Planning: interventies

7
Planning:
interventies
Leerdoelen
Na bestudering van dit hoofdstuk ben je in staat om:
• de begrippen verpleegkundige interventies, verpleegkundige activiteiten en verpleegkundige
instructies te definiëren;
• de verpleegkundige interventies met betrekking tot observatie, preventie, behandeling en
gezondheidsbevordering te herkennen;
• alternatieven voor verpleegkundige interventies te genereren aan de hand van een
verpleegkundige diagnose of wenselijk patiëntenresultaat;
• de componenten van een verpleegkundige instructie te benoemen;
• de specifieke richtlijnen te volgen bij het schrijven van verpleegkundige instructies;
• standaarden met betrekking tot kritisch denken te hanteren bij de evaluatie van
verpleegkundige interventies en instructies;
• het gebruik van gestandaardiseerde begrippen bij de verpleegkundige interventies te
beschrijven;
• interventies te bespreken die specifiek gericht zijn op de gezondheid van het gezin, de
thuissituatie en de gemeenschap;
• de ethische, juridische en culturele factoren te beschrijven waar je in de planning rekening
mee moet houden.
318
Kritisch denken binnen het verpleegkundig proces
7.1 Introductie
In het verpleegkundig proces (1) legt de verpleegkundige de verpleegkundige diagnose vast (de huidige gezondheidstoestand) en (2) stelt ze de doelen/verwachte
resultaten (de wenselijke gezondheidstoestand) voor de patiënt vast. De volgende
logische stap is om de interventies te kiezen die hoogstwaarschijnlijk zullen leiden tot de wenselijke resultaten. Dit hoofdstuk richt zich op het kiezen van de
verpleegkundige interventies en het schrijven van de verpleegkundige instructies.
Afbeelding 7–1 geeft een overzicht weer van de fase waarin de planning van de
interventies plaatsvindt. Kader 7–1 geeft professionele praktijkstandaarden weer
voor het plannen van interventies.
Anamnese
Diagnose
Planning van de interventies
• Kiezen van gestandaardiseerd
zorgplan
• Opstellen van individuele
zorgplannen
• Kiezen van de interventies
• Schrijven van verpleegkundige
instructies
Planning van
de resultaten
Evaluatie
Uitvoering
Afbeelding 7–1 De planningsfase: interventies en verpleegkundige instructies
Planning: interventies
319
7.2 Verpleegkundige interventies
Een verpleegkundige interventie is ‘elke (be)handeling die door een verpleegkundige wordt uitgevoerd op grond van haar deskundige oordeel en klinische kennis
om zo de resultaten van de patiënt/cliënt te vergroten’ (Dochterman & Bulecheck,
2004, p. xxiii). Verpleegkundige interventies worden ook wel verpleegkundige acties,
activiteiten, maatregelen en strategieën genoemd. Dit boek gebruikt interventies en
de andere termen doorgaans door elkaar, behalve wanneer we specifiek verwijzen
naar de Nursing Interventions Classification (NIC) omdat daar de termen interventies en activiteiten een specifieke betekenis hebben.
Het (Nederlandse) Beroepsprofiel van de verpleegkundige beschrijft het kiezen
van de verpleegkundige interventies als volgt:
B2: Verpleegkundige interventies kiezen De verpleegkundige gebruikt een
breed scala aan interventies om doelgerichte verandering in de situatie te
bewerkstelligen. Deze interventies kunnen in intensiteit variëren van het geheel
overnemen van de zorg tot het ondersteunen van de zorgvrager door middel
van voorlichting. De keuze voor de interventie is onder meer afhankelijk van het
beoogde resultaat en de mogelijkheden van de zorgvrager. (Leistra e.a., 1999)
Voor de specifieke competenties behorend bij het verzamelen van gegevens conform het (Nederlandse) Beroepsprofiel van de verpleegkundige verwijzen we je naar
de originele tekst.
7.2.1
Soorten interventies
Verpleegkundige interventies en activiteiten worden vastgesteld en gerangschikt in
de planningsfase, maar ze worden pas uitgevoerd in de uitvoeringsfase. Ze kunnen
onafhankelijk, afhankelijk of onderling afhankelijk zijn.
Onafhankelijke interventies zijn interventies die door verpleegkundigen zelfstandig kunnen worden geïnitieerd, uitgevoerd of gedelegeerd op grond van hun
kennis en ervaring. De NIC noemt ze ‘zelfstandige verpleegkundige behandelingen’ (Dochterman & Bulechek, 2004 p. xxiii). Verpleegkundigen zijn verantwoordelijk of aansprakelijk voor hun besluiten en acties ten aanzien van de onafhankelijke activiteiten. Een verpleegkundige kan bijvoorbeeld de diagnose ‘aangetast
mondslijmvlies’ stellen en de mondverzorging voor de patiënt plannen en geven.
De verpleegkundige is verantwoordelijk voor de gevolgen van die interventies.
Afhankelijke interventies zijn interventies die de verpleegkundige op voorschrift van de arts uitvoert. Bij medische voorschriften gaat het meestal om het
toedienen van medicatie, infuustherapie, diagnostische onderzoeken, behandelingen, dieetvoorschriften en activiteiten. Verpleegkundigen zijn verantwoordelijk
voor het verduidelijken, toelichten, uitwerken en uitvoeren van die voorschriften.
Verpleegkundigen kunnen instructies schrijven om het medische voorschrift af te
stemmen op de toestand van de individuele patiënt.
320
Kritisch denken binnen het verpleegkundig proces
Kader 7–1 Praktijkstandaarden
ANA standaard 4 – Planning
De verpleegkundige stelt een plan op die de strategieën en alternatieven voorschrijft om de verwachte
resultaten te bereiken.
Criteria
De verpleegkundige:
1. stelt een individueel plan op waarbij ze rekening houdt met de kenmerken van de patiënt of de situatie
(bijvoorbeeld leeftijd, culturele achtergrond, omgevingsfactoren);
2. stelt samen met de patiënt, gezinsleden en eventuele derden een zo goed mogelijk plan op;
3. hanteert een strategie met een plan waarbij rekening wordt gehouden met vastgestelde diagnosen en
aandachtspunten en dat gericht is op het bevorderen en herstellen van de gezondheid en het voorkomen van letsel en ziekten;
4. draagt zorg voor de continuïteit van het plan;
5. geeft in het plan duidelijk aan hoe de activiteiten moeten worden uitgevoerd en in welk tijdsbestek;
6. brengt samen met de patiënt, gezinsleden en eventuele derden, prioriteiten aan in het plan;
7. gebruikt het plan om richting te geven aan de andere leden van het zorgteam;
8. definieert het plan op een manier die de huidige wetgeving, voorschriften en bepalingen en standaarden weerspiegelt;
9. integreert de huidige ontwikkelingen en onderzoeken die van invloed zijn op de zorg in het planningsproces;
10. houdt bij de planning rekening met de economische gevolgen van het plan;
11. gebruikt een gestandaardiseerde of eenduidige terminologie bij het vastleggen van het plan.
(Noot: Er zijn extra standaarden voor ervaren verpleegkundigen.)
Bron: met toestemming van American Nurses Association. (2004). ‘Standards of Practice’. In Nursing: Scope and
Standards of Practice (4e ed.). American Nurses Publishing, American Nurses Foundation/American Nurses Association.
Canadese standaarden (voorbeeld)
Het volgende is een voorbeeld van een Canadese praktijkstandaard en is van toepassing op de planning,
geciteerd uit de Alberta Association of Registered Nurses (1999). Nursing Practice: Professional Conduct:
Nursing Practice Standards. Beschikbaar op http://nurses.ab.ca/profconduct/npa.html.
Planning: interventies
321
Standaard 2. Op kennis gebaseerde praktijkvoering
De verpleegkundige tracht doorlopend kennis en vaardigheden te verwerven om zo vakkundige en gefundeerde verpleegkundige zorg te verlenen.
1. De verpleegkundige ondersteunt haar besluiten met gefundeerde redenen.
2. De verpleegkundige heeft toegang tot de juiste informatie en middelen om zo de patiëntenzorg te verbeteren en de wenselijke patiëntenresultaten te bereiken.
3. De verpleegkundige laat een kritische houding zien bij het verzamelen en interpreteren van gegevens
en bij het plannen, uitvoeren en evalueren van de zorg.
4. De verpleegkundige legt de gegevensverzameling en de -interpretatie, en de planning, uitvoering en
evaluatie van zorg tijdig vast in een verslag.
5. De verpleegkundige stelt verantwoorde prioriteiten bij de zorgverlening.
Voorbeeld:
Medisch voorschrift:
Verpleegkundige instructies:
Geleidelijk meer mobiliseren.
12 uur na operatie vijf minuten met de benen
laten bungelen.
24 uur na operatie naast het bed laten staan.
Observeren op bleekheid, duizeligheid en zwakte.
Controleer de pols voor en na de activiteiten.
Niet verder mobiliseren als de polsslag > 100 is.
Onderling afhankelijke interventies (ook wel multidisciplinaire interventies
genoemd) zijn interventies die verpleegkundigen samen met andere disciplines
zoals fysiotherapeuten, maatschappelijk werkers, diëtisten en artsen uitvoeren.
Multidisciplinaire activiteiten geven de overlappende verantwoordelijkheden van
de verschillende disciplines weer en de relaties tussen de verschillende disciplines.
De arts kan bijvoorbeeld fysiotherapie voorschrijven om de patiënt te leren lopen
met krukken. De verpleegkundige is dan verantwoordelijk voor het inschakelen
van de afdeling fysiotherapie en voor de coördinatie van de patiëntenzorg die nu
ook fysiotherapie omvat. Als de patiënt weer op de verpleegafdeling is, assisteert
de verpleegkundige hem bij het lopen met krukken. Samen met de fysiotherapeut
evalueert de verpleegkundige de voortgang van de patiënt.
7.2.2
Op de theorie gebaseerde planning
Je weet nog uit hoofdstuk 3 dat theorieën gebruikt worden om de anamnesegegevens te ordenen; uit hoofdstuk 4 herinner je je dat je met behulp van theorieën
kunt schatten wat het eventuele probleem zal zijn. Dit idee gaat verder in de planning, waar doelen en verpleegkundige acties gegenereerd worden om het vastgestelde probleem aan te pakken. Als een kind bijvoorbeeld koliekpijn heeft en een
322
Kritisch denken binnen het verpleegkundig proces
verpleegkundige benadert het probleem vanuit een fysiologisch perspectief, dan
zou ze kunnen zeggen dat de etiologie een ‘ineffectieve darmperistaltiek met darmgassen en een opgezette buik’ is. Een logische verpleegkundige actie is dan om de
darmgassen af te laten nemen door het kind regelmatig te laten opboeren.
Een verpleegkundige die het probleem vanuit een perspectief van ‘ouderlijke
ongerustheid, waardoor onderlinge spanning ontstaat’ benadert, zou kunnen zeggen dat de etiologie een overstimulering is van de ouderlijke ongerustheid met
onderlinge spanning tot gevolg. Deze verpleegkundige kan een verpleegkundige
instructie schrijven die gericht is op het verminderen van de ongerustheid bij de
ouders door ze aan te moedigen meer te ontspannen en een paar dagen samen
zonder de baby door te brengen (Ziegler, 1993).
7.2.3
Verpleegkundige interventies en de aard van het probleem
Afhankelijk van de aard van de verpleegkundige diagnose, zal je een verpleegkundige interventie kiezen die gericht is op observatie, preventie, behandeling en
gezondheidsbevordering (zie tabel 7–1).
1. Observatie. Bij de observatie wordt gekeken of zich complicaties voordoen en
hoe de patiënt reageert op de verpleegkundige zorg, de medische behandeling
en andere therapieën. Interventies gericht op de observatie zijn voor ieder probleem nodig: feitelijke, dreigende en mogelijke verpleegkundige diagnosen en
multidisciplinaire problemen.
Voorbeeld:
• Controleer de stuit om de twee uur op roodheid.
• Observeer de frequentie van de uitscheiding van de urine.
• Meet ieder uur de vochtinname en -uitscheiding.
2. Preventie. Preventie is gericht op het voorkomen van complicaties en het ver-
minderen van risicofactoren. Preventie is van belang bij dreigende verpleegkundige diagnosen en multidisciplinaire problemen, maar soms zijn preventieve interventies ook geschikt voor feitelijke verpleegkundige diagnosen.
