32
6.3.3
Conclusies ...................................................................................................................... 34
Nationale oefening 2011, Indian Summer ............................................................................ 34
6.4.1
Inleiding ......................................................................................................................... 34
6.4.2
Analyse van het informatiemanagement tijdens de nationale oefening ‘Indian
Summer’ ........................................................................................................................ 35
6.4.3
Conclusies ...................................................................................................................... 36
6.5
8
Brand Chemie-Pack Moerdijk ................................................................................................ 32
6.3.1
6.4
7
Conclusies ...................................................................................................................... 31
Slotconclusies ........................................................................................................................ 36
Wat wordt er gedaan om de belemmeringen op te lossen? ........................................................ 38
7.1
Inleiding ................................................................................................................................. 38
7.2
Borging van de netcentrische manier van werken ................................................................ 38
7.3
Conclusies .............................................................................................................................. 39
Conclusies, aanbevelingen en reflectie ......................................................................................... 40
8.1
Conclusies .............................................................................................................................. 40
8.2
Aanbevelingen ....................................................................................................................... 42
8.3
Reflectie ................................................................................................................................. 43
Afkortingen ............................................................................................................................................ 44
Geciteerde werken ................................................................................................................................ 45
5
1
Inleiding
In dit hoofdstuk wordt de aanleiding van het onderzoek beschreven, waarna achtereenvolgens de
probleemstelling, de onderzoeksvragen en de methodologische verantwoording uiteen worden gezet.
1.1
Aanleiding
De afgelopen decennia hebben zich in Nederland een aantal grootschalige gebeurtenissen voorgedaan,
zoals de Herculesramp in Eindhoven (1996), de Vuurwerkramp in Enschede (2000) en de Cafébrand
in Volendam (2001). Bij de evaluaties van deze gebeurtenissen bleek structureel dat de
informatievoorziening problemen opleverde en dat het gebrek aan een goede informatie mede van
invloed was op het niet optimaal functioneren van de hulpverlening. Informatie-uitwisseling tussen de
verschillende hulpverleningsdiensten kwam vaak moeilijk op gang. Daarnaast kwam het voor dat
informatie niet met anderen werd gedeeld. Informatie die regelmatig uiterst noodzakelijk was voor de
hulpverleners van andere diensten. Ook bleek dat de route die de informatie in de hiërarchische keten
moest afleggen, te lang was. Hierdoor was het ‘actuele’ beeld bij de verschillende onderdelen meestal
alweer een sterk verouderd beeld. Het gevolg was dat er acties moesten worden uitgezet of besluiten
worden genomen op basis van informatie die (allang) niet meer actueel was.
De afgelopen jaren zijn er diverse rapporten verschenen over de staat van de crisisbeheersing en
rampenbestrijding. Wellicht het belangrijkste adviesrapport als het gaat om de informatievoorziening
bij rampen was dat van de Adviescommissie Coördinatie ICT Rampenbestrijding (ACIR) met als titel
‘De vrijblijvendheid voorbij’, en met als ondertitel ‘Op naar een effectieve multidisciplinaire
informatievoorziening bij grootschalig gezamenlijk optreden in onze gedecentraliseerde
eenheidsstaat’ (2005).
Het Veiligheidsberaad heeft op 11 september 2009 besloten tot uitvoering van het project Netcentrisch
Werken en in het Besluit veiligheidsregio’s (Bvr) van 2010 staan de basisvereisten die gelden voor
crisismanagement, waaronder informatiemanagement, vermeld. Het doel van de basisvereiste,
informatiemanagement, is het verkrijgen van alle gegevens die voor de bestrijding van het
grootschalige incident relevant zijn en die actief beschikbaar stellen aan iedereen die ze nodig heeft.
Deze gegevensuitwisseling vindt plaats op een netcentrische werkwijze waarbij iedereen werkt in een
geïntegreerd interactief informatienetwerk, het Landelijk Crisis Management Systeem (LCMS).
1.2
Probleemstelling
In de traditionele situatie is de informatievoorziening sterk hiërarchisch ingekaderd. Informatie moet
van bottom-up worden doorgevoerd naar besluitvormers, waarna de beslissingen weer top-down bij de
eenheden terecht moeten komen. In deze systematiek van informatie-uitwisseling gaat veel tijd
verloren, waardoor er frequent achter de feiten wordt aangelopen. De vraag was dan ook hoe de juiste
informatie in de juiste vorm bij de juiste personen op het juiste moment gebracht kan worden.
Netcentrisch werken behelst in tegenstelling tot de traditionele manier van werken een open
organisatie, waarbij alle betrokken niveaus en partijen gelijktijdig toegang hebben tot dezelfde
informatie. Alle betrokken partijen kunnen hierdoor op hetzelfde moment beschikken over dezelfde en
meest actuele informatie. Doordat informatie niet langer de hiërarchische keten behoeft te doorlopen,
wordt het voor de uitvoerende eenheden mogelijk om sneller over benodigde informatie te beschikken
en worden de besluitvormers in staat gesteld om sneller en adequater de crisisbeheersing aan te sturen.
6
Netcentrisch werken brengt hier een discrepantie aan het licht waarbij het managen van informatie
vooral een horizontaal proces is terwijl de crisisorganisatie, waarbij de verschillende
organisatieonderdelen wel hun eigen focus en verantwoordelijkheden hebben, vooral verticaal is
georganiseerd.
Er wordt meestal na elk incident of elke oefening geëvalueerd, waarbij onder andere wordt ingezoomd
op de informatievoorziening. Er is wetgeving gekomen om het informatiemanagement tijdens een
crisis te verbeteren. Er worden invoertrajecten opgestart en (beleids)notities geschreven. Feit is dat
ondanks alle evaluaties, implementatietrajecten, wetgeving en goede bedoelingen het managen van
informatie tijdens een crisis een lastig traject is.
1.3
Onderzoeksvragen
Bovenstaande leidt tot de volgende onderzoekvraag:
Welke maatregelen zijn nodig om het informatiemanagement binnen grootschalig multidisciplinair
optreden te verbeteren?
Deze onderzoeksvraag leidt tot de volgende deelvragen:
1. Wat leren theorieën ons over informatiemanagement?
2. Welke ontwikkelingen zijn er de laatste jaren op het gebied van informatiemanagement binnen
grootschalig multidisciplinair optreden?
3. Op welke manier is informatiemanagement binnen grootschalig multidisciplinair optreden nu
georganiseerd?
4. Welke belemmeringen zijn van invloed op informatiemanagement binnen grootschalig
multidisciplinair optreden, en zijn deze te classificeren?
5. Wat wordt er gedaan om deze belemmeringen op te lossen?
1.4
Methodologische verantwoording
Literatuurstudie
Ten behoeve van deze thesis heeft allereerst een literatuuronderzoek plaatsgevonden. In eerste
instantie heel breed, daar er meerdere theorieën over informatiemanagement zijn. Gaandeweg is de
focus gelegd op de zienswijzen van een aantal invloedrijke deskundigen waar in onder andere
literatuur, onderzoeken en scripties vaak naar wordt verwezen.
Documentenonderzoek
Er zijn van meerdere veiligheidsregio’s beleids-, coördinatie-, inrichtingsplannen, etc. naast elkaar
gelegd. Ook is gekeken naar de wetgeving en is hierbij de relatie gelegd met de hiervoor vermelde
plannen en verrichte casestudies.
Casestudies
Om belemmeringen te onderzoeken is bij drie verschillende veiligheidsregio’s een incident
onderzocht. Van deze incidenten zijn evaluatierapportages opgemaakt welke zijn geanalyseerd met
behulp van de geoperationaliseerde onderzoeksvragen.
7
Interviews
Met vier personen in vier verschillende regio’s zijn interviews gehouden. Naast het stellen van open
vragen is in de interviews ingezoomd op de geoperationaliseerde onderzoeksvragen over de specifieke
onderzochte incidenten.
1.5
leeswijzer
Informatiemanagement (Hoofdstuk 2)
Toekomst ?
Ontwikkelingen
Casestudie
(Hoofdstuk 3)
(Hoofdstuk 5 en 6)
Aanpak belemmeringen
(Hoofdstuk 7)
Conclusies en aanbevelingen
(Hoofdstuk 8)
Organisatie informatiemanagement (NCW)
(Hoofdstuk 4)
Hoofdstuk 1 beschrijft de aanleiding, probleemstelling, onderzoeksvragen en de methodologische
verantwoording. Hoofdstuk 2 vormt het theoretisch kader, waarbij onder andere de begrippen
gegevens, informatie en informatiemanagement worden gedefinieerd. Hoofdstuk 3 richt zich op de
ontwikkelingen van informatiemanagement binnen grootschalig multidisciplinair optreden gedurende
de laatste zeven jaar en hoofdstuk 4 richt zich op de huidige stand van zaken. In hoofdstuk 5 worden
de belemmeringen geclassificeerd. Deze classificatie wordt omgezet in onderzoeksvragen en verder
geoperationaliseerd. In hoofdstuk 6 wordt een casestudie bij drie incidenten beschreven. De
onderzoeksrapportages van deze drie incidenten worden langs de meetlat van de geclassificeerde
onderzoeksvragen gelegd. Hoofdstuk 7 richt zich op het beleid om deze belemmeringen op te lossen
en in hoofdstuk 8 volgen de conclusies en aanbevelingen.
8
2
Wat leren theorieën ons over informatiemanagement?
2.1
Inleiding
De Wet veiligheidsregio’s (Wvr) doet op het gebied van informatievoorziening een aantal
richtinggevende uitspraken. Zo wordt aan de informatiepositie van burgemeesters hoge eisen gesteld.
De burgemeester moet er zorg voor dragen dat aan de bevolking informatie wordt verschaft over de
oorsprong, de omvang en de gevolgen van een ramp of crisis die de gemeente bedreigt of treft,
alsmede over de daarbij te volgen gedragslijn. Ook moet hij ervoor zorgen dat aan de personen die in
zijn gemeente zijn betrokken bij de rampenbestrijding of de crisisbeheersing, informatie wordt
verschaft over die ramp of crisis, de risico’s die hun inzet daarbij heeft voor hun gezondheid en de
voorzorgsmaatregelen die in verband daarmee zijn of zullen worden getroffen. Ten slotte moet hij
deze informatievoorziening afstemmen met de informatievoorziening door of onder
verantwoordelijkheid van bij rampen en crises betrokken ministers (artikel 7). Aangezien bij rampen
en crises vaak sprake is van een zich snel ontwikkelende situatie, vragen bovenstaande eisen nogal wat
van de informatievoorziening van de burgemeester zelf. Op bestuurlijk niveau is crisismanagement in
belangrijke mate informatie- en communicatiemanagement. Wanneer deze processen goed op orde
zijn, is aan de cruciale voorwaarde voor goed crisismanagement voldaan (Duin, et al., 2012, p. 151).
Een van de taken van het bestuur van de veiligheidsregio is het inrichten en in stand houden van de
informatievoorziening (artikel 10). De besturen van de veiligheidsregio’s hebben de
gemeenschappelijke zorg voor de inrichting van een dergelijke – uniforme – voorziening (artikel 22).
Ook heeft het bestuur de taak om ten minste eenmaal in de vier jaar een crisisplan vast te stellen
(artikel 16). In deze regionale crisisplannen zijn de basisvereisten, waaronder informatiemanagement,
beschreven.
Hoewel er overeenkomsten zijn, wordt het begrip informatiemanagement in verschillende
regionale crisisplannen anders omschreven. Volgens het Regionaal Crisisplan van de
Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond is het doel van informatiemanagement: binnen de
crisisorganisatie kan iedereen beschikken over tijdige, actuele en gevalideerde informatie om
op zijn niveau leiding te kunnen geven, af te stemmen, te controleren en bij te kunnen sturen.
(p. 7). Volgens het Regionaal Crisisplan van de Veiligheidsregio Midden- en West-Brabant is
het doel van informatiemanagement: het verkrijgen van alle informatie die relevant is voor de
rampenbestrijding en de crisisbeheersing en het actief beschikbaar stellen van die informatie
aan de functionarissen in de crisisorganisatie die de informatie nodig hebben (p. 13). In de
eerste definiëring is er een directe link tussen enerzijds informatie en anderzijds leiding en
coördinatie. In de tweede definiëring ontbreekt dit verband.
Omdat informatie en informatiemanagement in diverse documenten verschillend wordt uitgelegd,
zullen in dit hoofdstuk beide begrippen worden uitgediept. Ook wordt ingegaan op het belang van
informatie en op de oorzaken waardoor ICT-projecten bij de overheid nogal eens falen.
9
2.2
Wat wordt onder informatie verstaan?
In de loop der tijd zijn voor het begrip informatie vele definities gevormd omdat dit begrip in een
aantal (sub)wetenschappen en toepassingsgebieden wordt gebruikt. Volgens Weggeman, hoogleraar
organisatiekunde, kan echter pas van informatie worden gesproken als gegevens voor mensen
interpreteerbaar zijn, waarbij het interpreteren en integreren van deze informatie resulteert in kennis.
Evenals vele andere inhoudsdeskundigen volgen Buld (2009, p. 24) en Bruins et al. (2007, p. 89) deze
zienswijze.
Informatie wordt vaak verward met de begrippen gegevens en/of kennis.


Gegevens zijn ruwe feiten of symbolen; ze worden pas informatie als ze een betekenis hebben
gekregen voor de ontvanger. Het risico is dat gegevens verschillend geïnterpreteerd kunnen
worden, waardoor op basis van dezelfde gegevens er een verschil in informatie kan ontstaan
(Buld, 2009, p. 24).
Kennis is het persoonlijk vermogen dat iemand in staat stelt om te handelen, waarbij dit een
product is dat bepaald wordt door de combinatie van de informatie, ervaring, vaardigheden en
attitude waarop iemand op dat moment beschikt (Buld, 2009, p. 24).
Een verzameling gegevens die met een bepaald doel overgedragen dient te worden, wordt ook wel
‘boodschap’ genoemd. Zolang we echter geen betekenis kunnen geven aan de gegevens, bijvoorbeeld
omdat de betekenis van de woorden onbekend is voor de ontvanger of omdat de ontvanger de
symbolen niet kent, kunnen de gegevens niet volledig overgebracht worden. Gegevens blijven nogal
eens gegevens en worden pas informatie als ze waarde hebben gekregen voor de ontvanger. Men
andere woorden: de ontvanger bepaalt of iets informatie wordt, niet de verzender. Met het op een
juiste wijze toepassen van informatiemanagement kun je wel sturen op een omzetting van gegevens
naar informatie.
Naast de eisen die aan gegevens worden gesteld (tijdigheid, juistheid, volledigheid, overzichtelijkheid
en evenwichtigheid) en de wijze waarop deze gegevens beschikbaar worden gesteld (mondeling,
schriftelijk, digitaal en visueel), is kennis van groot belang om deze gegevens te kunnen transformeren
naar informatie.
In welke mate de gegevens die overgebracht worden aankomen bij de ontvanger, is afhankelijk van
verschillende factoren. Externe en interne ruis zijn factoren die deze overdracht negatief kunnen
beïnvloeden (Wiertzema & Jansen, 2007, p. 17). Onder externe ruis worden factoren verstaan die de
ontvanger afleiden, waardoor de informatieoverdracht wordt verstoord. Dit is bijvoorbeeld het geval
wanneer er een gesprek wordt gevoerd in een lawaaiige omgeving. Onder interne ruis worden factoren
verstaan die gelegen zijn in de ontvanger of verzender zelf: het coderen en decoderen van een
boodschap. Bij dit proces spelen associaties en referentiekader een belangrijke rol, zoals:
 De informatieontvangende partij trekt voorbarige conclusies of interpreteert de informatie op
een manier die de verzendende partij niet voorzien had.
 De informatieontvangende partij ervaart de informatie als irrelevant en verwerkt deze daarom
bewust of onbewust niet.
