2viSieS Op OOrzaaK en gevOlg van pSycHiaTriScHe STOOrniSSen

2
Visies op oorzaak
en gevolg van psychiatrische
stoornissen
HOOFDSTUKoverzicht
2.1
Het biologische perspectief 23
2.1.1 Het zenuwstelsel 24
2.1.2Evaluatie van de biologische perspectieven op afwijkend
gedrag 29
2.2
Het psychologische perspectief 32
2.2.1Psychodynamische modellen 32
2.2.2Leermodellen 38
2.2.3 Humanistische modellen 43
2.2.4Cognitieve modellen 45
Nevidverpleeg_H02.indd 20
2.3
Het sociaal-culturele perspectief 48
2.4 Het biopsychosociale perspectief 49
2.4.1 Het diathese-stressmodel 49
2.4.2Evaluatie van het biopsychosociale perspectief 51
2.5
Denkmodellen in de verpleegkunde 51
2.5.1 Het Neuman Systems Model 53
4/17/08 3:45:19 PM
Jessica’s ‘kleine geheimpje’
Ik wil niet dat Simon (mijn verloofde) erachter komt. Ik wil dit
niet meenemen in ons huwelijk. Ik had het hem waarschijnlijk wel moeten vertellen, maar ik kan het gewoon niet. Steeds
als ik het probeerde, verstijfde ik gewoon. Ik denk dat ik dacht
dat ik het voor de bruiloft wel kon overwinnen. Ik moet echt
ophouden met die vreetbuien en dat overgeven. Maar ik kan
mezelf gewoon niet tegenhouden. Weet u, ik wil wel stoppen.
Maar dan ga ik nadenken over het voedsel dat ik heb gegeten
en dan word ik zo misselijk. Ik zie mezelf als een vet en opgeblazen persoon, en dan moet ik als een gek naar de wc om
over te geven. Ik ging maar door met die vreetbuien, en dan
weer overgeven. Het gaf me het gevoel dat ik de dingen in de
hand had, maar in werkelijkheid was dat natuurlijk niet zo.
Ik heb een klein ritueel bij het overgeven. Ik ga naar de wc en
laat het water in het fonteintje lopen. Niemand hoort me ooit
kotsen. Het is mijn kleine geheimpje. Voordat ik de wc uitga,
zorg ik dat alles weer helemaal schoon is, ik spuit wat met de
toiletverfrisser. Niemand vermoedt dat ik een probleem heb.
Nou ja, dat is niet helemaal waar. De enige die iets vermoedt,
is mijn tandarts. Hij zei dat mijn tanden begonnen te slijten
door maagzuur. Ik ben pas 20 en ik heb rottende tanden. Is
dat niet afschuwelijk? Nu begin ik zelfs over te geven als ik
geen vreetbui heb gehad. Soms is een gewone avondmaaltijd
al voldoende om kotsneigingen te krijgen. Ik moet gewoon
alle voedsel uit mijn lichaam zien te krijgen – en snel, begrijpt
u. Meteen na het avondeten verzin ik een of ander excuus
waarom ik naar de wc moet. Niet elke keer, maar minstens
een paar keer per week. Soms ook na de lunch. Ik weet dat ik
hulp nodig heb. Het heeft heel lang geduurd voordat ik hiernaartoe durfde. Maar weet u, over 3 maanden ga ik trouwen
en ik moet ermee ophouden.
Jessica, een 20-jarige studente communicatie lijdend aan
boulimia, een eetstoornis die ernstige gevolgen kan hebben
voor het lichamelijk en sociaal functioneren van de patiënte.
(Zie hoofdstuk 14.)
Bron: uit een dossier van de auteur
Inleiding
In dit hoofdstuk worden verschillende visies en denkmodellen beschreven vanuit
de medische, psychologische en verpleegkundige denkwijzen. Onze kennis van
de biologische fundamenten van afwijkend gedrag is de afgelopen jaren enorm
gegroeid. In dit hoofdstuk besteden we aandacht aan de verschillende methoden
waarmee de rol van erfelijkheid of genetica wordt onderzocht. Genetica heeft
grote invloed op vele vormen van afwijkend gedrag.
In de loop der tijd zijn diverse psychologische modellen en visies ontwikkeld
gebaseerd op de aard en het ontstaan van afwijkende emoties, gedachten en
gedrag. De meest bekende zijn het psychodynamische, het behavioristische, het
humanistische en het cognitieve model.
Het biopsychosociale perspectief kijkt naar het samenspel van meerdere factoren
– biologische, psychologische en sociale – in de ontwikkeling van abnormale
gedragspatronen. Binnen de verpleegkunde zijn veel denkmodellen ontwikkeld.
Binnen de geestelijke gezondheidszorg wordt in toenemende mate het Neuman Systems Model gebruikt. Dit model is gebaseerd op de systeemtheorie, de
stress-copingtheorie en de preventietheorie. Het model is een denkkader voor
het verpleegkundig handelen en sluit goed aan bij de verschillende behandelperspectieven.
Hoofdstuk 2 Visies op oorzaak en gevolg van psychiatrische stoornissen
Nevidverpleeg_H02.indd 21
21
4/17/08 3:38:03 PM
Leerdoelen
Na bestudering van dit hoofdstuk kun je:
1 het ontstaan van denkmodellen vanuit de medische wetenschap uitleggen;
2 een aantal modellen vanuit de medische wetenschap beredeneren;
3 het ontstaan van denkmodellen vanuit de psychologie uitleggen;
4 het sociaal-culturele perspectief en het biopsychosociale perspectief beschrijven een
aantal modellen vanuit de psychologie beredeneren;
5 het ontstaan van denkmodellen vanuit de verpleegkunde uitleggen;
6 uitleggen welk verpleegkunde model geschikt is voor de GGZ.
Hieronder volgt een tweetal geheel verschillende ziekten met verschillende oorzaken en gevolgen. Het is belangrijk te onderscheiden wat de directe oorzaken
zijn (voor zover die al bekend zijn) en welke gevolgen de ziekte kan hebben op
scholing, werk en relaties voor patiënt en verwanten. De wijze waarop patiënt en
diens verwanten ermee omgaan is belangrijk en behoeft aandacht in de behandeling en begeleiding.
40 graden koorts
Koorts is een signaal van het lichaam dat er iets mis is in het
lichaam: een ontsteking door een bacterie, virus of iets anders.
Mogelijk heb je zelf ooit eens een echte griep gehad en met 40
graden koorts in bed gelegen.
Wat doet de gemiddelde mens? De een trekt de deken over zich
heen en wil niet gestoord worden en rust, want hij/zij voelt zich
beroerd. De ander wil graag dat er wat drinken wordt neergezet,
even wat aandacht aan hem/haar wordt besteed en heeft behoefte aan contact. De omgeving (vader, moeder, partner) kan
reageren met ‘oh, hij/zij is ziek, ik ga hem/haar eens lekker verzorgen’ en komt met allerlei zaken aandragen. Het kan ook zijn
dat er gereageerd wordt met ‘kom op, zo erg is het nu ook niet,
zet door’. Wat voorzie jij als interactiepatroon als de ‘aandachtvragende’ en de ‘aandachtgevende’ elkaar ontmoeten en de andere
drie mogelijke interacties?
Dus de patiënt is onmiskenbaar ziek (40 graden koorts), maar de
relationele gevolgen kunnen sterk verschillen. Ziek zijn kan ‘beloond’ worden of juist ontmoedigd. Het kan een patroon worden
dat de omgeving alleen aandacht geeft als de ander ziek is of hulp
behoeft.
Als je nu ‘40 graden koorts’ vervangt door onbegrepen pijn, alcoholmisbruik, anorexia, depressie, paniekstoornis et cetera, kun je je
misschien voorstellen dat niet alleen de ziekte zelf, maar ook de interactie met de omgeving van belang is op het beloop van die ziekte.
Ziekte van Huntington
Op 25-jarige leeftijd had Herman de stoute schoenen aangetrokken. Ondanks zijn grote angst is hij naar het genetisch centrum gegaan om te laten uitzoeken of ze de genetische bepaling
willen doen om te kijken of hij de ziekte van Huntington heeft.
Het heeft hem veel moeite gekost. Zijn vader was aan Huntington
overleden, zijn zus had het al laten nakijken en zij was geen drager van het Huntington-gen. Wat kon hij verwachten? Als ze het
gen vonden, wist hij dat hij tussen de 5 en 20 jaar later zou overlijden na een lijdensweg.
Het bleek helaas geen goede uitslag. Op dat moment wist hij dat
er een onomkeerbaar traject zou komen, waarin niet alleen hij,
maar ook zijn vrouw en twee kinderen betrokken zouden raken.
Helaas bleek dit ook waar te zijn. Op 38-jarige leeftijd deden de
eerste verschijnselen zich voor: depressie, gedragsstoornissen,
22
agressiviteit, uiteindelijk leidend tot een gedwongen psychiatrische
opname in een verpleeghuis. En uiteindelijk de dood op 44-jarige
leeftijd.Zijn vrouw heeft vele momenten op het punt gestaan te
scheiden; ze kon de continue agressie en onredelijkheid met
moeite aan. De kinderen staan nu voor dezelfde keus als hun
vader stond en zijn daar erg bang voor.
De ziekte van Huntington is een dominante, erfelijke ziekte,
indien het gen wordt overgedragen zal de patiënt altijd de ziekte
ontwikkelen. Dit is een voorbeeld van een ziekte waarbij sprake is
van 100% verklaring van de ‘variantie’: heb je het afwijkende gen,
dan krijg je in 100% van de gevallen de ziekte.
Bron: uit een dossier van de bewerker
Psychiatrie in de verpleegkunde
Nevidverpleeg_H02.indd 22
4/17/08 3:38:03 PM
Het kan niet genoeg benadrukt worden dat als we naar de oorzaken en gevolgen
van ziekte kijken, de zieke patiënt tegenover ons de resultante is van:
• een mens met al zijn eigenaardigheden, zijn verleden en heden (het verhaal
van de patiënt);
• een ziekte met meer of minder goed herkenbare specifieke verschijnselen (de
karakteristieken van de ziekte op zich);
• een sociale, relationele (leef-, woon-, werkomgeving), en fysieke omgeving
(de context waar dit zich heeft ontwikkeld en zich afspeelt);
• de houding, visie, kennis en vaardigheden van de behandelaar/onderzoeker
tegenover de patiënt!
In dit hoofdstuk bespreken we enkele visies die een verklaring geven van de
ontstaansgronden van (afwijkende) emoties, gedachten en afwijkend gedrag. De
hierna besproken visies geven alleen een gedeeltelijke verklaring van aspecten
of processen die betrokken zijn bij ontstaan van emoties, gedachten en gedrag.
Geen van alle te bespreken visies kunnen een totale verklaring daarvan geven.
We beginnen met het biologische perspectief omdat adequate lichamelijke en
hersenprocessen een voorwaarde zijn voor ons functioneren. Hierbij is er altijd
sprake van een gecompliceerde interactie: biologische processen worden beïnvloed door psychologische en sociale processen en omgekeerd.
2.1
Het biologische perspectief
Onze kennis van de biologische fundamenten van afwijkend gedrag is de afgelopen jaren enorm gegroeid. In hoofdstuk 1 hebben we aandacht besteed aan de
verschillende methoden waarmee de rol van erfelijkheid of genetica wordt onderzocht. Zoals we zullen zien, heeft genetica grote invloed op vele vormen van
afwijkend gedrag.
Ook andere biologische factoren, met name het functioneren van het zenuwstelsel, spelen een rol in de ontwikkeling van afwijkend gedrag (Gravchik & Goldman, 2000). Maar voordat we de rol van het zenuwstelsel in het ontstaan van afwijkend gedrag kunnen begrijpen, moeten we eerst weten hoe dat zenuwstelsel
is opgebouwd en hoe de zenuwcellen met elkaar communiceren. In hoofdstuk 5
bespreken we andere lichaamssystemen: het endocriene systeem en de hypotha-
Waar of onwaar?
Er is een verband tussen depressie en het chemische evenwicht in de hersenen. (p.*)
Waar Onwaar
Freud vergeleek de geest met een
reusachtige ijsberg waarvan we
alleen het topje bewust kunnen
waarnemen. (p.*)
Waar Onwaar
Straf kan ongewenst gedrag niet
uitbannen. (p.*)
Waar Onwaar
Kinderen kunnen een verstoord
zelfbeeld ontwikkelen als dat
zelfbeeld slechts de weerslag is
van wat anderen van hen verwachten, en niet weerspiegelt wie ze
werkelijk zijn. (p.*)
Waar Onwaar
Volgens een vooraanstaande
cognitieve theoreticus wordt emotioneel lijden veroorzaakt door de
opvattingen die mensen over hun
ervaringen hebben en niet door
de ervaringen zelf. (p.*)
Waar Onwaar
Nader bekeken
Genetica
Door middel van onderzoek onder verwanten probeert men
de rollen te achterhalen die erfelijkheid en omgeving spelen
in de totstandkoming van gedrag. Erfelijkheid speelt een doorslaggevende rol in het ontstaan van een groot aantal trekken.
Die erfenis maakt bepaald gedrag mogelijk (het is genetisch
bepaald dat we kunnen lopen en rennen) en tegelijkertijd legt
ze ons beperkingen op (we kunnen niet vliegen zonder hulpmiddelen). Erfelijkheid bepaalt niet alleen veel van onze lichamelijke kenmerken (haarkleur, oogkleur, lengte et cetera) maar
heeft ook een doorslaggevende invloed op een groot aantal
psychologische eigenschappen. De wetenschap die onderzoek
doet naar erfelijkheid wordt genetica genoemd.
Genen zijn de basale bouwstenen van erfelijkheid. Ze reguleren de ontwikkeling van onze trekken. Chromosomen, de
staafachtige structuren waarop onze genen bevestigd zijn, bevinden zich in de kern van onze lichaamscellen. Een normale
menselijke cel bevat 46 chromosomen, gegroepeerd in 23
paren. Chromosomen bestaan uit grote, complexe moleculen
desoxyribonucleïnezuur (DNA). De genen liggen verspreid over
de chromosomen. Wetenschappers vermoeden dat de kern
van een menselijke lichaamscel circa 30.000 genen bevat,
hoewel het goed mogelijk is dat het werkelijke getal veel hoger
Hoofdstuk 2 Visies op oorzaak en gevolg van psychiatrische stoornissen
Nevidverpleeg_H02.indd 23
23
4/17/08 3:38:04 PM
of lager ligt (Wade, 2003).
De verzameling trekken die is vastgelegd in onze genetische
code wordt ons genotype genoemd. Ons uiterlijk en ons
gedrag worden echter niet alleen door ons genotype bepaald.
We worden ook beïnvloed door omgevingsfactoren als voeding, onderwijs, lichaamsbeweging, ongelukken en ziekten,
en cultuur. Het geheel van onze werkelijke, zichtbare trekken
wordt ons fenotype genoemd. Ons fenotype is een weerslag
van de interactie tussen genetische factoren en omgevingsinvloeden. Mensen met een genotype dat hen gevoelig maakt
voor bepaalde psychologische stoornissen hebben een genetische aanleg, waardoor de kans groter is dat ze die stoornis
ontwikkelen als respons op stress of andere factoren zoals een
lichamelijk of psychologisch trauma.
Hoe nauwer mensen aan elkaar verwant zijn, hoe meer genen
ze gemeenschappelijk hebben. Kinderen ontvangen de helft
van hun genen van elke ouder. Dus is er een overlap van
50% in genetisch materiaal tussen elke ouder en zijn of haar
nageslacht. Broers en zusters delen ook de helft van hun genetische erfenis. Met tantes en ooms hebben we een overlap
van 25%, en met neven en nichten een overlap van 12,5%
(zie figuur 2.1).
Om te bepalen of een bepaalde stoornis een familiekwaal
is, zoals we zouden verwachten als genetica een rol speelt,
gaan onderzoekers op zoek naar iemand die aan deze stoornis lijdt. Vervolgens bekijken ze hoe vaak de stoornis onder
de familieleden van de betrokkene voorkomt (Nestadt et al.,
2000; Tillfors et al., 2001). De eerste persoon bij wie de stoornis wordt vastgesteld, wordt de proband genoemd. Als de
verdeling van de stoornis onder familieleden van de proband
overeenkomt met de mate van verwantschap, is het mogelijk
dat de stoornis een genetische component heeft. Let wel, hoe
nauwer mensen aan elkaar verwant zijn, hoe groter de kans
is dat ze ook in dezelfde omgeving zijn opgegroeid. Daarom
is tweelingonderzoek en onderzoek onder geadopteerde verwanten zo belangrijk.
( 12 )
( 12 )
( 12 )
( 12 )
Broer/ 1
zus ( 2 )
te
tan t
m/
Oo f/nich
e
Ne 1 )
(4
( 18 )
Figuur 2.1
Een stamboom waaruit blijkt hoeveel genen
verwanten met elkaar delen
Deze figuur laat zien hoeveel genen bloedverwanten gemeenschappelijk hebben. Hoe nauwer mensen aan elkaar verwant zijn, des te
meer identieke genen ze hebben. Zo delen alle ouders 50 procent van
hun genen met hun kinderen; ooms en tantes delen een kwart van hun
genen met hun neven en nichten. Hoe kunnen onderzoekers op grond
van deze informatie bepalen of psychische stoornissen een genetische
component hebben? Wat zijn de beperkingen van deze methode?
genotype Verzameling trekken die zijn vastgelegd in de genetische
code van persoon.
fenotype Werkelijke of waarneembare trekken van een persoon.
proband Het eerste geval van een bepaalde stoornis dat als zodanig is
gediagnosticeerd.
lamus-hypofyse-bijnieras, die een belangrijke rol spelen in de manier waarop het
lichaam reageert op stress.