Voorbeeld:
• Om de twee uur wisselligging,
ophoesten en diep ademhalen.
• Als de fundus zacht aanvoelt, masseer
dan totdat deze stevig aanvoelt.
• Verwijs naar preventieve
gezondheidszorgmogelijkheden
bijvoorbeeld een vaccinatie tegen mazelen.
(voorkomt complicaties
met de ademhaling)
(voorkomt bloedingen na
de bevalling)
(voorkomt specifieke
ziekte: mazelen)
3. Behandeling. Interventies die gericht zijn op de behandeling hebben betrek-
king op instructie, verwijzingen, lichamelijke zorg en andere zorg die nodig is
om een bestaand probleem te behandelen. Interventies gericht op de behande-
Planning: interventies
323
Tabel 7–1 Soorten verpleegkundige instructies in relatie tot de diagnose.
Feitelijke verpleegkundige
diagnose
Observatie: van
verbeteringen en de kans op
complicaties
Preventie: van verdere
complicaties
Dreigende verpleegkundige Mogelijke
diagnose (risicodiagnose) verpleegkundige
diagnose
Observatie: de
Observatie: veranderingen
diagnose bevestigen
in een feitelijk probleem
naar een dreigend probleem of uitsluiten
signaleren
Preventie: risicofactoren
wegnemen of verminderen
Behandeling: elimineren van
oorzakelijke en gerelateerde
factoren, verschijnselen en
symptomen
Multidisciplinair
probleem
Observatie: van het begin
van een complicatie
Arts in kennis stellen:
bij het ontstaan van een
medisch probleem
Preventie: inclusief
medische voorschriften,
verpleegkundig beleid
en verpleegkundige
procedures
Multidisciplinaire
behandelingen: het
probleem verlichten of
oplossen
ling worden gebruikt voor feitelijke verpleegkundige diagnosen. Merk op dat
sommige verpleegkundige activiteiten op zowel de preventie als de behandeling betrekking hebben (vergelijk de volgende voorbeelden met de voorgaande
voorbeelden).
Voorbeeld:
• Om de twee uur wisselligging,
ophoesten en diep ademhalen.
• Als de fundus zacht aanvoelt,
masseer deze dan totdat hij
stevig aanvoelt.
• Help de cliënt met het opstellen
van een plan voor lichamelijke
oefeningen.
(behandelt
ademhalingsproblemen)
(behandelt de bloeding
na de bevalling)
(behandelt het verminderd
activiteitsvermogen)
4. Gezondheidsbevordering. Als er geen gezondheidsproblemen zijn, dan helpt
de verpleegkundige de cliënt om mogelijkheden voor verbetering vast te stellen
zodat hij een hoger niveau van wellness kan bereiken. Gezondheidsbevorderende strategieën helpen de cliënt om zich te richten op het behalen van positieve resultaten in plaats van zich te richten op het vermijden van negatieve
resultaten. Gezondheidsbevordering is niet specifiek gericht op een bepaalde
ziekte of probleem, maar probeert activiteiten aan te moedigen die gericht zijn
op een verbetering van de algemene gezondheidsvermogens van de cliënt.
324
Kritisch denken binnen het verpleegkundig proces
Voorbeeld:
• Bespreek het belang van dagelijks voldoende beweging.
• Leer de patiënt waar gezonde voeding uit bestaat.
• Ontwikkel mogelijkheden om kinderen in hun ontwikkeling te kunnen stimuleren.
Specifieke verpleegkundige activiteiten voor elk van de voorgaande categorieën
kunnen lichamelijke zorg, patiënteninstructies, counseling, emotionele steun,
doorverwijzingen en zorg voor de omgeving behelzen.
Instructies. Niet alle instructies hebben een apart, officieel instructieplan. De
informele instructie is een interventie voor de meeste, zo niet alle, verpleegkundige diagnosen. Je zult ontdekken dat je bijna altijd instructies geeft als je cliënten
toelicht of uitlegt wat je aan het doen bent en waarom je dat aan het doen bent.
Informele instructies zijn activiteiten als toelichten of uitleggen wat de werking en
bijwerkingen zijn van een bepaald medicijn, waarom de cliënt niet zelfstandig uit
bed moet proberen te komen, wat het belang is van een vochtbeperking of hoe om
te gaan met een glucosemeter
Counseling en emotionele steun. Met counseling wordt met behulp van therapeutische communicatietechnieken getracht de cliënt beslissingen te laten nemen over
zijn gezondheid en om eventuele veranderingen in zijn levensstijl aan te brengen. Ook worden er technieken aangewend waarmee de cliënt zijn gevoelens als
angst, boosheid en vrees kan leren herkennen en waarmee hij vervolgens kan leren
omgaan. Met counseling wordt ook emotionele steun geboden – dit gebeurt soms
door heel eenvoudige handelingen: alleen al door een aanraking of de aanwezigheid van de verpleegkundige of door blijk te geven van het hebben van begrip van
de situatie van de cliënt. Een voorbeeld van een counselingmethode die kan helpen
bij een patiënt die angstig is, is het benoemen van de gedragingen als je de kenmerken van angst observeert.
Doorverwijzen. Je behoort een patiënt door te verwijzen als er interventies nodig
zijn die jij als verpleegkundige niet kunt verrichten en waarvoor andere disciplines
beter zijn uitgerust.
Wanneer je bijvoorbeeld een angstige patiënt emotionele ondersteuning biedt,
kun je aan de behandelend arts voorstellen deze patiënt te laten doorverwijzen
naar een psychotherapeut of counselor voor een langdurige behandeling van zijn
angst. Het inschakelen van de thuiszorg kan je zien als een vorm van doorverwijzing. Verpleegkundigen dragen de zorg regelmatig over aan de thuiszorg zodat
de zorg na ontslag, uit bijvoorbeeld het ziekenhuis, kan worden voortgezet. Een
voorbeeld van een doorverwijzing binnen de eigen verpleegkundige discipline, is
om de transferverpleegkundige in te schakelen om het taxivervoer van thuis naar
Planning: interventies
325
het ziekenhuis voor poliklinische behandelingen en terug naar huis te laten regelen
zodat dit gestructureerd verloopt.
Zorg voor de omgeving. Verpleegkundige activiteiten zijn erop gericht om de cliënt
een veilig, schone en therapeutische omgeving te bieden. Zorg voor de omgeving
houdt bijvoorbeeld in dat je voor cliënten die meer risico’s lopen op letsel deze
risico’s probeert te minimaliseren – Voorbeelden van doelgroepen zijn: kinderen,
ouderen op hoge leeftijd en mensen met een verminderd bewustzijnsniveau.
Voorbeeld:
• Vertel de moeder hoe ze de temperatuur van het flesje moet controleren met de
rug van haar hand.
• Blijf bij de cliënt als hij in bed een sigaret rookt.
• Zorg dat de bedhekken omhoog of juist omlaag zijn op die momenten waarop
dat is afgesproken.
Kiezen van een denkschema. Afbeelding 7–2 is een denkschema waarmee je kunt
nagaan of je alle mogelijke soorten verpleegkundige interventies voor een patiënt
hebt overwogen. Kijk eerst naar de observaties die op het probleem van toepassing
zijn. Als een van je interventies is ‘om de ademhaling van de patiënt te observeren’,
dan zet je een X onder het vakje ‘observatie’ en naast het vakje ‘lichamelijke zorg’.
Misschien wil je dat een patiënte haar eigen bloedsuikergehalte meet; je zet dan een
X onder het vakje ‘observatie’ en naast het vakje ‘instructies’. Waarschijnlijk past
geen enkele andere interventie in de verticale kolom onder ‘observatie’. Bedenk
vervolgens welk soort lichamelijke zorg en welke instructies betrekking hebben op
de preventieve verpleegkundige interventies.
Kritisch denken Wanneer je moet besluiten of je een patiënt doorverwijst/overdraagt of dat je het probleem van de patiënt zelf behandelt, vraag jezelf dan af (1) wat jouw kennis en ervaring op dit gebied is,
(2) of dit probleem specifiekere kennis nodig heeft die jij niet bezit en (3) of je waarden, overtuigingen of
vooroordelen hebt die de zorg voor dit probleem in de weg staan. In welke van de volgende situaties zou jij
de patiënt doorverwijzen/overdragen? Waarom?
1. Marieke komt voor een prenataal onderzoek naar de polikliniek. Wanneer je een opmerking maakt over
enkele blauwe plekken die je ziet, vertelt ze je dat ze door haar man geslagen wordt. Ze zegt: ‘Ook mijn
kinderen worden geslagen. We moeten daar weg maar ik weet niet waarheen en hoe ik alleen voor de
kinderen kan zorgen.’
2. Ellie is zojuist bevallen en wil de baby borstvoeding gaan geven. Ellie is nu ruim tien kilo te zwaar en ze
vraagt hoe ze kan afvallen en tegelijkertijd haar borstvoeding op gang kan houden.
3. In het zorgplan van de patiënt staat een verpleegkundige diagnose ‘verstoorde gasuitwisseling r/t veranderingen in het alveolaire-capillaire membraan door chronische longziekte’.
4. Zou een ervaren sociaalpsychiatrisch verpleegkundige of een verpleegkundig specialist de eerste situatie anders hebben aangepakt dan hoe jij dat hebt gedaan?
326
Kritisch denken binnen het verpleegkundig proces
Observatie
Lichamelijke zorg
X
Instructies
X
Preventie
Behandeling Gezondheidsbevordering
Counseling
Emotionele
steun
ADL-activiteiten
Zorg voor
de omgeving
Doorverwijzingen
Afbeelding 7–2 Denkschema voor het vaststellen van de verpleegkundige interventies
7.2.4
Het genereren en kiezen van de verpleegkundige activiteiten/
interventies
Voor elk probleem kunnen verschillende verpleegkundige interventies effectief
zijn. Kies de interventies die naar alle waarschijnlijkheid tot het wenselijke resultaat leiden, waarbij je rekening houdt met de vaardigheden en de voorkeuren van
de patiënt, de mogelijkheden van het verpleegkundig team, de beschikbare hulpmiddelen en het beleid en de procedures van de afdeling. Er is creativiteit voor
nodig om nieuwe en effectieve interventies te bedenken. Zelfs als een interventie in
het verleden wel werkte, moet je blijven nadenken of deze zelfde interventie voor
deze patiënt wel het beste is. Het volgende besluitvormingsproces zal je helpen bij
de keuze van de beste interventies.
Opnieuw bekijken van de verpleegkundige diagnose
Kies de verpleegkundige acties die de etiologie van de verpleegkundige diagnose
uitsluiten of verminderen. Als het onmogelijk is om de etiologische factoren te
veranderen, kies dan interventies/activiteiten die de aanwijzingen en symptomen
of de bepalende kenmerken uit de NANDA-terminologie behandelen. Bekijk de
verpleegkundige diagnose opnieuw om zeker te weten dat je het probleem en de
etiologie begrijpt. Verzeker je ervan dat je bekend bent met de factoren die het
feitelijke probleem veroorzaken of hieraan bijdragen. Ook moet je de bepalende
kenmerken kennen die verbonden zijn aan een dreigende diagnose of multidisciplinair probleem. In het volgende voorbeeld is het de bedoeling dat de verpleegkundige acties ‘borststuwing’ verminderen.
Planning: interventies
Voorbeeld:
Verpleegkundige diagnose:
Verpleegkundige interventie:
327
ineffectieve borstvoeding r/t borststuwing
1. Leer de moeder voor de voeding de borsten te
masseren.
2. Leg een warme kruik op de borst of laat de
moeder een warme douche nemen voordat
het kind wordt gevoed.
Verpleegkundige interventies worden voornamelijk afgestemd op de behoeften
van de patiënt via het tweede deel van de verpleegkundige diagnose (de etiologie).
In de etiologie staan immers die factoren die de ongezonde reactie veroorzaken
of hieraan bijdragen (de gerelateerde factoren); de verpleegkundige interventies
moeten hier duidelijk op gericht zijn.