 De informatieverzendende partij geeft meer informatie dan de ontvangende partij kan
verwerken (‘information overload’).
10
De schijnbaar eenvoudige vermelding ‘zwaar gewond’ kan bijvoorbeeld verschillend worden
uitgelegd. De Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (GHOR) zal ‘zwaar
gewond’ vooral koppelen aan de triageclassificatie 1 of 2 (T1 of T2). In de veiligheidsbalans
2010 van het ministerie van Infrastructuur en Milieu is een verkeersslachtoffer pas ernstig
gewond wanneer deze in het ziekenhuis opgenomen is geweest en volgens het internationaal
medisch criterium een letselernst heeft van ten minste 2 (Internationaal wordt in de medische
wereld de letselernst vaak uitgedrukt in de Maximum Abbreviated Injury Scale (MAIS). Deze
schaal loopt van 1 (licht letsel) tot 6 (dodelijk letsel)) (Inspectie Verkeer en Waterstaat, 2010,
p. 25). Hier is niet alleen sprake van een andere klasse-indeling maar de indeling is ook nog
eens tegengesteld (T1 en MAIS 6 betekenen beide ‘ernstig gewond’). Kijk je vanuit het
strafrecht (artikel 82 Wetboek van strafrecht), dan wordt onder zwaar lichamelijk letsel
verstaan: ziekte die geen uitzicht biedt op volkomen genezing, voortdurende ongeschiktheid tot
uitoefening van zijn ambts- of beroepsbezigheden en afdrijving of dood van de vrucht van een
vrouw. Deze strafrechterlijke bepaling bevat geen limitatieve opsomming, zodat het de rechter
vrij staat lichamelijk letsel als ‘zwaar’ te beschouwen wanneer het letsel naar normaal
spraakgebruik als zodanig kan worden aangemerkt (HR 4 juli 2000). De Hoge Raad heeft
bepaald dat het voorgaande meebrengt dat beantwoording van de vraag of letsel als zwaar
lichamelijk letsel aangemerkt kan worden in belangrijke mate een feitelijk oordeel betreft,
voorbehouden aan de feitenrechter (HR 16 mei 2000, NJ 2000, 510).
Alhoewel het lijkt of er alleen een theoretisch verschil zit tussen gegevens, informatie en kennis is het
in het kader van dit onderzoek van belang om deze verschillen voor ogen te houden. Vaak worden
deze begrippen door elkaar gehaald in onderzoeken, beleidsnotities, commentaar van deskundigen,
visies van informatiedeskundigen, etc. In het boek ´Lessen in Crisisbeheersing’, handelend over de
dilemma’s uit het schietdrama in Alphen aan den Rijn van Van Duin et al. (2012), wordt regelmatig
informatie vermeld terwijl gegevens worden bedoeld. “… informatie wordt ‘ingeklopt’ in het
datasysteem” (blz. 24), “… niet meer met informatie te vullen” ( blz. 133) etc.
Samenvattend kunnen we informatie binnen dit onderzoek dan ook comprimeren tot de volgende
definitie:
Informatie is een compilatie van geselecteerde of bewerkte gegevens die betekenisvol is
voor de ontvanger.
(Veld & Donk, 2011, p. 166)
2.3
Informatie als belangrijke productiefactor
In onze hedendaagse kenniseconomie worden steeds meer gegevens beschikbaar gesteld. De
beschikbaarheid van deze gegevens, die kunnen leiden tot informatie, kan van grote toegevoegde
waarde zijn, zowel voor het individu als voor de organisatie. Ronald van de Buld heeft in 2009
onderzoek gedaan naar overvloed aan gegevens en informatie en welke maatregelen beschikbaar zijn
om daar op een goede en gezonde wijze mee om te gaan (2009). Het onderzoek richtte zich onder
andere op de factor informatie in onze hedendaagse kenniseconomie. In zijn onderzoeksrapport wordt
onder andere vermeld dat ‘een weekendeditie van de New York Times meer gegevens bevat dan de
gegevens waarmee een persoon die in de 17e eeuw leefde, gedurende zijn hele leven werd
geconfronteerd en meer dan 90% van de nieuwe banen in de westerse wereld is te classificeren als
informatiewerker. Informatie is daarmee het belangrijkste hulpmiddel voor vele organisaties
geworden (p. 14).
11
Ook wordt in het boek ‘Meesterlijk organiseren’ beschreven dat kennisverwerking en
kennistoepassing in de hedendaagse kenniseconomie steeds meer de doorslaggevende
concurrentiefactor zal zijn. “Handenarbeiders worden in toenemende mate vervangen door machines,
geautomatiseerde processen en kenniswerkers” (Kor, et al., 2007, p. 362).
Het managen van gegevens en informatie als bedrijfsmiddel betekent dan ook dat informatie gezien
moet worden als de vierde productiefactor naast grondstoffen, arbeid en kapitaal. Door de toename
van gegevens en informatie is het aantal keuzemogelijkheden en het aantal keuze- en beslismomenten
toegenomen. Tegelijkertijd is de tijd om te beslissen korter geworden. De betekenis van informatie
(met de daaronder liggende gegevens) is zo cruciaal voor het succesvol functioneren van
ondernemingen dat er net zo mee omgegaan moet worden als met de traditionele productiemiddelen.
Dit betekent dat bij het leiding geven aan een onderneming aan informatie in ieder opzicht minimaal
hetzelfde gewicht moet worden toegekend. Zoals er aparte stafafdelingen zijn voor kapitaal en arbeid,
zo zou er een Stafafdeling ‘informatie’ moeten zijn onder leiding van een chief information officer.
Ook Beenhakker (2009) en Van Aerle (2010) zijn van mening dat informatie in de hedendaagse
kenniseconomie steeds meer de doorslaggevende concurrentiefactor is.
2.4
Oorzaken falende ICT-projecten bij de overheid
Ook de overheid is doordrongen van het feit dat informatie gezien moet worden als bedrijfsmiddel.
Maar het onderkennen en vertalen naar informatiearchitectuur en ICT-infrastructuur is nog lastig.
Zuurmond (2012, p. 1 en 2) heeft een aantal verklaringen voor falende ICT-projecten bij de overheid.
De kern van veelvuldig falen is dat moderne ICT gaat over horizontaliseren, over anders organiseren.
Dit staat haaks op de hiërarchische ordening van de overheid.
Volgens Zuurmond is de kern voor deze verkeerde zienswijze:
 ICT is niet het probleem, maar informatievoorziening is de uitdaging. “Gegevens moeten
georganiseerd zijn, goed opgeslagen en ontsluitbaar. Er worden computers gebruikt om de
informatie te presenteren maar het meeste werk zit in het organiseren van die informatie.”
 De overheid loopt een fase achter: ‘Waar de samenleving drastisch horizontaliseert, is de
overheid nog steeds dominant verticaal georganiseerd. “Alle strategische middelen van de
overheid (geld, personeel, juridische instrumenten en ICT) zijn verticaal georganiseerd en
versterken de verticale oriëntatie. In een industriële samenleving kenden we verticaal
georganiseerde bureaucratieën, die papier en papierverwerking als dominante technologie
hadden. De samenleving is zich aan het horizontaliseren en we zien steeds meer
netwerkorganisaties ontstaan, die volgens dat principe georganiseerd zijn. Daarmee loopt de
overheid in haar organisatievorm volstrekt achter.”
 Gemeenschappelijke taal en een gedeeld kennisfront ontbreekt. “ICT is een zeer jong
vakgebied. ICT-beoefenaren zijn het niet met elkaar eens, hebben niet dezelfde inzichten noch
dezelfde normen. Elke beoordelaar redeneert vanuit zijn eigen kennis en inzichten”.
De zienswijze van Zuurmond wordt door Jansen et al. (2005, p. 9) bevestigd. In 2005 schreven zij een
working paper waarin zij stelden dat de toepassing van ICT, ondanks alle beloften, weinig organisaties
naar het beloofde land heeft gebracht. Uit een onderzoek van Ernst & Young in 2005 kwam naar voren
dat de helft van alle ICT-projecten mislukken. De opbrengst is laag en de financiële en personele
investeringen zijn hoog.
12
Een van de belangrijkste oorzaken van dit falen moet volgens de schrijvers gezocht worden in de
onderliggende, vaak impliciete opvatting over organisatieontwerp en informatiemanagement bij
managers en ICT-deskundigen.
2.5
Operationeel informatiemanagement gedefinieerd
Voor veel organisaties is informatiemanagement nog onbekend gebied. Informatiemanagers worstelen
met het helder aangeven van hun rol en betekenis (Maes, 2003, p. 1). Volgens Maes komt de
wetenschap vaak ook niet verder dan het oprakelen van oude verkavelingen, het verfijnen van
oriëntatie-instrumenten of het stichten van nog meer verwarring door het afbakenen van
semioverlappende gebieden zoals de term kennismanagement. Het worstelen met de eigen identiteit
heeft volgens Maes vooral te maken het decennialang uitbesteden van het hele aandachtsgebied aan
ICT’ers, die het gebruik van informatie in een organisatie eenzijdig technocratisch benaderden.
Badinerend gesteld lijkt informatiemanagement wel een vakgebied in de puberteit: het zet zich scherp
af tegen de sterk technologiegekleurde invulling maar heeft het moeilijk zijn eigen identiteit en plek in
de organisatie te vinden (2003, p. 2).
Ondanks deze desoriëntatie is het belang van informatiemanagement in de afgelopen jaren alleen maar
toegenomen. Doordat er veel verandert, moeten organisaties steeds sneller inspelen op die
veranderingen en daarbij onderbouwde keuzes maken. Informatiemanagement zal hierbij een steeds
grotere rol spelen. Hier liggen twee hoofdredenen aan ten grondslag (Maes, 2003, p. 2):
1. Door de sterk verbeterde ICT zijn de transactiekosten van informatie erg gedaald (denk maar
aan internet), waardoor er meer en sneller gegevens kunnen worden uitgewisseld. Hierdoor
zijn organisaties zowel in hun strategie als in hun inrichting informatieafhankelijker
geworden. Ze worstelen tegelijk met informatieoveraanbod en informatieondergebruik.
Redenen te over om informatie als een bedrijfsmiddel te managen.
2. ICT heeft aan volwassenheid gewonnen, waardoor er meer kan worden gestuurd op output
met als gevolg dat er een afstand ontstaat tussen de ICT-afdeling en de organisatie (vandaar de
outsourcingtendensen). Aan de organisatiekant ontstaat van de behoefte aan een valide
gesprekspartner c.q. tegenwicht voor de al of niet uitbestede ICT-afdeling.
In de literatuur komen met betrekking tot informatiemanagement een aantal perspectieven naar voren,
waarbij de afstemming van de organisatie en de informatievoorziening vooropstaat. Eén van deze
perspectieven is het algemene perspectief op informatiemanagement, de informatiemanagementkaart
(Abcouwer, et al., 1997, p. 6). Deze algemene benadering schreven zij naar aanleiding van de
toenemende afhankelijkheid van organisaties van het goed functioneren van hun
informatievoorziening. Eerdere modellen waren alleen gebaseerd op business en technologie maar er
ontbrak een structuurvariabele waarmee informatiemanagement ingericht kon worden. De
informatiemanagementkaart (negenvlak) die hierna werd ontwikkeld, kan volgens hen fungeren als
een ‘generiek raamwerk om informatiemanagementvraagstukken te beschouwen’.
13
Figuur 2. Informatiemanagementkaart
Uitgangspunt is dat informatiemanagement in essentie te maken heeft met de centrale as in figuur 2,
informatie/communicatie. Op basis daarvan wordt door Maes informatiemanagement gedefinieerd als
het gebalanceerd managen van de centrale componenten van de kaart met inbegrip van hun
onderlinge en externe relaties (2003, p. 5). In dit negenvlakmodel worden de relaties geschetst tussen
enerzijds richten, inrichten en verrichten en anderzijds de bedrijfsvoering, informatievoorziening en
ICT. Ook zou je met deze IM-kaart in staat moeten zijn om de actuele ‘hot spots’ van
informatiemanagement te lokaliseren en aan elkaar te relateren.
De kaart geeft een aantal verhelderende interpretaties (Maes, 2003, p. 6);
 De middelste kolom, informatie, is geen afgeleide van de beide andere kolommen. Een
organisatie die haar ICT op orde heeft, maakt daarom nog niet per definitie goed gebruik van
de factor informatie. Er zijn immers veel gegevens die niet uit geautomatiseerde systemen
komen.
 Informatiesystemen behoren ook niet tot de middelste kolom. Systemen zijn technologische
structuren en horen als zodanig thuis in de rechterkolom. Veel managers en ‘deskundigen’
schijnen uitsluitend in termen van systemen (en dito afkortingen) over informatievoorziening
te kunnen praten.
 Van rechts naar links produceren, interpreteren en gebruiken we gegevens. In de rechterkolom
spreken we van data, in de middelste van informatie en in de linker van kennis.
Informatiemanagement heeft betrekking op elk van deze drie verschijningsvormen. Voor elk
van de kolommen is aparte expertise nodig: respectievelijk van links naar rechts domeinexpertise, informatie-expertise en technologie-expertise. Informatiemanagement concentreert
zich op informatie-expertise, maar kan niet zonder de beide andere. De kern van informatiemanagement heeft veel te maken met semantiek, betekenisgeving (p. 7).
Volgens Maes zijn van alle componenten van de informatiemanagementkaart de operationele
informatieprocessen het belangrijkste. Hier draait het uiteindelijk om. Informatiemanagement is
bovendien geen surrogaat voor managementcontrol (2003, p. 6).
Om te kunnen focussen op de doelstelling van informatiemanagement binnen grootschalig
multidisciplinair optreden wordt voor informatiemanagement de volgende definitie gehanteerd (Ven,
et al., 2012, p. 33):
Informatiemanagement is het totaal aan activiteiten om de juiste (operationele) gegevens
tijdig en in de juiste vorm, aan de juiste personen beschikbaar te stellen.
14
2.6
Samenvatting
Er wordt veel gesproken over informatie en informatiemanagement. Literatuuronderzoek leert echter
dat begrippen als gegevens, informatie en kennis nogal eens door elkaar worden gebruikt. Informatie
is de optelsom van het verzamelen, beoordelen en bewerken van gegevens die betekenisvol zijn voor
de ontvanger. De omzetting van gegevens naar informatie wordt vooral beïnvloed door het eigen
referentiekader. Het referentiekader van de verzender en ontvanger is niet altijd gelijk.
Ervaring heeft geleerd dat informatie en het managen van informatie te veel aan informatietechnologie
werd gekoppeld. Het managen van informatie en omzetten van gegevens naar informatie is een
cruciale factor in het operationele informatiemanagement. De operationele informatieprocessen
worden als belangrijkste proces getypeerd. Het proces dat zorgt voor de verbinding tussen de
operationele bedrijfs- en ICT-processen. Operationeel informatiemanagement wordt dan ook
gedefinieerd als: het totaal aan activiteiten om de juiste (operationele) gegevens tijdig en in de juiste
vorm, aan de juiste personen beschikbaar te stellen.
De overheid kenmerkt zich als een bureaucratie waarbij informatiemanagement en ICT verticaal zijn
georganiseerd waardoor de verticale oriëntatie verder wordt versterkt. Gegevens, informatie en ICT
worden te vaak ingezet als managementcontrol terwijl informatiemanagement vraagt om een
horizontale sturing en coördinatie.
In dit hoofdstuk zijn enkele theorieën en achtergronden over informatie en informatiemanagement
gepresenteerd. In hoofdstuk 6 worden een aantal praktijkcasussen op het gebied van
informatiemanagement binnen grootschalig multidisciplinair optreden onderzocht.