2.1.1
neuron Zenuwcel.
24
Het zenuwstelsel
Als je geen zenuwstelsel had, was je misschien nooit zenuwachtig geweest. Maar
dan had je ook nooit iets gezien of gehoord, en je had je niet kunnen bewegen.
Gelukkig hebben alle mensen, zelfs hele kalme, een zenuwstelsel. Dat zenuwstelsel is opgebouwd uit neuronen, zenuwcellen die door het hele lichaam signalen
of ‘boodschappen’ doorgeven. Ze vertellen ons dat we jeuk hebben door een
muggenbeet, ze zorgen dat ons gezichtsvermogen en onze spieren zo op elkaar
afgestemd zijn dat we kunnen schaatsen, een brief schrijven, of een wiskundig
probleem oplossen. En als we hallucineren, laten ze ons dingen zien of horen die
er niet zijn.
Elk neuron heeft een cellichaam. Daarin bevindt zich de celkern waar de zuur-
Psychiatrie in de verpleegkunde
Nevidverpleeg_H02.indd 24
4/17/08 3:38:05 PM
stof wordt omgezet zodat de cel zijn werk kan doen (zie figuur 2.2). Uit het
cellichaam steken korte vezels naar buiten, de zogenaamde dendrieten. Ze ontvangen de boodschappen van naburige neuronen. Elk neuron heeft één axon
die als een slurf uit het cellichaam steekt. Axonen kunnen zich in verschillende
richtingen vertakken. Ze kunnen meer dan een meter lang worden. Dat geldt
bijvoorbeeld voor de neuronen die verantwoordelijk zijn voor het transport
van boodschappen tussen de tenen en het ruggenmerg. Elk axon eindigt in een
aantal kleine, vertakte verdikkingen, die heel toepasselijk eindknopjes worden
genoemd. Alle boodschappen verplaatsen zich in de vorm van elektrische impulsen, die het neuron als het ware ‘afvuurt’. Deze impulsen bewegen zich altijd in
één richting over het neuron: via de ontvangende dendriet naar het cellichaam
en dan verder via het axon naar de eindknopjes Daar wordt de boodschap via de
eindknopjes naar andere neuronen, spieren of klieren verstuurd.
Om een boodschap naar andere neuronen te versturen maakt het neuron gebruik van chemische substanties die neurotransmitters worden genoemd. Deze
neurotransmitters veroorzaken een chemische verandering in de ontvangende
neuronen, waardoor de dendriet en vervolgens het axon aangespoord worden
om de boodschap verder te sturen.
Tussen het neuron dat de boodschap verzendt en een ontvangend neuron bevindt zich een smalle spleet die synaps wordt genoemd. De boodschap springt
niet als een vonk over de spleet.Vanuit de eindknopjes van het axon worden
neurotransmitters in de spleet vrijgelaten, als minuscule schepen die zee kiezen
(zie figuur 2.3).
Elke neurotransmitter heeft een eigen chemische structuur die alleen door één
soort haven, of receptorplaats, op het ontvangende neuron kan worden opgevangen. Net als een sleutel die maar op één slot past. Alleen de juiste sleutel
(neurotransmitter) kan het slot openen, waarna het postsynaptische (ontvangende)
neuron de boodschap verder stuurt.
dendriet Wortelachtige uitloper van een
neuron die zenuwimpulsen ontvangt van
andere neuronen.
axon Het lange, dunne gedeelte van een
neuron waarlangs de zenuwimpulsen zich
voortplanten.
eindknopje Kleine verdikking aan het einde
van een axon.
neurotransmitter Chemische stof die
neurale boodschappen van de ene neuron
naar de andere vervoert.
synaps Spleetje tussen een eindknopje van
de ene neuron en de dendriet of soma van
een andere neuron waarlangs de neurale
impulsen worden doorgegeven.
receptorplaats Deel van een dendriet van
de ontvangende neuron dat gevoelig is voor
bepaalde neurotransmitters.
Dendriet
Eindknoopjes
Axon
Meyelineschede
Celkern
Cellichaam
Axonheuvel
Axon
Figuur 2.2
Anatomie van een neuron
Een neuron bestaat gewoonlijk uit een cellichaam (soma), dendrieten en een axon. Het axon is omhuld met
een myelineschede. Dit is een isolatielaagje tussen het axon en de lichaamsvloeistoffen buiten het neuron,
dat het doorgeven van de neurale impulsen (de elektrische boodschappen die zich door het neuron verplaatsen) vergemakkelijkt.
Hoofdstuk 2 Visies op oorzaak en gevolg van psychiatrische stoornissen
Nevidverpleeg_H02.indd 25
25
4/17/08 3:38:08 PM
Figuur 2.3
Overdracht van neurale
impulsen door de synaps
Dendriet
Axon
In deze schematische weergave van de
bouw van het neuron kun je zien hoe neurale impulsen van het ene naar het andere
neuron worden overgedragen. Dit gebeurt
via synapsen. Een synaps bestaat uit het
eindknopje van het axon van het verzendende neuron, de kloof of synaptische spleet
tussen de beide neuronen, en de dendriet
van het ontvangende neuron. De ‘boodschap’ wordt overgebracht via neurotransmitters. Die worden vanuit het eindknopje in
de synaptische spleet gebracht en door een
receptorplaats op het ontvangende neuron
opgevangen. Doordat vele duizenden neuronen hun impulsen afvuren, ontstaan op
de een of andere manier psychologische
fenomenen zoals gedachten en mentale
beelden. Bij veel patronen van afwijkend gedrag is een verband gevonden tussen dat gedrag en onregelmatigheden in het transport
of de ontvangst van neurale boodschappen.
Waar of onwaar?
Er is een verband tussen depressie en het chemische evenwicht in de hersenen.
Waar
Er is een verband tussen depressie en onregelmatigheden in
het functioneren van neurotransmitters in de hersenen die te
maken hebben met de regulatie
van stemmingen.
Eindknopje
Cellichaam
Eindknopje
Synaptische
vesikels
Synaptische
spleet
Neurotransmitters
Receptorplaats
Dendriet of cellichaam
Niet alle vrijgelaten moleculen van een neurotransmitter bereiken de receptorplaats van de ontvangende neuronen. De ‘verdwaalde’ neuronen worden door
enzymen in de synaptische spleet afgebroken of weer in het neuron opgenomen
door de eindknopjes van het axon (een proces dat heropname wordt genoemd).
Anders zou het ontvangen neuron eindeloos doorgaan met het versturen van de
boodschap.
Psychofarmaca, waaronder medicijnen tegen angst, depressie en schizofrenie,
beïnvloeden de beschikbaarheid van neurotransmitters in de hersenen (Snyder,
2002). Daarom vermoeden veel wetenschappers dat onregelmatigheden in de
werking van de neurotransmitters in de hersenen een belangrijke factor vormen
in het ontstaan van deze abnormale gedragspatronen (zie tabel 2.1).
Er is een verband tussen depressie en een verstoring van het chemische evenwicht in de hersenen.Verschillende neurotransmitters, met name serotonine,
lijken in het geval van een depressie niet naar behoren te functioneren (Bremner
et al., 2003; Harmer et al., 2003; Meyer et al., 2003) (hoofdstuk 10). Serotonine is
een uiterst belangrijke chemische stof in de hersenen die te maken heeft met de
regulatie van stemmingen. Het is dus niet verrassend dat deze stof een rol speelt
in depressie (Gupta, 2003).
Tabel 2.1 Functies van neurotransmitters en verband met abnormale gedragspatronen
Neurotransmitter
Functies
Verband met afwijkend gedrag
Acetylcholine (ACh)
Controleert spiercontracties en de vorming van
herinneringen
Alzheimerpatiënten hebben vaak een lager acetylcholinegehalte
Dopamine
Reguleert spiercontracties en mentale processen die te
maken hebben met leren, herinneren en emoties
Wellicht speelt een overvloed aan dopamine in de hersenen een rol
bij het ontstaan van schizofrenie
Norepinefrine
Mentale processen die te maken hebben met leren en
herinneren
Verband tussen onbalans in norepinefrinegehalte en
stemmingsstoornissen als depressie
Serotonine
Reguleert stemmingen, verzadiging en slaap
Wellicht verband tussen onregelmatigheden in serotoninegehalte en
depressie en eetstoornissen
26
Psychiatrie in de verpleegkunde
Nevidverpleeg_H02.indd 26
4/17/08 3:38:09 PM
De meestgebruikte medicijnen tegen depressie, Prozac en Zoloft, behoren tot
een categorie medicijnen die de beschikbaarheid van serotonine in de hersenen
verhogen. Er is ook een verband gevonden tussen het serotoninegehalte in de
hersenen en angst-, slaap- en eetstoornissen.
Men vermoedt dat er een verband bestaat tussen de ziekte van Alzheimer, een
hersenziekte waarbij het geheugen en de cognitieve functies steeds verder achteruitgaan, en een afname van de neurotransmitter acetylcholine in de hersenen
(hoofdstuk 7). Onbalans in de aanwezigheid van de neurotransmitter dopamine
lijkt samen te hangen met het ontstaan van schizofrenie (hoofdstuk 9). De werking van antipsychotische medicijnen die bij de behandeling van schizofrenie
worden gebruikt, berust waarschijnlijk op het blokkeren van dopaminereceptoren in de hersenen.
Hoewel bij veel psychologische stoornissen sprake is van afwijkingen in het systeem van neurotransmitters, is nog weinig bekend over de exacte oorzakelijke
mechanismen.
centrale zenuwstelsel De hersenen en
het ruggenmerg.
perifere zenuwstelsel Het somatische en
Onderdelen van het zenuwstelsel
het autonome zenuwstelsel.
Het zenuwstelsel bestaat uit twee belangrijke ondersystemen, het centrale zenuwstelsel en het perifere zenuwstelsel, die op hun beurt uit twee ondersystemen bestaan. Het centrale zenuwstelsel wordt gevormd door de hersenen en
het ruggenmerg. Het perifere zenuwstelsel bestaat uit (a) de zenuwen (neuronen) die sensorische boodschappen (boodschappen van de zintuigen) ontvangen en naar de hersenen en het ruggenmerg verzenden, en (b) de zenuwen die
boodschappen vanuit de hersenen of het ruggenmerg verzenden naar de spieren,
waardoor die zich samentrekken, en naar de klieren, waardoor die bepaalde hormonen afscheiden.
Centrale zenuwstelsel
We beginnen onze reis langs de onderdelen van het centrale zenuwstelsel aan
de achterzijde van het hoofd, waar het ruggenmerg in de hersenen uitmondt, en
gaan dan langzaam maar zeker naar de voorzijde (zie figuur 2.4). Het onderste
deel van de hersenen, de achterhersenen, bestaat uit de medulla, de pons en het
cerebellum. De meeste zenuwen die het ruggenmerg met de hogere hersenniveaus verbinden, lopen door de medulla. De medulla speelt een rol in essentiële
functies als hartslag, ademhaling en bloeddruk, maar beïnvloedt ook de slaap, niezen en hoesten. De pons geeft informatie door over bewegingen en stand van
Corpus
Callosum
Voorhersenen
Cerebrale cortex
Thalamus
Hypothalamus
Sensorisch gebied
medulla Gebied in de achterhersenen dat
de hartslag en ademhaling reguleert.
pons Gebied in de achterhersenen dat een
rol speelt bij de ademhaling.
Figuur 2.4
De geografie van de hersenen
Op afbeelding A zie je de achterhersenen,
de middenhersenen en de voorhersenen.
Op afbeelding B zie je de 4 kwabben van
de cerebrale cortex: de frontale, pariëtale,
temporale en occipitale kwab. De sensorische (tast) en motorische gebieden liggen aan weerszijden van de centrale fissuur.
Wetenschappers onderzoeken de mogelijke
relaties tussen verschillende patronen van
afwijkend gedrag en onregelmatigheden in
de vorm of functie van bepaalde onderdelen van de hersenen.
Centrale fissuur
Motorisch gebied
Frontaalkwab
Pariëtaalkwab
Middenhersenen
Achterhersenen
Occipitaalkwab
Temporaalkwab
Cerebellum
Pons
Medulla
Ruggenmerg
(A)
(B)
Hoofdstuk 2 Visies op oorzaak en gevolg van psychiatrische stoornissen
Nevidverpleeg_H02.indd 27
27
4/17/08 3:38:10 PM
cerebellum Gebied in de achterhersenen
dat te maken heeft met coördinatie en
balans.
reticulaire activeringssysteem (RAS)
Gebied in de hersenen dat te maken heeft
met aandacht, slaap en arousal.
thalamus Gebied in de voorhersenen dat
sensorische informatie doorgeeft aan de
cortex en een rol speelt in processen rond
slaap en aandacht.
hypothalamus Gebied in de voorhersenen
dat betrokken is bij het reguleren van lichaamstemperatuur, emotie en motivatie.
limbische systeem Aantal gebieden in de
voorhersenen die betrokken zijn bij leren,
herinnering en basale driften.
basale ganglia Cluster van neuronen tussen de thalamus en het cerebrum die betrokken is bij de coördinatie van motorische
(bewegings)processen.
cerebrum De grote massa in de voorhersenen die wordt gevormd door de twee
hersenhelften.
hersenschors (cerebrale cortex) Het
geplooide oppervlak van het cerebrum,
verantwoordelijk voor de verwerking van sensorische stimuli en de aansturing van hogere
mentale functies als denken en taalgebruik.
28
het lichaam en is betrokken bij functies die te maken hebben met aandacht, slaap
en ademhaling.
Achter de pons ligt het cerebellum (Latijn voor ‘kleine hersenen’). Het cerebellum speelt een rol in het evenwichtsgevoel en de motoriek (spieren). Beschadiging van het cerebellum leidt vaak tot een verzwakte motorische coördinatie,
strompelen en verlies van spierspanning.
De middenhersenen liggen boven de achterhersenen. Hier lopen de zenuwbanen die de achterhersenen verbinden met de voorhersenen. Het reticulaire activeringssysteem (RAS) begint in de achterhersenen en loopt via de middenhersenen door tot onder in de lagere voorhersenen. Het RAS, dat bestaat uit een
webachtig netwerk van neuronen, speelt een essentiële rol in slaap, aandacht en
activering (arousal). Stimulering van het RAS verhoogt de alertheid. Dempende
middelen als alcohol, die de activiteit van het centrale zenuwstelsel onderdrukken,
verlagen de activiteit van het RAS.
Belangrijke gebieden in het voorste deel van de hersenen, de voorhersenen, zijn de
thalamus, de hypothalamus, het limbische systeem, de basale ganglia en het cerebrum. De thalamus stuurt sensorische informatie (zoals tast en zicht) naar hogere hersengebieden. De thalamus is ook betrokken bij slaap en aandacht, samen
met andere hersengebieden zoals het RAS.
De hypothalamus is een klein gebiedje tussen de thalamus en de hypofyse. De
hypothalamus speelt een essentiële rol in de regulatie van lichaamstemperatuur,
concentratie van vloeistoffen, opslag van voedingsstoffen en motivatie en emotie.
Uit dierproeven, waarbij wetenschappers via elektroden in delen van de hypothalamus onderzochten wat er gebeurt bij elektrische stimulatie, bleek dat dit
hersengebied betrokken is bij verschillende motivationele driften en gedragingen, waaronder honger, dorst, seks, ouderlijk gedrag en agressie.
Het limbische systeem bestaat uit de hypothalamus, delen van de thalamus en
andere delen van de hersenen. Het speelt een rol in herinnering en in de regulatie van meer basale drijfveren die te maken hebben met honger, dorst en agressie.
De basale ganglia, die voor de thalamus liggen, spelen een rol in de coördinatie
van beweging en houding.
Het cerebrum en de hersenschors (cerebrale cortex) zijn het meest geavanceerde deel van de hersenen. De grote en complexiteit daarvan is een van
de kenmerken die ons onderscheidt van andere primaten zoals een aap. De
hersenschors bestaat uit diverse hersenkwabben die allen een eigen functie hebben. Elke hersenhelft bestaat uit 4 delen, of kwabben, zoals is afgebeeld in figuur
2.4. De occipitaalkwab heeft vooral te maken met zien; de temporaalkwab heeft te
maken met de verwerking van geluiden of auditieve stimuli; de pariëtal kwab is
betrokken bij het verwerken van sensaties op het gebied van tast, temperatuur en
pijn. Het sensorische gebied van de pariëtal kwab ontvangt informatie van de huidsensoren van het hele lichaam Neuronen in het motorische gebied (of motorische
cortex) van de frontaalkwab zijn betrokken bij de beheersing van spierresponsen.
Daardoor kunnen we onze ledematen bewegen. De prefrontale cortex (het deel
van de frontaalkwab dat voor de motorische cortex ligt) is betrokken bij hogere
mentale (executieve) functies als denken, probleem oplossen en taalgebruik.
De frontale hersengebieden zijn evolutionair gezien het laatst ontwikkeld en het
kwetsbaarst voor functieverlies. Bij heel veel psychiatrische beelden zijn afwijkingen in structuur of functie in dit gebied te vinden. Bij dementie, overmatig
alcoholmisbruik en bepaalde tumoren kan men zien wat er gebeurt. De persoon
gaat dingen doen die hij of zij eerder nooit deed (karakterverandering), is niet
meer te remmen, luistert niet naar kritiek, verliest het vermogen om te beslissen
iets wel of niet te doen, wat kan leiden tot apathie of oncontroleerbare activiteit.
