WAT ALS… - UZ Gent

D
WAT ALS…
Antibiotica niet meer helpen?
We mogen het niet gedroomd hebben: een
terugkeer naar het pre-antibioticatijdperk. Toch
liggen de kaarten veel minder gunstig dan tien
jaar geleden. Drie specialisten uit het UZ Gent
analyseren de situatie en suggereren mogelijke
oplossingen vanuit hun vakgebied.
PROF. DR. DIRK VOGELAERS
diensthoofd Algemene
inwendige ziekten
UZ Gent, voorzitter
Antibioticabeleidsgroep
UZ Gent
DR. APR. FRANKY
BUYLE
apotheker bij de Apotheek
UZ Gent, secretaris
Antibioticabeleidsgroep
UZ Gent
PROF. DR. ISABEL
LEROUX-ROELS
klinisch bioloog, lab
Medische microbiologie en
coördinator van het Team
Infectiepreventie van het
UZ Gent
DIALOOG 23
‘We grijpen terug naar ­minder
courante antibiotica met
meer bijwerkingen.’
prof. dr. Isabel Leroux-Roels
V
ogelaers: ‘Ik zie
antibioticaresistentie
in toenemende mate
als een maatschappelijk dreiging. Het
is een reëel scenario dat we over
een aantal jaar geen werkzame
antibiotica meer kunnen toedienen.
Voor alle duidelijkheid: ik pleit niet
voor paniek, wel voor waakzaamheid en actiebereidheid. We merken
dat resistentie vaker opduikt in
ziekenhuizen, in woonzorgcentra en
ook daarbuiten. Tegelijk hebben we
minder inzetbare middelen dan tien
jaar geleden.’
Leroux-Roels: ‘We stellen
inderdaad vast dat meer en meer
bacteriën resistent worden tegen
verschillende types antibiotica.
Sommige patiënten die een infectie
doormaken, genezen niet meer
met de antibiotica die doorgaans in
de eerste lijn worden ingezet. We
grijpen dan bijvoorbeeld terug naar
minder courante antibiotica die
vaak meer bijwerkingen hebben.
Of de patiënt moet met een banale
infectie naar het ziekenhuis om
intraveneus antibiotica te krijgen.
Met alle gevolgen en risico’s van
dien. Dit soort patiënten moeten we
bovendien in isolatie plaatsen. Het
psychologisch effect daarvan op de
patiënt is niet te onderschatten en
heeft ook een negatieve impact op
diens herstel.’
Buyle: ‘Het aantal gehospitaliseerde patiënten bij wie resistente
bacteriën worden aangetoond, stijgt
en dat is vooral te wijten aan gramnegatieve bacteriën. In absolute
cijfers is dat nog niet zo heel veel.
Maar de gevolgen kunnen zeer ernstig zijn. Op de eerste plaats voor
patiënten die meestal al zeer kwetsbaar zijn. En op termijn ook voor de
hele maatschappij: stel je voor dat
we relatief onschuldige maar vaak
voorkomende infectieziekten, zoals
urine- en luchtwegontstekingen, en
alle potentiële infecties na operatieve ingrepen niet langer kunnen
behandelen… Het aantal overlijdens als gevolg van infecties met
resistente bacteriën in Europa wordt
op 25.900 gevallen geschat. Dat
aantal zou bij ongewijzigd beleid tot
390.000 stijgen in 2050.’
Vogelaers: ‘De Wereldgezondheidsorganisatie heeft al vaak haar
bezorgdheid geuit over de internati-
onale opmars van antibioticaresistentie. In België hebben we heel wat
inspanningen geleverd, maar onze
voorschrijvers kampen nog met
een gebrek aan kennis. Onbewust
nemen we veel gewoontes over, ook
voor het gebruik van antibiotica.
Daarbij komt dat het kennisdomein
over antibiotica complexer is geworden. Twintig jaar geleden was bij
wijze van spreken elk antibioticum
goed. Nu moet je als arts telkens
een weloverwogen keuze maken uit
een beperkter pallet.’
Vogelaers: ‘Uit cijfers van
diezelfde BAPCOC kun je afleiden
dat het ambulant antibioticagebruik
in België teruggedrongen is. Toch
scoort ons land nog altijd heel hoog
in vergelijking met andere Europese
landen zoals Nederland. We zitten
momenteel op meer dan 800 voorschriften per 1000 inwoners per
jaar. Tegen 2020 wil de BAPCOC
evolueren naar 600 voorschriften,
en tegen 2025 naar 400. Voor de
ziekenhuizen wil de commissie dat
in 2019 negentig procent van alle
antibioticavoorschriften conform
de recentste aanbevelingen is.
En voor de veeteelt streeft de
‘Shared decision making helpt artsen om
niet vanuit een overdreven verantwoordelijkheidsgevoel te handelen.’
dr. apr. Franky Buyle
­ APCOC-werkgroep tegen 2020 naar
B
een halvering van het antibioticagebruik. Veel werk voor de boeg dus!’
Buyle: ‘Een van de initiatieven
waarmee we in het UZ Gent antibioticaresistentie aanpakken, is het
Multidisciplinair InfectieTeam (MIT)
als onderdeel van een antimicrobial
stewardship program. Sinds 2011
bespreken een infectioloog, een
microbioloog en een apotheker
dagelijks het antibioticagebruik van
een tiental patiënten. Dat loopt heel
goed: het werkt sensibiliserend en
het sluit aan bij de evolutie naar
shared decision making. Tachtig
procent van onze adviezen wordt
geïmplementeerd. Dankzij het
MIT vermijden we ook dat artsen
vanuit een overdreven verantwoordelijkheidsgevoel hun patiënt
overbeschermen en vooral op hun
collega’s rekenen om rationeler
antibiotica voor te schrijven.’