Probleem + Etiologie (Gerelateerde factoren)
Verpleegkundige activiteiten
Er kunnen verschillende factoren bijdragen aan een probleem, maar het zou inefficiënt en waarschijnlijk ineffectief zijn om aan al deze factoren iets te doen. Verpleegkundige instructies zouden zich moeten richten op de etiologische factoren
die specifiek bij een bepaalde cliënt aan de orde zijn. Er kunnen bijvoorbeeld
veel factoren bijdragen aan ‘obstipatie’. Bijvoorbeeld gebrek aan kennis, gebrek
aan lichaamsbeweging, eetgewoonten, langdurig gebruik van laxeermiddelen of
een dagindeling waarbij de cliënt zich geen rust gunt voor de defecatie. Een goed
geformuleerde verpleegkundige diagnose bestaat uit de factoren die het probleem
veroorzaken met een verwijzing naar de verpleegkundige interventies die deze factoren direct aanpakken. In het volgende voorbeeld kun je zien hoe de verschillen
in etiologie leiden tot verschillende verpleegkundige acties. In beide gevallen gaat
het om hetzelfde probleem.
Voorbeeld:
Verpleegkundige diagnose
Verpleegkundige instructies/activiteiten
Obstipatie
r/t langdurig gebruik van laxeermiddelen. 1. Maak met de cliënt een plan waarin
je geleidelijk het gebruik van laxeermiddelen afbouwt.
Obstipatie
r/t inactiviteit en onvoldoende
1. Maak met de cliënt een plan
inname van vocht.
voor lichamelijke oefeningen die hij
thuis kan doen.
2. Maak met de cliënt een plan waardoor hij meer vocht binnenkrijgt.
328
Kritisch denken binnen het verpleegkundig proces
Soms moet je ook interventies kiezen die gericht zijn op een deel van de verpleegkundige diagnose. Voor een diagnose ‘chronische pijn r/t gewrichtsontsteking’ kan
het wellicht nodig zijn dat de verpleegkundige haar interventies richt op bijvoorbeeld het verminderen van de pijn terwijl de interventies tegelijkertijd niets met de
gewrichtsontsteking te maken hebben. Bijvoorbeeld:
• Observeer het pijnniveau voor en na iedere activiteit.
• Geef een rugmassage (om een algemeen gevoel van ontspanning te bevorderen).
• Leer de patiënt om een pijnstiller te nemen voordat de pijn ondraaglijk wordt.
• Leer de patiënt ademhalingsoefeningen te doen om zo de pijn te reguleren.
Opnieuw bekijken van de doelen/resultaten
Je moet opnieuw de resultaten bekijken die je wilt bereiken. De resultaten helpen
je namelijk de verpleegkundige interventies te kiezen die specifiek voor deze cliënt
van toepassing zijn.
Voorbeeld:
Verpleegkundige diagnose: Risico op ineffectieve borstvoeding r/t borststuwing.
Doelen:
1. Observatie van de baby en kijken of
hij de tepel ‘niet loslaat’, zuigt en slikt.
2. De baby is binnen twee weken na zijn
geboorte weer op zijn geboortegewicht
van 3800 gram.
Verpleegkundige instructies die
voortvloeien uit de doelen:
1a. Controleer of de baby
de tepel ‘niet loslaat’,
zuigt en slikt.
1b. Leer de moeder deze
observaties zelf te doen.
1c. Als het zuigen niet ritmisch
is en niet lang genoeg duurt,
masseer dan de borst zonder
dat de baby de borst loslaat.
2a. Weeg de baby dagelijks
Vaststellen alternatieve interventies/acties
Met de doelen en de etiologie in gedachten, kun je veel verpleegkundige activiteiten bedenken die zullen leiden tot de wenselijke resultaten. Laat in dit denkproces
ongewone en originele ideeën toe. Probeer nu nog niet te voorspellen welke interventie het beste is.
Misschien vraag je je af hoe je interventies kunt bedenken die gericht zijn op de
etiologie van het probleem en hoe je weet welke acties zullen leiden tot het behalen
van de doelen. Principes en theorieën uit de verpleegkunde en uit andere vakgebieden (bijvoorbeeld de anatomie, fysiologie en psychologie) zijn goede bronnen
om ideeën uit te putten. Je kunt ook bronnen raadplegen als gestandaardiseerde
taxonomieën (bijvoorbeeld de NIC), standaardzorgplannen, handleidingen met
Planning: interventies
329
procedures van de instelling, verpleegkundige handboeken, artikelen uit vakbladen, docenten en collega-verpleegkundigen. Denk er wel aan dat je de patiënt en
zijn familie raadpleegt over de zorg die zij denken dat hij nodig heeft.
Stel jezelf twee algemene vragen: (1) Op welke reacties van de patiënt moet
ik letten? en (2) Wat moet ik doen? Bekijk vervolgens alle mogelijke activiteiten
die betrekking hebben op de oorzaken van het probleem en de doelen die je wilt
bereiken. Afhankelijk van de aard van het probleem voeg je de eigen activiteiten en
activiteiten die in een multidisciplinaire samenwerking gedaan worden toe aan het
denkschema van afbeelding 7–2.
Kiezen van de beste optie
Het kiezen van de beste alternatieven is een kwestie van voorzien welke interventies tot het wenselijke resultaat kunnen leiden. De beste opties zijn die waarvan je
verwacht dat ze het meest effectief zullen zijn bij het helpen van de cliënt om zijn
doelen te behalen. Stel jezelf de volgende vragen:
1. Wat weet ik van deze patiënt? (gezondheidstoestand, kennis, vaardigheden en
beschikbare middelen)
2. Wat weet ik van deze patiënt buiten de kennis over de ziekenhuissituatie? (bijvoorbeeld overtuigingen, gedragingen en gevoelens)
3. Hoe zou ik me voelen en denken als ik me in deze situatie bevond?
4. Wat heb ik in het verleden bij andere patiënten in dezelfde situaties gedaan?
5. Voel ik me persoonlijk ongemakkelijk bij deze interventie?
6. Wat wil de patiënt of wat vraagt hij?
7. Welke mogelijke negatieve effecten kan deze interventie op de patiënt hebben
en hoe kan dit worden ondervangen?
Jouw kennis, ervaring en intuïtie zullen je helpen hierover uitspraken te doen, net
als de richtlijnen voor het opstellen van verpleegkundige instructies in de paragraaf ‘reflecteren op interventies’ (zie pagina’s 345-347).
Zelfs zorgvuldig gekozen interventies bieden geen garantie voor het bereiken
van de doelen van de cliënt. Wat bij de ene cliënt werkt, werkt bij de andere misschien totaal niet. In feite kan het zelfs zo zijn dat een interventie deze keer wel
werkt bij een cliënt en de volgende keer niet. Baseer je interventies zo veel mogelijk
op wetenschappelijke principes en onderzoeksresultaten om de effectiviteit van je
interventies zo groot mogelijk te laten zijn. Een voorbeeld hiervan is dat uit onderzoeksresultaten blijkt dat het axillair meten van de temperatuur bij pasgeborenen
accurater en veiliger is dan het rectaal meten.
7.2.5
Geautomatiseerde planning
Wanneer je gebruikmaakt van een geautomatiseerd zorgplan, zal de computer een
lijst genereren met de mogelijke interventies als je een verpleegkundige diagnose of
resultaat invoert (zie afbeelding 7–3 en afbeelding 7–4 op pagina 336). Vervolgens
kun je de juiste interventies uit de lijst kiezen of zelf interventies aan de lijst toevoe-
330
Kritisch denken binnen het verpleegkundig proces
Afbeelding 7–3 Een door de computer gegenereerde opsomming van verpleegkundige
interventies
Bron: met dank aan Per-Se Technologies, Atlanta, GA. Met toestemming.
gen. Doordat je de lijst automatisch doorloopt weet je zeker dat je alle interventies
in overweging hebt genomen. Het gevaar bij geautomatiseerde (en gestandaardiseerde) zorgplannen is dat je hierdoor in de verleiding wordt gebracht om alleen
deze standaardoplossingen te gebruiken, in plaats van dat je naar andere, efficiëntere oplossingen voor deze bepaalde cliënt zoekt. Denk altijd: ‘Wat werkt er nog
meer?’ en ‘Hoe kan ik deze interventie beter afstemmen op deze patiënt?’
7.3 Opstellen van verpleegkundige instructies
Nadat je de juiste verpleegkundige interventies hebt gekozen, schrijf je ze in het
zorgplan op als verpleegkundige instructies. Met een geautomatiseerde zorgplanning legt de computer de interventies vast die je hebt uitgekozen. Het kan nodig
zijn dat je gegevens toevoegt die specifiek van toepassing zijn op jouw cliënt. Verpleegkundige instructies zijn geschreven, gedetailleerde instructies met betrekking tot het uitvoeren van de verpleegkundige interventies. Ze schrijven de activiteiten en het gedrag voor die nodig zijn om de huidige reacties van de cliënt
te veranderen in de wenselijke reacties (resultaten). Verpleegkundige instructies
Planning: interventies
331
kunnen dingen zijn die je voor de cliënt doet of dingen waarbij je de cliënt helpt
om ze zelf te doen. Verpleegkundige instructies zijn specifieker en gedetailleerder
dan de voorschriften van de arts. De instructie van een arts met betrekking tot de
voedingstoestand van een cliënt zou kunnen luiden: ‘dieet geleidelijk uitbreiden
als de patiënt het verdraagt’. De verpleegkundige instructies die hieruit worden
afgeleid, hebben betrekking op de invoering van het aangepaste dieet en er moeten
observaties en een voedingsanamnese worden gedaan.
Voorbeeld:
1. Observeer op een opgezette buik, misselijkheid of braken.
2. Als er geen misselijkheid of braken optreedt, ga dan geleidelijk over van heldere
dranken op niet-heldere dranken.
7.3.1
Doel
Verpleegkundige instructies geven richting aan een consistente, individuele benadering van de patiëntenzorg. Ze worden geformuleerd als instructies die ook door
andere verpleegkundigen uitgevoerd kunnen worden en waarvoor zij mede verantwoordelijk en aansprakelijk zijn. Omdat er veel verschillende verpleegkundigen
betrokken zijn bij de zorg van een patiënt, moeten de verpleegkundige instructies
voldoende gedetailleerd zijn om door alle zorgverleners op de juiste wijze te kunnen worden geïnterpreteerd. Een instructie als ‘extra drinken’ kan op vele manieren
worden geïnterpreteerd. Een verpleegkundige die gewend is om met jongvolwassenen te werken, denkt dan al gauw dat de patiënt 200 ml per uur moet drinken,
terwijl een verpleegkundige van een geriatrische afdeling denkt dat 50 ml per uur
voldoende is en weer een andere verpleegkundige gaat op de totale vochtinname
per 24 uur af in plaats van de vochtinname per uur te bekijken. Daarom kun je deze
instructie beter formuleren als: ‘Bied elk uur iets te drinken aan: dagdienst 1.000
ml; avonddienst 1.000 ml; nachtdienst 400 ml.’
7.3.2
Componenten van de verpleegkundige instructie
Een goed geformuleerde verpleegkundige instructie bestaat uit de volgende componenten (zie tabel 7–2 voor voorbeelden):
1. Datum waarop de instructie is geschreven. De datum wordt gewijzigd als de
instructie is aangepast.
2. Onderwerp. Het onderwerp wordt gesuggereerd maar niet opgeschreven. Verpleegkundige instructies worden opgesteld in termen van het gedrag van de
verpleegkundige; het onderwerp van de instructie is dus de verpleegkundige.
Als je het formuleren van verpleegkundige instructies nog moet leren, dan kun
je aan het begin van de uitspraak denken ‘de verpleegkundige...’ maar schrijf dit
niet zo op.
332
Kritisch denken binnen het verpleegkundig proces
Voorbeeld:
Doelen:
Gedrag van de patiënt
Verpleegkundige instructies:
Gedrag van de verpleegkundige
(Patiënt) loopt vanaf 12/2 met hulp
naar de deur.
(Verpleegkundige) help(t) de patiënt
drie keer per dag naar de deur te lopen.
3. Actief werkwoord. Dit geeft aan wat de verpleegkundige moet doen. Voor-
beelden van dergelijke werkwoorden zijn: aanbieden, assisteren, doorverwijzen,
beluisteren, veranderen, geven, luisteren, demonstreren en draaien.
Voorbeeld:
• Observeer dagelijks de ademhaling om 08.00 uur en 16.00 uur.
• Help drie keer per dag bij het in de stoel gaan zitten.