Er is dus een verband tussen afwijkingen in specifieke hersengebieden en verschillende vormen van afwijkend gedrag. Zo hebben wetenschappers bij schi-
Psychiatrie in de verpleegkunde
Nevidverpleeg_H02.indd 28
4/17/08 3:38:11 PM
zofreniepatiënten afwijkingen gevonden in met name de voorste hersenschors
en het limbische systeem (hoofdstuk 9). Afwijkingen in de hypothalamus lijken
samen te hangen met bepaalde soorten slaapstoornissen (hoofdstuk 15), terwijl
verslechtering in de basale ganglia (bewegingsstoornissen) en frontale schors
(oordeels- en kritiekstoornissen) samenhangt met de ziekte van Huntington, een
degeneratieve ziekte die tot stemmingsschommelingen, paranoia en dementie
leidt (hoofdstuk 7).
Perifere zenuwstelsel Het perifere zenuwstelsel verbindt de hersenen met de
buitenwereld. Zonder het perifere zenuwstelsel kunnen we de wereld niet waarnemen, noch erop reageren. De twee belangrijkste onderdelen van het perifere
zenuwstelsel zijn het somatische zenuwstelsel en het autonome zenuwstelsel.
Het somatische zenuwstelsel verzendt informatie over wat we zien, horen en
ruiken, en over lichaamstemperatuur en lichaamspositie naar de hersenen.Vanuit
de hersenen en het ruggenmerg verzendt het somatische zenuwstelsel informatie
naar de skeletspieren. Die zijn verantwoordelijk voor bewuste lichaamsbewegingen als het heffen van een arm, knipogen of lopen, bewuste ademhaling, en voor
de subtiele bewegingen waarmee we ons evenwicht bewaren.
Psychologen zijn vooral geïnteresseerd in het autonome zenuwstelsel (AZS).
Dat is namelijk betrokken bij onze emotionele reacties. Het AZS reguleert de
klieren en onbewuste activiteiten als hartslag, ademhaling, spijsvertering en verwijding van de oogpupillen, zelfs als we slapen.
Het AZS bestaat uit twee onderdelen: het sympathische en het parasympathische zenuwstelsel. Deze delen brengen voornamelijk tegengestelde effecten
teweeg.Veel organen en klieren worden door beide onderdelen van het AZS
beïnvloed. Het sympathische zenuwstelsel is voornamelijk betrokken bij processen die de hulpbronnen van het lichaam mobiliseren in tijden van stress. Het
zorgt ervoor dat opgeslagen energiereserves beschikbaar komen zodat iemand
in staat is om dreigingen of gevaren het hoofd te bieden (hoofdstuk 5). Als we
geconfronteerd worden met een dreiging of een gevaarlijke situatie, versnelt
het sympathische deel van het AZS onze hartslag en ademhaling, waardoor ons
lichaam gereed is om te vechten of te vluchten. De activering van het sympathische zenuwstelsel door een bedreigende stimulus hangt samen met emotionele
reacties als angst of vrees. Als we ons ontspannen, zorgt het parasympathische
zenuwstelsel ervoor dat onze hartslag weer vertraagt. Het parasympathische zenuwstelsel is vooral actief bij processen die onze energiereserves aanvullen, zoals
de spijsvertering. Wanneer we angstig zijn, domineert het sympathische zenuwstelsel. Dat is de reden waarom angst tot obstipatie kunnen leiden: activering van
het sympathische zenuwstelsel vertraagt de spijsvertering.
2.1.2
somatische zenuwstelsel Deel van het
perifere zenuwstelsel dat verantwoordelijk
is voor het transport van informatie van
de zintuigen naar de hersenen, en van de
hersenen naar de skeletspieren.
autonome zenuwstelsel (AZS) Deel van
het perifere zenuwstelsel dat de klieren en
de onbewuste lichaamsprocessen aanstuurt.
sympathische zenuwstelsel Deel van het
autonome zenuwstelsel dat een verhoogde
arousal teweeg kan brengen.
parasympathische zenuwstelsel Deel
van het autonome zenuwstelsel dat arousal
kan verlagen en ervoor zorgt dat de energiereserves weer worden aangevuld.
Evaluatie van de biologische perspectieven op afwijkend gedrag
Zoals we in volgende hoofdstukken zullen zien, spelen biologische structuren en
processen een rol in veel patronen van afwijkend gedrag. Er is een verband tussen
tal van psychologische stoornissen en een verstoorde werking van neurotransmitters, onderliggende afwijkingen in, of defecten aan de hersenen. Bij sommige
stoornissen, zoals de ziekte van Alzheimer, is er een rechtstreeks causaal verband
tussen biologische processen en de stoornis. (Maar zelfs dan is nog niet bekend
wat de precieze oorzaak is.) Maar bij de meeste stoornissen is er sprake van een
interactie tussen biologische factoren en omgevingsfactoren.
Ieder mens heeft een unieke genetische code. En wetenschappers vermoeden
dat daar DNA-reeksen in verborgen liggen die in belangrijke mate bepalen
hoe groot het risico is dat we een van de vele lichamelijke of geestesstoornissen zullen ontwikkelen. Uit onderzoek blijkt dat genen bij veel psychologische
stoornissen een rol spelen. Dat geldt bijvoorbeeld voor schizofrenie, bipolaire
Hoofdstuk 2 Visies op oorzaak en gevolg van psychiatrische stoornissen
Nevidverpleeg_H02.indd 29
29
4/17/08 3:38:11 PM
(manisch-depressieve) stoornis, ernstige depressie, alcoholisme, autisme, dementie
door de ziekte van Alzheimer, angststoornissen, dyslexie en antisociale persoonlijkheidsstoornis (Merikangas & Risch, 2003; NIMH, 2003; Plomin & McGuffin, 2003; Waterworth et al. 2002). Wetenschappers onderzoeken welke genen
bij welke psychische stoornis een rol spelen (Gottesman & Gould, 2003; Tecott,
2003). Met die informatie hopen ze ooit een gentherapie te ontwikkelen, eens
het domein van sciencefiction. Door genetisch materiaal te manipuleren, kunnen
psychische stoornissen voorkomen of behandeld worden (Sapolsky, 2003). Maar
geen enkele psychische stoornis wordt enkel en alleen door genetische factoren veroorzaakt (Carey & DiLalla, 1994). Bij alle psychische stoornissen spelen
omgevingsfactoren een essentiële rol (zie Controverse in Psychiatrie). Wetenschappers beseffen dat het bekende debat over of iets aangeboren of geleerd is (genen
versus omgeving) onvoldoende ruimte geeft aan de complexe interacties tussen
genen en andere factoren, inclusief omgevingsinvloeden. Beter begrip van psychische stoornissen is alleen mogelijk als we in staat zijn om dat debat te overstijgen (Andreasen, 2003; Angier, 2003; Plomin et al., 2003). Zie ook het kader over
depressie hieronder.
Nader bekeken
Depressie: interpersoonlijke psychotherapie, antidepressieve medicatie
en placebo
Symptomen van een depressie omvatten onder andere cognitieve stoornissen, gedachten van waardeloosheid, uitzichtloosheid, het idee nergens goed voor te zijn, gecombineerd
met gevoelens van verdriet. De volgende onderzoeken zijn
gedaan:
1.Patiënten met een depressie en cognitieve stoornissen
werden behandeld met cognitieve therapie. Aan het einde
daarvan bleken mensen te zijn opgeknapt en hun cognities
waren weer normaal geworden.
2.Patiënten met een depressie en cognitieve stoornissen
werden behandeld met een antidepressief middel. Aan
het eind van de behandeling waren bij de patiënten, die
opgeknapt waren, de cognities weer normaal geworden.
Blijkbaar kan je dus cognities veranderen door middel van
medicatie en cognitieve psychotherapie.
3. Om het gecompliceerder te maken is er onderzoek gedaan
naar patiënten met een depressie, waarbij voor en na de
behandeling van de patiënten gekeken is naar het functioneren van de hersenen door middel van functionele
magnetische resonantie imaging (fMRI) zie p.*. Hiermee
kan men zien of en zo ja, in welke hersengebieden er meer
of minder zuurstof wordt gebruikt. In dit onderzoek werden
Inter-persoonlijke Psychotherapie, een antidepressivum
(Venlafaxine) en placebo (een farmacologisch niet-actieve
stof) vergeleken.
30
In dit onderzoek werden drie zaken vergeleken: interpersoonlijke psychotherapie, een antidepressivummedicatie (Venlafaxine) en een placebo (een farmacologisch niet-actieve stof).
Wat bleek:
1. De patiënten behandeld met medicatie die waren opgeknapt, hadden een duidelijke verbetering van hun hersenfunctie na de behandeling vergeleken met daarvoor.
2. De patiënten behandeld met psychotherapie vertoonden precies hetzelfde beeld: ook een verbetering van de
hersenfuncties voor en na de behandeling.
3.Echter ook de patiënten die werden behandeld met een
placebo, vertoonden een deel van deze veranderingen in
de activiteit van de hersenen.
Het leert ons dat de activiteit van de hersenen beïnvloed wordt
door zowel medicamenteuze, psychotherapeutische als ook
andere wegen (placebo). Het is dus niet eenvoudigweg zo
dat je met psychologische interventies alleen psychologische
fenomenen verandert en met biologische interventies alleen
biologische fenomenen. De waarheid is minder eenduidig dan
het lijkt.
Psychiatrie in de verpleegkunde
Nevidverpleeg_H02.indd 30
4/17/08 3:38:12 PM
Hoewel onze kennis over de biologische fundamenten van abnormale gedragspatronen groeit, is de relatie tussen biologie en gedrag tweezijdig. Zo hebben
onderzoekers verbanden gevonden tussen psychologische factoren en vele lichamelijke stoornissen en ziekten (hoofdstuk 5). Daarnaast onderzoeken ze of een
combinatie van psychotherapie en medicatie in de behandeling van onder meer
depressie en angst- en verslavingsstoornissen misschien effectiever is dan een van
beide behandelingen afzonderlijk.
Controverses in psychiatrie
Zit het allemaal in de genen?
De ontwikkelingen in genetisch onderzoek zijn de laatste jaren
ronduit opmerkelijk. Het hoogtepunt wordt gevormd door
het in kaart brengen van het menselijk genoom, de complete
genetische blauwdruk van de mens. Het menselijk genoom
bestaat uit de exacte chemische reeks van het menselijke DNA
– het recept dat de kenmerken of trekken van een menselijk
wezen bepaalt (International Human Genome, 2001; Wade,
2003b). We zijn nu in staat om de gecodeerde instructies te
lezen waaruit het genetische script van een menselijk wezen
bestaat. Het genoom is zelfs op het internet gepubliceerd, zodat wetenschappers het bij hun onderzoek kunnen gebruiken
(Baltimore, 2000).
Het is al lang bekend dat de genen een beslissende rol spelen
in veel lichamelijke trekken, zoals de kleur van onze ogen en
ons haar. Maar nu blijkt dat de genen ook een belangrijke rol
spelen in veel gedragsmatige trekken, zoals verlegenheid, intelligentie, behoefte aan prikkels, agressiviteit en sociabiliteit (Ellis &
Bonin, 2003; Garlick, 2003; Plomin & Crabbe, 2001; Schwartz
et al., 2003). We zullen het nog vaak herhalen, de genen spelen ook een belangrijke rol in veel psychologische stoornissen,
zoals schizofrenie, stemmingsstoornissen, verslavingsstoornissen en autisme (Merikangas & Risch, 2003; Plomin & McGuffin,
2003; Waterworth et al., 2002; Yu et al., 2002).
Nu het menselijke genoom ontsloten is, richten wetenschappers hun aandacht op de afzonderlijke genen die betrokken
zijn bij tal van lichamelijke ziekten en psychologische stoornissen als schizofrenie, depressie en autisme (Bunney et al.,
2003; Plomin, 2003; Plomin et al., 2003; Tecott, 2003). Ze
hopen binnenkort in staat te zijn om kapotte of schadelijke
genen te repareren of ze het zwijgen op te leggen (Phillips et
al., 2002; Plomin & McGuffin, 2003; Sapolsky, 2003).
Maar ondanks de toenemende bewijzen voor een genetische
component in een breed scala van gedragingen, blijft de vraag:
zit het allemaal in de genen? Preciezer geformuleerd: hebben
mensen met een psychologische stoornis misschien domweg
pech gehad toen de genen werden uitgedeeld?
Deze vragen raken aan een langlopend debat in de psychologie en psychiatrie: de kwestie aangeboren-aangeleerd. Het
huidige debat spitst zich vooral toe op de vraag hoeveel van
ons gedrag is aangeboren (genen) en hoeveel te maken heeft
met onze omgeving (aangeleerd). Het debat is nog steeds
gaande. Dit zijn enkele kernpunten:
1. Genen schrijven geen gedragsmatige eigenschappen
voor. Het sterkste bewijs voor een genetische bijdrage aan
een psychiatrische stoornis vindt men in het geval van
schizofrenie. Maar in hoofdstuk 9 lees je dat zelfs bij monozygotische tweelingen, die immers precies dezelfde genen
hebben, de kans dat beide tweelingen aan deze stoornis
lijden nauwelijks groter is dan 50%. Met andere woorden,
de genetische bijdrage levert geen afdoende verklaring voor
het ontstaan van schizofrenie.
2. Genetische factoren scheppen een aanleg of waarschijnlijkheid – geen zekerheid – dat bepaald gedrag of een
bepaalde stoornis zich zal ontwikkelen. Omgevingsfactoren
– ingrijpende gebeurtenissen, familieachtergrond en stress
– en genetische factoren bepalen gezamenlijk de uitkomst
(Frank & Kupfer, 2000; Sapolsky, 2000). Uit recent onderzoek blijkt dat zelfs factoren als etnische achtergrond en
gender invloed hebben op de werking van onze genen
(Williams et al., 2003).
3. Multigenetisch determinisme. Als genetische factoren een
rol spelen in psychologische stoornissen, dan gaat het
altijd om meerdere genen, nooit om één individueel gen
(Plomin, 2003; Uhl & Grow, 2004). Er is nog nooit een
psychologische stoornis gevonden die wordt veroorzaakt
door een defect of afwijking in één enkel gen (USDHHS,
1999a).
4. De interactie tussen genetische factoren en omgevingsinvloeden bepaalt hoe onze persoonlijkheid er uitziet en hoe
gevoelig we zijn voor bepaalde psychologische stoornissen
(Andreasen, 2003; Johnston & Edwards, 2002; Plomin et
al., 2003; Ridley, 2003). De huidige stand van zaken in het
debat tussen aangeboren-aangeleerd luidt dat er sprake is
van een interactie tussen aangeleerd en aangeboren, en
Hoofdstuk 2 Visies op oorzaak en gevolg van psychiatrische stoornissen
Nevidverpleeg_H02.indd 31
31
4/17/08 3:38:12 PM
dat het concept aangeboren versus aangeleerd achterhaald
is (Angier, 2003).
Kritische denkers
• Hoe zouden wetenschappers kunnen vaststellen welke
rol genetische factoren spelen in de ontwikkeling van
psychologische stoornissen? (Denk aan de methoden van
onderzoek die we in hoofdstuk 1 hebben besproken.)
Als
• je iemand tegenkomt die zegt dat we in de toekomst
uit ons genetisch materiaal kunnen afleiden hoe groot ons
risico is op een psychologische stoornis als depressie of
schizofrenie, wat zou je dan antwoorden?
De mens ontcijferd. Dit is een deel van het menselijke genoom, de genetische code van de mens. Het is bekend dat genen een belangrijke rol spelen in
onze aanleg voor tal van psychologische trekken en stoornissen. Maar of deze
aanleg tot uiting komt, is afhankelijk van de interactie tussen genetische invloeden en omgevingsinvloeden.
Waar of onwaar?
Freud vergeleek de geest met een
reusachtige ijsberg waarvan we
alleen het topje bewust kunnen
waarnemen.
Waar
Volgens Freud blijft het grootste
deel van de geest onder het oppervlak van ons bewuste.
psychoanalytische theorie Freuds theoretische model van onze persoonlijkheid, ook
wel psychoanalyse genoemd.
32
2.2
Het psychologische perspectief
In de loop der tijd zijn diverse psychologische modellen (visies) op de aard en
het ontstaan van afwijkende emoties, gedachten en afwijkend gedrag ontstaan.
De meest bekende zijn het psychodynamische, het behavioristische, het humanistische en het cognitieve model. We beginnen ons overzicht van de psychologische invalshoek met de bijdragen van Sigmund Freud en de ontwikkeling van
psychodynamische modellen.
2.2.1
Psychodynamische modellen
Het psychodynamische model is gebaseerd op het werk van Sigmund Freud (1856
- 1939) en zijn opvolgers. Het uitgangspunt van Freuds psychoanalytische theorie is het idee dat psychologische problemen zoals hysterie aangestuurd worden
door onbewuste motieven en conflicten, die zijn terug te voeren op de kindertijd. Deze onderliggende conflicten hangen samen met onze primitieve seksuele
en agressieve instincten en de behoefte om deze impulsen uit ons bewustzijn
te weren. Maar waarom is dat nodig? Als we ons bewust zouden zijn van onze
meest basale driften – Freud noemde onder meer de wens om de ene ouder te
vermoorden en de ander te trouwen (Oedipus- of Electracomplex) – zou ons
bewuste zelf overspoeld worden door een verlammende angst.Volgens Freud zijn
abnormale gedragspatronen niets anders dan ‘symptomen’ van de dynamische
worstelingen die plaatsvinden in onze geest. In het geval van hysterie weerspiegelt
het ‘symptoom’ de conversie (= omzetting) van een onbewust psychologisch conflict
in een lichamelijk probleem. We zijn ons bewust van het (lichamelijk) symptoom,
maar niet van het onbewuste (psychische) conflict dat eraan ten grondslag ligt.