Vogelaers: ‘Dat overdreven
verantwoordelijkheidsgevoel speelt
bij alle specialismen: niemand wil
voor zijn patiënt risico’s op complicaties lopen. Dat fenomeen speelt
ook in de eerste lijn. In die zin verwacht ik een positieve impact van
de evolutie van solo- naar groeps-
praktijken. Je krijgt een soort peer
review system als je met collega’s
kunt overleggen. Daarnaast moeten
we ook de patiënt nog bewuster
maken van het resistentieprobleem.
Wie vaker antibiotica gebruikt,
loopt door uitselectie van resistente
kiemen meer kans op een infectie
die niet met de courante antibiotica
kan worden verholpen. Als patiënt
heb je er dus allesbehalve baat bij
om op een behandeling met antibiotica aan te dringen bij je huisarts.’
Leroux-Roels: ‘In vergelijking
met andere landen scoren we
in België redelijk op het vlak
van ­antibioticaconsumptie.
We ­gebruiken minder antibiotica
dan Griekenland of Italië. Maar
in vergelijking met gelijkaardige
landen zoals Nederland is er nog
veel ruimte voor verbetering. Belgische artsen schrijven nog te snel
antibiotica voor. Dat is overigens
een cultureel fenomeen: de katholieke gemeenschap in Nederland
gebruikt meer antibiotica dan hun
calvinistische landgenoten zonder
dat daar medische gronden voor
zijn. We moeten dus zeker verder
inzetten op een sensibilisering van
het brede publiek en op patient
empowerment. Alle betrokkenen
moeten hun verantwoordelijkheid opnemen.’
Buyle: ‘We kijken uiteraard ook
uit naar nieuwe ontwikkelingen in
de farmaceutische industrie. Die
investeert wel in nieuwe middelen,
maar de evolutie lijkt niet snel
genoeg te gaan. Een aantal oudere
antibiotica worden geherintroduceerd maar daarbij moeten we
waakzaam zijn voor de neveneffecten die ze kunnen veroorzaken.
Daarnaast worden de doseringschema’s van de bestaande antibiotica geoptimaliseerd, bijvoorbeeld
door ze via continue infusen toe te
dienen, op basis van wetenschappelijke gegevens. Zal dat volstaan
om nieuwe resitenties het hoofd te
bieden? Dat blijft koffiedik kijken.
We moeten optimistisch en tegelijk
realistisch blijven. Er zullen wel
doorbraken gerealiseerd worden,
maar op de eerste plaats moeten
we blijven inzetten op preventie
en op een correct gebruik van de
huidige beschikbare antibiotica.’
Buyle: ‘Uit onderzoek blijkt
dat in België ongeveer dertig à
veertig procent van de ziekenhuispatiënten antibiotica krijgt
ZORG 25
toegediend. De voorschriften voor
die antibiotica zijn volgens strikte
normen bij een derde tot de helft
van de ­patiënten voor verbetering
vatbaar. Dat kan op heel wat
elementen slaan: een te lange
behandelingsduur, een verkeerde
dosis, een middel met een te breed
spectrum, intraveuze toediening
terwijl oraal kan, te late toediening
enzovoort. Voor de eerstelijnszorg
tonen cijfers aan dat er in België
te veel flurochinolone antibiotica
worden gebruikt en dat amoxicilline, het antibioticum dat volgens
de Belgische richtlijnen als eerste
keuze aanbevolen wordt voor de
meeste luchtweginfecties, toeneemt
ten opzichte van amoxicillineclavulaanzuur.’
Leroux-Roels: ‘In opleidingen
gaat al een aantal jaar meer aandacht naar een correct voorschrijfgedrag. De Belgische Commissie
voor de Coördinatie van het Antibioticabeleid (BAPCOC) verzamelt
cijfermateriaal, doet aan sensibilisering en formuleert aanbevelingen
voor ziekenhuizen en voor de
eerstelijnszorg. Vanuit de BAPCOC
vertrekken heel wat initiatieven.
De commissie bracht onlangs ook
‘Patiënten die
vaak antibiotica
gebruiken,
verhogen hun
risico op een
onbehandelbare
infectie.
prof. dr. Dirk Vogelaers
een nieuwe beleidsnota uit met
ambitieuze doelstellingen voor de
ziekenhuizen, de ambulante zorg,
en voor de diergeneeskunde. Want
ook overconsumptie van antibiotica
in de veehouderij is een belangrijke
factor voor de volksgezondheid.
Resistente bacteriën uit de veeteelt
komen via mest in het oppervlaktewater terecht en kunnen zo op
groenten in de menselijke voedselketen belanden.’
Leroux-Roels: ‘Ook het beperken
van de overdracht blijft een belangrijke pijler. Door de inspanningen
op het vlak van ziekenhuishygiëne
en infectiepreventie zien we de
jongste jaren, zowel in de ziekenhuizen als in de woonzorgcentra
een aanzienlijke daling van het aantal patiënten met MRSA. Dit effect is
minder duidelijk bij multiresistente
gramnegatieve bacteriën, zoals
ESBL en CPE die de voorbije jaren
sterk in opmars zijn. Toch blijft het
belangrijk om maximaal in te zetten
op hygiëne en infectiepreventie,
als we de verspreiding van die
resistente bacteriën in ziekenhuizen
willen beperken en vermijden dat
ze op grote schaal in de gemeenschap gaan circuleren.’