De ontvanger bepaalt of gegevens betekenis krijgen en pas dan worden gegevens informatie. Met die
betekenisgeving zouden de belemmeringen, die zich op het gebied van informatiemanagement binnen
grootschalig multidisciplinair optreden voordoen, mede kunnen worden verklaard.
15
3
Ontwikkeling van informatiemanagement binnen grootschalig multidisciplinair
optreden
3.1
Inleiding
In dit hoofdstuk worden eerst de begrippen grootschalig en multidisciplinair afgebakend. Daarna
wordt ingegaan op de ontwikkelingen van informatiemanagement binnen grootschalig
multidisciplinair optreden, wat uiteindelijk heeft geleid tot netcentrisch werken en de technische
applicatie het ‘Landelijk Crisis Management Systeem’ (LCMS). In een ideale situatie is een van de
doelen van een beter informatiemanagement het ondersteunen van het proces leiding en coördinatie. In
dit hoofdstuk wordt daarom eveneens ingegaan op de wijze van besluitvorming bij een kritische
situatie.
3.2
Definities multidisciplinair en grootschalig
Voor het begrip multidisciplinair zijn verschillende definities in omloop. In de Thesaurus van de
politieacademie wordt gesproken over ‘de beroepsmatige samenwerking van meerdere disciplines’.
Een zoektocht naar de term multidisciplinair leverde echter een variatie aan antwoorden op. De
volgende definitie geeft de hoofdpunten van de verschillende varianten het best weer: een
multidisciplinaire activiteit combineert kennis vanuit verschillende disciplines om een bepaalde
activiteit uit te voeren.
Ook voor het begrip grootschalig zijn er meerdere definities in omloop. Nog vaker wordt in de diverse
literatuur, beleidsnota’s en commentaren het begrip grootschalig aangehaald zonder dat erbij vermeld
wordt wat de schrijvers daar nu onder verstaan. In de Leidraad Grootschalig Brandweeroptreden
(2011, p. 12) staat dat als er sprake is van een inzet van meer dan drie tankautospuiten er sprake is van
grootschalig brandweeroptreden. Bij de politie bestaat er geen algemeen geaccepteerde definitie van
grootschalig optreden. Meestal wordt van grootschalig optreden gesproken als er meestal in
combinatie sprake is van inzet van mobiele eenheid, aanvraag van bijstand en politie-inzet naar
aanleiding van een bovenlokaal evenement of van een gecoördineerde politie-inzet die de normale
dagelijkse gang van zaken overstijgt. Essentieel voor grootschalig politieoptreden is de aanwezigheid
of de noodzaak van een aparte commando- en communicatiestructuur (Adang, 1998, p. 113).
Hetzelfde incident kan hierdoor voor de ene dienst grootschalig zijn terwijl dit voor de andere nog tot
het reguliere proces kan behoren. Denk hierbij aan een brand waarbij er meer dan drie tankautospuiten
worden ingezet en waarbij de ligging van het brandende object zodanig is dat de politietaken vanuit de
reguliere bezetting kunnen worden verricht. Of een grootschalige politie-inzet bij een evenement
waarbij de brandweer één brandweerauto paraat heeft staan.
Volgens de definitie van de Adviescommissie Coördinatie ICT Rampenbestrijding (ACIR) is sprake
van een grootschalig incident of een (dreigende) ramp als er intensieve samenwerking tussen de
functionarissen en diensten, die betrokken zijn bij de bestrijding, nodig is. In het kader van dit
onderzoek gaan we uit van deze definitie.
3.3
Ontwikkelingen informatiemanagement bij incidentbestrijding
De roep om verbetering van de crisisbeheersing en rampenbestrijding was al langer gaande. De
Herculesramp in Eindhoven (1996), de Vuurwerkramp in Enschede (2000) en de Cafébrand in
Volendam (2001) hadden veel impact en waren aanleiding voor het aanscherpen van de
crisismanagementprocessen.
16
Hoewel niet te vergelijken met de rampen die zich in de rest van de wereld voordeden (aanslagen op
het World Trade Center, de Twin Towers, de orkaan Katrina en verschillende tsunami’s), waren dit
incidenten die diepe indruk hebben gemaakt in de Nederlandse maatschappij (Ven, et al., 2012, p. 11).
De vrijblijvendheid voorbij
Er zijn de afgelopen jaren diverse rapporten verschenen over de staat van de crisisbeheersing en de
rampenbestrijding. Wellicht het belangrijkste rapport als het gaat om de aanleiding van de invoering
van de netcentrische werkwijze is het Adviesrapport van de ACIR (2005). Dit adviesrapport met de
titel ‘De vrijblijvendheid voorbij’ had als veelzeggende ondertitel: ‘Op naar een effectieve
multidisciplinaire informatievoorziening bij grootschalig gezamenlijk optreden in onze
gedecentraliseerde eenheidsstaat’.
In dit rapport worden enkele voorbeelden aangehaald waaruit naar voren komt dat knelpunten in de
informatievoorziening ten behoeve van rampenbestrijding grote gevolgen hebben (p. 11 en 12):
 In New York (VS) stond één van de torens na de aanslag van 11 september op instorten, wat
werd gezien door een vlakbij vliegende politiehelikopter. Deze heeft vervolgens de lokale
politie-eenheden gewaarschuwd. Helaas is de brandweer van deze observatie niet op de hoogte
gesteld, waardoor de instorting voor hen volkomen onverwacht kwam.
 In Gijslingen (België) was de brandweer die bij een gaslek was gaan kijken noch op de hoogte
van de omvang van de gasleiding ter plaatse, noch van de mogelijke hoeveelheid gas en
daarmee van de risico’s die daardoor bestonden. Als gevolg daarvan stonden te veel
brandweermensen te dicht bij de ontploffing. Een situatie die zich evengoed in Nederland zou
kunnen voordoen, want ook in Nederland is er onvoldoende zicht op het ondergrondse
leidingennet.
 Bij de vuurwerkramp in Enschede was men geruime tijd beducht voor het ontploffen van de
ammoniaktank van de brandende Grolsch-fabriek. Ruim twee uur nadat dit gevaar was
bedwongen, gaf de meldkamer van de ambulance nog door dat het terrein diende te worden
ontruimd. De bestrijding van de brand heeft hierdoor veel langer geduurd.
 In augustus 2002 kreeg de meldkamer van de politie en brandweer meldingen van lekkage van
een giftige stof uit een ketelwagen op het station te Amersfoort. De (gecolokeerde) meldkamer
ambulancezorg werd hier pas 40 minuten later over geïnformeerd. Omwonenden kregen
ondertussen tegenstrijdige berichten over blijven of vertrekken.
 In Arnhem was op 22 november 2004 een incident met een trein met een gevaarlijke stof.
Echter, tot uren na bekendwording van het incident was onbekend welke stof het hier precies
betrof en welke risico’s hieraan waren verbonden. De betrokken bestuurders konden daarom
in deze periode geen onderbouwde beslissing nemen: feitelijk koersten zij blind.
De conclusie van de ACIR was dat de informatievoorziening bij de rampenbestrijding onvoldoende op
orde was, wat zou kunnen leiden tot grotere kans op slachtoffers en materiële schade. Ook
constateerde de ACIR dat de knelpunten in de informatievoorziening veelal een achterliggende
oorzaak hebben welke is gelegen in de bestuurlijk-financiële en organisatorische context. Technische
oplossingen leveren op zichzelf geen significante verbetering in de informatievoorziening op. In
bestuurlijke zin moet je doordrongen zijn van het feit dat gegevens/informatie, naast onder andere
inzetcapaciteit, een productiefactor is. Pas na deze bewustwording en het beschikbaar stellen van
financiën hiervoor kun je informatiemanagement organiseren en pas daarna kan de vertaling worden
gemaakt naar systemen en techniek.
17
Deze conclusies liggen in de lijn met hetgeen in de paragrafen 2.4 en 2.5 is vermeld met betrekking tot
‘oorzaken falende ICT-projecten bij de overheid’ en de waarschuwing ‘organisaties die hun ICT op
orde hebben, maken per definitie nog geen goed gebruik van de factor informatie’.
Ook uit diverse onderzoeken van de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (IOOV) en andere
evaluaties bleek dat de informatievoorziening bij verschillende incidenten niet op orde was. Het gaat
dan zowel om onderzoeken en evaluaties voor het verschijnen van het ACIR-rapport, als van daarna.
Situatierapportages die te laat of zelfs niet verstuurd worden, leiden tot situaties waardoor andere
teams onvoldoende op de hoogte zijn van de situatie waarop zij moeten acteren. Met name een goed
inzicht in het aantal slachtoffers en een correct beeld van de situatie ontbreken vaak. Afstemming
tussen teams verloopt daardoor niet soepel, en het gebeurt meer dan eens dat een team bezig is met
besluitvorming over vraagstukken die in de praktijk al opgelost (moeten) zijn. Andere (indirecte)
gevolgen van het niet op orde zijn van de informatievoorziening zijn bijvoorbeeld de
miscommunicatie naar andere partners en burgers en het ontbreken van belangrijke ketenpartners aan
de overlegtafel (Ven, et al., 2012, p. 12).
In juni 2005 heeft de ministerraad in reactie op het ACIR-rapport ingestemd een plan voor het
verbeteren van de kwaliteit van de informatievoorziening ten behoeve van de rampenbestrijding.
Basisvereisten crisismanagement
Na het ACIR-rapport verscheen het rapport ‘Basisvereisten Crisismanagement’ dat in november 2006
werd vastgesteld door het Landelijk Beraad Crisisbeheersing (2006). In dit rapport wordt uitgebreid
ingegaan op de normen die gezamenlijk de basisvereisten voor deugdelijk crisismanagement vormen
en werd gekeken naar de processen die randvoorwaardelijk zijn voor het functioneren van het gehele
systeem, te weten:
 Melding en alarmering
 Op- en afschaling
 Leiding en coördinatie
 Informatiemanagement
In het rapport werd er veel waarde gehecht aan een goed informatievoorzieningsproces (Ven, et al.,
2012, p. 13).
Ook de twee volgende initiatieven zijn in dit licht belangrijk (Ven, et al., 2012, p. 14):
 De indiening van de Wet veiligheidsregio’s op 21 juli 2007.
 De landelijke oefening Voyager, waaruit duidelijk moest worden hoe de multidisciplinaire
samenwerking tussen het regionale niveau en nationale niveau verliep en waarin voor het
eerst op een netcentrische manier informatie gedeeld werd.
Wet veiligheidsregio’s
De Wet veiligheidsregio’s (Wvr) is begin 2010 aangenomen, trad op 1 oktober 2010 in werking en op
dat moment waren de eerste veiligheidsregio’s een feit. De nieuwe wet verving de Brandweerwet
1985, de Wet geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen en de Wet rampen en zware
ongevallen. In de Wvr zijn onder meer de bestuurlijke inbedding en de basisvereisten voor de
organisatie van de hulpverleningsdiensten opgenomen.
18
Besluit veiligheidsregio’s
De basisvereisten crisismanagement, melding en alarmering, op- en afschaling, leiding en coördinatie
en informatiemanagement welke door het Landelijk Beraad Crisisbeheersing werden geformuleerd
(2006), zijn vrijwel integraal overgenomen in het Besluit veiligheidsregio’s (Bvr) waarin de Wvr
verder is uitgewerkt. In het kader van dit onderzoek wordt alleen de inrichting van de basisvereiste
informatiemanagement beschreven.
Oefening Voyager
In navolging van de landelijke oefening Bonfire in de Arena werd op 3 oktober 2007 een landelijke
rampen-/terreuroefening gehouden. Deze oefening, onder de naam Voyager, werd gehouden in het
havengebied van de regio Rotterdam-Rijnmond en kende zowel op lokaal, regionaal en landelijk
niveau de nodige oefendoelen. De focus bij de oefening Voyager lag vooral ook op de
informatievoorziening. Het evaluatierapport over de netcentrische informatievoorziening tijdens
Voyager vermeldde: “Ondanks de beperkingen in de evaluatiemogelijkheden kan gesteld worden dat
toepassing van de netcentrische informatievoorziening leidt tot beter hebben en delen van
informatieknelpunten die in eerdere evaluatiestudies centraal zijn gesteld. De feitelijke
informatievoorziening is sneller, beter en er is meer eenduidigheid van informatie in de
veiligheidsketen” (Ven, et al., 2008, p. 43).
Deze evaluatie heeft mede geleid tot de besluitvorming binnen het ministerie van Binnenlandse Zaken
en Koninkrijksrelaties om te komen tot een vervolgproject waarin de netcentrische werkwijze landelijk
bij alle crisisorganisaties geïmplementeerd wordt inclusief een ondersteunend Landelijk
Crisismanagement Systeem (LCMS). Onder crisisorganisaties wordt verstaan: alle 25
veiligheidsregio’s, het Nationaal Crisiscentrum (NCC) en het Landelijk Operationeel
Coördinatiecentrum (LOCC).
3.4
Informatiemanagement middels netcentrische werkwijze
Het Veiligheidsberaad besloot in 2009 tot de uitvoering van het landelijk project Netcentrisch
Werken (NCW). De netcentrische werkwijze, ondersteund door het LCMS, is daarna in bijna alle
veiligheidsregio’s, het NCC en het LOCC geïmplementeerd.
Informatiemanagement
Het primaire doel van informatiemanagement is te zorgen dat de juiste (operationele)
gegevens, in de juiste vorm, voor de juiste gebruikers beschikbaar zijn.
(Ven, et al., 2012, p. 33)
Netcentrisch werken
Het primaire doel van netcentrisch werken is dat alle deelnemers in het netwerk
gelijktijdig en op een uniforme wijze de beschikking krijgen over de actuele situatie.
(Ven, et al., 2012, p. 17 en 33)
LCMS
Het Landelijk Crisis Management Systeem is de technische applicatie om netcentrisch
werken mogelijk te maken.
(Ven, et al., 2012, p. 7)
19
3.5
Besluitvorming op basis van hiërarchie of intuïtie
Netcentrisch werken is mede bedoeld om het proces leiding en coördinatie bij crisisbeheersing en
rampenbestrijding te ondersteunen. Leiding betekent in het concept van de commandostructuur: het
nemen van besluiten over de te nemen maatregelen en deze te laten uitvoeren. Een van de
belangrijkste voorwaarden om te kunnen sturen, is het beschikken over de juiste gegevens.
Om te kunnen sturen wordt verondersteld dat gegevens van ‘onderaf’ naar ‘boven’ stromen en dat
vervolgens besluiten van ‘boven’ naar ‘beneden’ neerdalen. In praktijk blijkt echter dat het onmogelijk
is voor operationeel leidinggevenden in het veld om – in de eerste uren van een ramp of crisis – een
gedetailleerd en actueel beeld van de situatie te geven. Ten eerste omdat de kennis over het totale
incident gefragmenteerd aanwezig is bij de verschillende eenheden en diensten. Ten tweede omdat de
actuele situatie snel kan veranderen, waardoor bovenliggende echelons een verkeerd of achterhaald
beeld van de werkelijkheid hebben (Helsloot, et al., 2010, p. 103). Bij een werkelijke crisissituatie zijn
de mogelijkheden om feitelijk te sturen beperkt. Informatie die nodig is om te kunnen sturen is
(beperkt) voorhanden. Operationele leidinggevenden in het veld kunnen niet wachten op de formele
besluitvormingslijn, waardoor zij gedwongen zijn zelf beslissingen te nemen. Centrale sturing, zoals in
de crisisorganisatie is beschreven, aangeleerd en beoefend leidt niet alleen tot vertraging in de
besluitvorming maar ook tot informele lijnen en informele decentralisatie van besluitvorming. De
stuurbaarheid door het strategisch (opperbevel), tactisch (operationele leiding) en operationeel niveau
wordt flink overschat (Helsloot, et al., 2010, p. 109). Want ook de eenheden in het veld kunnen niet
altijd wachten op besluitvorming in het Commando plaats Incident en zelfs niet op de besluitvorming
van hun direct leidinggevende. De praktijk leert dat de kritieke beslissingen in feite op operationeel
niveau worden genomen (COT, 2001, p. 52). De meeste beslissingen worden dus in het veld genomen.