Psychiatrie in de verpleegkunde
Nevidverpleeg_H02.indd 32
4/17/08 3:38:15 PM
Het bewuste deel van de geest komt overeen met ons huidige bewustzijn. Het
voorbewuste deel bestaat uit herinneringen die we ons niet bewust zijn, maar
die opgeroepen worden door onze aandacht erop te richten. Het onbewuste
(grootste) deel van de geest blijft altijd in nevelen gehuld. De inhoud kan alleen
met grote moeite aan de oppervlakte worden gebracht, als dat al lukt, en omvat
onze fundamentele biologische impulsen of driften, die hij instincten noemde
– voornamelijk van seksuele en agressieve aard.
Freud onderscheidde in onze persoonlijkheid drie psychische structuren: het
id, het ego en het superego. Het id is de oorspronkelijke psychische structuur die
vanaf de geboorte aanwezig is. Hier bevinden zich onze lagere driften en instinctieve impulsen, waaronder honger, seks en agressie. Het id, dat volledig in het
onbewuste opereert, werkt volgens het lustprincipe: het eist directe bevrediging
van instinctieve verlangens zonder rekening te houden met sociale normen of
waarden, of met de behoeften van anderen.
In het eerste levensjaar ontdekt het kind dat niet elke eis onmiddellijk wordt
ingewilligd. Het moet leren omgaan met uitgestelde behoeftebevrediging. In de
loop van dit jaar komt het ego tot ontwikkeling, dat realistische manieren verzint om met die frustratie om te gaan. Het ego staat voor ‘rede en gezond verstand’ (Freud, 1933/1964, p. 76), het probeert de eisen van het id te beteugelen
en het gedrag zo te sturen dat het voldoet aan sociale normen en verwachtingen.
Het ego werkt volgens het realiteitsprincipe. Het kijkt naar wat praktisch haalbaar is en houdt ook rekening met de behoeften van het id. Het ego legt de basis
voor een bewust besef van onszelf als afzonderlijke individuen.
Halverwege de kindertijd begint de ontwikkeling van ons superego. We internaliseren de morele normen en waarden van onze ouders en andere belangrijke
mensen in ons leven. Het superego is een bewuste, of interne morele wachter,
die het ego in de gaten houdt en oordelen velt over goed en verkeerd. Als het
superego vindt dat het ego zijn morele normen heeft overtreden, deelt het straffen uit in de vorm van schuld en schaamte. Het ego staat tussen het id en het
superego. Het probeert de verlangens van het id te bevredigen zonder de morele
normen van het superego te overtreden.
bewuste Volgens Freud, het deel van de
geest dat overeenkomt met wat op dit moment onder onze aandacht is.
voorbewuste Volgens Freud, het deel van
de geest waarvan de inhoud buiten het
huidige bewustzijn ligt, maar waarvan we
ons bewust kunnen worden als we onze
aandacht erop richten.
onbewuste Volgens Freud, het deel van de
geest dat buiten het bereik van het normale
bewustzijn ligt en dat onze instinctieve drijfveren bevat.
id De onbewuste psychische structuur die
onze primitieve instincten bevat en die wordt
aangestuurd door het lustprincipe. Is vanaf
de geboorte aanwezig.
lustprincipe Het principe dat het id aanstuurt en dat directe behoeftebevrediging
wenst.
ego De psychische structuur die overeenkomt met het concept van het zelf, werkt
volgens het realiteitsprincipe en is in staat
om frustratie te tolereren.
realiteitsprincipe Het principe dat het ego
aanstuurt, dat rekening houdt met sociale
acceptatie en praktische overwegingen.
Afweermechanismen
Het ego bevindt zich deels in het bewuste, deels in het onbewuste. Het onbewuste deel van het ego is een soort wachthond of censor, die impulsen van het
superego De psychische structuur die de
normen van ouders en belangrijke anderen
internaliseert en die functioneert als moreel
geweten.
Ego en id. Psychodynamische theoretici
stellen dat het ego de instinctieve eisen van
het id beteugelt. Het ego zoekt sociaal acceptabele manieren om deze behoeften in
goede banen te leiden. Als je met anderen
aan het eten bent, zorgt het ego ervoor dat
je geen eten van andermans bord graait en
dat je niet rechtstreeks uit de schaal eet.
Hoofdstuk 2 Visies op oorzaak en gevolg van psychiatrische stoornissen
Nevidverpleeg_H02.indd 33
33
4/17/08 3:38:21 PM
afweermechanisme Strategieën om de
realiteit te vervormen, door het ego gebruikt
om het zelf te beschermen tegen het bewustzijn van angstaanjagende zaken.
id controleert. Het gebruikt afweermechanismen (psychologische afweren)
om te voorkomen dat sociaal onacceptabele impulsen in het bewuste terechtkomen (Zie tabel 2.2).
Afweermechanismen zijn op zich niet afwijkend, integendeel ze zijn juist gezond. De mate waarin en het type afweermechanisme dat gebruikt wordt kan
echter wel afwijkend, ziekelijk, zijn. Zo zal het prima zijn als je voor een moeilijk examen staat om verdriet over het verlies van een dierbaar persoon te ‘verdringen’. Doe je dat echter altijd (en heb je het zelf niet in de gaten) als er iets
emotioneels meemaakt, dan heb je wel een probleem. Het probleem is niet dat
je afweermechanisme hebt, maar of je van jezelf realiseert dat je ze gebruikt, in
welke context en met welk doel.
Stadia van psychoseksuele ontwikkeling
Freud meende dat de fundamentele relatie van het kind met de wereld in zijn
eerste levensjaren gebaseerd is op het nastreven van sensueel of seksueel genot.
In Freuds visie zijn alle activiteiten die lichamelijk aangenaam zijn, zoals eten of
poepen, in essentie ‘seksueel’. Deze seksuele drift vormt een uitdrukking van een
belangrijk overlevingsinstinct, dat hij Eros noemde – de basale drift om het leven
te beschermen en door te geven.
Hij formuleerde vijf psychoseksuele stadia van ontwikkeling: het orale (eerste
levensjaar), het anale (tweede levensjaar), het fallische (begint in het derde levensjaar), het latente (circa 6 tot 12 jaar) en het genitale (begin van de puberteit)
stadium waarin op steeds andere wijze die seksuele drift gekanaliseerd wordt.
Tabel 2.2 Enkele afweermechanismen van het ego, volgens de psychodynamische theorie
Afweermechanisme
Definitie
Voorbeelden
Verdringing
Verdrijving van angstaanjagende ideeën uit
het bewustzijn.
Een student vergeet de uiterste inleverdatum van een belangrijk werkstuk.
Een cliënt van een psychotherapeut vergeet een belangrijke afspraak
waarin angstaanjagende onderwerpen zouden worden besproken.
Regressie
Terugkeer, tijdens stress, naar een vorm
van gedrag die kenmerkend is voor een
eerder ontwikkelingsstadium.
Een adolescent huilt als hij de auto van zijn ouders niet mag lenen.
Een volwassenen gedraagt zich extreem afhankelijk van zijn ouders na zijn
scheiding.
Rationalisatie
Gebruik van misleidende rechtvaardiging
voor onacceptabel gedrag.
Een student verklaart haar spiekgedrag door te zeggen dat de docent het
lokaal verliet tijdens een tentamen.
Een man verdedigt zijn gesjoemel met de belastingaangifte met de
woorden: ‘Iedereen doet het.’
Verplaatsing
Verplaatsing van ideeën en impulsen over
bedreigende of ongeschikte objecten naar
minder bedreigende objecten.
Een werknemer zoekt ruzie met haar man nadat ze van haar
leidinggevende een standje heeft gehad.
Projectie
Toeschrijven van de eigen onacceptabele
impulsen aan anderen, zodat het lijkt of het
andermans impulsen zijn.
Een vijandige persoon beschouwt de wereld als een gevaarlijke plek.
Een seksueel gefrustreerde persoon interpreteert onschuldige gebaren van
anderen als seksuele toenaderingspogingen.
Reactieformatie
Gedrag dat tegengesteld is aan de
werkelijke impulsen om die impulsen te
onderdrukken.
Iemand die boos is op een familielid gedraagt zich ‘misselijkmakend aardig’
tegenover de persoon in kwestie.
Een sadistische persoon wordt arts.
Ontkenning
Weigeren om de werkelijke aard van een
bedreiging onder ogen te zien.
Een zware roker kan zich niet voorstellen dat hij kanker of een hartziekte
zal krijgen (‘dat overkomt mij niet’).
Sublimatie
Ombuigen van primitieve impulsen in
positieve, constructieve acties.
Iemand schildert naakten vanwege hun ‘schoonheid’ en vanwege de
‘kunst’.
Een vijandige persoon uit haar agressieve energie in wedstrijdsporten.
Bron: Gebaseerd op Essentials of Psychology, 6th edition, door S. A. Rathus, © 2001. Overname met toestemming van Brooks/Cole, een
imprint van de Wadsworth Group, een divisie van Thomson Learning.
34
Psychiatrie in de verpleegkunde
Nevidverpleeg_H02.indd 34
4/17/08 3:38:22 PM
Het orale stadium van psychoseksuele ontwikkeling? Volgens
Freud ervaart het jonge kind de wereld grotendeels via zijn of haar
mond.
Ontkenning? Ontkenning is een afweermechanisme waarbij het ego
angst afweert door de ware aard van een bedreiging te ontkennen. Als
iemand waarschuwingen over de gevaren van roken in de wind slaat,
kunnen we dat als een vorm van ontkenning beschouwen.
In het eerste levensjaar, het orale stadium, bereiken baby’s seksueel genot door
aan hun moeders borst te zuigen en door alles wat zich in hun buurt bevindt in
hun mond te steken. Tijdens het anale stadium van psychoseksuele ontwikkeling
ervaart het kind seksueel genot door samentrekking en ontspanning van de sluitspieren rond de anus.
Het fallische stadium, begint gewoonlijk rond het derde levensjaar. De belangrijkste erogene zone in dit stadium is rond de uitwendige geslachtsdelen (de penis
van een jongen en de clitoris van een meisje). Misschien wel het meest controversiële idee in Freuds opvattingen was zijn stelling dat kinderen in het fallische
stadium onbewuste incestueuze verlangens krijgen naar de ouder van het andere
geslacht en de ouder van hun eigen sekse als rivaal gaan beschouwen: het Oedipuscomplex voor de jongen en Electracomplex voor het meisje.
De fase van het Oedipuscomplex eindigt rond het vijfde of zesde levensjaar, of
het nu wel of niet succesvol wordt opgelost. Door de identificatie met de ouder
van dezelfde sekse internaliseert het kind de ouderlijke normen en waarden, het
begin van het superego. In dit latente stadium van psychoseksuele ontwikkeling
verkeren de seksuele impulsen in een latente (sluimerende) toestand. De aandacht wordt nu gericht op school en spelen.
In het genitale stadium, dat tegelijk met de puberteit begint, komen de seksuele
driften weer tot leven, om zich uiteindelijk volledig te ontplooien in volwassen
seksualiteit, het huwelijk en het krijgen van kinderen. De seksuele gevoelens
voor de ouder van het andere geslacht, die in het latente stadium niet aanwezig
zijn, komen tijdens de adolescentie weer boven water. Maar dan zijn ze verplaatst
naar, of overgedragen op, sociaal acceptabele leden van het andere geslacht. In elk
stadium kan te weinig of te veel bevrediging leiden tot fixatie in dat stadium.
Dat wil zeggen dat iemand persoonlijkheidstrekken ontwikkelt die kenmerkend
Zijn jonge kinderen geïnteresseerd in
seks? Volgens Freud hebben zelfs jonge
kinderen seksuele impulsen. Freuds visie
op seksualiteit in de kindertijd schokte het
wetenschappelijke establishment van zijn
tijd en ook veel van Freuds eigen volgelingen meenden dat hij seksuele motieven te
veel benadrukte.
Hoofdstuk 2 Visies op oorzaak en gevolg van psychiatrische stoornissen
Nevidverpleeg_H02.indd 35
35
4/17/08 3:38:28 PM
fixatie Volgens Freud, cluster van persoonlijkheidstrekken die samenhangen met een
bepaald stadium van psychoseksuele ontwikkeling als gevolg van te veel, of te weinig
bevrediging in dat stadium.
hechtingstheorie Psychodynamische visie
waarbij interactie en omgeving bepalend
wordt geacht voor de wijze waarop een kind
zijn voor dat stadium. Zo kan een orale fixatie de oorzaak zijn van een overdreven verlangen naar ‘orale activiteiten’. Zo iemand raakt later misschien verslaafd
aan roken, alcohol, eten of nagelbijten. Net als de baby die voor zijn overleving
en bevrediging van orale lusten afhankelijk is van de moederborst, hebben veel
oraal gefixeerde volwassenen de neiging om zich aan hun partner vast te klampen en zich afhankelijk op te stellen.Volgens Freud zijn mensen die er niet in
slagen om het conflict in het fallische stadium (het Oedipuscomplex) succesvol
op te lossen geneigd tot afwijzing van de traditionele mannen- en vrouwenrollen
en homoseksualiteit.
zich emotioneel en cognitief vormt.
Andere psychodynamische perspectieven
archetypen Primitieve beelden of concepten in ons collectieve onbewuste.
egopsychologie Moderne psychodynamische benadering die zich meer richt op
het bewuste streven van het ego, dan op
de veronderstelde onbewuste functies van
het id.
objectrelatietheorie Psychodynamische
visie die de nadruk legt op de invloeden
van geïnternaliseerde representaties van de
persoonlijkheden van de ouders en andere
mensen aan wie het kind zich sterk heeft
gehecht (de zogenaamde ‘objecten’).
De kracht van archetypen. Een reden
waarom avonturenverhalen als In de ban
van de Ring en Star Wars zo aantrekkelijk
zijn, is omd at ze archetypen bevatten, zoals
de strijd tussen goede en slechte figuren.
36
Freud had veel volgelingen en critici. Een aantal van hen bespreken we hier,
omdat zij ook een grote bijdrage hebben geleverd aan het psychodynamische
perspectief.
In de ogen van psychiater Carl Jung (1875-1961) hebben we niet alleen een persoonlijk onbewuste, een opslagplaats voor onderdrukte emoties en impulsen, maar
ook een collectief onbewuste, dat we van onze ouders hebben geërfd. Het collectieve onbewuste bevat primitieve beelden, of archetypen, die afkomstig zijn uit
de geschiedenis van onze soort, inclusief vage, mysterieuze mythische beelden als
die van de almachtige God, de vruchtbare en voedende moeder, de jonge held,
de wijze oude man en thema’s van wederopstanding en wedergeboorte.
Sommige psychodynamische theoretici, zoals Karen Horney (1885-1952) en
Harry Stack Sullivan (1892-1949), keken vooral naar de sociale context van psychologische problemen en deden daar onderzoek naar. Zij meenden dat de relatie tussen ouder en kind grote invloed heeft op de interpersoonlijke relaties die
iemand in zijn latere leven aangaat. Sullivan stelde bijvoorbeeld dat kinderen van
afwijzende ouders de neiging hebben om uit te groeien tot aan zichzelf twijfelende en angstige volwassenen.
Heinz Hartmann (1894-1970) is een van de grondleggers van de egopsychologie, die stelt dat het ego een eigen energie en eigen motieven heeft. De keuze
om een opleiding te volgen, zich aan de kunsten te wijden of de mensheid te
dienen, is niet slechts een onderdrukken van seksuele driften maar een keuze.
Erik Erikson (1902-1994) legde meer nadruk op de sociale relaties van kinderen
dan op hun onbewuste processen. Daarnaast was het bereiken van ego-identiteit,
een duidelijk gedefinieerd en stevig verankerd gevoel van wie we zijn en waarin
we geloven, van belang.
Margaret Mahler (1897-1985), de ontwerper van de objectrelatietheorie
meende dat het proces van scheiding van de moeder gedurende de eerste drie
levensjaren cruciaal is voor de ontwikkeling van de persoonlijkheid (hoofdstuk
16).Volgens de psychodynamische theorie nemen we delen van belangrijke
ouderfiguren in onze eigen persoonlijkheid op door een proces dat introjectie
wordt genoemd. Met haar therapeutische benadering probeerde Mahler haar cliënten te helpen om onderscheid te maken tussen hun eigen ideeën en gevoelens,
en die van de geïncorporeerde objecten. Alleen zo zouden ze hun individuele
persoonlijkheid konden ontwikkelen.
John Bowlby (1907-1990) en zijn hechtingstheorie heeft een grote impact
gehad die tot de dag van vandaag relevant is. Zijn werk houdt zich vooral bezig
met de wijze waarop in interactie met de omgeving een kind zich emotioneel
en cognitief vormt. Alleen als er een veilige interactie plaatsvindt tussen opvoeder en kind, kan het kind zich hechten aan deze persoon en anderen in de latere
ontwikkeling. De invloed van een veilige ‘holding environment’ is bepalend hoe
het kind zich verder kan ontwikkelen. Niet veilige hechting kan leiden tot latere
problemen, zoals leerproblemen, een lage zelfwaardering en moeite met het aangaan van relaties.