4. Kwalificaties. Dit is het deel dat aangeeft hoe, waar en wanneer de verpleeg-
kundige de activiteit uitvoert. Soms wordt de activiteit in meer detail beschreven (wat). Als de ene activiteit pas kan plaatsvinden na de andere, geeft de kwalificatie ook aan in welke volgorde de activiteiten moeten worden uitgevoerd.
Voorbeeld:
Geef
Meet
wat
wanneer
geschreven instructies voor de wondverzorging voor het ontslag.
volgorde/wanneer
wat
de bloeddruk voor en na het uit bed komen.
5. Termijn. Geeft aan wanneer, hoe vaak en hoe lang de activiteit moet plaatsvin-
den.
Voorbeeld:
• Help drie keer per dag bij het in de stoel gaan zitten.
• Verwissel het wondverband dagelijks om 08.00 uur en om 16.00 uur.
Wanneer je tijd inplant voor een verpleegkundige actie, houd dan rekening
met de rust- en etenstijden, bezoekuren en andere dagelijkse activiteiten van de
patiënt. Denk ook aan het coördineren van de tijdstippen voor multidisciplinaire tests en behandelingen (bijvoorbeeld fysiotherapie).
6. Handtekening. De verpleegkundige die de instructie opstelt, moet haar handtekening zetten. Hiermee geef je aan dat je verantwoordelijk en aansprakelijk
bent voor de interventie. Via je handtekening weten je collega’s bovendien bij
wie ze moeten zijn als ze vragen of opmerkingen hebben over de instructie.
Planning: interventies
Tabel 7–2
333
Voorbeelden van verpleegkundige instructies
Onderwerp
Werkwoord Omschrijving
(De verpleegkundige) controleert
(De verpleegkundige) legt uit
(De verpleegkundige) legt
of de patiënt zegt dat hij wil
deelnemen aan activiteiten
niet meer bij de maaltijden
te drinken als misselijkheid
aanhoudt
kussens tegen de
bedhekken aan
Termijn
bij elk contact met de
patiënt
avonddienst 14/4
Datum en
handtekening
14/4/07 J. Jansen
14/4/07 J. Jansen
bij onrust en verwardheid 14/4/07 J. Jansen
7.4 Gestandaardiseerde terminologie bij de verpleegkundige
interventies
In hoofdstuk 5 is ingegaan op de standaardisering van de verpleegkundige terminologie; ook is er een begrippenkader weergegeven waarmee je de problemen kunt
omschrijven die verpleegkundige zorg nodig hebben. Hoofdstuk 6 heeft informatie
gegeven over de gestandaardiseerde verpleegkundige terminologie waarmee je de
patiëntenresultaten kunt omschrijven. Hieronder volgt een uiteenzetting over de
gestandaardiseerde terminologie met betrekking tot verpleegkundige interventies.
Gestandaardiseerde woordenlijsten zijn voor verpleegkundigen een middel waarmee ze hun bijdrage kunnen laten zien als een volwaardig deelnemer van het multidisciplinaire team.
7.4.1
De Nursing Interventions Classification (NIC)
Het NIC-systeem is ontwikkeld door een verpleegkundig onderzoeksteam aan de
Universiteit van Iowa. De vierde editie bestaat uit 514 interventies die de verpleegkundige uitvoert in naam van de patiënt. De NIC classificeert de interventies in
zeven domeinen: elementair fysiologische functies, complex fysiologische functies, gedrag, veiligheid, gezin en familie, gezondheidszorgstelsel en gemeenschap
(Dochterman & Bulechek, 2004).
Elke interventie bestaat uit een label, een definitie en een overzicht van activiteiten die een verpleegkundige uitvoert (zie kader 7–2). De interventies van de
NIC zijn gekoppeld aan de labels van de NANDA-diagnosen en de resultaatlabels
van de NOC. De verpleegkundige kan de verpleegkundige diagnose van de cliënt
of de wenselijke resultaten raadplegen om te zien welke verpleegkundige interventies er worden voorgesteld. Iedere diagnose en resultaat geven suggesties voor
de verschillende interventies weer; verpleegkundigen kiezen hieruit de geschikte
interventie op basis van hun oordeel over en kennis van de cliënt. De koppeling
van de NIC naar ‘verstoorde slaap’ (zie tabel 7–3) heeft twaalf suggesties voor de
interventies en achttien eventuele aanvullende interventies waaruit de verpleeg-
334
Kritisch denken binnen het verpleegkundig proces
kundige kan kiezen. De vetgedrukte interventie is een ‘aanbevolen interventie’ (de
interventie die naar alle waarschijnlijkheid het probleem oplost).
Het NIC-label is geformuleerd volgens de gestandaardiseerde terminologie die
gebruikt wordt bij het plannen en vastleggen van de zorg. De activiteiten zijn de
meer specifieke acties die de verpleegkundige kan verrichten bij het uitvoeren van
een interventie. Zoals je in kader 7–2 kunt zien, voert de verpleegkundige niet al
deze activiteiten uit bij een bepaalde patiënt; ze kiest de meest geschikte activiteiten
die ze vervolgens afstemt op de individuele patiënt waarbij ze rekening houdt met
de beschikbare voorraden, uitrusting en middelen van de instelling.
Tabel 7–3 NIC-suggesties voor de interventies bij een verstoorde slaap
Verstoorde slaap: een aan tijd gerelateerde slaapstoornis (normale, tijdelijke onderbreking van
bewustzijn) met betrekking tot de hoeveelheid en kwaliteit van de slaap.
Voorgestelde verpleegkundige interventies voor de probleemoplossing
• zorg bij dementie
• voorschrijven van medicatie
• regulering van de omgeving
• fototherapie: stemming/slaapregulatie
• regulering van de omgeving: comfort
• bevorderen van het gevoel van veiligheid
• hormoonvervangende therapie
• eenvoudige ontspanningstherapie
• toediening van medicatie
• bevordering van slaap
• medicatiebeheer
• aanraking
Eventuele aanvullende interventies
• angstvermindering
• faciliteren meditatiemogelijkheden
• autogene training
• muziektherapie
• baden
• voedingsbeleid
• ontspanningsoefeningen
• pijnregulering
• bevordering van de coping
• positionering
• energieregulering
• progressieve spierontspanning
• bevordering van lichamelijke oefening
• hulp bij zelfzorg: toiletgang
• oefentherapie: wandelen
• eenvoudige massage
• kangoeroezorg
• zorg bij urine-incontinentie: enuresis
Bron: uit Dochterman, J. C., & Bulechek, G. M., (red.). (2004). Nursing Interventions Classification
(NIC) (4e ed.). St. Louis:Mosby, 877. Met toestemming van Elsevier.
Gestandaardiseerde taal is vooral nuttig bij de geautomatiseerde zorgplanning.
Afbeelding 7–4 toont een computerscherm waarop de suggesties staan voor NICinterventies voor de NANDA-diagnose ‘inadequate therapiediscipline’. Afbeelding
7–5 toont de NIC-interventie ‘zorg bij hartproblemen: revalidatie’; de verpleegkundige kiest een activiteit uit de geboden lijst. Wanneer de verpleegkundige
gebruikmaakt van een gestandaardiseerde terminologie en een geautomatiseerde
planning betekent dit niet dat ze de zorg op de automatische piloot uitvoert. De
verpleegkundige die de NIC gebruikt, kiest welke interventies geschikt zijn voor
een bepaalde patiënt (als in afbeelding 7–5), wanneer ze de interventies uitvoert en
welke activiteiten aan de behoeften en voorkeuren van de patiënt moeten worden
Planning: interventies
335
Kader 7–2 NIC-interventie: aanraken
Definitie: Doelbewust tactiel contact zoeken met de patiënt om hem op zijn gemak te stellen en met hem
te communiceren.
Activiteiten:
• Ga na of er voor de patiënt een (cultureel) taboe rust op aanraken.
• Geef de patiënt zo nodig een geruststellende hand op de schouder.
• Leg zo nodig een arm om de schouders van de patiënt.
• Houd zo nodig de hand van de patiënt vast ter ondersteuning.
• Oefen lichtjes druk uit bij de pols, hand of schouder van de ernstig zieke patiënt.
• Wrijf de patiënt zo nodig over de rug in het ritme van zijn ademhaling.
• Wrijf de patiënt zo nodig over een arm of been in zachte, ritmische bewegingen.
• Masseer de patiënt zo nodig rond de pijnlijke gebieden.
• Vraag aan de ouders wat zij gewoonlijk doen om hun kind te troosten en te kalmeren.
• Houd een baby of kind stevig en knus vast.
• Moedig de ouders aan hun pasgeboren baby of zieke kind aan te raken.
• Leg de te vroeg geboren baby tussen opgerolde dekentjes
• Wikkel de baby in een dekentje, zodat zijn armen en benen tegen de romp aanliggen.
• Leg de baby onmiddellijk na de geboorte op het lichaam van de moeder.
• Moedig de moeder aan de baby vast te houden, aan te raken en aandachtig te bekijken terwijl de navelstreng wordt doorgeknipt.
• Moedig de ouders aan de baby vast te houden.
• Moedig de ouders aan de baby te masseren.
• Demonstreer welke technieken de ouders kunnen toepassen om de baby te kalmeren.
• Geef de baby zo nodig een fopspeen om de zuigreflex te stimuleren.
• Doe voor toediening van voeding via een sonde bij de prematuren orale stimuleringsoefeningen.
Bron: uit Iowa Intervention Project (2004). Dochterman, J., & Bulechek, G., (red.). Nursing Interventions Classification
(NIC) (4e ed.). St. Louis: Mosby, 738. Met toestemming van Elsevier.
aangepast. Afbeelding 7–6 toont hoe de verpleegkundige een gekozen verpleegkundige activiteit op de patiënt afstemt. Kader 7–3 geeft een samenvatting van de
voordelen van een gestandaardiseerde terminologie voor de interventies.
7.4.2
Verpleegkundige interventies voor de gemeenschap
Sociaal verpleegkundigen hebben een bepaalde terminologie nodig waarmee de
interventies voor individuen, gezinnen en grote groepen (bijvoorbeeld grote groepen mensen of hele gemeenschappen) beschreven kunnen worden. Een voorbeeld
van een niet-gestandaardiseerde interventie voor de gemeenschap is om een door
verpleegkundigen geleide voetenkliniek op te zetten.
336
Kritisch denken binnen het verpleegkundig proces
Afbeelding 7–4 Computerscherm met suggesties voor (NIC) interventies voor een
NANDA-diagnose
Bron: copyright © Ergo Partners, L.C. Alle rechten voorbehouden. Met toestemming.
Afbeelding 7–5 Computerscherm met de gesuggereerde verpleegkundige activiteiten
voor de NIC-interventie: zorg bij hartproblemen
Bron: copyright © Ergo Partners, L.C. Alle rechten voorbehouden. Met toestemming.
Planning: interventies
337
Afbeelding 7–6 Computerscherm waarop de gekozen activiteit op de patiënt wordt
afgestemd
Bron: copyright © Ergo Partners, L.C. Alle rechten voorbehouden. Met toestemming.
De NIC wordt momenteel gebruikt in settingen in de gemeenschap, zoals op scholen (Redes & Lunney, 1997) en in de openbare gezondheidszorg (public health,
GGD) (Parris, 1999).
Een public-healthinterventie is gericht op het bevorderen en behouden van de
gezondheid van populaties (bevolkingsgroepen). Interventies gericht op een bevolkingsgroep leggen de nadruk op gezondheidsbevordering, gezondheidsinstandhouding en ziektepreventie van die populatie en omvatten strategieën om het sociale en
politieke klimaat van de bevolkingsgroep te beïnvloeden. (Dochterman & Bulechek,
2004, p. 38)
De NIC heeft zeventien interventies die gericht zijn op het ondersteunen van de
gezondheid van de gemeenschap (zie tabel 7–4).