De hogere echelons spelen in de besluitvorming geen rol van betekenis. In het boek ‘Lessen in
crisisbeheersing’ (Duin, et al., 2012, p. 48) wordt nadrukkelijk ingegaan op de kritieke beslissingen
die in de eerste minuten en uren van het schietdrama in Alphen aan den Rijn op 9 april 2011 op
operationeel niveau werden genomen. Besluiten die niet konden wachten op besluitvorming vanuit
hogere echelons, maar ook besluiten die het mandaat van het eigen operationeel optreden te boven
gingen en die direct van invloed waren op het verloop van het verdere incident.
Vanuit een theoretisch perspectief is hier sprake van Naturalistic Decision Making (NDM). Een
belangrijke factor bij NDM is de expert die een beslissing neemt. In tegenstelling tot de klassieke
besluitvormingsmethoden, waarbij wiskundige berekeningen een centrale rol spelen, spelen bij NDM
juist expertise en intuïtie een belangrijke rol. Professionele intuïtie komt niet vanzelf: zij vereist dat er
een breed scala aan ervaringen is opgedaan. Bij onvoldoende ervaring met nieuwe, zeldzame
omstandigheden ontbreken mental maps. In situaties die bijzonder en afwijkend zijn van het normale,
is professionele intuïtie dus minder vanzelfsprekend (Duin, et al., 2012, p. 59).
3.6
Samenvatting
De Adviescommissie Coördinatie ICT (ACIR) heeft in 2004 onderzoek gedaan naar de
multidisciplinaire informatievoorziening bij grootschalig multidisciplinair optreden. De conclusie was,
zoals ook bleek uit vele andere onderzoeken, dat de informatievoorziening niet op orde was. De
achterliggende oorzaken lagen vooral op het financiële, bestuurlijke en organisatorische terrein. Deze
conclusies liggen ook in de lijn met hetgeen in hoofdstuk 2.5 hierover is vermeld.
20
In hoofdstuk twee is al geconstateerd dat informatiemanagement als vierde productiefactor moet
worden beschouwd. Bij rampen en crisissituaties was er min of meer wel sprake van het managen van
gegevens (situatierapportages werden van het ene team naar het andere team doorgestuurd), maar deze
systematiek was gebaseerd op de dominant aanwezige bureaucratische organisatie. Aangezien de
situatie snel kon veranderen, hadden de doorgestuurde gegevens (vaak inmiddels achterhaald door de
veranderingen in het veld) veelal geen waarde meer voor de ontvangers. Gegevens bleven gegevens en
degenen die de gegevens omzetten in informatie beschikten over achterhaalde kennis. Ook was er
weinig sprake van leiding en coördinatie (sturing) aangezien er weinig viel te sturen in de
hiërarchische lijn als de situatie al lang weer was veranderd.
In een hectische situatie kunnen operationele eenheden in het veld niet wachten op besluitvorming
door de hogere niveaus. Mede door het ontbreken van juiste en actuele informatie en sturing kan er
sprake zijn intuïtieve besluitvorming op basis van opgedane expertise. Echter, niet iedereen heeft de
beschikking over die specifieke expertise. Ook schuilt hierin het gevaar dat als men wel over de
expertise beschikt maar niet over de juiste informatie, men daardoor routinematig gaat optreden,
gebaseerd op eerder opgedane ervaring, opgeslagen in mental maps.
Om de waarde van informatie te vergroten, de beeldvorming te versnellen en daardoor een bijdrage te
leveren aan de crisisbeheersing en rampenbestrijding was het dringend noodzakelijk om de
informatievoorziening anders te organiseren.
In het kader van de verbetering van de informatiedeling en -management is netcentrisch werken
ontwikkeld. Het centrale doel van netcentrisch werken is het mogelijk maken van een effectievere en
snellere besluitvorming door het beschikbaar stellen van alle actuele informatie aan alle betrokken
spelers in de verschillende lagen van de commandostructuur. Ook kunnen door de decentralisatie van
informatie hulpverleners in het veld een nog betere inschatting van de situatie maken en hun
werkwijze daarop afstemmen. Netcentrisch werken kan op de informatiemanagementkaart (figuur 2,
hoofdstuk 2) worden gepositioneerd als het operationele informatieproces, de belangrijkste schakel
tussen business en technologie. Het interpreteren en betekenisgeving van gegevens naar informatie.
Om netcentrisch werken mogelijk te kunnen maken, wordt er gebruikgemaakt van een technische
applicatie, het Landelijk Crisis Management Systeem (LCMS). In de lijn met de hiervoor aangehaalde
informatiemanagementkaart is er bij het LCMS sprake van invoeren en produceren van gegevens.
21
4
Op welke manier is informatiemanagement binnen grootschalig multidisciplinair
optreden nu georganiseerd?
4.1
Inleiding
In hoofdstuk 2 is vermeld dat de basis voor de vereisten van informatiemanagement binnen de context
van de rampen en crisis is gelegen in artikel 7, 10 en 22 Wet veiligheidsregio’s (Wvr) en is ingegaan
op de theorieën over informatiemanagement. In hoofdstuk 3 is een schets gegeven van de
ontwikkelingen van informatiemanagement binnen grootschalig multidisciplinair optreden en zijn de
begrippen multidisciplinair en grootschalig gedefinieerd. In het Besluit veiligheidsregio’s (Bvr)
worden onder andere het begrip informatiemanagement, de daaraan gekoppelde vereisten en de
organisatorische verankering verder uitgewerkt (artikel 2.1.1. e.v.). In dit hoofdstuk wordt verder
ingegaan op deze wettelijke vereisten op het gebied van informatiemanagement binnen grootschalig
multidisciplinair optreden en worden deze vergeleken met de wijze van uitvoering bij enkele
veiligheidsregio’s.
4.2
Wat zijn de wettelijke vereisten?
Volgens het Bvr (artikel 2.1.1) moet het bestuur van de veiligheidsregio zorg dragen voor de inrichting
van de operationele hoofdstructuur welke bestaan uit de onderdelen: meldkamer (MK), Commando
Plaats Incident (CoPI), team bevolkingszorg (TBz), een Regionaal Operationeel Team (ROT) en een
Gemeentelijk beleidsteam (GBT) bij een lokale ramp of crisis en bij een bovenlokale ramp of crisis
een regionaal beleidsteam (RBT). Alhoewel een wettelijk voorschrift, wordt daar in verschillende
regio’s anders mee omgegaan.
In de VR Midden- en West Brabant is besloten om het TBz niet in te vullen maar op regionale schaal
te organiseren (Veiligheidsregio Midden- en West Brabant, 2012, p. 23). Ook in de VR RotterdamRijnmond is afgeweken van de landelijke structuur (terminologie en opbouw). In plaats van een GBT
c.q. RBT wordt in het RCP Rotterdam-Rijnmond gesproken over een gemeentelijke c.q. regionale
veiligheidsstaf (2009, p. 20). In de VR Drenthe is het ROT niet volgens de eisen vanuit het Bvr
ingevuld en in plaats van over een gemeentelijk beleidsteam wordt in het RCP Drenthe gesproken over
een crisisteam (2011, p. 11).
Een uitleg van een projectleider RCP: “De 25 veiligheidsregio’s hebben ieder een zelfstandige
verantwoordelijkheid om hun taken conform de wet uit te voeren. Iedere veiligheidsregio worstelt
daarbij tussen wat de wet voorschrijft en wat tot dusver in hun regio de praktijk haalbaar is gebleken.
Vanuit deze worsteling wordt gepoogd zo goed mogelijk invulling te geven aan de wet. Maar soms is
dat niet mogelijk en kiest men er bewust voor hiervan af te wijken of de wet anders te interpreteren.
Met het weglaten van bijvoorbeeld het team TBz wordt de lijn gevolgd die is ingezet door het landelijk
platform Projectleiders implementatie RCP. Het is onbekend wat de IOOV hiervan vindt. De opname
van het TBz in de wet wordt door meerdere VR als een fout gezien.” (anonieme respondent).
Binnen de onderdelen CoPI, TBz en het ROT dient een informatiemanager of een sectie informatie te
worden aangesteld (artikel 2.1.2 - 2.1.4 Bvr). Het afstemmen en delen van informatie is bij de MK
geborgd bij de calamiteitencoördinator (artikel 2.2.2 Bvr). Opvallend hierbij is dat op het gebied
informatie binnen het gemeentelijke c.q. regionale beleidsteam geen afzonderlijke functionaris wordt
benoemd.
22
In de VR Midden- en West-Brabant en Rotterdam-Rijnmond is niet alleen voldaan aan de
eisen van het Bvr, maar is ook binnen zowel het GBT en het RBT een informatiecoördinator
aangesteld. In de praktijk is gebleken dat in het kader van netcentrisch werken een
informatiecoördinator in de beleidsteams onmisbaar is. Dit wordt door iedere VR onderkend
en opgelost (anonieme respondent).
In de VR Drenthe wordt het informatiemanagement binnen de afzonderlijke crisisstaven
ingevuld door een informatiecoördinator/informatiemanager. Deze is echter alleen maar
beschikbaar voor het vullen en uitlezen van gegevens in het netcentrische informatiesysteem
(Veiligheidsregio Drenthe, 2011, p. 21). Ook in het RCP van de VR Rotterdam-Rijnmond
staat vermeld dat informatiemanagement het vastleggen van gegevens is met het doel om
inzicht te krijgen in de stand van zaken tijdens de bestrijdingsfase en tijdens de nafase van een
crisis (p. 26). In hoofdstuk 3 is uitgebreid stilgestaan bij het feit dat het managen van
informatie veel meer is dan het invoeren van gegevens.
In het Bvr staat vermeld dat de MK binnen vijf minuten nadat is vastgesteld dat is voldaan aan de
criteria van grootschalig alarmeren, op grond van de beschikbare gegevens een zo volledig mogelijke
beschrijving van het incident moet geven aan de onderdelen van de hoofdstructuur en andere
functionarissen die nodig zijn voor de rampenbestrijding en crisisbeheersing (artikel 2.2.4.). Met
grootschalig alarmeren wordt het alarmeren van de onderdelen tot en met ROT bedoeld.
Tijdens het schietincident in ‘De Ridderhof’ in Alphen aan den Rijn op 9 april 2011 komt om
12.09 uur de eerste melding bij de meldkamer binnen. De meldingen worden in het
geïntegreerde meldkamersysteem (GMS) vastgelegd. Om 12.35 uur en 12.40 uur arriveren
beide calamiteitencoördinatoren op de meldkamer. Deze beide coördinatoren proberen er wel
voor te zorgen dat iedereen op de meldkamer hetzelfde beeld van het incident krijgt, maar het
LCMS wordt vanwege de drukte niet opgestart en de andere centralisten hebben geen toegang
tot het LCMS. Om 12.38 uur wordt het ROT gealarmeerd; hiermee werd voldaan aan het
criteria van groot alarmeren. Pas om 13.15 uur kan de calamiteitencoördinator de dan bekende
feiten delen met de operationeel leider. Inmiddels zijn 37 minuten na het groot alarmeren
verstreken terwijl de wettelijke eis 5 minuten is (IOOV, 2011, p. 115).
Het bestuur draagt er zorg voor dat binnen de hoofdstructuur tijdens een ramp of crisis een
totaalbeeld wordt bijgehouden (art. 2.4.1 Bvr). Ook de afzonderlijke onderdelen: MK, CoPI, TBz en
het ROT moeten een eigen beeld bijhouden. Opvallend is dat dit van het GBT en RBT niet wordt
geëist (art. 2.4.2.). Ook is het opvallend dat het Bvr wel spreekt over ‘gegevens’. ‘Het totaalbeeld is
opgebouwd uit de beschikbare gegevens’ (art. 2.4.1). Dit in tegenstelling van tot vele andere
documenten welke spreken over het vastleggen van informatie. In hoofdstuk 2 is bij de behandeling
van de theorie al stilgestaan bij de verschillen tussen gegevens en informatie.
Een andere opvallende eis is dat al deze ‘gegevens’ langs geautomatiseerde weg beschikbaar moeten
worden gesteld aan: alle onderdelen van de hoofdstructuur, andere bij de ramp of crisis betrokken
partijen die deze gegevens nodig hebben voor de uitvoering van hun taken en bevoegdheden, en het
onderdeel dat het totaalbeeld bijhoudt (artikel 2.4.2 Bvr).
Tijdens het schietdrama in het winkelcentrum in Alphen aan den Rijn besloten sommige
onderdelen van de crisisbeheersing (CoPI en de Staf Grootschalig en Bijzonder Optreden van
de politie) het LCMS niet meer met gegevens te vullen.
23
De reden die hiervoor werd opgegeven, was dat iedereen de gegevens kon inzien, waaronder
de namen van slachtoffers en gewonden en informatie over daders (Duin, et al., 2012, p. 133).
Een respondent vertelde dat door de politie in het CoPI werd verboden om nog verder gebruik
te maken van het LCMS. De IOOV concludeerde dat het gebruik van het LCMS te vrijblijvend
is. Onderdelen nemen de vrijheid om informatie niet met anderen te delen (IOOV, 2011, p.
18).
4.3
Samenvatting
De Wvr en het mede daaruit voortvloeiende Bvr kennen aan de burgemeester en het bestuur van de
veiligheidsregio(s) een aantal taken toe op het gebied van informatie en informatievoorzieningen. Ook
schrijft de Wvr voor uit welke onderdelen de operationele hoofdstructuur binnen de rampenbestrijding
en crisisbeheersing moet bestaan. Het is dan ook opvallend dat een aantal regio’s de invulling hiervan
aanpast aan de lokale situatie. Ook is bij een aantal regio’s het informatiemanagement wel ingevuld
met behulp van een calamiteitencoördinator en informatiemanager, maar in het kader van het managen
van informatie wordt hier geen invulling aangegeven (de informatiemanager het systeem alleen maar
vult en leest).
In het kader van informatiemanagement spreekt het Bvr wel over het invoeren van gegevens. Dit ligt
in de lijn met wat in hoofdstuk 2 is vermeld over het onderscheid tussen gegevens en informatie. Ook
moeten deze gegevens langs geautomatiseerde weg beschikbaar worden gesteld, niet alleen aan het
hogere niveau maar aan alle onderdelen van de operationele hoofdstructuur en alle andere bij de
ramp of crisis betrokken partijen die deze gegevens nodig hebben voor de uitvoering van hun taken en
bevoegdheden. Dit wijst op het verlaten van de hiërarchische bevelsstructuur. In plaats daarvan gaat
men uit van een genetwerkte organisatie waarbij professionals middels een geautomatiseerd systeem
met elkaar zijn verbonden.
Over het algemeen kan worden geconcludeerd dat informatiemanagement binnen grootschalig
multidisciplinair optreden niet in alle veiligheidsregio’s hetzelfde wordt uitgelegd, waardoor deze
verschillende is georganiseerd.
24
5
Operationalisatie van informatiemanagement bij grootschalig multidisciplinair
optreden
5.1
Inleiding
Het Veiligheidsberaad heeft in 2009 besloten tot de invoering van het landelijk project Netcentrisch
Werken, welke het operationeel informatiemanagement moest verbeteren. Deze netcentrische
werkwijze, ondersteund door het LCMS, is daarna in bijna alle veiligheidsregio’s, het LOCC en het
NCC ingevoerd.
Het primaire doel van netcentrisch werken is dat alle deelnemers in het netwerk gelijktijdig en op
uniforme wijze de beschikking krijgen over informatie/gegevens over de actuele situatie, met de
bedoeling dat de rampenbestrijding en crisisbeheersing meer snelheid, daadkracht en doelgerichtheid
krijgen. De invoering van netcentrisch werken is langs vier ontwikkellijnen – proces, organisatie,
mens en techniek – tot stand gekomen (Ven, et al., 2012, p. 6).