Psychiatrie in de verpleegkunde
Nevidverpleeg_H02.indd 36
4/17/08 3:38:30 PM
Karen Horney
Erik Erikson
Margaret Mahler
John Bowlby
Psychodynamische visie op normaliteit en abnormaliteit
In het Freudiaanse model wordt de geestelijke gezondheid bepaald door de dynamische balans tussen de psychische structuren id, ego en superego (USDHHS,
1999a). Geestelijk gezonde mensen hebben een ego dat sterk genoeg is om de
instincten van het id te beteugelen en de afkeuring van het superego te weerstaan. Acceptabele uitlaatkleppen voor enkele primitieve impulsen, zoals volwassen seksualiteit in het huwelijk, verminderen de druk van het id, en daarmee de
druk op het ego om de resterende impulsen te onderdrukken. Een opvoeding
door redelijk tolerante ouders voorkomt dat het superego te streng en afwijzend
wordt.
Bij mensen met een psychologische stoornis is het evenwicht tussen de psychische structuren verstoord. Sommige onbewuste impulsen kunnen ‘doorlekken’,
en dat roept angst op, of leidt tot psychologische stoornissen als hysterie en
fobieën. Het symptoom is een uiting van het conflict tussen de verschillende onderdelen van de persoonlijkheid, het beschermt het zelf tegen het bewustzijn van
die innerlijke onrust.
Evaluatie van de psychodynamische modellen
De psychodynamische theorie is grondig doorgedrongen in het dagelijks leven.
Zelfs mensen die nooit een letter van Freud hebben gelezen, zoeken naar de betekenis van een verspreking en gaan ervan uit dat afwijkend gedrag kan worden
teruggevoerd tot de vroege kindertijd. Termen als ego en verdringing worden alom
gebruikt, hoewel hun betekenis in het dagelijks leven niet geheel overeenkomt
met wat Freud ermee bedoelde.
Het psychodynamische model heeft ons gedwongen om te erkennen dat we
onszelf niet volledig kennen (Panek, 2002) – dat ons gedrag gestuurd kan worden door verborgen drijfveren en impulsen waar we ons niet of nauwelijks bewust van zijn. Sterker nog, Freuds opvattingen over seksualiteit in de kindertijd
waren zowel verhelderend als controversieel.Vóór Freuds tijd zag men kinderen
als pure, onschuldige wezens zonder enig seksueel verlangen. Freud besefte dat
jonge kinderen, zelfs baby’s, al genot zoeken door stimulatie van de orale en
anale openingen en van de uitwendige geslachtsorganen. Maar zijn idee dat
primitieve driften de oorzaak zijn van incestueuze verlangens en rivaliteit en
conflicten binnen het gezin blijft een bron van controverse, zelfs binnen psychodynamische kringen.
Veel critici, inclusief enkele van Freuds volgelingen, menen dat hij te veel nadruk legde op seksuele en of agressieve impulsen en te weinig op sociale relaties.
Een ander kritiekpunt luidt dat de psychische structuren – id, ego en superego
Hoofdstuk 2 Visies op oorzaak en gevolg van psychiatrische stoornissen
Nevidverpleeg_H02.indd 37
37
4/17/08 3:38:33 PM
– misschien weinig meer zijn dan nuttig bedenksels, een poëtische weergave van
innerlijke conflicten.Veel critici stellen dat Freuds hypothetische geestelijke processen geen wetenschappelijke concepten zijn omdat ze niet direct geobserveerd
en getest kunnen worden. Therapeuten kunnen wel vermoeden dat een cliënt
een afspraak ‘vergeet’ omdat hij of zij ‘onbewust’ niet naar de sessie wil komen,
maar een onbewuste motivatie kan nooit op wetenschappelijke wijze geverifieerd worden. Psychodynamisch georiënteerde onderzoekers hebben echter wel
enkele wetenschappelijke benaderingen ontwikkeld waarmee ze veel van Freuds
concepten kunnen testen. Ze wijzen op het groeiende aantal bewijzen voor het
bestaan van onbewuste, buiten het gewone bewustzijn verkerende processen,
inclusief afweermechanismen als verdringing (Cramer, 2000; Westen & Gabbard,
2002).
2.2.2
behaviorisme Psychologische school die
psychologie definieert als de studie van
observeerbaar gedrag.
Leermodellen
De psychodynamische modellen van Freud en zijn volgelingen waren niet de
eerste grote psychologische theorieën over afwijkend gedrag die begin 20e
eeuw ontstonden. Het behavioristische perspectief wordt gewoonlijk in verband
gebracht met de Russische fysioloog Ivan Pavlov (1849-1936), de ontdekker
van de geconditioneerde reflex, en de Amerikaanse psycholoog John B. Watson
(1878-1958), de vader van het behaviorisme. Het behavioristische perspectief
legt de nadruk op de rol van leren bij het verklaren van zowel normaal als afwijkend gedrag.Vanuit het leerperspectief is afwijkend gedrag het gevolg van het
verwerven, of leren, van verkeerd, ongepast gedrag.
De medische en psychodynamische perspectieven beschouwen afwijkend gedrag
als een uiting van (symptomatisch) onderliggende biologische of psychologische
problemen. Het leerperspectief beschouwt het abnormale gedrag zelf als probleem. In deze visie wordt afwijkend gedrag in grote lijnen op dezelfde manier
aangeleerd als normaal gedrag. Waarom gedragen sommige mensen zich afwijkend? Misschien is hun leergeschiedenis enigszins anders dan die van de meeste
mensen. Zo kan iemand die als kind streng gestraft werd als hij of zij masturbeerde als volwassene veel angst ervaren rondom seksualiteit. Slechte opvoedpraktijken, zoals inconsequent bestraffen van onwenselijk gedrag en geen loftuitingen
of beloningen geven voor goed gedrag, kunnen leiden tot antisociaal gedrag.
Kinderen die door hun ouders verwaarloosd of misbruikt zijn, kunnen daardoor
leren om meer aandacht te besteden aan interne fantasieën dan aan de buitenwereld. Dat kan ertoe leiden dat ze moeite krijgen om fantasie en werkelijkheid
van elkaar te scheiden.
Ivan Pavlov. De Russische fysioloog
Ivan Pavlov (in het midden, met baard)
demonstreert zijn apparaat voor klassieke
conditionering aan studenten. Hoe zouden
de principes van klassieke conditionering
kunnen verklaren dat sommige mensen
buitensporige irrationele angsten, of fobieën,
verwerven?
38
Psychiatrie in de verpleegkunde
Nevidverpleeg_H02.indd 38
4/17/08 3:38:36 PM
Watson en andere behavioristen, zoals psycholoog en Harvarddocent B.F. Skinner (1904-1990), geloofden dat menselijk gedrag het product is van onze genetische erfenis plus invloeden uit de omgeving of de situatie. Net als Freud wezen
Watson en Skinner de concepten persoonlijke vrijheid, keuze en zelfsturing af.
Maar terwijl Freud meende dat de mens gedreven wordt door irrationele krachten, beschouwden de behavioristen de mens als het product van omgevingsinvloeden, die het gedrag vormgeven en manipuleren. Ze meenden ook dat de
studie van de psychologie zich zou moeten beperken tot gedrag, in plaats van
zich te richten op onderliggende motivaties. De op deze visie gebaseerde therapie bestaat uit het bijsturen van gedrag, in plaats van het zoeken naar inzicht
in de roerselen van de geest. Behavioristen concentreren zich op de functie van
twee vormen van leren in de vorming van zowel normaal als afwijkend gedrag:
klassieke conditionering en operante conditionering.
De rol van klassieke conditionering
De Russische fysioloog Ivan Pavlov ontdekte de geconditioneerde reflex (nu
een geconditioneerde respons genoemd) min of meer bij toeval. In zijn laboratorium
sloot hij honden aan op een apparaat zoals staat afgebeeld in figuur 2.5. Daarmee
onderzocht hij hoe hun speekselproductie reageerde op voedsel. Op een gegeven
moment begon het hem op te vallen dat de dieren al speeksel en maagsappen
begonnen te produceren vóórdat ze het eten in hun mond hadden. Het leek
alsof deze responsen werden opgeroepen door het geluid van het voedselkarretje als dat de kamer werd binnengereden. Dus ontwierp Pavlov een experiment
waarmee hij aantoonde dat dieren konden leren om speeksel te produceren als
respons op een andere stimulus, zoals het geluid van een bel, wanneer ze deze
stimulus maar associeerden met voedsel.
Omdat honden normaal gesproken geen speeksel produceren bij het geluid van
een bel, redeneerde Pavlov dat ze deze respons hadden geleerd. Hij noemde dit
een geconditioneerde respons (CR), of geconditioneerde reflex, omdat de
respons gekoppeld was aan een ongeconditioneerde stimulus (US) – in dit
geval voedsel – die op natuurlijke wijze tot speekselproductie aanzet (zie figuur
2.6). Speekselproductie tijdens het eten, een onaangeleerde respons, noemde
Pavlov een ongeconditioneerde respons (UR), terwijl hij de bel, een voorheen neutrale stimulus, de geconditioneerde stimulus (CS) noemde.
geconditioneerde respons In klassieke
conditionering, geleerde respons op een
voorheen neutrale stimulus.
ongeconditioneerde stimulus Stimulus
die een niet-aangeleerde respons oproept.
ongeconditioneerde respons Niet-aangeleerde, natuurlijke respons.
geconditioneerde stimulus Een voorheen
neutrale stimulus die een geconditioneerde
respons oproept nadat hij herhaaldelijk
is gekoppeld aan de ongeconditioneerde
stimulus die eerder die respons heeft opgeroepen.
Figuur 2.5
Het apparaat dat Ivan Pavlov
gebruikte in zijn experimenten
met conditionering
Dit is een schematische weergave van het
apparaat dat Pavlov gebruikte om het proces
van conditionering te demonstreren. Links is
een spiegelruit waarachter een wetenschapper zit die een bel luidt. Als de bel is geluid,
wordt er vlees op de tong van de hond
gelegd. Het speeksel van het dier loopt via
de slang naar een maatflesje. De hoeveelheid geeft aan hoe sterk de geconditioneerde respons is.
Hoofdstuk 2 Visies op oorzaak en gevolg van psychiatrische stoornissen
Nevidverpleeg_H02.indd 39
39
4/17/08 3:38:37 PM
Voor conditionering
Neutrale stimulus
(bel)
Geen respons of
oriëntatierespons
US
(voedsel)
UR
(speeksel)
Tijdens conditionering
CS
(bel)
US
(voedsel)
UR
(speeksel)
Na conditionering
CS
(bel)
klassieke conditionering Vorm van leren
waarin men ervoor zorgt dat een respons op
de ene stimulus ook optreedt na een andere
stimulus door beide stimuli samen aan te
bieden of aan elkaar te koppelen.
operante conditionering Vorm van leren
waarbij gedrag wordt eigengemaakt en versterkt als het wordt bekrachtigd.
bekrachtiging Een stimulus of gebeurtenis
die de frequentie van de daaropvolgende
respons verhoogt.
Waar of onwaar?
Straf kan ongewenst gedrag niet
uitbannen.
Waar
Straf kan ongewenst gedrag niet
uitbannen. Straf kan ongewenst
gedrag alleen onderdrukken. Als
de straf wordt weggenomen, kan
het gedrag terugkeren.
40
CR
(speeksel)
Figuur 2.6
Schematisch diagram van het proces van klassieke
conditionering
Vóór de conditionering leidt voedsel (een ongeconditioneerde stimulus of UR) op
de tong van de hond op natuurlijke wijze tot speekselproductie (een ongeconditioneerde respons of UR). De bel is een neutrale stimulus die misschien een oriëntatierespons oproept, maar zeker geen productie van speeksel. Tijdens de conditionering wordt steeds de bel (de geconditioneerde stimulus of CS) geluid op het moment dat er voedsel (US) op de tong van de mond wordt gelegd. Na verschillende
conditioneringspogingen zal het luiden van de bel (CS) ook tot de productie van
speeksel leiden (de geconditioneerde respons of CR), zelfs als dat geluid niet
vergezeld gaat van het aanbieden van voedsel (de US). De hond is zogezegd geconditioneerd. Met andere woorden heeft hij geleerd om de geconditioneerde respons
(CR) te vertonen in reactie op de geconditioneerde stimulus (CS). Leertheoretici vermoeden dat irrationele, buitensporige angsten voor ongevaarlijke stimuli misschien
volgens deze principes van klassieke conditionering zijn verworven.
Herken je voorbeelden van klassieke conditionering in je dagelijks leven? Als
je bij de tandarts in de wachtkamer zit, krimp je dan ineen bij het geluid van de
boor? Dat geluid kan een geconditioneerde stimulus zijn die geconditioneerde
responsen van angst en spierspanning oproept.
Mensen kunnen fobieën of buitensporige angsten oplopen door klassieke conditionering. Zo kan iemand na een traumatische ervaring in een lift een fobie voor
liften ontwikkelen. In dit voorbeeld wordt een voorheen neutrale stimulus (de
lift) gekoppeld aan, of geassocieerd met een aversieve stimulus (trauma), wat leidt
tot de geconditioneerde respons (fobie).
Vanuit leerperspectief is gedrag normaal als het een passende reactie is op bepaalde stimuli, geconditioneerd en ongeconditioneerd. Als we na een of twee
pijnlijke ervaringen niet leren om bang te zijn voor een hete kachel, zouden we
eindeloos doorgaan met onnodig brandwonden op te lopen. Maar als we door
conditionering verkeerde en ongepaste angsten aanleren, frustreert dat onze pogingen om adequaat te functioneren. In hoofdstuk 11 proberen we angststoornissen als fobieën en posttraumatische stressstoornis te verklaren met behulp van
conditionering. In hoofdstuk 15 onderzoeken we welke rol het principe van
klassieke conditionering speelt bij het ontstaan van een veelvoorkomende slaapstoornis, slapeloosheid of insomnia.
De rol van operante conditionering
Klassieke conditionering geeft een goede verklaring voor de ontwikkeling van
simpele, reflexmatige responsen (reacties) zoals speekselproductie na cues die
geassocieerd worden met voedsel. Hetzelfde geldt voor de emotionele respons
van angst op stimuli die gekoppeld zijn aan pijnlijke of aversieve stimuli. Maar
bij meer complex gedrag, zoals studeren, werken, met vrienden uitgaan of koken,
schiet de klassieke conditionering als verklaring tekort. De gedragspsycholoog
B.F. Skinner (1938) noemde deze complexere gedragingen operante responsen omdat ze doelgericht op de omgeving inwerken om een bepaald effect of gevolg
teweeg te brengen. Bij operante conditionering worden de responsen geleerd
en versterkt door hun gevolgen.
Als we bepaalde responsen, of vaardigheden, hebben verworven, leidt dat tot bekrachtiging. Bekrachtigers zijn veranderingen in de omgeving (stimuli) die de
frequentie van het voorafgaande gedrag verhogen.
Psychiatrie in de verpleegkunde
Nevidverpleeg_H02.indd 40
4/17/08 3:38:38 PM
Een beloning is een aangename stimulus die de frequentie van voorafgaand gedrag verhoogt, daarom is het een vorm van bekrachtiging. Skinner verkoos het
concept van bekrachtiging boven dat van beloning omdat de definitie van bekrachtiging kijkt naar de relatie tussen het geobserveerde gedrag en zijn effecten
op de omgeving. In tegenstelling tot beloning, is de betekenis van bekrachtiging
niet afhankelijk van veronderstellingen over wat ‘aangenaam’ is voor een ander
mens of dier. Maar veel psychologen gebruiken de termen bekrachtiging en beloning door elkaar.
Gedrag dat leidt tot een belonende consequentie wordt versterkt – dat wil zeggen, de kans dat het opnieuw plaatsvindt, neemt toe. In de loop der tijd verandert dergelijk gedrag in een gewoonte (Staddon & Cerutti, 2003). De gewoonte
om je hand op te steken in de klas heb je je waarschijnlijk eigengemaakt op basis
van ervaringen in groep 1 of 2, toen de juf of meester alleen reageerde als je je
hand opstak.
Skinner onderscheidde twee soorten bekrachtigers, positieve en negatieve. Positieve bekrachtigers verhogen de frequentie van bepaald gedrag. Het merendeel
van Skinners onderzoek gaat over operante conditionering bij dieren, zoals duiven. Als een duif voedsel krijgt als hij op een knopje pikt, blijft hij op dat knopje
pikken tot hij zijn krop vol heeft. Als mensen vriendelijk reageren nadat we de
deur voor hen hebben opengehouden, zullen we vaker een deur voor anderen
openhouden. Negatieve bekrachtigers verhogen de frequentie van gedrag als
juist ze worden verwijderd. Als het optillen van een huilende baby ertoe leidt dat
het huilen ophoudt, wordt dat gedrag (het optillen) negatief bekrachtigd (versterkt) door het verwijderen van de negatieve stimulus (het huilen, een aversieve
stimulus).