Het Omaha-systeem heeft vier interventiecategorieën (Martin & Scheet, 1992):
(1) instructie, begeleiding en counseling, (2) behandelingen en procedures, (3)
casemanagement en (4) toezicht. Ze worden in combinatie met 63 doelen gebruikt
– de onderwerpen van de verpleegkundige interventies of activiteiten. Naast de
fysieke doelen zoals zorg bij de uitscheiding, hartproblemen en voeding, zijn er
338
Kritisch denken binnen het verpleegkundig proces
Kader 7–3 Voordelen van gestandaardiseerde
interventies
Gestandaardiseerde terminologie:
• verhoogt de communicatie onder verpleegkundigen en tussen verpleegkundigen en niet-verpleegkundigen;
• maakt het onderzoekers mogelijk om de effectiviteit en de kosten van de verpleegkundige behandelingen vast te stellen;
• maakt aan het publiek duidelijk wat de verpleegkunde inhoudt;
• laat de invloed van de verpleegkundige op de gezondheidszorg zien;
• maakt het de verpleegkundigen eenvoudiger om de juiste interventies te kiezen doordat de noodzaak
om alles uit het hoofd te leren, wordt verminderd;
• faciliteert het onderwijs over de klinische besluitvorming;
• draagt bij aan de ontwikkeling en het gebruik van geautomatiseerde klinische zorgplannen;
• helpt bij een effectieve planning van personeel en middelen;
• ondersteunt de ontwikkeling van een bekostigingssystematiek zodat verpleegkundigen op basis van
geleverde diensten betaald kunnen worden;
• stimuleert een volwaardige en betekenisvolle deelname van verpleegkundigen aan het multidisciplinaire team.
doelen ten aanzien van de openbare gezondheid zoals ouderlijke zorg, dagopvang/
kortdurende opvang, duurzame medische apparatuur, werkgelegenheid, leefomgeving, financieel beheer, wonen, juridische aspecten en vervoer. Hieronder volgen
enkele voorbeelden van geformuleerde interventies (de schuin gedrukte woorden
zijn niet-gestandaardiseerde interventies die de verpleegkundige heeft toegevoegd
om de interventies op de patiënt af te stemmen):
‘Toezicht: veiligheid: basisveiligheid thuis’
‘Gezondheidsopvoeding, begeleiding en counseling: voeding: normaal voedingspatroon’
Ondanks het feit dat het Omaha-systeem speciaal ontwikkeld is voor de maatschappelijke gezondheidszorg heeft het systeem geen diagnosen of interventies die
speciaal bedoeld zijn voor hele gemeenschappen of grote groepen.
7.4.3
Interventies voor gezinnen en de thuiszorg
Wijkverpleegkundigen gebruiken zowel interventies gericht op individuen als
op gezinnen. De NIC-taxonomie (zie tabel 7–5) bestaat uit drie klassen met 74
interventies die het gezin ondersteunen (Dochterman & Bulechek, 2004). Andere
NIC-interventies kunnen ook met de gezinsdiagnosen van de NANDA worden
gebruikt. Voor bijvoorbeeld ‘ineffectieve probleemhantering binnen het gezin’ kan
een interventie als ‘bereidheid tot ontwikkeling: puber’ worden gebruikt, ondanks
Planning: interventies
339
het feit dat deze interventie niet gevonden wordt in de klassen met betrekking tot
het gezin. De NIC is vooral nuttig omdat de classificatie in elk werkveld kan worden toegepast.
Voor iedere interventie moet de verpleegkundige het soort interventie/actie
specificeren: onderzoek/controle, zorg/uitvoering, onderwijs/instructie en beheer/
coördinatie. Een volledige interventie is bijvoorbeeld: ‘zorg voor gebit: onderzoek
en onderwijs’. De interventies zijn gekoppeld aan de verpleegkundige diagnosen
waarop ze zijn gericht. Ondanks het feit dat er geen enkele interventie speciaal
ontwikkeld is voor het gezin, zijn sommige hiervoor wel nuttig (bijvoorbeeld ‘terminale zorg: ondersteuning bij overlijden, terminale zorg: maatregelen ten aanzien
van begrafenis en stressregulering). Zie kader 7–4 voor voorbeelden van de interventies .
Tabel 7–5
NIC-interventies voor gezinnen
Klassen
Zorg bij de bevalling: ondersteunende interventies
ter voorbereiding op de bevalling en interventies
ten aanzien van de psychologische en fysiologische
veranderingen voor, tijdens en na de bevalling.
Zorg bij de opvoeding: ondersteunende interventies
ten aanzien van de opvoeding.
Voorbeelden van interventies
Bevalling, gezinsplanning: anticonceptie,
zorg voor de pasgeborene,
zwangerschapsbegeleiding
Bevorderen hechting, bereidheid tot
ontwikkeling: puber, hulp bij borstvoeding,
onderwijs: voeding peuter
Ondersteuning mantelzorg, gezinstherapie,
hulp bij huishouding, tijdelijke zorg
Zorg tijdens alle levensfasen: interventies ten
aanzien van het functioneren van het gezin als
eenheid en het bevorderen van de gezondheid en
het welzijn van de gezinsleden.
Bron: uit Dochterman, J. C., & Bulechek, G. M., (red.). (2004). Nursing Interventions Classification
(NIC) (4e ed.). St Louis: Mosby, 123. Met toestemming van Elsevier.
7.5 Officiële instructie/educatieplannen
Verpleegkundigen geven veel informele instructies. In feite is er bij iedere verpleegkundige diagnose wel enige instructieve interventie noodzakelijk. Voor patiënten
die leerbehoeften hebben over complexe onderwerpen (bijvoorbeeld een patiënt
bij wie zojuist de diagnose diabetes is gesteld) is wellicht een apart, officieel instructieplan nodig.
Instructieplannen moeten de instructiestrategieën bevatten die je gebruikt
bij het leren van nieuwe informatie of een nieuwe vaardigheid aan een patiënt.
De juiste strategie hangt af van de behoeften van de cliënt en de doelen waar je
naar toe werkt. Cognitieve vaardigheden worden meestal geleerd door het voeren
van gesprekken, het bijwonen van colleges, het gebruik van studiematerialen en
audiovisuele middelen. Verpleegtechnische vaardigheden moeten worden gedemonstreerd en besproken en daarna in de praktijk worden uitgevoerd. Affectieve
340
Kritisch denken binnen het verpleegkundig proces
Kader 7–4 Voorbeelden van verpleegkundige
interventies
M. Rollen/relaties
38. Zorg bij communicatie
39. Psychosociale zorg
39.1 Analyse thuissituatie
39.2 Analyse inter-persoonlijke dynamiek
39.3 Analyse gezinsprocessen
39.4 Analyse seksueel gedrag
39.5 Analyse sociaal netwerk
N. Veiligheid
40. Controle middelengebruik
40.1 Controle tabaksgebruik
40.2 Controle alcoholgebruik
40.3 Controle drugsgebruik
41. Zorg bij noodsituaties
42. Veiligheidsvoorschriften
42.1. Veiligheid omgeving
42.2. Veiligheid apparatuur
42.3. Individuele veiligheid
68. Controle geweld
Geef de aard van de interventie/actie aan: onderzoek/controle, zorg/uitvoering, educatie/instructie en beheer/coördinatie.
Bron: SABA, V.K. (2003). CCC Sabacare. Clinical Care Classification (CCC) System. Beschikbaar op http://www.sabacare.
com
doelen vereisen doorgaans rolmodellen, gesprekken en counseling om de cliënt
inzicht te verschaffen. De verpleegkundige instructies in instructieplannen worden op dezelfde manier geformuleerd als andere instructies. Ze geven een duidelijke indicatie over de inhoud van de instructie, de instructiemethode en de leeractiviteiten die worden gebruikt. Een voorbeeld van een voorlichtingsinstructie
is: ‘demonstreer hoe je insuline moet inspuiten’.
Leerinstructies en -methoden moeten gebaseerd zijn op de principes van
voorlichten en instrueren. Als je wilt kun je er verpleegkundige basisinformatie
op naslaan over leermethoden zoals rolmodellen, gespreksvoering, demonstreren
en gebruik van audiovisuele middelen. Om de effectiviteit van je instructieplan te
verbeteren, moet je de volgende principes in gedachten houden:
Planning: interventies
341
1. Maak een inschatting van de kennis en mogelijkheden van de patiënt. Er
zijn veel factoren die het leren van de cliënt beïnvloeden, zoals voorkennis,
ervaring, opleiding, leeftijd en gezondheidstoestand. Misvattingen en onjuiste
informatie kunnen het leren van nieuwe dingen in de weg staan. Ziekten of
zintuiglijke beperkingen kunnen het de patiënt moeilijk maken om informatie
te verwerken of te onthouden.
2. Demonstreer de leerinstructies van eenvoudig naar complex. Hierdoor is de
inhoud van de instructies beter te begrijpen. Leren is een opeenvolgend proces
waarbij nieuwe informatie bouwt op reeds bestaande kennis en ervaring.
3. Herhaal en oefen de instructies. Door doorlopend te oefenen, kan de cliënt
nieuwe informatie beter vasthouden. Beloningen zijn naar binnen gericht (persoonlijk) of naar buiten gericht (complimenten). Wanneer je tevreden bent met
wat je hebt bereikt, kan dit een stimulans zijn om verder te leren.
Kritisch denken Je bent wijkverpleegkundige en er is een nieuw gezin aan je cliëntenbestand toegevoegd. In het dossier lees je dat de driejarige peuter veel gaatjes in zijn gebit heeft, dat er al twee tanden
zijn getrokken en dat hij twee wortelkanaalbehandelingen heeft gehad waarna er kronen zijn geplaatst. De
kinderen krijgen ongezond eten, veel snoep en frisdranken, en de moeder onderneemt niets om ervoor te
zorgen dat de kinderen hun tanden poetsen. Het zorgplan zegt: ‘geef de moeder instructies over voeding en
gebitsverzorging’; het algemene doel is hier: ‘verbeter het gebit en de mondgezondheid van Jimmy’.
1. De verpleegkundige vertelt je dat de moeder een laag IQ heeft en dat ze er niet in geïnteresseerd is om
het eetpatroon van het gezin te veranderen. Hoe zou je de instructie beter op het gezin afstemmen?
Welke strategieën zou je toepassen?
2. Stel je voor dat in plaats hiervan de verpleegkundige je vertelt dat de moeder een moeilijke tijd achter
de rug heeft, maar dat ze slim genoeg is en zeer gemotiveerd om alles te veranderen wat nodig is om
te voorkomen dat het gebit van haar zoontje nog verder achteruitgaat. Hoe zou je de instructie beter op
het gezin afstemmen? Welke strategieën zou je toepassen?
7.6 Wellnessinterventies
Wellnessinterventies benadrukken de eigen verantwoordelijkheid en een actieve
betrokkenheid van de cliënt. De verpleegkundige kan suggesties doen ten aanzien van gezondheidsbevorderende strategieën, waarbij ze rekening houdt met de
leeftijd, geslacht, levensstijl, onderwijsachtergrond, socioculturele achtergrond en
andere variabelen. De cliënt blijft echter de persoon die primair de besluiten neemt;
de verpleegkundige functioneert voornamelijk als instructeur en gezondheidsbegeleider. De activiteiten die nodig zijn om het doel te bereiken, worden geschreven
in termen van het gedrag van de verpleegkundige of het gedrag van de cliënt.
Verpleegkundige instructies ten aanzien van wellness-zorgplannen kunnen
worden beschreven in termen van het specifieke gedrag dat de cliënt wil veranderen (bijvoorbeeld: ‘ik wil stoppen met roken’) en in termen van oefenstrategieën
342
Kritisch denken binnen het verpleegkundig proces
van nieuw gedrag. De meest effectieve beloningen komen vanuit de cliënt zelf in
plaats van uit de verpleegkundige.
Voorbeeld: Een iets te zware cliënt wil afvallen.
Specifieke gedragsveranderingen
• De komende twee weken wandel
ik iedere dag 45 minuten.
• Gedurende een week eet
ik geen tussendoortjes.
Beloningen
Ik koop voor mijzelf een nieuw
jogging pak.
• Ik trakteer mijzelf op een etentje bij
mijn favoriete visrestaurant.
•
De meeste strategieën ten aanzien van preventie van ziekte en het bevorderen van
gezondheid zijn gericht op levensstijlaanpassingen zoals dieetveranderingen, regelmatige lichaamsbeweging, stressvermindering en stoppen met roken. Het is soms
moeilijk om gemotiveerd te zijn om iets te veranderen als er geen feitelijk probleem is. Er is een aantal gedragveranderende strategieën dat de cliënt kan helpen
om zijn gezondheidsgedrag aan te passen – bijvoorbeeld zelfevaluatie, cognitieve
herstructurering, bewustzijnsverhoging en beloningsmanagement. Deze specifieke
strategieën kunnen je helpen bij het ontwikkelen van mogelijkheden om een hoger
niveau van wellness te bevorderen (Pender, 2002 en Frenn & Malin, 1998).