Om antwoord te kunnen geven op de centrale onderzoeksvraag van deze thesis worden in hoofdstuk 6
de resultaten vermeld van het exploratief onderzoek met betrekking tot drie van de vier
ontwikkellijnen: proces, organisatie en techniek.
De onderzoeksvraag welke in hoofdstuk 6 centraal staat:
Welke belemmeringen doen zich op het gebied van informatiemanagement binnen
grootschalig multidisciplinair optreden voor?
Dit exploratief onderzoek is verricht bij twee incidenten en een grootschalige oefening:
1. brand Strabrechtse Heide op 2 juli 2010;
2. brand Chemie-Pack Moerdijk op 5 januari 2011;
3. nationale oefening ‘Indian Summer’ op 12 en 13 oktober 2011.
Van deze casussen zijn evaluatierapportages opgemaakt welke voor een deel ingaan op het
informatiemanagement. In deze rapportages zijn de analyse, conclusies en aanbevelingen langs een
andere meetlat gelegd dan de meetlat met betrekking tot de ontwikkellijnen, proces, organisatie en
techniek. Hierdoor lenen deze evaluaties zich niet voor een toetsend onderzoek, mede omdat
informatiemanagement binnen grootschalig multidisciplinair optreden nog in de implementatiefase zit.
In de rapportages staan echter wel een aantal gegevens die in verband kunnen worden gebracht met de
drie ontwikkellijnen. Om de gegevens uit de rapportages toch voor dit exploratieve onderzoek te
kunnen gebruiken zijn de volgende vragen geoperationaliseerd;
1. Wat zijn de belemmeringen op het gebied van het informatieproces?
2. Wat zijn de belemmeringen op het gebied van organisatie?
3. Wat zijn de belemmeringen op het gebied van techniek?
Ook zijn er interviews gehouden met een aantal deskundigen uit de regio waar het incident of oefening
heeft plaatsgevonden en met enkele hulpverleners die bij een incident betrokken waren.
25
5.2
Operationalisering onderzoeksvragen
Om zicht te krijgen op de belemmeringen die zich met betrekking tot de ontwikkellijnen van het
informatieproces, de organisatie en de techniek voordoen, zijn deze vertaald in onderstaande criteria.
Proces
Het proces informatiemanagement wordt in het Referentiekader Regionaal Crisisplan gedefinieerd als:
het tijdig en in de juiste kwaliteit verwerven, verwerken, veredelen en verstrekken van informatie (p.
33) met als primaire doel: te zorgen dat de juiste gegevens, in de juiste vorm, voor de juiste personen
beschikbaar zijn (p. 33).
Criteria
 In hoeverre was het informatieproces erop ingericht dat gelijktijdig in alle lagen van de
crisisorganisatie een actueel beeld van de feitelijke situatie beschikbaar was?
 Op welke wijze en in welke vorm (begrijpelijk en bruikbaar) werden de gegevens/informatie
getoond?
Aan de inrichting van het informatieproces worden in het Bvr eisen gesteld. Het
totaalbeeld moet niet alleen actueel zijn, maar ook zijn opgebouwd uit de beschikbare
gegevens over het incident, de hulpverlening, de prognose, de aanpak, de getroffen
maatregelen en de resultaten daarvan (art. 2.4.1).
 Op welke wijze werd het actuele beeld van de situatie in alle lagen van de crisisorganisatie
gedeeld?
Het totaalbeeld moet langs geautomatiseerde weg ter beschikking worden gesteld aan alle
onderdelen van de hoofdstructuur van de rampenbestrijding en crisisbeheersing (2.4.1. en
2.4.2. Bvr).
 Werd de informatie aan de juiste personen beschikbaar gesteld?
Wie de juiste personen zijn, kan worden bepaald met een netwerkanalyse. Welke
organisaties en personen bij de bestrijding moeten worden betrokken of over de bestrijding
moeten worden geïnformeerd, is afhankelijk van de aard en de omvang van het incident.
Het is verstandig om bij deze netwerkanalyse in ieder geval het betrekken van de vitale
sectoren te overwegen. Vaak is er juist sprake van een crisis of ramp omdat vitale sectoren
worden bedreigd of zijn uitgeschakeld. In andere gevallen zijn vitale sectoren van cruciaal
belang bij de bestrijding van het incident (Ven, et al., 2012, p. 34).
 In hoeverre was er sprake van regievoering op het informatiemanagement?
Alle partijen die participeren in de crisisbeheersing dragen bij aan het totaalbeeld. Ieder
heeft de verantwoordelijkheid om die gegevens/informatie te delen waar hij/zij kennis van
heeft. Alle partijen worden geacht op dat terrein gegevens in hun eigen beeld in te voeren
en ervoor te zorgen dat het beeld actueel en valide blijft. De algehele regie op het
informatieproces ligt bij de regiehouder. Omdat de opschalingfase kan wijzigen, wijzigt
ook het regiehouderschap per opschalingsfase (Ven, et al., 2012, p. 38).
26
Organisatie
De organisatorische invulling van de operationele informatievoorziening die noodzakelijk is voor de
effectieve samenwerking, vraagt om personeel dat de competenties heeft om de benodigde rollen in te
vullen. Het is van belang dat het informatiemanagementproces op een zodanige manier organisatorisch
wordt belegd dat recht wordt gedaan aan de sleutelrol van het proces. Netcentrisch werken kent een
basisstructuur met onder andere een wettelijke verankering (art. 2.1.2 – 2.1.4 en 2.2.2 Bvr). De basis
van deze operationele informatie-uitwisseling wordt gevormd door een netwerk van functionarissen
(Ven, et al., 2012, p. 41).
Criteria
 Is de rol van calamiteitencoördinator (CaCO) op de meldkamer ingevuld?
 Zijn de rollen van informatiemanager en plotter in het CoPI ingevuld?
 Zijn de rollen van informatiemanager, informatiecoördinator, plotter en verslaglegger in het
ROT ingevuld?
 Zijn de rollen van informatiemanager en verslaglegger in het BT ingevuld?
Techniek
Het totaalbeeld moet langs geautomatiseerde weg ter beschikking worden gesteld aan alle onderdelen
van de hoofdstructuur van de rampenbestrijding en crisisbeheersing (2.4.1. en 2.4.2. Bvr).
Netcentrisch werken is in de eerste plaats een kwestie van implementeren en organisatorische
inbedding van het proces van informatiemanagement. Het is primair mensenwerk. Als dit op orde is,
wordt het grote belang van een goede technische ondersteuning duidelijk. Het ICT-systeem is slechts
een middel om netcentrisch werken te ondersteunen (Ven, et al., 2012, p. 52).
Criteria
 Wordt er gebruikgemaakt van het LCMS?
 Doen er zich technische storingen met betrekking tot het LCMS voor?
 Is er een alternatief als het LCMS uitvalt?
 Wordt er gebruikgemaakt van een ander (netcentrisch) ICT-systeem?
Mens
De netcentrische werkwijze vraagt om een nieuwe manier van denken en werken. Dit vereist een set
aan competenties. In het kader van netcentrisch werken zijn er zes competenties beschreven:
samenwerken, netwerken, communiceren, analyseren, besluitvorming en monitoren. Een organisatie
kan zich onmogelijk in deze korte tijd de netcentrische werkwijze volledig eigen maken. Opleiden,
Trainen en Oefenen (OTO) zal daar richting aan moeten geven. Het is in dit stadium van netcentrisch
werken nog niet doenlijk om deze ontwikkellijn te operationaliseren. In het kader van dit onderzoek
wordt dan ook de ontwikkellijn ‘mens’ niet onderzocht.
27
6
Wat zijn de belemmeringen op het gebied informatiemanagement die van invloed
zijn op grootschalig multidisciplinair optreden?
6.1
Inleiding
Bij het implementeren van netcentrisch werken ligt momenteel de nadruk vooral op de
informatievoorziening. Dit gebeurt in het kader van de eisen ten aanzien van de basisvereisten
crisismanagement die de wetgever heeft opgelegd (Ven, et al., 2012, p. 25). Zoals in hoofdstuk 5 is
vermeld zullen, om netcentrisch werken effectief te laten verlopen en hierin te groeien, de wegen
proces, organisatie, techniek en mens bewandeld moeten worden.
In dit hoofdstuk worden een aantal praktijksituaties langs de meetlat van de in hoofdstuk 5
geformuleerde vragen gelegd. Het is uitdrukkelijk niet de bedoeling de in dit hoofdstuk beschreven
casussen te toetsen. De criteria zijn afkomstig uit het Referentiekader Netcentrische Crisisbeheersing
waar in hoofdstuk 5 meerdere keren naar is verwezen. Deze criteria worden naast de uitkomsten van
de opgemaakte evaluatierapportages, waar in de casussen naar zal worden verwezen, gelegd.
6.2
Brand Strabrechtse Heide
6.2.1 Inleiding
De periode juni en juli 2010 wordt gekenmerkt door uitzonderlijk warm en droog zomerweer. Op
vrijdag 2 juli 2010 kort na 14.00 uur ontvangt de meldkamer van de veiligheidsregio Brabant-Zuidoost
een melding van een brand in het heidegebied van de Strabrechtse Heide. De meldkamer alarmeert
vier tankautospuiten. Als de brandweer bij de brand arriveert, blijkt dat de brand zich snel uitbreidt en
kort na aankomst van de brandweer slaat het vuur over van de heide naar het bos. De brand gaat
richting A67, dreigt de snelweg over te slaan en vormt daarmee een bedreiging voor een camping en
een aantal woningen. De brand leidt tot enorme rookontwikkeling waardoor op de A67
verkeersgevaarlijke situaties ontstaan. De A67 wordt daarom afgesloten. Verschillende regio’s
verlenen bijstand ten behoeve van de brandbestrijding. Tot donderdag 8 juli is de brandweer van de
VR Brabant-Zuidoost, met ondersteuning van brandweer uit verschillende regio’s en defensie, bezig
geweest om de brand onder controle te krijgen. Uiteindelijk heeft de brand ruim 200 ha natuurgebied
aangetast en zijn voor de brandbestrijding alleen al ruim 1.700 brandweerlieden en ruim zevenhonderd
militairen ingezet.
Op 16 augustus 2010 heeft de directeur van de VR Brabant-Zuidoost namens het bestuur van de VR
aan de IOOV verzocht om de natuurbrand te onderzoeken en te beschrijven in hoeverre de regio
voldoet aan de zogenoemde ‘basisvereisten’ van het Besluit veiligheidsregio’s (IOOV, 2011, p. 36).
6.2.2 Analyse van het informatiemanagement ‘brand op de Strabrechtse Heide’
De IOOV heeft zich bij het onderzoek onder andere gericht op de onderdelen van de hoofdstructuur
van de rampenbestrijdingsorganisatie: de gemeenschappelijke meldkamer (GMK), het CoPI, ROT,
GBT, TBz en het RBT. De IOOV heeft deze verschillende onderdelen van de hoofdstructuur
beoordeeld aan de hand van drie kritische processen, die randvoorwaarden vormen voor een adequate
bestrijding van een ramp of een grootschalig incident (IOOV, 2011, p. 42):
1. organisatie, melding en alarmering;
2. leiding en coördinatie;
3. informatiemanagement.
28
In het kader van deze thesis wordt alleen ingegaan op de analyse en conclusies van de IOOV met
betrekking tot informatiemanagement (pp. 77-91). Deze conclusies zijn aangevuld c.q. genuanceerd
met gegevens uit de interviews met respondenten.
Proces
Op het moment van de brand was het informatieproces niet zodanig ingericht dat gelijktijdig over alle
lagen van de crisisorganisatie een actueel beeld van de feitelijke situatie beschikbaar was. Dit had
hoofdzakelijk te maken met het feit dat de regio op dat moment bezig was met het gefaseerd
implementeren van NCW (respondent en IOOV-rapportage (p. 77 en 78)). De brand op de
Strabrechtse Heide vond plaats op 2 juli 2010, vier maanden na de beperkte invoering van NCW.
 Er werd geen totaalbeeld bijgehouden en de onderdelen van de hoofdstructuur hielden geen
eigen beeld bij (p. 89).
 De beelden die bij het CoPI, ROT, GBT’s en RBT tot stand kwamen, bevatten een
algemene beschrijving van de aard van het incident en van de betrokken objecten. De
beelden beschreven echter niet de effecten van het incident en de risico’s voor de
veiligheid van hulpverleners en andere personen in het getroffen gebied.
 Om 17.40 uur (ruim 3,5 uur na de eerste melding) had het CoPI niet meer dan een globaal
beeld van de aard en omvang van het incident (p. 81).
 Cedric was in die tijd nog niet voorzien van tabbladen. Alle gegevens stonden in een
lange rij onder elkaar; de applicatie was niet te vergelijken met het huidige LCMS. Cedric
was goed voor een totaaloverzicht van alle verrichte activiteiten maar niet voor een
actueel totaalbeeld. Maar ook de onervarenheid met het gebruik van Cedric en deze
nieuwe netcentrische werkwijze heeft bijgedragen aan de tekortkomingen op het gebied
van informatiemanagement (respondent).
 Hoewel niet voor alle onderdelen van de hoofdstructuur werden de ingevoerde gegevens wel
langs geautomatiseerde weg (Cedric) beschikbaar gesteld. De onderdelen van de
hoofdstructuur die niet op Cedric waren aangesloten, werden op de hoogte gehouden via
situatierapportages, wat niet altijd even goed ging (p. 90).
 Een netwerkanalyse werd niet toegepast.
 De leider CoPI en de Operationeel leider in het ROT waren vooral gefocust op de
traditionele partners (brandweer, politie, GHOR en gemeente). Er was meer sprake van
‘gezond boerenverstand’ dan van een formele analyse (respondent).
 Van een analyse van de partijen was nog geen sprake; het was dus niet duidelijk welke bij
de vitale infrastructuur behoorden en welke alternatieve partijen waren (respondent).
 De IOOV concludeerde dat de regie op de informatievoorziening tijdens het incident vrijwel
geheel ontbrak (p. 90).
 Noch de meldkamer noch daarna het CoPI heeft deze rol waar kunnen maken.
 Het Coördinatieteam Plaats Incident (CTPI) vervulde lange tijd de rol van
informatiemakelaar naar de verschillende organisatieonderdelen. Dit leidde ertoe dat men
geen grip op de regie van het informatiemanagement kreeg, mede vanwege het ontbreken
van een informatiemanager in dit team, het ontbreken van een netcentrische applicatie en
het gefragmenteerd en verschillend verspreiden van informatie (p. 90).
29
De IOOV zegt over het proces informatiemanagement dat dit een belangrijke
randvoorwaarde is voor het proces leiding en coördinatie. Zonder goed
informatiemanagement is het niet mogelijk om op adequate wijze invulling te geven aan
het proces leiding en coördinatie (p. 90). Eerder in deze thesis zijn bij deze zienswijze
kanttekeningen geplaatst. Het doel van informatiemanagement is het totaal aan activiteiten
om de juiste gegevens en in de juiste vorm, aan de juiste personen beschikbaar te stellen.
Deze juiste persoon is niet altijd degene die de leiding en coördinatie heeft. In hoofdstuk
3.5 is ook ingegaan op besluitvorming op basis van hiërarchie of intuïtie. Centrale
besluitvorming op basis van hiërarchie leidt tot vertraging en de stuurbaarheid door het
strategisch, tactisch en operationeel niveau wordt flink overschat (Helsloot, et al., 2010, p.