Adequaat, normaal gedrag hangt samen met het aanleren van responsen of vaardigheden die leiden tot bekrachtiging. We leren vooral gedrag aan waarmee we
positieve bekrachtiging kunnen verwerven, zoals voedsel, geld en goedkeuring,
en dat ons helpt om negatieve bekrachtigers, zoals pijn en afkeuring, uit te
schakelen. Maar als onze vroegste leeromgeving geen mogelijkheden bood om
nieuwe vaardigheden te leren, kunnen onze pogingen om de vaardigheden te
ontwikkelen die we nodig hebben om bekrachtigers te verwerven bemoeilijkt
worden. Zo kan een gebrek aan sociale vaardigheden een beperking vormen
voor onze mogelijkheden om sociale bekrachtiging (goedkeuring of loftuitingen
van anderen) te verwerven, wat vervolgens kan leiden tot depressie en sociale
isolatie. In hoofdstuk 10 kijken we naar de verbanden tussen veranderingen in
bekrachtigingsniveaus in de ontwikkeling van depressie. In hoofdstuk 9 onderzoeken we hoe principes van bekrachtiging gebruikt worden in leertheoretische
behandelprogramma’s die bedoeld zijn om mensen met schizofrenie meer gepast
sociaal gedrag aan te leren.
Straf kunnen we opvatten als de keerzijde van bekrachtiging. Straffen zijn aversieve stimuli die de frequentie van het gedrag dat erop volgt verlagen. Straf bestaat
in vele vormen, waaronder lichamelijke straf (slaan of het gebruik van andere
pijnlijke stimuli), het verwijderen van een bekrachtigende stimulus (tv uitzetten),
het uitdelen van geldstraffen (parkeerboete et cetera), het afnemen van privileges (‘jij krijgt huisarrest!’) of de verwijdering uit een bekrachtigende omgeving
(‘strafbankje’).
Voordat we verdergaan, moeten we een onderscheid maken tussen twee termen
die vaak met elkaar worden verward, negatieve bekrachtiging en straf. De verwarring
ontstaat door het feit dat een aversieve of pijnlijke stimulus zowel als negatieve
bekrachtiger als als straf kan fungeren, afhankelijk van de situatie. In geval van
straf verzwakt de introductie of toepassing van de aversieve of pijnlijke stimulus
het voorafgaande gedrag. In geval van negatieve bekrachtiging versterkt het verwijderen van de aversieve of pijnlijke stimulus het voorafgaande gedrag. Het hui-
beloning Een aangename stimulus of
gebeurtenis die de frequentie van de daaropvolgende respons verhoogt.
positieve bekrachtigers Bekrachtigers
die, wanneer ze geïntroduceerd worden,
de frequentie van het voorafgaande gedrag
verhogen.
negatieve bekrachtigers Bekrachtigers die,
wanneer ze verwijderd worden, de frequentie van het voorafgaande gedrag verhogen.
straf Toepassing van aversieve of pijnlijke
stimuli die de frequentie van het daaropvolgende gedrag verlagen.
Hoofdstuk 2 Visies op oorzaak en gevolg van psychiatrische stoornissen
Nevidverpleeg_H02.indd 41
41
4/17/08 3:38:38 PM
len van een baby kan als straf fungeren (als het huilen het voorafgaande gedrag,
weglopen bij de baby, verzwakt), of als negatieve bekrachtiger (als het huilen versterkend werkt op het gedrag dat leidt tot de ‘verwijdering’ ervan, zoals de baby
optillen).
Straf, met name lichamelijke straf, kan ongewenst gedrag niet uitdoven. Het kan
het wel tijdelijk onderdrukken. Als de straf wordt weggehaald, kan het ongewenste gedrag weer terugkeren. Een andere beperking van straf is dat het niet
leidt tot de ontwikkeling van meer gewenste, alternatieve gedragingen. Het kan
mensen bovendien aanmoedigen om zich in de toekomst aan dit soort leersituaties te onttrekken. Kinderen die vaak gestraft worden, kunnen gaan spijbelen,
helemaal niet meer naar school gaan of van huis weglopen. Bovendien kan straf
woede en vijandigheid oproepen in plaats van constructief leren, en leidt het gemakkelijk tot mishandeling, met name als de straf vaak herhaald wordt en streng
is. In veel abnormale gedragspatronen, inclusief sommige typen persoonlijkheidsstoornissen (hoofdstuk 13) en dissociatieve stoornissen (hoofdstuk 12), neemt
kindermishandeling een prominente plaats in.
Psychologen weten dat bekrachtiging beter werkt dan straf. Maar om goed gedrag te kunnen belonen moet je er aandacht aan besteden, en niet alleen op fout
gedrag letten. Sommige kinderen met gedragsproblemen krijgen alleen aandacht
van anderen als ze zich misdragen. Het gevolg is dat mensen het ongewenste gedrag van deze kinderen onbedoeld bekrachtigen. Leertheoretici wijzen erop dat
volwassenen kinderen gewenst gedrag moeten aanleren en dat gedrag vervolgens
regelmatig moeten bekrachtigen.
Laten we nu eens kijken naar een hedendaags model van leren, genaamd de sociaal- cognitieve leertheorie (vroeger sociaal-lerentheorie genoemd), die het accent legt
op de rol van cognitieve factoren in leren en gedrag.
Sociaal-cognitieve leertheorie
sociaal-cognitieve leertheorie Op leren
gebaseerde theorie die de nadruk legt op
leren door observatie en die ervan uitgaat
dat gedrag zowel door situationele als door
cognitieve variabelen wordt bepaald.
modeling Leren door het gedrag van anderen te observeren en te imiteren.
verwachtingen Ideeën over verwachtte
uitkomsten.
De sociaal-cognitieve leertheorie is een weerslag van het werk van theoretici als Albert Bandura (1925), Julian Rotter (1916) en Walter Mischel (1930).
Theoretici van de school van de sociaal-cognitieve leertheorie benadrukken de
rollen van denken, of cognitie, en leren door observatie, oftewel modeling, in de
vorming van menselijk gedrag (Bandura, 2004). Zo is het mogelijk dat iemand
een spinnenfobie ontwikkelt door de angstige reacties van anderen in de nabij
omgeving, op de televisie of in films te observeren.
Sociaal-cognitieve leertheoretici stellen dat mensen invloed hebben op hun omgeving, net als hun omgeving invloed heeft op hen (Bandura, 2001, 2004). Ze
zijn het met traditionele behavioristen als Watson en Skinner eens dat theorieën
over de menselijke aard gebaseerd moeten zijn op observeerbaar gedrag. Maar
ze vinden dat factoren in de persoon, zoals verwachtingen en de waarde die
iemand hecht aan een specifiek doel, ook meegenomen moeten worden in de
verklaring van menselijk gedrag. Zo zullen we in hoofdstuk 8 zien dat mensen
die positievere verwachtingen hebben over de effectiviteit van een medicijn dat
medicijn eerder en vaker zullen gebruiken dan mensen die minder positieve verwachtingen hebben.
Evaluatie van de leermodellen
Het leerperspectief heeft een therapeutisch model voortgebracht dat gedragstherapie wordt genoemd (ook wel: gedragsmodificatie). Dit model tracht mensen te
helpen om hun gedrag te veranderen door de principes van de leertheorie systematisch toe te passen (hoofdstuk 4). Dankzij gedragstherapeutische technieken
hebben mensen zeer diverse psychologische problemen overwonnen, waaronder
fobieën en andere angststoornissen, seksuele stoornissen en depressie. Programma’s die gebaseerd zijn op het principe van bekrachtiging worden tegenwoordig
42
Psychiatrie in de verpleegkunde
Nevidverpleeg_H02.indd 42
4/17/08 3:38:39 PM
Leren door observeren. Volgens de sociaal-cognitieve leertheorie is veel menselijk
gedrag het resultaat van modeling, of leren
door observeren.
gebruikt om de opvoedkundige vaardigheden van ouders te ontwikkelen en om
kinderen beter te laten presteren op school.
Critici stellen dat het behavioristische model onvoldoende verklaring geeft voor
de rijkdom van het menselijk gedrag en dat we ervaringen van mensen niet kunnen reduceren tot observeerbare responsen. Ook veel leertheoretici – met name
aanhangers van de sociaal-cognitieve leertheorie – hebben zich afgewend van
de strikte behavioristische visie dat ons gedrag op mechanische wijze zou worden beheerst door omgevingsinvloeden, oftewel beloningen en straffen. Mensen
hebben gedachten en dromen en ze formuleren doelen en verlangens. Het behaviorisme lijkt weinig oog te hebben voor wat het betekent om een mens te
zijn. Hoewel sociaal-cognitieve leertheoretici de reikwijdte van het traditionele
behaviorisme hebben verbreed, menen critici dat hun theorie te weinig nadruk
legt op de genetische bijdragen aan gedrag en dat die geen afdoende verklaring
geeft voor subjectieve ervaringen als zelfbewustzijn en flow of conscious-ness. Deze
subjectieve ervaring speelt wel een centrale rol in de humanistische modellen.
2.2.3
Humanistische modellen
Halverwege de twintigste eeuw kwam er een ‘derde macht’ op in de moderne
psychologie, de humanistische psychologie. De Amerikaanse psychologen Carl
Rogers (1902-1987) en Abraham Maslow (1908-1970) geloofden dat mensen
een aangeboren neiging hebben richting zelfactualisatie – om alles te worden
waartoe men in staat is. Ieder van ons bezit een unieke combinatie van eigenschappen en talenten waardoor we geheel eigen gevoelens en behoeften hebben,
en een eigen visie op het leven. Door onze werkelijke behoeften en gevoelens
te erkennen en te accepteren, door eerlijk te zijn tegenover onszelf, kunnen we
authentiek leven, dat wil zeggen: zinvol en doelgericht. We kunnen beslissen om
niet elke wens of bevlieging na te streven, maar het feit dat we ons bewust zijn
van onze authentieke gevoelens en subjectieve ervaringen kan ons helpen om
zinvollere keuzes te maken.
Volgens de humanisten kunnen we mensen die afwijkend gedrag vertonen pas
begrijpen als we weten welke barrières ze tegenkomen in hun streven naar zelfactualisatie en authenticiteit. Daartoe moet een psycholoog leren om de wereld
zelfactualisatie In de humanistische psychologie, de drang om alles te worden waartoe men in staat is. Het motief dat iemand
drijft om al zijn vermogens te ontwikkelen en
de eigen, unieke vaardigheden tot uitdrukking te brengen.
Hoofdstuk 2 Visies op oorzaak en gevolg van psychiatrische stoornissen
Nevidverpleeg_H02.indd 43
43
4/17/08 3:50:30 PM
Carl Rogers en Abraham Maslow, twee
hoofdrolspelers in de humanistische psychologie.
te zien door de ogen van zijn cliënt, omdat de subjectieve visie van de cliënt bepaalt hoe hij zijn ervaringen interpreteert en evalueert: als een bijdrage of als een
belemmering aan het proces van zelfactualisatie. Het humanistische standpunt
brengt met zich mee dat we proberen de subjectieve ervaringen van anderen te
begrijpen, de stroom van bewuste ervaringen, van ‘in de wereld zijn’.
onvoorwaardelijke positieve waardering Andere mensen waarderen omdat ze
Humanistische concepten van afwijkend gedrag
een fundamentele waarde hebben, los van
Rogers stelde dat afwijkend gedrag het gevolg is van een verstoord concept van
het zelf. Ouders kunnen hun kinderen helpen om een positief zelfconcept te
ontwikkelen door hen onvoorwaardelijke positieve waardering te geven.
Dat wil zeggen dat ze hen prijzen en hen laten merken dat ze het altijd waard
zijn om liefgehad te worden, onafhankelijk van hun gedrag op dat moment. Ouders kunnen bepaald gedrag afkeuren, maar ze moeten hun kinderen ervan overtuigen dat hun gedrag ongewenst is, niet het kind zelf. Als ouders hun kinderen
voorwaardelijke positieve waardering geven – als ze ze alleen accepteren
als ze zich gedragen zoals de ouders dat willen – kunnen kinderen leren om alle
gedachten, gevoelens en gedragingen die hun ouders hebben afgewezen te negeren. Kinderen leren dan voorwaarden om waardevol te zijn, ze leren zichzelf alleen
waardevol te vinden als ze zich op bepaalde, goedgekeurde manieren gedragen.
Kinderen van wie de ouders hen alleen op waarde lijken te schatten als ze meegaand zijn, kunnen voor zichzelf ontkennen dat ze ooit boos zijn. In sommige
gezinnen leren kinderen dat het onacceptabel is om er eigen ideeën op na te
houden tenzij ze overeenkomen met de ideeën van de ouders. Ouderlijke afkeuring heeft hen geleerd om zichzelf als ‘slecht’ te beschouwen en hun gevoelens
als verkeerd, zelfzuchtig of zelfs kwaadaardig. Om toch nog iets van zelfachting
terug te winnen, moeten ze hun werkelijke gevoelens ontkennen of delen van
zichzelf verloochenen. Dat kan leiden tot een verstoord zelfconcept: de kinderen
raken vervreemd van hun ware zelf.
Volgens Rogers roept de ervaring dat gevoelens en ideeën niet overeenkomen
met het verstoorde zelfconcept, dat weerspiegelt wat anderen verwachten, angst
op. Dat is bijvoorbeeld het geval als onze ouders verwachten dat we volgzaam en
gehoorzaam zijn, terwijl we ons boos of uitdagend voelen. Omdat angst onaangenaam is, gaan we tegenover onszelf ontkennen dat deze gevoelens en ideeën
zelfs maar bestaan. En daardoor wordt de verwerkelijking van ons authentieke
hun gedrag op een bepaald moment.
voorwaardelijke positieve waardering
Andere mensen waarderen als hun gedrag
jouw goedkeuring kan wegdragen.
Zelfactualisatie. Humanistische theoretici
menen dat ieder mens een drang heeft naar
zelfactualisatie – een sterke neiging om alles
te worden wat we kunnen worden. In de
humanistische visie is iedereen uniek, zoals
bijvoorbeeld Geraldine Pitts, die hier met
een van haar schilderijen staat afgebeeld. De
weg naar zelfactualisatie is voor ieder mens
anders.
44
Psychiatrie in de verpleegkunde
Nevidverpleeg_H02.indd 44
4/17/08 3:50:44 PM
zelf in de kiem gesmoord. We kanaliseren onze psychologische energie niet
richting groei, maar gebruiken haar voor een voortdurende ontkenning en zelfverdediging. Onder dergelijke omstandigheden kunnen we natuurlijk nooit onze
werkelijke waarden of persoonlijke talenten leren kennen. Het gevolg is frustratie
en ontevredenheid, wat een voedingsbodem is voor afwijkend gedrag.
Humanisten erkennen dat we niet alle wensen van anderen kunnen vervullen
en tegelijkertijd toch trouw kunnen blijven aan onszelf. Dat wil niet zeggen dat
zelfactualisatie onvermijdelijk tot conflict leidt. Rogers meende dat mensen elkaar alleen kwetsen of zich antisociaal gaan gedragen als ze gefrustreerd worden
in hun pogingen om hun unieke mogelijkheden te ontwikkelen. Als ouders en
andere invloedrijke volwassenen kinderen met liefde behandelen en tolerant zijn
tegenover hun verschillen, zullen die kinderen opgroeien tot liefhebbende mensen – zelfs als sommige van hun waarden en voorkeuren afwijken van de keuzes
van hun ouders.
In Rogers’ ogen is de weg naar zelfactualisatie een proces van zelfontdekking en
zelfacceptatie, van in contact komen met je werkelijke gevoelens, ze accepteren
als die van jou en je gedragen op manieren die daar een oprechte weerslag van
vormen. Dit zijn de doelen van Rogers’ psychotherapeutische methode, die cliëntgerichte of persoongerichte therapie wordt genoemd.
Waar of onwaar?
Kinderen kunnen een verstoord
zelfbeeld ontwikkelen als dat
zelfbeeld de weerslag is van wat
anderen van hen verwachten,
terwijl het niet weerspiegelt wie ze
werkelijk zijn.
Waar
Volgens Rogers ontwikkelen kinderen een verstoord zelfconcept
als dat weerspiegelt wat anderen
van hen verwachten maar niet
werkelijk bij henzelf past.
Evaluatie van de humanistische modellen
In hun visie op afwijkend gedrag leggen de humanistische modellen de nadruk
op bewuste ervaring. Hun therapeutische methoden wijzen mensen de weg naar
zelfontdekking en zelfacceptatie. Dat zijn de sterke punten van de humanistische
theorie. De concepten vrije keuze, inherente goedheid, persoonlijke verantwoordelijkheid en authenticiteit zijn afkomstig uit de humanistische psychologie. Ironisch genoeg is het sterkste punt van de humanistische benadering – de nadruk
op de bewuste ervaring – ook haar belangrijkste zwakte. Bewuste ervaring is
persoonlijk en subjectief, waardoor het moeilijk is om het te kwantificeren en
objectief te bestuderen. Hoe kunnen psychologen zeker weten dat ze werkelijk
door de ogen van hun cliënten kijken? Humanisten stellen dat dat ons er niet
van mag weerhouden om een poging te doen om het bewustzijn te bestuderen,
omdat we anders een essentieel aspect van het menszijn missen.
Een ander kritiekpunt luidt dat het concept van zelfactualisatie – de basis van
de modellen van Maslow en Rogers – noch bewezen noch ontkracht kan worden. Net als een psychische structuur, kan het streven naar zelfactualisatie niet
rechtstreeks gemeten of zelfs maar geobserveerd worden. We vermoeden dat
het bestaat omdat we bepaalde effecten waarnemen. Het begrip zelfactualisatie
leidt tot een vicieuze verklaring voor gedrag. Als we waarnemen dat iemand
ergens naar streeft, wat hebben we er dan aan als we dat streven toeschrijven
aan een drang tot zelfactualisatie? De bron van het streven blijft een mysterie.