Kernpunt Voorbeelden van NIC-interventies bij wellness:
• ondersteuning bij de besluitvorming
• bevordering van lichaamsbeweging
• gezondheidseducatie
• gewichtscontrole
• bevordering van gezondheid van de mond
• ouderinstructies
• voorkomen van verslaving
Kernpunt Voorbeelden van interventies bij wellness (Saba, 2003):
• gezondheidsbevordering
• zorg bij voeding: gezonde voeding
• veiligheidsvoorschriften
• bevordering geestelijke gezondheid
• onderzoek geestelijke gezondheid
Planning: interventies
7.6.1
343
Gestandaardiseerde wellnessinterventies
Verpleegkundigen vinden de NIC nuttig bij gezondheidsbevordering. De NIC
bevat alle interventies die verpleegkundigen nodig hebben om wellness te bevorderen, maar ze zijn niet allemaal in één klasse gegroepeerd (Dochterman & Bulechek, 2004).
Het Omaha-systeem werkt ook goed bij gezondheidsbevordering. Een van de
75 doelen van dit systeem is ‘wellness’. Het wordt gedefinieerd als ‘gezondheidsbevorderende praktijken en omvat immunisatie, beweging, voeding en geboortebeperking’ (Martin & Scheet, 1992, p. 83).
Bij het Omaha-systeem combineert de verpleegkundige een doel met een van de
vier interventiecategorieën (zie hieronder) om wellnessinterventies op te stellen
voor gezondheidsbevorderende diagnosen.
Voorbeeld:
Interventiecategorieën:
• instructie, begeleiding en counseling
• behandelingen en procedures
• casemanagement
• toezicht
Voorbeelden van wellnessdoelen:
• wellness
• onderzoeksprocedures
• stimulerende/koesterende zorg
• ondersteuningssysteem
• voeding
Interventies:
• instructie, begeleiding en counseling: voeding
• toezicht: wellness
Voor meer informatie over het opstellen van interventies met het Omaha-systeem
kijk je op de website www.omahasystem.org.
7.7 Levensbeschouwelijke en spirituele interventies
De planning moet direct gericht zijn op het helpen van cliënten om hun globale
doelen te behalen ten aanzien van levensbeschouwelijke en spirituele vermogens,
sereniteit en voldoening. Een veelvoorkomende interventie is om een bezoek van
een geestelijk verzorger te regelen. Sommige cliënten zullen direct vragen of de
geestelijk verzorger die verbonden is aan de instelling of hun eigen predikant langs
kan komen. Anderen zullen hun zorgen eerst met de verpleegkundige bespreken
en haar vragen wat haar levensbeschouwing is om steun te vinden. Het is belangrijk om altijd eerst aan de cliënt zelf te vragen wat hij wil voordat je de hulp van een
geestelijk verzorger inroept. Sommige mensen hangen geen geloof aan en willen
geen geestelijk verzorger aan hun bed. De verpleegkundige respecteert de wens
van de cliënt op dit gebied en uit geen oordelen over of het goed of fout is wat de
cliënt wil.
Levensbeschouwelijke en spirituele zorg omvat alles wat te maken heeft met
levensovertuiging, geestelijke nood en de mogelijkheid tot geestelijk welbevinden
344
Kritisch denken binnen het verpleegkundig proces
van de patiënt – het bieden van troost aan de familie van een stervende patiënt,
een gesprekje ’s avonds laat met een patiënt die de volgende ochtend een operatie
moet ondergaan of gewoon rustig bij het bed van de patiënt zitten. Als je ervoor
kiest om – als de patiënt dit wenst – zorg te verlenen op het levensbeschouwelijke
en spirituele vlak, dan kunnen de interventies onder andere zijn: praten, luisteren,
teksten uit bijvoorbeeld geloofsgeschriften lezen en praten over de rol van het hebben van een levensbeschouwing of geloof in hun leven (Davis, 1994; Laukhuf &
Werner, 1998). De interventies op dit vlak die het meeste worden gebruikt door
verpleegkundigen op de oncologieafdeling en in een hospice, staan beschreven in
kader 7–5.
Kader 7–5 Voorbeelden van mogelijke
interventies op levensbeschouwelijk vlak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Actief luisteren
Afnemen van een anamnese met aandacht voor het waarde- en levensovertuigingspatroon
Uitdrukken van acceptatie, oprechte belangstelling, respect en een niet-veroordelende houding
Communiceren met cliënten om zo ruimte te geven aan de gevoelens en gedachten van de cliënt.
Aanraken
Aanwezig zijn met een empathische opstelling
Gezondheidseducatie
De spirituele prioriteiten van de NIC-interventies ‘geestelijke nood’ zijn ‘mogelijkheid bieden voor spirituele groei’ en ‘spirituele ondersteuning’. De overige NICinterventies voor ‘geestelijke nood’ vind je in kader 7–6. Het Omaha-systeem heeft
een interventie ‘spirituele zorg’ die wordt gedefinieerd als: ‘activiteiten gericht op
het hanteren van religieuze vraagstukken’ (Martin & Scheet, 1992, p. 84). Er zijn
ook tal van andere gestandaardiseerde interventies die weliswaar niet gecategoriseerd zijn als ‘spiritueel’ maar die hiervoor wel kunnen worden gebruikt (bijvoorbeeld: ‘controle: ondersteuningssysteem’ in de Omaha-classificatie en ‘faciliteren
meditatiemogelijkheden’ in de NIC.
7.8 Kritisch denken over de planning
Het genereren van interventies gebeurt op dezelfde wijze als hoe hypothesen
volgens de wetenschappelijke methode worden gegenereerd. Verpleegkundigen
gebruiken hun therapeutisch oordeel om te bepalen welke interventies naar alle
waarschijnlijkheid de wenselijke resultaten zullen behalen. Dit vereist vaardigheden met betrekking tot kritisch denken zoals generaliseren, toelichten, voorspel-
Planning: interventies
345
Kader 7–6 NIC-interventies bij geestelijke nood
•
•
•
•
•
•
•
•
anticiperende begeleiding
verbeteren coping
counselen
crisisinterventie
ondersteunen in besluitvorming
stervensbegeleiding
emotionele ondersteuning
mogelijkheid bieden om te kunnen vergeven
•
•
•
•
•
•
•
mogelijkheid bieden voor rouwverwerking
mogelijkheid bieden voor verwerken schuldgevoelens
mogelijkheid bieden om ergens hoop uit te putten
aanwezig zijn
mogelijkheid bieden voor spirituele groei*
spirituele ondersteuning*
verhelderen van waarden
*Spirituele prioriteiten
Bron: uit Dochterman, J. C., & Bulechek, G. M., (red.) (2004). Nursing Interventions Classification (NIC) (4e ed.). St. Louis:
Mosby, 880. Met toestemming van Elsevier.
len, verbanden leggen met andere vakgebieden en hieruit bruikbare informatie
halen (bijvoorbeeld fysiologie en psychologie).
7.8.1
Reflecteren op interventies
Gebruik de volgende vragen om kritisch na te denken over de interventies die je
hebt gekozen. De standaarden van kritisch denken staan tussen haakjes (herlees zo
nodig tabel 2–3).
1. (Nauwkeurigheid en relevantie) Is er onderzoek gedaan dat de interventie ondersteunt? Verschaffen wetenschappelijke principes of meningen van
experts voldoende redenen voor de interventie (bijvoorbeeld zijn er onderzoeksgegevens beschikbaar die zicht bieden op het feit of de interventie evidence-based is of juist niet? Zijn er standaarden en protocollen in de instelling
en zijn deze evidence-based?)
2. (Duidelijkheid) Zijn de verpleegkundige instructies kort en bondig geformuleerd? Complexe uitspraken kunnen onduidelijk zijn. Neem geen complexe
standaardprocedures op in het zorgplan. Schrijf in plaats daarvan bijvoorbeeld
‘zie bladzijde zes van het handboek voor de procedure van het uitzuigen van
de tracheacanule’. Als de procedure aan de patiënt moet worden aangepast,
dan moet je in de instructie beschrijven wat dan anders moet (bijvoorbeeld:
‘gebruik alcohol; patiënt is gevoelig voor jodium’).
3. (Duidelijkheid) Zijn de verpleegkundige instructies duidelijk geformuleerd? Worden ze door andere verpleegkundigen op dezelfde manier geïnterpreteerd?
4. (Precisie) Zijn de verpleegkundige instructies specifiek genoeg? Ze moeten
‘wanneer’, ‘hoe vaak’ enzovoort aangeven. In plaats van ‘wandelen met hulp
van één persoon’ moet de instructie specifieker worden omschreven, ‘wandelt
346
Kritisch denken binnen het verpleegkundig proces
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
twee keer per dag naar het einde van de gang met hulp van één persoon’. Een
duidelijke, volledige instructie (zie vraag 3 en 6) is meestal ook gedetailleerd.
(Precisie) Is de interventie afgestemd op de individuele behoeften van de
patiënt? Bijvoorbeeld: ‘aanmoedigen te drinken’ is niet op de individuele
patiënt afgestemd. Een betere instructie zou zijn: ‘bied ieder uur te drinken
aan; patiënt lust graag sinaasappelsap’.
(Diepte) Is iedere verpleegkundige instructie volledig – zijn alle componenten aanwezig? Dit zijn datum, handtekening, werkwoord, kwalificaties en termijn.
(Diepte) Biedt het plan voldoende verscheidenheid aan interventies en activiteiten? Heb ik geen benaderingswijzen over het hoofd gezien? Bevat het
plan (zo nodig) interventies/activiteiten:
• die afhankelijk, onafhankelijk en multidisciplinair zijn?
• die gericht zijn op observatie/controle, preventie, behandeling en gezondheidsbevordering?
• op het gebied van lichamelijke zorg, emotionele ondersteuning, ADL-activiteiten, zorg voor de omgeving en doorverwijzing?
(Breedte) Is de interventie realistisch:
• in termen van de mogelijkheden en middelen van de patiënt? Het zou bijvoorbeeld onrealistisch zijn om de patiënt naar de particuliere thuiszorg te
verwijzen als hij zichzelf deze dienstverlening niet kan veroorloven.
• in termen van de mogelijkheden en middelen van de instelling? Het zou bijvoorbeeld onrealistisch zijn om te schrijven: ‘elk uur wisseling’ als de afdeling onderbemand is.
(Breedte) Is de interventie veilig? Een voorbeeld hiervan is een specifieke verpleegkundige instructie voor een patiënt die oefeningen moet doen: ‘bij weerstand niet forceren’.
(Breedte) Is de interventie aanvaardbaar voor de patiënt? Is de patiënt goed
geïnformeerd over de keuzemogelijkheden? Is er rekening gehouden met de
waarden en cultuur van de patiënt? Als een cliënt die vegetarisch is bijvoorbeeld een tekort aan eiwitten heeft, kun je niet opschrijven dat hij vlees moet
gaan eten.
(Breedte) Zijn de verpleegkundigen (inclusief ikzelf) deskundig genoeg om
de interventie uit te voeren? Een interventie mag alleen worden uitgevoerd als
de verpleegkundige de theoretische aspecten achter de interventie begrijpt en
als ze beschikt over de benodigde intermenselijke en verpleegtechnische vaardigheden.
(Breedte) Is de interventie te verenigen met medische en andere behandelingen? Als er bijvoorbeeld een medische instructie is voor voorgeschreven bedrust, kun je geen instructie schrijven waarbij de patiënt hulp krijgt bij het lopen
om obstipatie te voorkomen.
(Logisch) Is de interventie gericht op alle aspecten van de etiologie? Als de
etiologie niet veranderd kan worden, zijn de interventies dan gericht op de
symptomen van het probleem?
Planning: interventies
347
14. (Belang) Welke verpleegkundige instructies dienen als eerste, of direct, te
worden uitgevoerd?
Kernpunt
ANA Praktijkstandaard 13 – Onderzoek
Criterium 1:
De verpleegkundige maakt gebruik van de beste beschikbare bewijzen, waaronder onderzoeksresultaten,
om richting te geven aan haar besluiten (ANA, 2004).
Kernpunt
ANA Praktijkstandaard 14 – Gebruik van middelen
Criterium 2:
Ondersteunt de patiënt en zijn familie bij het vaststellen van en zorgen voor de juiste en beschikbare diensten die gericht zijn op zijn zorgbehoeften.