109). De praktijk leert dat de kritieke beslissingen in feite op operationeel niveau worden
genomen (COT, 2001, p. 52). In het boek ‘Lessen in Crisisbeheersing’ wordt ook
ingegaan op de kritieke beslissingen die tijdens de eerste paar minuten van het
schietdrama in Alphen aan den Rijn op operationeel niveau zijn genomen. Besluiten die
niet konden wachten op besluitvorming vanuit hogere echelons, die het mandaat van het
eigen operationeel optreden te boven gingen, en die direct van invloed waren op het
verloop van het verdere incident (Duin, et al., 2012, p. 48).
Organisatie
De rollen met betrekking tot het managen van de informatie in de onderdelen van de operationele
hoofdstructuur waren gedeeltelijk ingevuld.
 De rol van CaCo op de meldkamer was in theorie ingevuld, maar stuitte in praktische zin op
een aantal knelpunten.
- De CaCo behoort vanaf GRIP 0 aan het meldkamerproces leiding te geven en het
informatieproces te coördineren. Doordat de CaCo druk bezig was met het vullen van
Cedric en GMS ging dit ten koste van zijn coördinerende taken. Ook hadden de
centralisten van de drie disciplines onderling weinig contact en werkten ze vooral
monodisciplinair.
 De rollen van informatiemanager en plotter in het CoPI waren eveneens in theorie ingevuld
maar stuitten in praktische zin op een aantal knelpunten.
 De informatiemanager werd belast met zowel invoer in Cedric als met plotten. De plotlaptops
werkten niet goed en waren niet gebruiksvriendelijk.
 De rollen van informatiemanager, informatiecoördinator, plotter en verslaglegger in het ROT
waren ingevuld.
 De rol van verslaglegger in het BT was ingevuld en de rol van informatiecoördinator
gedeeltelijk. De ambtenaren rampenbestrijding namen deze taken waar (respondent).
30
Landelijk Crisis Management Systeem
Er werd tijdens de brand gebruikgemaakt van de applicatie Cedric, de voorloper van het LCMS.
- Deze bleek tijdens de inzet niet betrouwbaar. Cedric viel regelmatig uit, waardoor er
verbindingsproblemen ontstonden. Ook waren er te veel technische problemen om goed te
kunnen plotten (respondent).
- Na de invoering van het LCMS heeft zich bij een ander incident eenmaal een technische
storing voorgedaan, wat niet als een groot probleem werd ervaren omdat dit plaatsvond bij
de afronding van een incident (respondent).
- Bij uitval van het LCMS kan er gebruik worden gemaakt van een andere ICT-applicatie.
Deze is echter niet gebaseerd op de netcentrische informatiedeling en is qua snelheid drie
stappen terug (respondent).
6.2.3 Conclusies
Na de ACIR-rapportage (2005), het rapport ‘Basisvereisten Crisismanagement’ (2006) en de oefening
Voyager (2007) waarin voor het eerst op een netcentrische manier informatie werd gedeeld, was de
veiligheidsregio Brabant-Zuidoost een van de pioniers op het gebied van netcentrisch werken. Nadat
de regio in maart 2010 de netcentrische werkwijze voor een deel van de operationele hoofdstructuur
had geïmplementeerd, werden zij enkele maanden later al geconfronteerd met de grootschalige brand
op de Strabechtse Heide.
Op het gebied van organisatie waren de rollen in relatie tot informatiemanagement in de onderdelen
van de operationele hoofdstructuur gedeeltelijk ingevuld. De regio maakte gebruik van de
netcentrische applicatie Cedric, de voorloper van het LCMS, waarbij zich regelmatig storingen
voordeden. Bovendien had Cedric nog niet zoveel mogelijkheden als het LCMS. Samen met de
onbekendheid met het systeem leidde dit ertoe dat de ingevoerde gegevens niet altijd bruikbaar waren.
De negatieve rapportage van de IOOV met betrekking tot het informatiemanagement bij dit incident
kan niet alleen gestoeld worden op de ontwikkellijnen proces, organisatie en techniek.
Omdat het incident heel lang op het niveau van GRIP 0 bleef hangen, werd c.q. kon er weinig aan
informatiemanagement worden gedaan. Bij GRIP 0 zijn de deelnemers vooral gericht op hun
operationele processen. Daarbij stemmen ze wel af te toe met elkaar af en delen ze de
gegevens/informatie in hun eigen lijn. Doordat de eerste uren op deze manier werd gewerkt, ontstond
er een informatieachterstand. De informatie die er wel was, was niet eenduidig.
Een analyse van het inspectierapport van de IOOV laat zien dat de basisvereiste
informatiemanagement niet op zichzelf staat. Als eerder was opgeschaald naar een hoger GRIP-niveau
en het CoPI eerder operationeel geweest zou zijn (2 uur en 21 minuten na afkondiging van GRIP 1
begon het eerste CoPI-overleg) was het informatiemanagement eerder opgestart (p. 48).
Een van de doelen van informatiemanagement is te zorgen dat de juiste (operationele) gegevens, in de
juiste vorm, voor de juiste gebruikers beschikbaar zijn. Informatiemanagement zou leiding en
coördinatie moeten beïnvloeden. Maar of deze taak waargemaakt kan worden, hangt in hoge mate af
van de andere basisvereisten. Het niet adequaat uitvoeren van alarmering, op- en afschaling, en leiding
en coördinatie is van grote invloed geweest op het gedeeltelijke falen van het informatiemanagement
bij deze brand.
31
6.3
Brand Chemie-Pack Moerdijk
6.3.1 Inleiding
Op woensdag 5 januari 2011 om 14.26 uur ontving de GMK van de VR Midden- en West-Brabant een
melding van een brand in het bedrijfspand van Chemie-Pack op het industrieterrein van Moerdijk.
Chemie-Pack is een bedrijf dat zich richt op het afvullen en verpakken van chemische stoffen. In korte
tijd ontwikkelde de brand zich tot een uitzonderlijk grote brand welke gepaard ging met een enorme
rookontwikkeling, waarbij de rookpluim over het Hollands Diep de VR Zuid-Holland-Zuid introk.
Het incident in Moerdijk was uitzonderlijk. Ten eerste door de aard en omvang en ten tweede in
verband met de bovenregionale uitstraling waarbij het brongebied in een andere VR en provincie lag
dan het effectgebied.
De minister van Veiligheid en Justitie heeft de IOOV gevraagd om deze grootschalige brand in
Moerdijk te onderzoeken (IOOV, 2011, p. 7).
6.3.2 Analyse van het informatiemanagement tijdens de ‘brand Chemie-Pack
Moerdijk’
De IOOV heeft zich bij het onderzoek gericht op de centrale vraag: is de bestrijding van de (effecten
van) het grootschalig incident bij Chemie-Pack Moerdijk door de bij de rampenbestrijding betrokken
organisaties adequaat verlopen en (indien van toepassing) op welke punten zijn verbetering mogelijk
(p. 8)? De IOOV heeft zich bij beantwoording van deze en daaronder liggende vragen onder andere
gebaseerd op de uitgangspunten in de Wvr en algemene leidraden (toetsingskader).
Op 1 oktober 2010 is de Wvr en het daarop gebaseerde Bvr in werking getreden. In deze wet
zijn onder meer de basisvereisten voor de organisatie van de hulpverleningsdiensten
opgenomen. Het besluit bevat daarnaast de kwaliteitseisen voor de processen die kritisch zijn
voor de bestrijding van grootschalige incidenten. Vooruitlopend op de inwerkingtreding van
de wet en het besluit hebben de meeste veiligheidsregio’s, waaronder de VR Midden- en
West-Brabant een convenant gesloten met de toenmalige minister van Binnenlandse Zaken en
Koninkrijksrelaties. In dit convenant staat dat de betreffende regio’s zich verplichten om,
ongeacht de datum van de inwerkingtreding van het besluit, op 1 januari 2010 te voldoen aan
de eisen van het besluit (IOOV, 2011, p. 30).
De IOOV heeft de brand geanalyseerd aan de hand van drie kritische processen (p. 54):
1. alarmering en opschaling;
2. leiding een coördinatie;
3. beeldvorming.
In het kader van deze thesis wordt alleen ingegaan op de analyse en conclusies van de IOOV met
betrekking tot beeldvorming (informatiemanagement).
32
Proces
Ten tijde van de brand was het informatieproces niet zodanig ingericht dat gelijktijdig over alle lagen
van de crisisorganisatie een actueel beeld van de feitelijke situatie beschikbaar was. Dit had vooral te
maken met het feit dat de gegevens/informatie in de keten nog niet op een netcentrische wijze werd
gedeeld.
- Het (kern-)GBT en het RBT waren voor het vormen van een beeld in hoge mate
afhankelijk van de gegevens die op operationeel niveau werd vergaard. Omdat het ROT
ook niet in staat was om een totaalbeeld op te stellen, beschikten ook het (kern-)GBT en
het RBT niet over een volledig beeld (p. 92).
- Omdat de VR Midden- en West-Brabant nog niet werkte volgens de principes van
netcentrisch weken, had dit niet alleen gevolgen voor het delen van gegevens/informatie
binnen (de onderdelen van de hoofdstructuur van) de veiligheidsregio, maar ook voor het
delen van gegevens/informatie tussen de veiligheidsregio’s, het NCC en LOCC (p. 111).
Door deze gebrekkige informatiepositie hadden de andere veiligheidspartners moeite om
zich een beeld van het incident te vormen. De IOOV noemt deze situatie in de rapportage
een ernstig gebrek (p. 91).
 De onderdelen van de hoofdstructuur van de veiligheidsregio stemden vooral mondeling en/of
telefonisch met elkaar af. Ook met de veiligheidsregio Zuid-Holland-Zuid werd zowel op
bestuurlijk als operationeel niveau veelvuldig telefonisch contact onderhouden.
- Het contact verliep vooral horizontaal: de ene calamiteitencoördinator overlegde met de
andere calamiteitencoördinator, de meetplanleider met de meetplanleider en de
burgemeester met de burgemeester. De andere veiligheidsregio’s hadden moeite de
veiligheidsregio Midden- en West-Brabant telefonisch te bereiken.
 Er werd geen netwerkanalyse toegepast.
- Het ROT ging voorbij aan de toenemende behoefte aan afstemming tussen het
operationele en het bestuurlijke niveau, de aard van het incident en de aandacht van de
media. Het ontbrak het bestuurlijk niveau aan voldoende bestuurlijk besef van de gevolgen
en de uitstraling van het incident (p. 88).
- Zowel op operationeel niveau als op bestuurlijk niveau was men zich onvoldoende bewust
van de impact van dit incident. Zowel de leider CoPI als de operationeel leider in het ROT
adviseerde de burgemeester de bestrijding tot en met operationeel niveau te houden. De
burgemeester nam ook zelf geen besluit om op te schalen naar bestuurlijk niveau.
- Het ROT ondernam, nadat bleek dat het bluswater verontreinigd was, nauwelijks actie
richting de hulpverleners. Een aanbod van de officier veiligheidsregio om gebruik te
maken van de NBC-capaciteit van defensie werd afgeslagen. Om 15.00 uur wordt het
waterschap Brabantse Delta gealarmeerd (het is onbekend door wie). Zij namen ter plaatse
maatregelen. Pas om 20.45 uur wordt het waterschap als externe adviseur in het ROT
gevraagd. Vanwege de problemen met het verontreinigd bluswater werd het waterschap op
bestuurlijk niveau bij de aanpak van het incident betrokken, maar dat was pas om 22.30
uur (p. 90).
 Er vond geen regievoering op het informatiemanagement plaats.
- Kenmerkend voor het informatiemanagement tijdens dit incident was dat de beelden van
het CoPI en het ROT regelmatig niet met elkaar overeenstemden. Ook had zowel het CoPI
als het ROT een ander beeld van de uitvoering van de gekozen inzettactiek dan wat
feitelijk in het veld gebeurde. Ook had het CoPI onvoldoende inzicht op de hoeveelheid
bluswater op het terrein van Chemie-Pack. Deze informatie was er in het veld, maar werd
niet gedeeld (p. 91).
33
Organisatie
De organisatorische randvoorwaarden waren ten tijde van het incident niet op orde.
- In verschillende onderdelen van de hoofdstructuur waren geen informatiemanagers
aanwezig. Omstreeks 17.30 uur (3 uur na de eerste melding) kwam er in het ROT
ondersteuning om het LCMS met gegevens te vullen. Deze ondersteuning was er niet in de
overige onderdelen van de operationele hoofdstructuur.
Landelijk Crisis Management Systeem
Het LCMS was conform de afspraken met de landelijke projectorganisatie nog niet volledig
geïmplementeerd, waardoor alleen de oefenomgeving operationeel was.
6.3.3 Conclusies
Op 1 oktober 2010 zijn de Wvr en het Bvr in werking getreden. Vooruitlopend op deze wet heeft de
VR Midden- en West-Brabant met de toenmalige minster van Binnenlandse Zaken en
Koninkrijksrelaties een convenant getekend waarbij de eerste zich verplichtte om vooruitlopend op de
datum van inwerkingtreding al op 1 januari 2010 aan de eisen van het besluit te voldoen. Aan deze eis
is met betrekking tot informatiemanagement niet voldaan. Er kan dan ook worden geconcludeerd dat
er geen sprake is geweest van ontwikkellijnen.
Maar evenals in paragraaf 6.2.3 kan ook hier worden gesteld dat het proces informatiemanagement
niet op zichzelf staat. Informatiemanagement heeft een directe relatie met leiding en coördinatie.
Informatiemanagement beïnvloedt leiding en coördinatie, maar leiding en coördinatie is ook van
invloed op informatiemanagement. Op alle niveaus was sprake van onvoldoende leiding (pp. 89, 90)
wat van invloed is geweest op de kwaliteit van het managen van informatie.
6.4
Nationale oefening 2011, Indian Summer
6.4.1 Inleiding
In oktober 2011 vond de nationale oefening 2011, Indian Summer, plaats. Met deze crisisoefening
werden de Nationale Stafoefening nucleair (NSOn) en de generieke nationale oefening in één oefening
gecombineerd.
Op woensdag 12 oktober 2011 net na 8.00 uur meldde de Elektriciteit Productiemaatschappij ZuidNederland (EPZ) aan de GMK in Zeeland dat er problemen zijn bij de kerncentrale in Borssele
vanwege een stroomstoring. De situatie is dermate verontrustend dat EPZ een noodsituatie afkondigt.
Deze situatie is de aanleiding voor de opschaling in de VR Zeeland. Ook de Eenheid Planning en
Advies Nucleair (EPAn) wordt opgeschaald. Op nationaal niveau wordt het Nationaal
Voorlichtingscentrum (NVC) geactiveerd en wordt een Adviesteam en Interdepartementale en
Ministeriële Commissie Crisisbeheersing (AT/ICCb/MCCb) georganiseerd (Berenschot, 2012, p. 19).
34
In de loop van de ochtend verschijnen er meer en meer berichten in de verschillende media en
halverwege de middag raakt de situatie in Borssele in een stroomversnelling als duidelijk wordt dat de
situatie zich zeer waarschijnlijk richting het scenario ontwikkelt waarin om 19.00 uur een
kernsmelting plaats zal vinden en om 21.00 uur een grote lozing.
Deze oefening werd door Berenschot in samenwerking met TNO, het Reactor Instituut Delft ( TU
Delft) en de stichting Crisislab geëvalueerd (Berenschot, 2012, p. 6).
6.4.2 Analyse van het informatiemanagement tijdens de nationale oefening ‘Indian
Summer’
Een van de oefendoelen was het inzichtelijk maken welke verbeterpunten er in het systeem mogelijk
zijn. Bij dit oefendoel stonden vier processen centraal: opschaling, informatievoorziening,
besluitvorming en communicatie. In het kader van dit onderzoek wordt alleen ingegaan op de analyse
en conclusies van Berenschot met betrekking tot de informatievoorziening. Deze analyse en conclusies
worden, voor zover mogelijk, omgezet naar de in deze thesis gehanteerde criteria.