Als iemand niet ergens naar streeft, wat winnen we er dan bij als we zijn gebrek
aan inspanning toeschrijven aan een geblokkeerde of gefrustreerde drang tot
zelfactualisatie? Dan moeten we nog steeds onderzoeken wat de bron van die
frustratie is.
2.2.4
Cognitieve modellen
Het woord cognitief stamt van het Latijnse cognitio, dat ‘kennis’ betekent. . Cognitieve theoretici bestuderen de cognities, dit zijn gedachten, opvattingen, verwachtingen en attitudes, die gepaard gaan met en wellicht ten grondslag liggen
aan afwijkend gedrag. Ze zijn vooral geïnteresseerd in de manier waarop de realiteit is gekleurd door onze verwachtingen, attitudes et cetera, en in de vraag hoe
ineffectieve of foutieve verwerking van informatie over de wereld (en onze plek
daarin) kan leiden tot afwijkend gedrag. Cognitieve theoretici menen dat onze
De bouwstenen van onvoorwaardelijke positieve waardering. Volgens
Rogers kunnen ouders hun kinderen helpen
bij het ontwikkelen van zelfachting en ze
een aanzet geven tot zelfactualisatie door
hen onvoorwaardelijke positieve waardering
te geven – ze te prijzen op grond van hun
innerlijke waarde, los van hun gedrag op dat
moment.
Hoofdstuk 2 Visies op oorzaak en gevolg van psychiatrische stoornissen
Nevidverpleeg_H02.indd 45
45
4/17/08 3:38:48 PM
emotionele toestand wordt bepaald door onze interpretatie van wat we allemaal
meemaken, niet door de gebeurtenissen zelf.
Modellen van informatieverwerking
Veel cognitieve psychologen passen concepten uit de computerwetenschap toe
op de menselijke cognitie. Computers verwerken informatie om problemen
op te lossen. Informatie wordt in de computer ingevoerd (gecodeerd zodat het
door de computer geaccepteerd wordt als input) en in het geheugen geparkeerd
voor verwerking. Je kunt de informatie ook permanent opslaan, op een cd, op
de harde schijf of op een andere manier. Als theoretici op het gebied van informatieverwerking over de menselijke cognitie spreken, gebruiken ze termen als
input (gebaseerd op perceptie), verwerking (informatie interpreteren of transformeren), opslag (informatie in het geheugen plaatsen), opvragen (informatie uit het
geheugen terughalen) en output (handelen naar aanleiding van de informatie).
Psychologische stoornissen beschouwen ze als haperingen in deze processen.
Het tegenhouden of vervormen van input en verkeerde manieren van opslaan,
opvragen of verwerken kunnen vervormde output tot gevolg hebben (bijvoorbeeld bizar gedrag). Mensen met schizofrenie bijvoorbeeld springen vaak op een
ongeorganiseerde manier van de hak op de tak. Wellicht komt dat door problemen in het opvragen en verwerken van informatie. Patiënten lijken ook moeite
te hebben om hun aandacht op een ding te richten en om niet terzake doende
stimuli, zoals afleidende geluiden, weg te filteren. Dat is misschien het gevolg van
problemen in de eerste verwerking van de input van hun zintuigen.
De informatieverwerking kan ook mislopen door wat cognitieve therapeuten
cognitieve vervormingen noemen, denkfouten. Zo hebben gedeprimeerde mensen
vaak ten onrechte een uiterst negatief beeld van hun situatie omdat ze onfortuinlijke gebeurtenissen, zoals een slechte beoordeling op het werk of een afwijzing in de liefde, veel groter maken dan ze in werkelijkheid zijn (Meichenbaum,
1993). Cognitieve theoretici zoals Albert Ellis (1913) en Aaron Beck (1921) poneren de hypothese dat verwrongen of irrationele denkpatronen kunnen leiden
tot emotionele problemen en ongepast gedrag.
Sociaal-cognitieve leertheoretici, die veel basisideeën gemeenschappelijk hebben
met de cognitieve theoretici, benadrukken de manieren waarop sociale informatie wordt gecodeerd. Zo zijn agressieve jongens en adolescenten geneigd om
het gedrag van anderen ten onrechte het predikaat bedreigend op te plakken
(hoofdstuk 6). Ze gaan er vanuit dat andere mensen hen kwaad willen doen, terwijl dat niet het geval is. Het gedrag van agressieve kinderen en volwassenen kan
ook dwingend of vijandig gedrag bij anderen oproepen, wat hun agressieve verwachtingen nog eens extra bevestigt (Meichenbaum, 1993). Het is mogelijk dat
verkrachters, vooral mannen die na een romantisch avondje over de streep gaan,
de wensen van hun partner verkeerd interpreteren. Ze kunnen ten onrechte aannemen dat een vrouw die ‘nee’ zegt eigenlijk ‘ja’ bedoelt en ze gewoon een spelletje speelt.
Albert Ellis
Psycholoog Albert Ellis (1977b, 1993), een vooraanstaand cognitief theoreticus,
meent dat nare gebeurtenissen op zichzelf niet tot angst, depressie of gestoord
gedrag leiden. Het zijn onze irrationele opvattingen over die onfortuinlijke ervaringen die een voedingsbodem kunnen vormen voor negatieve emoties en
ongepast gedrag. Denk bijvoorbeeld aan iemand die zijn baan verliest en daar
angstig en moedeloos van wordt. Het lijkt misschien dat zijn ontslag de directe
oorzaak van zijn ellende is, maar in feite wortelen die gevoelens in zijn opvattingen over het verlies, niet in het verlies zelf.
Ellis gebruikt een ‘ABC-benadering’ om de oorzaken van de ellende te verkla-
46
Psychiatrie in de verpleegkunde
Nevidverpleeg_H02.indd 46
4/17/08 3:38:49 PM
ren. Het ontslag is een activerende gebeurtenis (A). Het uiteindelijke resultaat, de
consequentie (C) is emotioneel lijden. Maar tussen de activerende gebeurtenis (A)
en de consequentie (C) vinden we verschillende opvattingen (B). Een opvatting
luidt bijvoorbeeld: ‘die baan was het belangrijkste in mijn leven’, ‘wat een nutteloze droplul ben ik ook’, ‘mijn gezin zal van de honger omkomen’, ‘ik vind nooit
meer een goede baan’, ‘ik kan er niets aan veranderen’. Deze overdreven en irrationele ideeën verergeren de depressie, ze voeden gevoelens van hulpeloosheid
en weerhouden de betrokkene van de broodnodige evaluatie en actie. De situatie
kan als volgt worden samengevat:
ACTIVERENDE GEBEURTENIS (A) —
> OPVATTINGEN (B) —
> CONSEQUENTIES (C)
Ellis wees erop dat vrees voor de toekomst en gevoelens van teleurstelling volkomen normaal zijn wanneer mensen geconfronteerd worden met een verlies.
Maar irrationele opvattingen over dat verlies leiden ertoe dat mensen hun teleurstellingen als ware catastrofes interpreteren, wat leidt tot ernstig lijden en
depressie. Irrationele opvattingen – ‘iedereen die belangrijk voor me is moet me
liefde en bevestiging geven, anders ben ik een waardeloos persoon die geen liefde verdient’ – blokkeren alle mogelijkheden om de situatie te verbeteren. In zijn
latere geschriften benadrukt Ellis de eisende natuur van irrationele of zichzelf
ondermijnende opvattingen – de neiging om onszelf allerlei ge- en verboden op
te leggen (Ellis, 1993, 1997). Hij merkte op dat het verlangen naar andermans
goedkeuring begrijpelijk is, maar dat het niet reëel is om te denken dat iedereen
je aardig moet vinden omdat je anders niet kunt overleven of niet waardevol
zou zijn. Het zou fantastisch zijn als we zouden uitblinken in alles wat we doen.
Maar het is absurd om dat van onszelf te verlangen, of te denken dat we het niet
zouden overleven als we niet aan die eis zouden voldoen. Het door Ellis ontwikkelde therapeutische model, rationeel-emotieve gedragstherapie (RET) genaamd,
tracht mensen te helpen om deze irrationele opvattingen aan de kaak te stellen
en ze te vervangen door realistischer exemplaren. Ellis erkent dat ervaringen in
de kindertijd een rol spelen in het ontstaan van irrationele opvattingen, maar hij
meent dat de herhaling van deze opvattingen in het ‘hier en nu’ de oorzaak is
van onze misère.Voor de meeste mensen die angstig en gedeprimeerd zijn ligt de
sleutel tot meer geluk niet in het zich bewust worden en verwerken van diepgewortelde conflicten, maar in het erkennen en veranderen van irrationele eisen
aan zichzelf.
Waar of onwaar?
Aaron Beck
Een andere vooraanstaande cognitieve theoreticus, psychiater Aaron Beck, stelt
dat depressie een gevolg kan zijn van denkfouten of ‘cognitieve vervormingen’
(A.T. Beck et al., 1979). Zo zijn sommige mensen geneigd om alleen hun fouten
en tekortkomingen te zien en alle gebeurtenissen in een negatief licht te interpreteren (door een zwarte bril, als het ware). Beck onderscheidt vier basistypen
van cognitieve vervormingen die bijdragen aan emotioneel lijden:
1.Selectieve abstractie. Mensen kunnen selectieve abstractie toepassen (zich volledig
blindstaren op) die delen van een ervaring die hun tekortkomingen weerspiegelen, en alle bewijzen van hun competentie negeren. Een student kan
bijvoorbeeld helemaal in de put raken van dat ene middelmatige cijfer dat hij
voor een wiskundetoets heeft gekregen en alle hogere cijfers die hij heeft behaald negeren.
2.Overgeneralisatie. Mensen kunnen overgeneraliseren op grond van enkele geïsoleerde ervaringen. Bijvoorbeeld: iemand die één keer is afgewezen kan denken
dat ze nooit zal trouwen.
3.Uitvergroting. Mensen kunnen het belang van een onfortuinlijke gebeurtenis
Volgens een vooraanstaande
cognitieve theoreticus wordt emotioneel lijden veroorzaakt door de
opvattingen die mensen over hun
ervaringen hebben en niet door
de ervaringen zelf.
Waar
Ellis meende dat emotioneel
lijden wordt veroorzaakt door de
opvattingen die we hebben over
de gebeurtenissen die we meemaken, niet door de gebeurtenissen zelf.
Hoofdstuk 2 Visies op oorzaak en gevolg van psychiatrische stoornissen
Nevidverpleeg_H02.indd 47
47
4/17/08 3:38:49 PM
enorm overdrijven, of uitvergroten. Zo kan een student een slecht tentamencijfer tot een absolute ramp opschroeven door tot de conclusie te komen dat ze
nu wel van de universiteit verwijderd zal worden en dat haar leven dan voorbij is.
4.Absoluut denken. Absoluut denken wil zeggen dat je de wereld in zwart-wit
ziet, in plaats van in grijstinten. Absolute denkers hebben de neiging om een
werkbeoordeling die iets minder dan een volledige lofrede te interpreteren als
een totale afgang.
Net als Ellis heeft Beck een belangrijk therapeutisch model ontwikkeld, cognitieve
therapie, dat mensen met psychologische stoornissen wil helpen om hun verkeerde denkwijzen te identificeren en te corrigeren.
Evaluatie van de cognitieve modellen
Zoals we in latere hoofdstukken nog zullen zien, hebben cognitieve theoretici
enorme invloed gehad op onze kennis over abnormale gedragspatronen en op de
ontwikkeling van therapeutische benaderingen. Er bestaat veel overlap tussen de
op leren gebaseerde benaderingen en de cognitieve modellen. Dat blijkt uit de
opkomst van de cognitieve gedragstherapie (CBT), een therapievorm die de nadruk
legt op het bijsturen van zichzelf hinderende opvattingen én uiterlijke gedragingen.
Een belangrijke kwestie wat betreft de cognitieve perspectieven is de omvang
van hun toepasbaarheid. Cognitieve therapeuten hebben zich voornamelijk gericht op emotionele stoornissen die te maken hebben met angst en depressie.
Hun invloed op de ontwikkeling van behandelmethoden, of conceptuele modellen, van ernstiger vormen van gestoord gedrag, zoals schizofrenie, is veel kleiner.
Bovendien blijft het in het geval van depressie onduidelijk of verstoorde denkpatronen nu de oorzaak zijn of het gevolg. Meer hierover in hoofdstuk 10.
2.3
Het sociaal-culturele perspectief
Ontstaat afwijkend gedrag door krachten in de persoon, zoals de psychodynamische theoretici stellen, of door aangeleerde ongepaste gedragingen, waar leertheoretici vanuit gaan? Of kunnen we afwijkend gedrag niet bestuderen zonder
rekening te houden met de invloed van sociale en culturele factoren, inclusief
factoren die te maken hebben met etniciteit, gender en sociale klasse, de visie
van het sociaal-culturele perspectief? Zoals we in hoofdstuk 1 hebben verteld,
zoeken sociaal-culturele theoretici de oorzaken van abnormaal gedrag eerder in
de fouten van de maatschappij dan in de persoon. Sommige radicale psychosociale theoretici, zoals Thomas Szasz, ontkennen zelfs het bestaan van psychische
stoornissen of geestesziekten. Szasz (1961, 2000) stelt dat ‘abnormaal’ in feite
gewoon een etiketje is dat de samenleving plakt op mensen bij wie het gedrag
afwijkt van de geaccepteerde sociale normen.Volgens Szasz wordt dit etiketje
gebruikt om sociaal afwijkende mensen te stigmatiseren.
In dit boek onderzoeken we relaties tussen afwijkende gedragspatronen en
sociaal-culturele factoren als gender, etniciteit en socio-economische status.
Wetenschappers doen onderzoek naar etnische en socio-economische groepsverschillen in de prevalentie van psychische stoornissen (bijvoorbeeld van Oort
et al., 2007; Selten et al., 2007; Zwirs et al., 2007). Als we weten dat een stoornis
onevenredig vaak voorkomt in een bepaalde groep, kunnen beleidsmakers hun
preventieve en therapeutische programma’s toespitsen op de groepen die daar de
meeste behoefte aan hebben. Wetenschappers beseffen dat ze in hun onderzoek
rekening moeten houden met inkomensniveau of socio-economische status.
48
Psychiatrie in de verpleegkunde
Nevidverpleeg_H02.indd 48
4/17/08 3:38:49 PM
Alleen zo kan het aantal diagnoses in de verschillende subroepen objectief met
elkaar vergeleken worden. Ook tussen etnische subgroepen kunnen (grote) verschillen bestaan.
Als het aantal diagnoses van psychische stoornissen in verschillende etnische
groepen uiteenloopt, moeten we die informatie zorgvuldig en kritisch interpreteren. Weerspiegelen deze verschillen etnische of raciale verschillen, of zijn er
andere factoren waarin groepen deze kunnen verschillen, zoals socio-economische status, levensomstandigheden of culturele achtergrond?
Sociaal-culturele theoretici hebben onze aandacht gericht op de sociale stressoren die kunnen leiden tot abnormaal gedrag. In dit boek besteden we waar
mogelijk aandacht aan sociaal-culturele factoren als gender, etniciteit en levensstijl. We onderzoeken welke rol die factoren spelen in het ontstaan van afwijkend
gedrag en onze reactie op mensen die met het etiket ‘geestesziek’ moeten leven.
2.4 Het biopsychosociale perspectief
Je weet nu dat er een aantal modellen of perspectieven is ontwikkeld waarmee
men psychologische stoornissen tracht te begrijpen en te behandelen. Het feit
dat er verschillende manieren zijn om naar hetzelfde fenomeen te kijken, betekent niet dat er maar één model goed kan zijn en dat alle andere perspectieven
het mis hebben. Geen enkele theoretische invalshoek kan een afdoende verklaring geven voor alle complexe vormen van afwijkend gedrag die in dit boek
worden besproken. Elk perspectief draagt zijn eigen steentje bij aan onze kennis,
maar geen een model biedt een compleet beeld. In tabel 2.3 vind je een overzicht van alle besproken perspectieven.
Het biopsychosociale perspectief kijkt naar het samenspel van meerdere factoren, biologische, psychologische en sociale, in de ontwikkeling van abnormale gedragspatronen (Kiesler, 1999). Bij sommige stoornissen zijn de oorzaken voornamelijk
of zelfs volledig biologisch van aard. Sommige vormen van geestelijke achteruitgang hebben duidelijke biologische oorzaken als afwijkingen in de chromosomen (hoofdstuk 6) of alcoholgebruik van de moeder tijdens de zwangerschap
(hoofdstuk 8). Andere stoornissen kunnen een rechtstreeks gevolg zijn van leerervaringen. Zo zijn fobieën vaak het resultaat van associaties van bepaalde voorwerpen met traumatische of pijnlijke ervaringen (hoofdstuk 11). Maar de meeste
psychologische stoornissen hebben meerdere oorzaken. In dat geval moeten
we niet alleen aandacht besteden aan alle afzonderlijke oorzaken, maar ook aan
de interactie tussen die oorzaken.Voor veel stoornissen geldt dat wetenschappers nog maar net begonnen zijn met het ontrafelen van het complexe web van
oorzakelijke factoren. We bespreken nu een toonaangevend hedendaags model
voor het onderzoek naar de manier waarop de vele oorzaken van psychologische
stoornissen op elkaar inwerken.
diathese-stressmodel Model dat gebaseerd is op het idee dat afwijkend gedrag
te maken heeft met de interactie tussen
kwetsbaarheid of aanleg, en stressvolle en
2.4.1
Het diathese-stressmodel
ingrijpende levensgebeurtenissen.