Criterium 4:
Ondersteunt de patiënt en zijn familie bij het verkrijgen van de juiste informatie over de kosten, risico’s en
voordelen van de zorg en de behandeling. (ANA, 2004)
7.8.2
Reflecteren op ethische factoren
De Nationale Beroepscode benoemt de rol van de verpleegkundige als belangenbehartiger van de patiënt. De Nationale Beroepscode (artikel 2.2) stelt dat:
Als verpleegkundige/verzorgende stel ik in de zorgverlening de belangen van de
zorgvrager centraal.
Dat betekent met name:
• dat ik de zorg verleen die voor deze zorgvrager nodig is;
• dat ik, indien nodig, opkom voor de belangen van de zorgvrager;
• dat ik op een rechtvaardige manier prioriteiten stel in de belangen van
verschillende zorgvragers die aan mijn zorgen zijn toevertrouwd;
• dat ik ervoor zorg dat de gezondheid en veiligheid van de zorgvrager niet in
gevaar komt bij arbeidsonrust en stiptheidsacties.
(V&VN, 2007)
Een belangenbehartiger of advocaat is iemand die opkomt voor de rechten van
iemand anders. Patiënten zijn soms onvoldoende geïnformeerd of te ziek om het
complexe gezondheidszorgsysteem tegemoet te treden. Velen van hen hebben een
belangenbehartiger nodig die ze door de bureaucratische lagen helpt om te krijgen
348
Kritisch denken binnen het verpleegkundig proces
wat ze nodig hebben. Naast het informeren en ondersteunen van patiënten (zie
hoofdstuk 6) kunnen verpleegkundigen bemiddelen voor de patiënt – handelen uit
naam van de patiënt, vaak door anderen te beïnvloeden (Leddy & Pepper, 1993).
Voorbeeld: Mevrouw Achterberg wordt voor haar kanker behandeld met een combinatie van radiotherapie en chemotherapie. Ze vertelt de verpleegkundige dat ze
zich afvraagt wat met de behandelingen bereikt zal worden en hoe lang de behandelingen nog moeten duren. ‘Ik vergeet het steeds aan de dokter te vragen. Hij
vraagt hoe ik me voel en als ik klaar ben met mijn verhaal, ben ik het alweer vergeten.’ De verpleegkundige bemiddelt door aan de arts te vragen om een gesprek te
voeren met mevrouw Achterberg waarin hij een toelichting geeft op de behandeling en de verwachte behandelingsduur.
Hoewel de invloed van de verpleegkundige belangrijk is, zijn er veel mensen betrokken bij de besluitvorming over ethische (en andere) interventies (bijvoorbeeld
de patiënt, zijn familie en andere zorgverleners). Daarom zijn vaardigheden als
samenwerken, communiceren en compromissen kunnen sluiten voor de verpleegkundige belangrijk. Als verpleegkundigen niet de autonomie hebben om namens
de patiënt op te treden, wordt het kunnen sluiten van compromissen essentieel.
Integere compromissen die worden gesloten komen naar alle waarschijnlijkheid
voort uit een besluitvormingsproces waarbij samen werd gewerkt. Het volgende
ezelsbruggetje kan je helpen onthouden hoe je bemiddelt en samenwerkt bij de
interventies voor patiënten (Berlin & Fowkes, 1983):
L
E
A
R
N
Listen to others (luister naar de ander).
Explain your perceptions (leg jouw visie uit).
Acknowledge and discuss differences (erken en bespreek de verschillen).
Recommend alternatives (bedenk alternatieven).
Negotiate agreement (kom tot overeenstemming).
7.8.3
Reflecteren op culturele factoren
Tijdens de planningsfase moet je de informatie van de cliënt en zijn familie gebruiken – hun culturele waarden, overtuigingen en hoe ze dit uiten – om te komen tot
interventies die de cliënt zo veel mogelijk ondersteunen. De verpleegkundige moet
bijvoorbeeld rekening houden met het voedingspatroon van de cliënt; ze moet kijken wie verantwoordelijk is voor het samenstellen en bereiden van de maaltijden;
vervolgens moet ze de familie instructies geven hoe ze de dieetvoorschriften (bijvoorbeeld een vetarm dieet) kan inpassen bij de samenstelling en bereiding van
deze maaltijden.
Bij het plannen van de zorgactiviteiten moet je kijken of er taalbarrières zijn
en overwegen of het nodig is dat je een tolk inschakelt. Soms hebben mensen met
een andere culturele achtergrond informatie nodig om verwarring of onbehagen
te voorkomen. De toiletgang of de norm voor de frequentie van het ontlastings-
Planning: interventies
349
patroon kan verschillend zijn. Zo kan een bepaalde cliënt veel voorbereiding en
ondersteuning nodig hebben voordat je bij hem of haar een klysma kunt toedienen. Wanneer je patiënten voorlichting wilt geven en het Nederlands is niet hun
moedertaal, probeer dan om het instructiemateriaal te laten vertalen, gebruik
plaatjes om de geschreven instructies te versterken en laat een tolk de instructies in
de eigen taal geven.
Kijk welke middelen de gemeenschap heeft om cliënten uit andere culturen te
ondersteunen. Tot slot moet je proberen lering te trekken uit iedere transculturele
ontmoeting die je met de patiënt hebt om de zorg aan toekomstige cliënten uit
andere culturen te verbeteren.
Samenvatting
Verpleegkundige interventies:
• zijn handelingen die gebaseerd zijn op een klinisch oordeel en kennis die een
verpleegkundige uitvoert om de doelen/resultaten van de patiënt te bereiken;
• kunnen onafhankelijk, afhankelijk of onderling afhankelijk zijn;
• staan in het teken van observatie, preventie, behandeling of gezondheidsbevordering, afhankelijk van de gezondheidstoestand van de patiënt;
• hebben betrekking op lichamelijke zorg, patiënteninstructies, counseling, emotionele ondersteuning, zorg voor de omgeving en het doorverwijzen.
Bij het kiezen van de verpleegkundige interventies moet de verpleegkundige die
interventies kiezen die:
• de etiologie van de verpleegkundige diagnose uitsluit of vermindert; als dit
onmogelijk is dan moeten de kenmerken en de symptomen van de verpleegkundige diagnose worden behandeld;
• naar alle waarschijnlijkheid leiden tot het bereiken van de wenselijke resultaten;
• gebaseerd zijn op onderzoek, principes of het oordeel van een expert.
Verpleegkundige instructies:
• geven richting aan een consistente en individuele benaderingswijze van de
patiëntenzorg;
• worden geformuleerd in termen van het gedrag van de verpleegkundige –
beschrijven wat de verpleegkundige moet doen;
• bestaan uit een datum, onderwerp, werkwoord, kwalificaties, termijn en handtekening;
• worden kort en bondig en duidelijk geformuleerd.
350
Kritisch denken binnen het verpleegkundig proces
Een gestandaardiseerde terminologie voor verpleegkundige interventies:
• verschaffen verpleegkundigen een middel om hun bijdrage aan de patiëntenresultaten en aan het multidisciplinaire team te rechtvaardigen;
• wordt in de NIC en het Omaha-systeem gehanteerd;
• kan worden gebruikt om de interventies te beschrijven voor het individu, het
gezin of de gemeenschap.
Een officieel instructieplan:
• kan nodig zijn voor patiënten met complexe leerbehoeften;
• moet gebaseerd zijn op instructie- en onderwijsprincipes (bijvoorbeeld demonstreer de leerinstructies van eenvoudig naar complex; maak gebruik van herhalingen en oefeningen).
Checklist: planning van de interventies
• Heb ik alle mogelijke benaderingswijzen overwogen?
• Is er reden om aan te nemen dat dit zal werken?
• Zijn de interventies realistisch en aanvaardbaar voor de patiënt?
• Heb ik de beste interventies gekozen?
Het verpleegkundig proces in de praktijk
1. Een patiënt heeft een verpleegkundige diagnose: ‘risico op huidbeschadiging
(decubitus) r/t langdurige bedrust en het niet zelfstandig kunnen draaien’.
a. Stel verpleegkundige instructies op die de gerelateerde factoren verminderen.
b. Stel verpleegkundige instructies op voor de probleemzijde van de verpleegkundige diagnose.
2. Het multidisciplinaire probleem is: ‘potentiële complicatie bij infuustherapie:
ontsteking, flebitis en infiltratie’. Ga terug naar de resultaten die je in hoofdstuk
6 hebt geschreven in ‘het verpleegkundig proces in de praktijk’, vraag 12 op
pagina 309 en 310.
a. Stel verpleegkundige instructies op ten aanzien van de observatie van dit
multidisciplinaire probleem.
b. Stel verpleegkundige instructies op ten aanzien van de preventie van dit
probleem.
• ontsteking
• flebitis
• infiltratie
c. Stel verpleegkundige leerinstructies op ten aanzien van dit probleem.
Planning: interventies
351
3. De cliënt heeft een verpleegkundige diagnose: ‘verminderd activiteitsvermogen: niveau III r/t een zittende levensstijl en overgewicht’. De verpleegkundige
stelt de volgende, niet-gestandaardiseerde, verpleegkundige instructies op:
(1) Betrek de cliënt in een programma gericht op lichaamsbeweging om zo zijn
spieren te versterken.
(2) Geef instructies en begeleiding bij het afvallen.
De verpleegkundige heeft de volgende lijst met NIC-interventies:
a. creatieve therapie
b. energieregulering
c. bevorderen lichaamsbeweging: krachttraining
d. oefentherapie: mobiliteit gewrichten
e. instructies: voorgeschreven activiteiten/oefening
f. controle over voeding
g. gewichtscontrole
h. verbetering slaap
Welke van de NIC-interventies geven het beste de verpleegkundige instructie
weer?
•
•
Voor interventie 1 (kies er twee uit de lijst met NIC-interventies)
Voor interventie 2 (kies er één uit de lijst met NIC-interventies)
Zoek de interventies op in een naslagwerk van de NIC (2004) om zeker te zijn
dat ze ook werkelijk beschrijven wat de verpleegkundige bedoelt.
4. Zet een I voor de verpleegkundige instructies (geformuleerd in termen van het
gedrag van de verpleegkundige):
a.
Uit voor 16/12 verbaal zijn gevoelens van angst over de operatie.
b.
Geeft aan dat de pijn < 3 is op een schaal van 1 tot 10.
c.
Houd het hoofdeinde van het bed omhoog in een hoek van 45°.
d.
Geef de patiënt iedere twee uur wisselligging.
e.
Biedt meer vocht aan tot een maximum van 250 ml per uur.
f.
Circulatie in de linkervoet zal verbeteren, zich uitend in een roze,
warme huid.
g.
Infectie wordt voorkomen zich uitend in een temperatuur < 37,8 °C.
h.
Draag steriele handschoenen bij het verwisselen van het wondverband.
i.
Meet ieder uur de temperatuur indien deze verhoogd is.
j.
Kan voor 16/12 opsommen welke voedingsmiddelen zijn toegestaan in
zijn vetarme dieet.
352
Kritisch denken binnen het verpleegkundig proces
5. Vul in voor welke soort leerinstructie de verpleegkundige instructies zijn
bedoeld (A = affectief, C = cognitief en P = psychomotorisch):
a.
Demonstreer hoe je de juiste hoeveelheid insuline optrekt.
b.
Leg de schaalverdeling op de injectiespuit uit.
c.
Moedig de patiënt aan zijn angst voor naalden bespreekbaar te maken.
d.
Overhandig de patiënt een brochure over vervangende voedingsmiddelen.
e.
Ondersteun de patiënt zodat hij zijn boosheid op een juiste manier kan
uiten.
f.
Demonstreer en leg uit hoe de patiënt zichzelf op steriele wijze kan
injecteren.
g.
Leg de relatie uit tussen lichaamsbeweging en de insulinebehoefte.
h.
Demonstreer en laat de patiënt oefenen hoe hij een injectienaald in een
hoek van 45° kan inbrengen.