Proces
Ten tijde van de oefening was het proces zodanig ingericht dat over alle lagen van de crisisorganisatie
een actueel beeld van de feitelijke situatie beschikbaar zou moeten zijn.
 Door de grote hoeveelheid gegevens was het echter voor de meeste deelnemers vrijwel
onmogelijk een tijdig, actueel en geïntegreerd beeld van de situatie te hebben. Men was niet
altijd in staat om de beschikbare informatie bruikbaar te maken (p. 22).
- Voor alle deelnemers gold dat de gegevens over de situatie steeds wisselden, waarbij de
verandering de enige constante was (p. 22).
- Tijdens de oefening werden er ten minste 17 belangrijke informatiestromen gesignaleerd.
- Veel van de gegevens/informatie werden al pratende (‘van mond tot mond’) in de adviesen besluitvorming ingebracht. Gegevensoverdracht vond hierdoor willekeurig plaats en
door deze wijze van overdracht gingen gegevens verloren.
- De in het LCMS ingevoerde gegevens bleken niet altijd eenduidig uit te leggen. Er was
regelmatig volop ruimte voor interpretatieverschillen. Ook kwam het voor dat de gegevens
geen betekenis hadden voor de gebruikers.
- Tijdens de oefening ontstond meermalen verwarring en onduidelijkheid vanwege
onnauwkeurig taalgebruik of onnauwkeurige notatie waardoor er interpretatieverschillen
ontstonden (p. 24).
- Ook de adviezen kenmerkten zich regelmatig door onduidelijke formuleringen, vaktaal en
tegenstrijdige formuleringen.
 Het totaalbeeld werd gedeeltelijk langs geautomatiseerde weg beschikbaar gesteld, maar er
werd geen actueel beeld gedeeld.
- Er werd gebruikgemaakt van drie technische applicaties: het LCMS, de Integrale Crisis
Advies website (ICAweb) en de Calamiteitenwebsite (Calweb). Ook werd er
gebruikgemaakt van situatierapportages.
- ICAweb, geodata infrastructuur voor Rampenbeheersing en Crisismanagement voor de
beleidsterreinen van het ministerie van VROM, en het LCMS zijn niet gekoppeld.
 Er was niet altijd regie op de informatie.
- Er waren meerdere partijen bij deze oefening betrokken, waardoor verschillende taken,
verantwoordelijkheden en bevoegdheden een rol speelden. Meerdere partijen hadden hun
35
-
eigen dynamiek. Ook werden in de bestaande crisisorganisatie van de veiligheidsregio en
de EPAn andere vaktaal gebruikt, wat regelmatig vragen opriep of misverstanden
veroorzaakte (p. 25).
Door het tussentijds plegen van telefoontjes en het voeren van afstemmingsoverleg buiten
het reguliere circuit probeerde men grip op de informatie en daardoor grip op de situatie te
krijgen.
Organisatie
Alle organisatorische rollen met betrekking tot de invulling van de informatievoorziening waren voor
alle geledingen van de operationele hoofdstructuur ingevuld.
LCMS
Er werd tijdens de oefening in de onderdelen van de hoofdstructuur van de VR Zeeland
gebruikgemaakt van het LCMS en de applicaties CalWeb en ICAWeb.
6.4.3 Conclusies
In de VR Zeeland is het LCMS al enige tijd operationeel. Het proces is ingericht, de techniek en de
organisatie zijn voor het grootste gedeelte ingericht. Ondanks dat het een oefening was en de
onderdelen van de operationele hoofdstructuur zich hierop hebben kunnen voorbereiden, haperde de
‘basisvereiste’ informatiemanagement. Oorzaken hiervan moeten worden gezocht worden in: het grote
aantal deelnemers, die gebruikmaakten van verschillende ICT-systemen, de grote hoeveelheid
gegevens, verschillende interpretaties bij de omzetting van gegevens naar informatie en verschillen in
referentiekaders. Ondanks de implementatie van proces, techniek en organisatie stelt een respondent:
‘Ik denk dat we nog niet voldoende in staat zijn om een Indian Summer-incident te behappen.’
6.5
Slotconclusies
Crisismanagement is in belangrijke mate informatie- en communicatiemanagement. Wanneer deze
processen goed op orde zijn, is aan de cruciale voorwaarden van goed crisismanagement voldaan
(Duin, et al., 2012, p. 151). Bij de drie onderzochte casussen is sprake van falen op het gebied van
informatiemanagement, wat betekent dat niet is voldaan aan de cruciale voorwaarde voor
crisismanagement. Het gebrek aan informatiemanagement kan voor een deel worden gecompenseerd
door goed communicatiemanagement, maar als dit ook ontbreekt (zoals bij de brand bij Chemie-Pack),
kan het resultaat van crisismanagement alleen maar teleurstellend zijn.
Proces, organisatie en techniek waren ten tijde van de brand op de Strabrechtse Heide gedeeltelijk
geïmplementeerd c.q. verkeerden nog in de ontwikkelingsfase (Cedric). Tijdens de brand bij ChemiePack waren deze instrumenten nog helemaal niet ingevoerd. Bij de grootschalige oefening in Zeeland
waren ze wel geïmplementeerd. In de laatste casus heeft men zich ook kunnen voorbereiden. Toch
bleek ook daar het managen van informatie lastig te zijn.
36
Een van de respondenten vertelde dat de aandacht vooral is uitgegaan naar de invoering van het
LCMS, de techniek. De invoering van netcentrisch werken is van een andere orde. Ook al zijn de
randvoorwaarden techniek, proces en organisatie op orde dan kan het op andere manieren misgaan. In
hoofdstuk 2 is al stilgestaan bij het verschil tussen gegevens en informatie. Als gegevens door de
ontvanger worden omgezet in informatie op een manier die door de verzender niet als zodanig is
bedoeld, gaan er dingen mis. Dat gebeurt ook als leiding en coördinatie onvoldoende doordrongen zijn
van het belang van informatiemanagement als een van de randvoorwaarde van crisismanagement of
als er een gebrek aan inzicht is in het netwerk. In die gevallen komt een andere cruciale ontwikkellijn
om de hoek kijken: ‘mens’.
37
7
Wat wordt er gedaan om de belemmeringen op te lossen?
7.1
Inleiding
Binnen de veiligheidsregio’s, het NCC en het LOCC wordt op dit moment de netcentrische werkwijze
voor grootschalig optreden ingevoerd, welke vanuit het ‘landelijk project netcentrisch werken’ wordt
begeleid en ondersteund. Deze begeleiding en ondersteuning zal op korte termijn overgedragen
worden aan het Instituut Fysieke Veiligheid (IFV).
De invoering in de diverse regio’s vertoont niet alleen plaatselijke verschillen, maar er zijn ook
fundamentele verschillen. Zo is het ROT in het RCP van de VR Drenthe voor een deel ingevuld (p.
11). Daarnaast zijn er verschillende zienswijzen te onderscheiden. Zo vermeldt het protocol
netcentrisch werken van de VR Midden- en West-Brabant dat de informatiemanager ROT
verantwoordelijk is voor het informatiemanagement (p. 10). Het inrichtingsdocument operationeel
informatiemanagement van de VR IJsselland vermeldt dat de operationeel leider vanaf GRIP 2
eindverantwoordelijk is voor de hele operatie, inclusief informatiemanagement, binnen de hele
crisisorganisatie. De informatiemanager voert zijn werkzaamheden onder regie van de operationeel
leider uit (p. 16).
7.2
Borging van de netcentrische manier van werken
Het IFV, het landelijk project Netcentrisch Werken en de stuurgroep Netcentrisch Werken hebben de
behoefte om:
 Op korte termijn in beeld te brengen wat de huidige staat van netcentrisch werken in de
veiligheidsregio’s, het NCC en LOCC is.
 Op langere termijn in beeld te brengen wat de doorontwikkeling van het gedachtegoed van
netcentrisch werken betekent. In deze doorontwikkeling spelen de organisatorische,
procesmatige, technische en menselijke factoren een grote rol.
Vanuit het landelijk project Netcentrisch Werken wordt gewerkt aan een toetsingskader, De Staat van
Netcentrisch Werken, waarin wordt voorzien in zowel de korte- als langeretermijnbehoefte. De scope
van dit toetsingskader zal zich richten op twee aspecten (Treurniet & Buul-Besseling, 2012, p. 3):
1. Borgingsaspecten: de organisatorische, procesmatige, menselijke en technische
ontwikkelingen die zijn uitgevoerd om netcentrisch werken in te richten.
2. Inhoudelijke aspecten: Deze hebben betrekking op de uitvoering van het netcentrisch werken
in grootschalig optreden: de wijze waarop netcentrisch werken gestalte krijgt.
- Hoe vult de informatiemanager zijn rol in? Hoe is de samenhang tussen
informatiemanagement en leiding & coördinatie? Hoe wordt de regie over het totaalbeeld
gevoerd en wat is de inhoudelijke kwaliteit van het totaalbeeld? Etc.
Het toetsingskader is gericht op de vraag of netcentrisch werken geïmplementeerd is op de wijze
welke de regio’s met elkaar hebben afgesproken en zoals is vastgesteld in het referentiekader
netcentrische crisisbeheersing. Welke verbeterpunten zijn er te onderkennen? De meetlat wordt langs
zowel de borgings- als de inhoudelijke aspecten gelegd.
38
De borgingsaspecten zijn (Treurniet & Buul-Besseling, 2012, p. 8):
1.
Proces
Het proces van informatiemanagement – zoals bedoeld in het referentiekader regionaal
crisisplan – moet in organisatie aantoonbaar zijn geïmplementeerd als een proces dat
ondersteunend is aan de andere processen.
2.
Organisatie
De netcentrische manier van werken moet de expliciete steun hebben van het management van
de organisatie. Het proces van informatiemanagement moet zijn neergelegd in de organisatie.
De informatieorganisatie moet binnen de hoofdstructuur zijn ingericht, het personeel moet
zorgvuldig zijn geworven en goedgekwalificeerd zijn. Dit geldt ook voor de hoofden informatie
van de afzonderlijke secties. Na inventarisatie bleek dat de sectie politie de taak met
betrekking tot netcentrisch werken verschillend invult. Bij een aantal regio’s, zoals de politie
Midden- en West-Brabant en Zeeland worden vanuit alle hoofdprocessen gegevens in het
LCMS ingevoerd. In de regio Rotterdam-Rijnmond worden in het geheel geen gegevens in het
LCMS gezet, omdat deze gegevens door velen kunnen worden bekeken.
3.
Mens
De netcentrische werkwijze vraagt om een nieuwe manier van denken en werken. In het
toetsingskader ‘de staat van netcentrisch werken’ staan expliciet de rollen informatiemanagers,
functioneel beheerders en plotters vermeld. In hoofdstuk 6 zijn een aantal casussen
geanalyseerd waaruit blijkt dat de factor ‘mens’ veel meer is dan de hiervoor genoemde rollen.
Degene die gegevens invoert of leest moet rekening houden met interpretatieverschillen.
4.
Techniek
Het LCMS zal binnen de organisaties geïmplementeerd dienen te zijn.
Het inhoudelijke aspect is (Treurniet & Buul-Besseling, 2012, p. 10):
Binnen de multidisciplinaire teams zal dan worden gekeken naar het functioneren van het proces van
informatiemanagement. Het is dan van belang dat dit proces wordt uitgevoerd zoals in het
referentiekader staat beschreven en is ingebed in de overige processen. Er wordt dan ingezoomd op de
volgende aspecten: informatiebronnen, regievoering en volwaardige rol.
7.3
Conclusies
Gezien de verschillen bij de invoering van netcentrisch werken bij de veiligheidsregio’s is er een
dringende behoefte om de belemmeringen in beeld te brengen. Deze belemmeringen worden langs de
meetlat: proces, organisatie, mens, techniek en het functioneren van het proces informatiemanagement
gelegd.
Er wordt op dit moment nog niet verder gegaan dan het ontwerpen van een toetsingskader voor het in
kaart brengen van deze belemmeringen. De resultaten van de toets dienen input te zijn voor de
regionale verbeterprocessen.
39
8
Conclusies, aanbevelingen en reflectie
Een van de grootste problemen waar men bij de bestrijding van een incident, ramp of crisis tegenaan
bleef lopen, was de falende informatievoorziening. Om deze voorziening te verbeteren heeft het
Veiligheidsberaad op 11 september 2009 besloten tot de uitvoering van het project Netcentrisch
Werken. Deze netcentrische werkwijze, welke op dit moment in de veiligheidsregio’s, het LOCC en
NCC wordt uitgerold, staat voor de organisaties die betrokken zijn bij de rampenbestrijding en
crisisbeheersing dus nog in de kinderschoenen. In de praktijk doen zich een aantal problemen voor
waardoor het primaire doel van netcentrisch werken, alle deelnemers in het netwerk hebben
gelijktijdig en op uniforme wijze de beschikking over de actuele situatie, niet altijd wordt gehaald.
Dit onderzoek stelt zich ten doel om de knelpunten op het gebied van informatiemanagement binnen
de rampenbestrijding en crisisbeheersing in kaart te brengen. De hoofdvraag die hierbij centraal staat
is:
Welke maatregelen zijn nodig om het informatiemanagement binnen grootschalig
multidisciplinair optreden te verbeteren?
Een onderdeel van dit onderzoek is de huidige staat van netcentrische volwassenheid van de
crisisorganisatie te beoordelen. De stadia van implementatie verschilt echter sterk in de 25
veiligheidsregio’s. Sommige regio’s zijn al jaren operationeel en hebben al geruime tijd kunnen
oefenen en experimenteren, terwijl er ook regio’s zijn die op dit moment nog bezig zijn met de
implementatie.
Om de hoofdvraag te kunnen beantwoorden werd:
 Onderzoek gedaan naar de theoretische achtergronden van informatiemanagement.
 De ontwikkeling op het gebied van informatiemanagement binnen grootschalig
multidisciplinair optreden geschetst.
 De huidige organisatie van informatiemanagement bij grootschalig en multidisciplinair
optreden in beeld gebracht.
 Een exploratief onderzoek met betrekking tot belemmeringen bij drie casussen verricht.
Bij de drie onderzochte casussen varieerde de implementatie van netcentrisch werken van nog niet
ingevoerd, enkele maanden voor enkele onderdelen van de operationele hoofdstructuur ingevoerd tot
ruim een jaar ingevoerd. Een bekend risico van casestudies is een beperkte validiteit (geldigheid en
generaliseerbaarheid van het onderzoek) en betrouwbaarheid (nauwkeurigheid) door het geringe aantal
onderzoekseenheden. Mogelijk zullen daardoor een aantal regio’s zich niet herkennen in de resultaten
van dit onderzoek.
8.1
Conclusies
Naar aanleiding van dit onderzoek kunnen op het gebied van belemmeringen van
informatiemanagement binnen grootschalig multidisciplinair optreden de volgende conclusies worden
getrokken:
1. Er vindt zowel binnen als tussen de regio’s weinig afstemming plaats over definiëring en
inhoud van informatie(management).
Informatie en gegevens worden of in één adem genoemd of men heeft het over informatie
terwijl men gegevens bedoelt. De verzender verstuurt gegevens en de ontvanger vertaalt deze
gegevens naar informatie. Het is onjuist te veronderstellen dat je als verzender informatie
verstuurt. Het versturen van gegevens kan worden beïnvloed door ruis. Door bijvoorbeeld een
40
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ander referentiekader (zelfs binnen dezelfde disciplines) kan een verzameling gegevens
worden vervormd en daardoor verkeerd worden geïnterpreteerd. Opvallend is dat het Bvr
expliciet spreekt over het invoeren en versturen van gegevens terwijl vele regionale plannen,
beleidsnota’s, (onderzoeks)rapportages, etc. spreken over informatie.
Er is onvoldoende besef dat informatiemanagement (naast communicatiemanagement) een
van de twee pijlers is van crisismanagement.
Gegevens en informatie zijn belangrijke productiefactoren en kunnen het verschil maken
tussen winst en verlies. Zeker in de hedendaagse kenniseconomie waarbij je zowel te maken
kunt krijgen met een tekort als met overvloed aan informatie. De tijd om te beslissen is korter
geworden en gegevens/informatie zullen gemanaged moeten worden.
De processen leiding & coördinatie en alarmering kunnen een belemmerende factor voor het
proces informatiemanagement zijn.
In de onderzochte casussen bleek bijvoorbeeld dat er te laat werd opgeschaald, dat er geen
netwerkanalyse werd toegepast en dat er in meerdere lagen van de operationele hoofdstructuur
onvoldoende besef was van de kracht van informatiemanagement. Deze conclusie ligt in de
lijn met conclusie 2.
Informatiemanagement wordt te veel aan technologie gekoppeld.
Tijdens interviews bleek dat er meer over LCMS werd gesproken dan over het managen van
informatie. (De conclusie van de ACIR was: de problemen bij het niet op orde zijn van de
informatievoorziening liggen vooral op het bestuurlijke, organisatorische en financiële
terrein).
De crisisorganisatie is nog steeds sterk verticaal georganiseerd.
Informatiemanagement is gebaat bij een horizontale organisatie terwijl de crisisorganisatie
verticaal is georganiseerd. In een hectische situatie kunnen de operationele eenheden niet
wachten op besluitvorming door de hogere niveaus. Er is dan al snel sprake van NDM
gebaseerd op eerder opgedane ervaring. Als er niet gewacht kan worden op besluiten van het
hogere niveau en men ook niet kan bogen op eerder opgedane expertise maar er wel gehandeld
moet worden, dan is juiste en snelle informatie onontbeerlijk.
Er is bij de inrichting van de basisvereisten vanuit de Wvr en het Bvr niet altijd sprake van
uniformiteit tussen de verschillende veiligheidsregio’s.
Er is wel een landelijk referentiekader maar dit wordt verschillend ingevuld. Door deze soms
sterk lokale inkleuring ontstaan er in de operationele hoofdstructuur van naast elkaar gelegen
regio’s verschillen. Zo maakt in de VR Drenthe de operationeel leider deel uit van het GBT
terwijl deze functionaris in andere regio’s leiding geeft aan het ROT. De spil van het
informatiemanagement is volgens het Referentiekader Netcentrische Crisisbeheersing en het
Bvr belegd bij het ROT. In de VR Drenthe is het ROT beperkt ingevuld en heeft de
informatiemanager vooral een taak met betrekking tot het vullen van het LCMS, in
tegenstelling tot een aantal andere regio’s waar de informatiemanager een zwaardere rol heeft.
Deze verschillen kunnen onder andere leiden tot complicaties bij
regiogrensoverschrijdende incidenten.
Informatiemanagement is niet in elke regio op dezelfde wijze geborgd.
Daar waar de ene regio ervan uitgaat dat een informatiemanager alleen maar een taak heeft bij
het vullen en uitlezen van het LCMS (VR Drenthe) is in een andere regio de
informatiemanager verantwoordelijk voor het gehele informatiemanagementproces (VR
Midden- en West-Brabant). Het is niet onderzocht of de verschillen in de afzonderlijke regio’s
bewuste keuzes zijn geweest of dat informatiemanagement niet juist in de documenten is
omschreven. Als dat laatste het geval zou zijn, dan sluit dit aan bij de eerste conclusie ‘…
weinig tot geen afstemming over definiëring en inhoud van informatie(management)’.
41
8. De ontwikkellijn ‘mens’ is de cruciale factor bij het goed functioneren van het managen van
informatie en netcentrisch werken.
Wil je bij netcentrisch werken naar een hogere mate van volwassenheid, dan zal in alle
geledingen van de crisisorganisatie de factor ‘mens’ ontwikkeld moeten worden.
8.2 Aanbevelingen

Ontwikkel één norm voor alle veiligheidsregio’s en een algemeen gedeelde taal voor de
inhoud en kwaliteit van de gegevens welke ingevoerd moeten worden in het LCMS. Op
dit moment bestaan er meerdere inrichtingen van de informatiehuishouding. Alhoewel de wet
expliciet een aantal voorschriften geeft, gaan verschillende regio’s hier creatief mee om. ‘Het
wiel wordt niet steeds opnieuw uitgevonden, maar het lijkt er wel op dat elke regio een ander
wiel dan de buurman moet hebben.’ Bij een bovenregionaal incident kan hierdoor de
samenwerking worden bemoeilijkt.
Gebruikte definities en termen dienen binnen alle onderdelen van de organisatie dezelfde
betekenis te hebben. Dit is nodig om de gedeelde informatie helder en begrijpelijk te houden.
Vakjargon moet worden vermeden, omdat de informatie ook begrijpelijk moet zijn voor
deelnemers van andere partijen.

Pas alleen technologische ondersteuningssystemen toe die van meerwaarde zijn voor het
proces. Informatiemanagement en netcentrisch werken worden te veel aan de applicatie
LCMS gekoppeld. Om te voorkomen dat er te veel nadruk wordt gelegd op de technologische
kant van de netcentrische werkwijze, zou er eerst moeten worden geïnvesteerd in systemen op
basis van need to have, en niet zozeer op basis van nice to have.

Investeer in de factor ‘mens’. Geconstateerd en geconcludeerd is dat de factor mens in alle
geledingen van de operationele hoofdstructuur een cruciale rol speelt. Of het nu gaat om
alarmering, netwerken, politiek-bestuurlijk inzicht, communicatie- of informatiemanagement.
De rampenbestrijding en crisisbeheersing zijn aan verandering onderhevig. De wereld om ons
heen verandert sneller dan jaren terug. Door stil te blijven staan loop je steeds verder achter de
feiten aan.

Verander van een verticale naar een horizontale crisisorganisatie. Breid de toegang tot
informatie in het LCMS uit en verminder de hiërarchie. Een goede en snelle
informatievoorziening is niet alleen van belang voor de besluitvorming, maar is ook van grote
meerwaarde voor de operationele uitvoering van taken. Het aangesloten zijn van operationele
eenheden is van grote waarde om uiteindelijk sneller initiatieven te kunnen ontplooien en
proactief te zijn. Deze zelfsynchronisatie kan leiden tot een versnelling in de bestrijding van
de situatie.
42
8.3
Reflectie
Na het lezen van de evaluatierapportages, welke in hoofdstuk 6 zijn vermeld, ben ik mijn
casusonderzoek begonnen met het houden van interviews waarbij de onderzoeksvragen naar de
eventuele belemmeringen beperkt waren geoperationaliseerd. Het onderzoek naar de theorieën over
informatiemanagement, de ontwikkeling van informatiemanagement binnen grootschalig
multidisciplinair optreden en de huidige organisatie van het informatiemanagement gaf mij echter een
andere kijk op de belemmeringen. Er kwamen belemmeringen naar voren waar ik bij de start van mijn
onderzoek geen zicht op had.
Hierdoor was ik genoodzaakt om nieuwe onderzoeksvragen te operationaliseren. Qua aanpak heeft mij
deze thesis geleerd om meer structuur in een onderzoek toe te passen. Hoe preciezer je weet waarnaar
je op zoek bent, hoe gerichter je kunt zoeken.
Zoals bij ieder onderzoek het geval is, biedt ook deze studie volop ruimte voor verbeteringen en/of
verdieping, zowel ten aanzien van de theorie maar ook ten aanzien van het onderzoek zelf. Er moesten
in het theoretisch kader keuzes worden gemaakt welke hun doorwerking hebben gehad in zowel het
verder theoretiseren, het onderzoek van de casussen, het verklaren, concluderen en het doen van
aanbevelingen. Dit maakt dat geen enkele theorie volledig dekkend is en het uitvoeren van een perfect
onderzoek een utopie is.
Er is getracht om naar het begrip informatie(management) door de bril van enkele vooraanstaande
wetenschappers te kijken. Tijdens het onderzoek is gebleken dat informatiemanagement in theorie
voor meerderlei uitleg vatbaar kan zijn, afhankelijk van de manier waarop men de materie kijkt.
Enerzijds geeft die ene bril beperkingen met betrekking tot de eenzijdigheid maar anderzijds geeft het
richting aan het denkproces.
Er zijn slechts drie casussen onderzocht en daarom kunnen de getrokken conclusies niet voor alle
regio’s gelden. De conclusies hoeven zelfs niet (meer) te gelden voor de betreffende regio’s. ‘Het ging
die ene keer anders dan de andere keren of men heeft van dit incident geleerd.’
Het zou interessant zijn om bij een vervolgonderzoek de focus te leggen op de menselijke factor, een
andere manier van denken en werken en het loslaten van de hiërarchische structuur. Zeker als zich
naast de traditionele partijen andere spelers op het gebied van crisisbestrijding aandienen. Spelers
welke mogelijk andere taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden hebben dan de traditionele
crisispartijen. Van een hiërarchische crisisorganisatie naar een ‘genetwerkte organisatie’.
43
Afkortingen
ACIR
AT
Bvr
BT
CaCo
Calweb
CoPI
CTPI
EPAn
EPZ
GBT
GHOR
GMK
GMS
GRIP
HR
ICAweb
ICCb
ICT
IOOV
LCMS
LOCC
MAIS
MCCb
MK
NBC
NCC
NCW
NDM
NSOn
NVC
RBT
RCP
OTO
ROT
RRCP
TBz
TNO
VR
Wvr
Adviescommissie Coördinatie ICT rampenbestrijding
Adviesteam
Besluit veiligheidsregio’s
Beleidsteam
Calamiteitencoördinator
Calamiteitenwebsite
Commando Plaats Incident
Coördinatie Team Plaats Incident
Eenheid Planning en Advies nucleair
Elektriciteit Productiemaatschappij Zuid-Nederland
Gemeentelijk Beleidsteam
Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen
Gemeenschappelijke Meldkamer
Geïntegreerd Meldkamersysteem
Gecoördineerde Regionale Incidentbestrijdingsprocedure
Hoge Raad
Integrale Crisisadvies website
Interdepartementale Commissie Crisisbeheersing
Informatie- en communicatietechnologie
Inspectie Openbare Orde en Veiligheid
Landelijk Crisismanagementsysteem
Landelijk Operationeel Coördinatiecentrum
Maximum Abbreviated Injury Scale
Ministeriële Commissie Crisisbeheersing
Meldkamer
Nucleair, Biologisch en Chemisch
Nationaal Crisiscentrum
Netcentrisch werken
Naturalistic Decision Making
Nationale Stafoefening nucleair
Nationaal Voorlichtingscentrum
Regionaal Beleidsteam
Regionaal Crisisplan
Opleiden, Trainen en Oefenen
Regionaal Operationeel Team
Referentiekader Regionaal Crisisplan
Team Bevolkingszorg
Toegepast Natuurwetenschappelijk Onderzoek
Veiligheidsregio
Wet veiligheidsregio’s
44
Geciteerde werken
Abcouwer, A., Maes, R., & Truijens, J. (1997). Contouren van een generiek model voor
informatiemanagement. Amsterdam: Universiteit Amsterdam.
Adviescommissie Coördinatie ICT Rampenbestrijding. (2005). De vrijblijvendheid voorbij. Ministerie
van BZK: Den Haag.
Adang, O. (1998). Hooligans, autonomen, agenten. Deventer: Kluwer.
Aerle, W. v. (2010, december). www.deltiqgroup.com. Opgehaald van www.deltiqgroup.com:
http://www.deltiqgroup.com/uploads/file/DeltIQ%20Group%20%20Informatie%20als%20concurrentiefactor%20-%20CIO%20Magazine%20December%202010.pdf
Beenhakker, F. (2009, december 16). http://www.xr-magazine.nl/. Opgehaald van XR Magazine:
http://www.xr-magazine.nl/artikelen/61/informatievoorziening/informatiemanagement-als-instrumentvoor-kostenbesparing-op-de-projectenportfolio
Berenschot. (2012). Evaluatie Indian Summer. Utrecht: Berenschot.
Bruins, R., & Pinkster, B. (2007). Informatiemanagement. Amsterdam: Pearson Education Benelux
b.v.
Buld, R. v. (2009). Maatregelen om als individu op een goede, gezonde wijze om te gaan met
Information Overload. Schagen.
COT. (2001). Crisis, oorzaken, gevolgen, kansen. Leiden.
Duin, M., Tops, P., Wijkhuis, V., Adang, O., & Kop, N. (2012). Lessen in crisisbeheersing. Den Haag:
Boom Lemma.
Helsloot, I., Martens, S., & Scholtens, A. (2010). Basisboek regionale crisisbeheersing. Arnhem:
Nibra.
Inspectie Verkeer en Waterstaat. (2010). Veiligheidsbalans 2010. Den Haag: Inspectie Verkeer en
Waterstaat.
Inspectie Openbare Orde en Veiligheid. (2011). Brand Chemie-Pack Moerdijk. Den Haag: Inspectie
Openbare Orde en Veiligheid.
Inspectie Openbare Orde en Veiligheid. (2011). Brand Strabrechtse Heide. Den Haag: Inspectie
Openbare Orde en Veiligheid.
Inspectie Openbare Orde en Veiligheid. (2011). Schietincident in 'De Ridderhof' Alphen aan den Rijn.
Den Haag: Ministerie van Veiligheid en Justitie.
Jansen, W., Jägers, H., & Nieuwenhof, R. v. (2005, februari). Beelden van informatiemanagement.
Amsterdam: Universiteit Amsterdam.
Kor, R., Wijnen, G., & Weggeman, M. (2007). Meesterlijk organiseren. Deventer: Kluwer.
Landelijk Beraad Crisisbeheersing. (2006). Basisvereisten Crisismanagement. Den Haag: Ministerie
van BZK.
45
Maes, R. (2003). Informatiemanagement in kaart gebracht. Amsterdam: Universiteit Amsterdam.
Nederlandse Vereniging voor Brandweerzorg en Rampenbestrijding. (2011, mei). Leidraad
Grootschalig Brandweeroptreden. Arhem: NVBR.
Treurniet, W., & Buul-Besseling, K. (2012). De Staat van Netcentrisch Werken. Den Haag:
Crisisplein.
Veiligheidsregio Drenthe. (2011). Regionaal Crisisplan Veiligheidsregio Drenthe. Assen:
Veiligheidsregio Drenthe.
Veiligheidsregio IJsselland. (2011). Inrichting operationeel informatiemanagement. Zwolle:
Veiligheidsregio IJsselland.
Veiligheidsregio Midden- en West Brabant. (2012). Regionaal Crisisplan 2012-2016. Tilburg:
Veiligheidsregio Midden en West Brabant.
Veiligheidsregio Midden- en West-Brabant. (2012). Protocol Netcentrisch werken. Breda:
Veiligheidsregio Midden- en West-Brabant.
Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond. (2009). Regionaal Crisisplan Rotterdam-Rijnmond 2010-2013.
Rotterdam: Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond.
Veld, R. i., & Donk, W. (2011). Hoe vertellen we het de kamer? Delft: Eburon.
Ven, J. v., Frinking, E., Rijk, R. v., & Essens, P.J.M.D. (2008). Evaluatie Netcentrische
Informatievoorziening tijdens Voyager. Soesterberg: TNO.
Ven, J. v., Treurniet, W., & Buul-Besseling, K. (2012). Referentiekader Netcentrische
Crisisbeheersing. Crisisplein.nl en TNO: Den Haag.
Wiertzema, K., & Jansen, P. (2007). Basisprincipes van communicatie. Amsterdam: Pearson
Education Benelux b.v.
Zuurmond, A. (2012, juni 06). Falende ICT-projecten bij de overheid. Opgehaald van kafkabrigade:
http://www.kafkabrigade.nl/
46