6. Lees de volgende lijst met verpleegkundige activiteiten door. Classificeer ze
(bijvoorbeeld afhankelijk/onafhankelijk) door de letters naast de juiste categorie in de tabel te zetten. Interventies kunnen op verschillende manieren worden
geclassificeerd en kunnen in meer dan een categorie passen. (De eerste is al
voor je gedaan).
a. Loop ’s avonds op 13/7 samen met mevrouw Peters de brochure door waarin
oefeningen staan die zij kan doen na de borstamputatie.
b. Besteed iedere dienst minstens tien minuten aan mevrouw Alders waarin je
haar aanmoedigt haar gevoelens te uiten ten aanzien van de dood van haar
man.
c. Geef om de drie uur paracetamol 500 mg als de temperatuur boven de 38,4 °C
is.
d. Verwijder vandaag de hechtingen van de buikwond.
e. Zorg voor zo weinig mogelijk omgevingsprikkels: dim de lichten, beperk
het aantal bezoekers, praat en beweeg zacht en rustig.
f. De temperatuur niet rectaal opnemen.
g. Snijd het eten van de patiënt voor. Geef hem minstens een uur om te eten;
warm het eten zo nodig weer op.
h. Onderzoek de baarmoeder elk uur op stevigheid totdat er maximaal één
kraamverband per uur verschoond hoeft te worden.
i. Meet iedere vier uur de bloeddruk, tenzij deze omhoog gaat. Als de bloeddruk > 150/94 mm Hg, dan ieder uur meten.
j. Bedek de bedhekken met dekens of kussens.
k. Leer de patiënt zorgvuldig zijn handen te wassen voordat hij de baby verzorgt.
l. Verwijs de patiënt naar zijn huisarts voor een inenting tegen rodehond.
m. Geef de brochures: ‘de voedingswijzer’ en ‘gezonder eten’.
Planning: interventies
353
Onafhankelijk: a
Afhankelijk:
Observatie:
Behandeling: a
Preventie:
Gezondheidsbevordering:
Lichamelijke zorg:
Instructie: a
Counseling:
Doorverwijzing:
Zorg voor de omgeving:
7. Gebruik de vragen over kritisch denken van pagina 345-347 (‘reflectie op interventies’) om de volgende verpleegkundige instructies te evalueren. Schrijf het
getal van de vraag/standaard die overtreden wordt bij de interventie. Schrijf
‘o.k.’ als de instructie voldoende is. Verbeter de instructies die onvoldoende zijn.
(Om ruimte te besparen, zijn er geen data en handtekeningen geschreven.
a.
Meet ieder uur de inname en uitscheiding van vocht.
b.
Geef steeds meer drinken zoveel er verdragen wordt.
c.
Controleer het serumkaliumgehalte en meld de waarde als gehalte
< 3.5.
d.
Verschoon iedere dag het wondverband. Verwijder het vuile verband
met beschermende handschoenen. Maak de huid rondom de wond
schoon met jodium. Breng een steriel gaaskompres aan; dek deze af
met een niet-klevend verband en vervolgens met een 4 x 6-verband.
Plak alle zijden dicht.
e.
Vang een monster middenstroomurine op in de ochtend van 10/11. Zie
de procedurehandleiding. Patiënt heeft hulp nodig bij het vasthouden
van het urinebekertje.
f.
Moedig de patiënt aan meer uit bed te komen en wat te wandelen.
8. Er is zojuist een patiënt in het ziekenhuis opgenomen met een ernstig stollingsprobleem. Hij is erg ziek, soms in de war en hij moet in bed blijven. Hij heeft
geen familie, vrienden of andere naasten. In zijn zorgplan staat de NIC-interventie: ‘voorzorgsmaatregelen bloedingen’. Omcirkel de letters van de interventies die geschikt zijn voor deze patiënt.
a. Controleer de patiënt zorgvuldig op bloedingen.
b. Zorg dat de patiënt in bed blijft tijdens een actieve bloeding.
c. Neem de temperatuur niet rectaal op.
d. Instrueer de patiënt om geen aspirine of andere anticoagulantia te slikken.
e. Controleer de vitale functies, inclusief de bloeddruk.
354
Kritisch denken binnen het verpleegkundig proces
f. Instrueer de patiënt om schoenen te dragen bij het wandelen.
g. Instrueer de patiënt en zijn familie hoe ze bloedingen kunnen herkennen
en welke acties ze moeten ondernemen (bijvoorbeeld de verpleegkundige
waarschuwen) als er zich een bloeding voordoet.
Kritisch denken in de praktijk: herkennen van relevante informatie
In het alledaagse leven analyseer je vaak complexe situaties. Je kijkt bijvoorbeeld
naar een voetbalwedstrijd en probeert het spel te begrijpen. Voor sommige mensen
is de analyse van een wedstrijd gemakkelijk omdat ze hebben geleerd de relevante
informatie te herkennen. Zij zien bijvoorbeeld al aan de opstelling of het elftal aanvallend of verdedigend gaat spelen. Als je het voetbalspel wilt leren analyseren,
moet je leren hoe je de relevante informatie kunt vinden. (Zie zo nodig hoofdstuk
2: ‘onderscheid tussen relevante en irrelevante gegevens’.)
Leren van de vaardigheid
Voorbeeld A. Het herkennen van het voetbalspel bestaat uit twee stappen.
Stap 1. Leer de namen van de verschillende spelregels en de speltechnieken. Dit
helpt je om beter te weten wat het spel inhoudt. Wat is bijvoorbeeld “buitenspel”? waar staat de speler die “buitenspel” staat op zo’n moment?
Stap 2. Leer je aandacht te richten op de belangrijke aspecten van het spel – de
spelers en de bal. Op welke spelers moet je het meeste letten?
Voorbeeld B. Om een verpleegkundige diagnose bij een cliënt te herkennen, doorloop je dezelfde twee stappen. Gebruik een handboek met verpleegkundige diagnosen (bijvoorbeeld een handboek van de NANDA) voor de rest van het hoofdstuk.
Stap 1.
Leer de namen en definities van de verschillende NANDA-labels.
In het handboek met verpleegkundige diagnosen vind je labels als ‘angst’, ‘vrees’
en ‘identiteitsstoornis’ en zullen je wellicht bekend voorkomen. Welke van deze
diagnosen betekent dat iemand geen onderscheid kan maken tussen zijn ik en zijn
niet-ik? Welke diagnose verwijst naar een vaag, ongemakkelijk gevoel zonder een
duidelijke oorzaak?
Stap 2. Leer je te richten op de belangrijke aspecten van de verpleegkundige diagnose – de definities, de bepalende kenmerken en de gerelateerde factoren.
Als je niet weet welke bepalende kenmerken bij een bepaald label horen,
zul je je niet realiseren wat de betekenis is van deze bepalende kenmerken
bij de cliënt. Als je niet weet op welke bepalende kenmerken je moet letten,
ben je je ook niet bewust van de aanwijzingen en ben je je al helemaal niet
bewust dat er een probleem is.
Planning: interventies
355
Verpleegkundigen hebben moeite om een onderscheid te maken tussen de diagnosen ‘angst’ en ‘vrees’ omdat sommige lichamelijke en emotionele uitingen hetzelfde
zijn. Als je je alleen maar richt op de relevante aanwijzingen, dan zul je op een
gegeven moment het onderscheid wel kunnen maken. Maak zo nodig gebruik van
een handboek met verpleegkundige diagnosen.
1. Welk diagnoselabel beschrijft het gevoel om ergens doodsbang voor te zijn?
Welk diagnoselabel beschrijft het gevoel: vaag en ongemakkelijk gevoel zonder
aanwijsbare oorzaak? Beschrijf in één zin hoe je deze twee labels van elkaar
kunt onderscheiden.
2. Bij welk label is de oorzaak van het gevoel bij de cliënt bekend? Bij welk label is
de oorzaak van het gevoel niet specifiek en niet aanwijsbaar voor de cliënt? Hoe
kun je nog meer deze twee labels van elkaar onderscheiden?
3. Welke van de labels heeft ‘weinig oogcontact’ als bepalend kenmerk? Welke van
de labels heeft ‘verwijde pupillen’ als bepalend kenmerk? Maak duidelijk hoe je
een onderscheid kunt maken tussen ‘angst’ en ‘vrees’.
4. In de volgende casus vertoont een patiënt lichamelijke en emotionele signalen van verdriet. Omcirkel de aanwijzingen die relevant zijn voor de diagnose
‘vrees’.
Meneer Cheng heeft een longontsteking. Uit zijn daglijst blijkt dat hij te weinig
heeft gedronken. Zijn temperatuur is 37,8 °C en zijn bloeddruk is 140/90 mm Hg.
Hij vertelt zich erg zwak te voelen. Hij zegt: ‘Ik denk dat er iets vreselijks met me
gaat gebeuren.’ Hij transpireert en zijn handen trillen. Hij is zojuist met zuurstoftherapie begonnen en hij vertelt je dat het kapje hem het gevoel geeft dat hij stikt.
Je kijkt nog eens naar zijn gegevens en ontdekt dat hij bekend is met claustrofobie.
Toepassen van de vaardigheid
Bij het herkennen van de multidisciplinaire problemen wordt hetzelfde proces toegepast. Je moet de complicaties kennen die horen bij de medische diagnosen en
behandelingen evenals de bepalende kenmerken die horen bij de complicaties.
1. Lees de volgende casus. Raadpleeg zo nodig een verpleegkundig of medisch
naslagwerk.
Katja van Haaren braakt veel en heeft hevige diarree als gevolg van een gastroenteritis. Omdat ze vocht en antibiotica nodig heeft, heeft de arts haar voor enkele
dagen infuustherapie voorgeschreven.
a. Welke twee voor de hand liggende complicaties kun je benoemen bij infuustherapie?
b. Wat zijn de symptomen van deze complicaties?
c. Als je Katja controleert op de complicaties bij infuustherapie: infiltraat en flebitis, welke gegevens zouden dan relevant zijn? (Omcirkel de relevante gegevens.)
356
Kritisch denken binnen het verpleegkundig proces
Bloeddruk 110/80 mm Hg, temperatuur 37,8 °C. Katja zegt dat ze bang is maar
‘weet zelf niet precies waarom.’ Het voorschrift blijft hetzelfde: niets per os. De
uitscheiding tijdens de dienst is: : 350 ml gebraakt, 150 ml urine en zes keer dunne
ontlasting die niet te meten was. Haar infuus loopt ongeveer 100 ml per uur (als
de patiënte haar arm beweegt, stopt het even met lopen). Het infuus staat helemaal
open maar haalt niet de 150 ml die het zou moeten lopen. De insteekplaats en het
gebied eromheen zien niet rood, maar voelen koud aan en zijn bleek. Katja zegt
dat de plek bij aanraking gevoelig is. Wanneer je haar antibiotica via het infuus
toedient, klaagt ze dat het een brandend gevoel veroorzaakt. Uit de gegevens van
Katja blijkt niet dat ze allergisch is voor enige medicatie.
2. Stel dat je een patiënt controleert op ‘weefselbeschadiging: decubitus’. Geef een
opsomming van de relevante gegevens – naar welke gerelateerde factoren en
bepalende kenmerken zou je zoeken?
3. Noem twee soorten van gegevens die niet relevant zijn voor vraag 2.
(Gebaseerd op Wilbraham et al. (1990). Critical thinking worksheets. Een supplement van Addison-Wesley chemistry. Menlo Park, CA: Addison-Wesley.)
Casus: Toepassen van kritisch denken en het verpleegkundig proces
Dorien Elfrink, een veertigjarige vrouw met overgewicht, is herstellende van een
buikoperatie die gisteren is uitgevoerd. Haar zorgplan bevat interventies gericht
op spirometrie-behandelingen, het toepassen van wisselligging, ophoesten en diep
ademhalen. Wanneer je je voorbereidt om haar bij deze activiteiten te helpen, zegt
ze tegen je: ‘Je kunt me wel draaien, maar ik doe dat ademhaalgedoe niet. Het doet
te veel pijn. Ik ben gewoon erg moe. Ik heb voornamelijk rust nodig.’
1. Welke complicatie moeten de ademhalingsoefeningen trachten te voorkomen?
2. Wat zijn voor mevrouw Elfrink de risicofactoren op complicaties? Licht je antwoord toe.
3. Wat moet je weten voordat je kunt besluiten wat je eerst moet doen? Hoe kom
je aan die informatie?
4. Wat is het belangrijkste doel in deze casus?
5. Hoe reageer je op de uitingen van bezorgdheid van mevrouw Elfrink over de
pijn en rust?
6. Wat zeg je en hoe handel je om haar het behandelplan te laten opvolgen?
Waarom denk je dat dit zal helpen?
7. Hoe weet je of het plan succesvol was? Wat moet je dan specifiek onderzoeken?