Het diathese-stressmodel stelt dat psychologische stoornissen ontstaan door
een combinatie van, of interactie tussen een diathese (kwetsbaarheid of aanleg,
gewoonlijk genetisch van aard) en stress (zie figuur 2.7). Of de stoornis zich werkelijk ontwikkelt is afhankelijk van het soort en de ernst van de stressoren die
de betrokkene in zijn of haar leven ervaart. Ingrijpende levensgebeurtenissen die
kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van een psychologische stoornis zijn onder meer complicaties bij de geboorte, trauma of ernstige ziekte in de kindertijd,
seksueel misbruik of lichamelijke mishandeling in de kindertijd, langdurige werkeloosheid, verlies van dierbaren en andere ingrijpende, negatieve gebeurtenissen.
In sommige gevallen is het mogelijk dat mensen met een diathese voor een
diathese Kwetsbaarheid of aanleg voor een
specifieke stoornis.
Hoofdstuk 2 Visies op oorzaak en gevolg van psychiatrische stoornissen
Nevidverpleeg_H02.indd 49
49
4/17/08 3:38:50 PM
Tabel 2.3 Perspectieven op afwijkend gedrag
Model
Focus
Kernvragen
Biologische perspectief
Medische model
Biologische grondslagen van afwijkend
gedrag
Welke rol spelen neurotransmitters,
genetische factoren en hersenafwijkingen
in afwijkend gedrag?
Psychologische perspectief
Psychodynamische modellen
Onbewuste conflicten en motieven als
oorzaken van afwijkend gedrag
Hoe vertegenwoordigen of symboliseren
specifieke symptomen onbewuste
conflicten? Welke ervaringen uit de
kindertijd liggen ten grondslag aan het
probleem?
Leermodellen
De invloed van leerervaringen op de
ontwikkeling van afwijkend gedrag
Hoe worden abnormale gedragspatronen
aangeleerd? Wat is de rol van de omgeving
in het ontstaan van afwijkend gedrag?
Humanistische modellen
Hindernissen op de weg naar zelfbewustzijn
en zelfacceptatie
Hoe reflecteren de emotionele problemen
van iemand zijn of haar vervormde
zelfbeeld? Welke hindernissen komt
iemand tegen op zijn of haar weg naar
zelfacceptatie en zelfactualisatie?
Cognitieve modellen
Verkeerd denken als oorzaak van afwijkend
gedrag
Welke denkstijlen zijn kenmerkend voor
mensen met een specifieke psychologische
stoornis? Welke rol spelen persoonlijke
opvattingen, gedachten en manieren
om gebeurtenissen te interpreteren
in de ontwikkeling van abnormale
gedragspatronen?
Socioculturele perspectief
De rol die maatschappelijke ‘ziekten’
als armoede, racisme en langdurige
werkeloosheid spelen in het ontstaan van
afwijkend gedrag; relaties tussen afwijkend
gedrag en etniciteit, gender, cultuur en
socio-economische klasse
Welke relaties bestaan er tussen sociale
klasse en het risico op een psychologische
stoornis? Is er bij afzonderlijke
psychologische stoornissen sprake van
genderverschillen of etnische verschillen?
Hoe kunnen we die verklaren? Waartoe
leidt stigmatisering van mensen die we
‘psychisch gestoord’ noemen?
Biopsychosociale perspectief
Interacties tussen biologische,
psychologische en socioculturele factoren in
de ontwikkeling van afwijkend gedrag
Wat is de eventuele rol van genetische of
andere factoren bij het ontstaan van een
psychologische stoornis in tijden van stress?
Wat is de interactie tussen biologische,
psychologische en socioculturele factoren
bij de ontwikkeling van complexe patronen
van afwijkend gedrag?
Bron: Gebaseerd op Nevid, J. S. (2003). Psychology: Concepts and applications. Boston: Houghton Mifflin. Overname met toestemming.
bepaalde stoornis, bijvoorbeeld schizofrenie, de stoornis niet, of in een lichtere
vorm ontwikkelen. Misschien ervaren ze maar weinig stress in hun leven of hebben ze effectieve manieren ontwikkeld om de stress waarmee ze geconfronteerd
worden te hanteren. Maar hoe sterker de diathese, des te minder stress is er nodig
om de stoornis te ontketenen. In sommige gevallen kan de diathese zo sterk zijn
dat de stoornis zich zelfs onder de meest gunstige omstandigheden ontwikkelt.
De diathese-stresshypothese is oorspronkelijk ontwikkeld als kader voor het
begrijpen van schizofrenie (hoofdstuk 9). Sindsdien is de hypothese ook op andere psychologische stoornissen toegepast, onder meer op depressie (Lewinsohn,
Joiner & Rohde, 2001; Ormel et al., 2001). Het diathese-stressmodel is niet de
enige biopsychosociale verklaring voor het ontstaan van abnormale gedragspersonen. Andere modellen kijken ook naar biologische en psychosociale invloeden,
zoals het cognitieve model van de paniekstoornis (hoofdstuk 11).
50
Psychiatrie in de verpleegkunde
Nevidverpleeg_H02.indd 50
4/17/08 3:38:50 PM
Diathese
Stress
Aanleg of kwetsbaarheid
Stressoren in de omgeving
Geërfde aanleg
voor ontwikkeling
van de stoornis
+
• Prenataal trauma
• Seksueel misbruik of
mishandeling in kindertijd
• Conflict binnen het gezin
• Belangrijke verandering in
het dagelijks leven
Ontwikkeling
van de stoornis
Hoe sterker de
diathese, des te minder
stress is er nodig om de
stoornis te ‘ontketenen’
Psychologische stoornis
Figuur 2.7
Het diathese-stressmodel
Niet alle vormen van het diathese-stressmodel berusten op een interactie tussen
biologische kwetsbaarheid en stress door ingrijpende gebeurtenissen. Het kan
ook om psychologische diatheses gaan, zoals contraproductieve persoonlijkheidstrekken of disfunctionele denkpatronen. Ook dat zijn factoren die de kans op
het ontwikkelen van een bepaalde stoornis in tijden van stress vergroten (Harris
& Curtin, 2002; Lewinsohn, Joiner & Rohde, 2001). Als iemand sterk de neiging
heeft om zichzelf de schuld te geven van alle negatieve ervaringen, zoals een
echtscheiding of het verlies van een baan, is de kans dat diegene na zo’n gebeurtenis een depressie ontwikkelt een stuk groter (hoofdstuk 10) (Just, Abramson &
Alloy, 2001).
2.4.2
Evaluatie van het biopsychosociale perspectief
De kracht van het – uiterst complexe – biopsychosociale model kan ook zijn
grootste zwakte zijn. Het model gaat er vanuit dat psychologische stoornissen of
andere patronen van afwijkend gedrag, bijna in alle gevallen complexe fenomenen zijn met meerdere oorzaken. Het is niet mogelijk om een enkele oorzaak
aan te wijzen die leidt tot de ontwikkeling van schizofrenie of een paniekstoornis. Bovendien is het mogelijk dat dezelfde stoornis bij verschillende mensen
door een verschillende combinatie van oorzakelijke invloeden is ontstaan. Maar
hoewel het samenspel tussen de onderliggende oorzaken van afwijkend gedrag
zeer complex kan zijn, mag dat geen reden zijn om alle pogingen tot identificatie te staken. Het verzamelen van kennis is een continu proces. We weten vandaag de dag al heel wat meer dan nog maar een paar jaren geleden. En die kennis
zal in de komende jaren alleen maar groeien.
2.5
Denkmodellen in de verpleegkunde
Veel mensen hebben zich ingezet om het niveau van de (psychiatrisch) verpleegkundige te verhogen en de praktijk van de verpleegkunde wetenschappelijk te
onderbouwen. Dit heeft geresulteerd in uiteenlopende opleidingsniveaus variërend van praktisch tot abstract. De verpleegkundige participeert in de verschillende behandelperspectieven. Dit varieert van het uitdelen van medicatie, het
observeren van het gedrag, het toepassen van therapeutische interventies, preventieve handelingen, voorlichten van de patiënt en zijn naasten tot, in nauw overleg
met andere disciplines, tot het meehelpen uitzetten van de behandellijn.
In onderstaande tabel worden een aantal auteurs en theorieën met belangrijke
begrippen genoemd. Het is een ontwikkeling, de ene auteur borduurt verder
op het idee van de andere auteur, of komt juist tot een heel andere inzicht over
verpleegkunde.
In de GGZ wordt niet vaak gebruikgemaakt van de verschillende theorieën,
vaker zie je een combinatie van uitgangspunten die op verschillende theorieën
Hoofdstuk 2 Visies op oorzaak en gevolg van psychiatrische stoornissen
Nevidverpleeg_H02.indd 51
51
4/17/08 3:38:51 PM
Tabel 2.4 Denkmodellen in de verpleegkunde
Auteur
Theorie/model
Begrippen
Nightingale (Florence)
Notes on nursing
What it is and what it is not. Een afbakening van
het verpleegkundig beroep.
Peplau (Hildegard)
Interpersoonlijke processen
Ontmoeting
Identificatie
Exploitatiefase
Oplossingsfase
Orem (Dorothea)
Zelfzorgtekort
Verpleegkundig systeem
Zelfzorgtekort
Zelfzorg
Abdellah (Faye)
Theoretisch raamwerk
Gezondheid
Verpleegproblemen
Probleemoplossend werken
Orlando (Ida)
Verpleegkundig proces
Interactie tussen patiënt en zijn gedrag.
Verpleegkundige reacties
Verpleegkundige interventies
Levine (Myra)
Verpleegkundige steun om functies te behouden
Behoud van energie
Structurele integriteit
Persoonlijke integriteit
Sociale integriteit
Rogers (Martha)
Adaptatieproces bij stress
Interactie tussen mens en omgeving
Continue verandering in de mens
Ontwikkeling van levensprocessen
Verandering sociale netwerken
King (Imogene)
Doelrealisatie bij verpleegkundig handelen
Interactie
Perceptie
Communicatie
Transactie
Rol
Stress
Groei
Ontwikkeling
Roy (Callista)
De patiënt als adaptief systeem
Stimuli
Copingmechanismen
Responsen (gedragsreacties)
Neuman (Betty)
Systeemtheorie
Stresscopingtheorie
Stress
Taxatie
Coping
Preventietheorie
Leininger (Madeleine)
‘Sunrise model’
Cultuur
Zorg
Verzorging
Culturele waarde
Culturele zorgdiversiteit
Culturele zorguniversaliteit
Sociale structuur
Gezondheidssystemen
Cultureel zorgbehoud
Culturele zorgaanpassing
Culturele zorgreconstructie
52
Psychiatrie in de verpleegkunde
Nevidverpleeg_H02.indd 52
4/17/08 3:38:51 PM
zijn gebaseerd. In toenemende mate, hoewel mondjesmaat, wordt het Neuman
Systems Model binnen verschillende omgevingen toegepast. Het wordt gezien
als een model dat voornamelijk goed bruikbaar is in de psychiatrische verpleegkunde en in samenhang met de verschillende behandelperspectieven. Zodoende
volgt hierna een korte beschrijving van dit model.
2.5.1
Het Neuman Systems Model
Het Neuman Systems Model1 biedt een raamwerk om de mens als geheel te zien
binnen zijn complexe werkelijkheid. Het Neuman Systems Model is gebaseerd
op de algemene systeemtheorie. Het model doet recht aan de complexiteit van het
menselijk functioneren. Doordat het model algemeen van aard is heeft het veel
kritiek gekregen, maar juist deze algemeenheid heeft onder andere geleid tot een
toenemende acceptatie.
Het model is in de praktijk ontstaan en onderbouwd met een veelzijdigheid aan
theorieën. De theoretische basis, de systeemtheorie, werd ontwikkeld door Von
Bertalanffy (1968).Volgens deze theorie wordt de mens als een ‘open systeem’
beschreven. Neuman gebruikt de term cliëntsysteem en dit omvat de mens als
individu, een groep mensen of een sociale leefgemeenschap. Het concept gezondheid wordt ingevuld vanuit de systeemtheorie.
Een tweede theoretische basis wordt gevormd door de stresscopingtheorie. Deze
theorie is voornamelijk gebaseerd op de stresstheorie van Selye (1950). In haar
derde publicatie (1995) gaat zij meer in op de interactionele benadering van
stresscoping, Lazarus & Folkman (1984). Het gebruik van stresscopingtheorie is
vooral van belang bij de beschrijving van de interactie tussen het cliëntsysteem
en de omgeving. Met deze theoretische beschrijving geeft Neuman inhoud aan
de voortdurende uitwisseling van een open systeem met de omgeving.
Een derde theoretische achtergrond is de preventietheorie van Caplan (1964), deze
is gestoeld op preventie als basis voor verpleegkundige interventie. Andere, minder op de voorgrond tredende theorieën zijn: de gestalttheorie en de veldtheorie.
Deze drie theoretische achtergronden waarop de Neuman Systems Theorie is
gebaseerd geven de verpleegkundige de mogelijkheid om de persoon integraal te
benaderen. De Neuman System Theorie houdt rekening met de persoon als individu, als lid van een groep en/of als lid van een samenleving. Het biedt de mogelijkheid om preventief te werken en brengt de stress-copingmechanismen van de
persoon in kaart.Vanuit de preventietheorie wordt het verpleegkundig handelen
vorm gegeven. Preventie omvat het in stand houden, bevorderen, of herstellen
van de systeemstabiliteit. Dit wordt bereikt door het juist inschatten van potentiële of aanwezige effecten van stressoren en het begeleiden van de cliënt (systemen)
bij het afstemmingsproces op de omgeving zodat optimaal welbevinden bereikt
wordt.Verpleegkundige interventies worden geordend in drie preventieniveaus:
• primaire preventie voor het bevorderen van de gezondheid.
• secundaire preventie voor het herstellen van gezondheid
• tertiaire preventie voor het behouden van de gezondheid (tijdens de herstelfase).
Het Neuman Systems Model omhelst:
• Intra-, inter- en extra persoonlijke factoren.
• Leefwijze/levensstijl.
• Bewuste en onbewuste coping.
• Reëel en irreële verwachtingen t.a.v. huidige en toekomstige copingspatronen.
Vragen die gesteld worden (Verberk & De Kuiper, 2002) zijn:
• Wat zijn volgens u de belangrijkste spanningsbronnen of gezondheidsproblemen?
Hoofdstuk 2 Visies op oorzaak en gevolg van psychiatrische stoornissen
Nevidverpleeg_H02.indd 53
53
4/17/08 3:38:52 PM
• Op welke wijze verschillen uw huidige omstandigheden van uw vroeger gebruikelijke levenspatroon?
• Heeft u ooit eerder een soortgelijk probleem ervaren? Hoe bent u daar toen mee omgegaan en was dat succesvol?
• Hoe ziet u, gezien uw huidige omstandigheden, de toekomst tegemoet?
• Wat doet u op dit moment zelf en wat zou u kunnen doen om het probleem te verhelpen?
• Wat verwacht u dat hulpverleners familieleden, vrienden of anderen voor u kunnen doen?
Net Neuman Systems model is algemeen van aard en dat heeft het voordeel dat het goed te combineren is met andere modellen. Het Neuman Systems Model laat zich bijvoorbeeld goed combineren met de elf gezondheidspatronen
van M. Gordon:
1. patroon van gezondheidsbeleving en gezondheidsinstandhouding
2. voeding en stofwisseling
3. uitscheiding
4. activiteit
5. slaap en rust
6. cognitie en waarneming
7. zelfbeleving
8. rol en relatie
9. seksualiteit en voortplanting
10.coping en stresstolerantie
11.waarden en levensovertuiging
Onder deze gezondheidspatronen kunnen vragen worden geplaatst zoals van Verberk & De Kuiper, (2002) die informatie geven om tot een verpleegkundige diagnose te komen. Kortom het model is goed te gebruiken binnen de
geestelijke gezondheidszorg en biedt een kader voor verpleegkundige diagnoses, interventies en preventief handelen.
Voor meer informatie verwijs ik naar het boek, Verpleegkunde volgens het Neuman Systems Model (Frans Verberk & Marlou de Kuiper, 2002).
Samenvatting
Het biologische perspectief
Hoe zit het zenuwstelsel in elkaar?
Het zenuwstelsel bestaat uit twee belangrijke onderdelen: het centrale zenuwstelsel en het perifere zenuwstelsel. Het centrale zenuwstelsel wordt gevormd door de
hersenen en het ruggenmerg. Het perifere zenuwstelsel
bestaat eveneens uit twee belangrijke onderdelen, het
somatische zenuwstelsel, dat de informatiestroom tussen het centrale zenuwstelsel en de zintuigen en spieren
verzorgt, en het autonome zenuwstelsel, dat de (gewoonlijk) onbewuste lichaamsprocessen aanstuurt. Het
autonome zenuwstelsel heeft twee takken, of onderafdelingen: het sympathische en het parasympathische.
Het hele zenuwstelsel is opgebouwd uit neuronen, die
met elkaar communiceren door middel van chemische
boodschappers, neurotransmitters. Die transporteren de
zenuwimpuls door de kleine spleet, de synaps, naar het
volgende neuron.
54
Wat zijn de biologische grondslagen van
afwijkend gedrag?
Biologische factoren als een verstoorde werking van de
neurotransmitters in de hersenen, erfelijkheid en onderliggende afwijkingen in de hersenen spelen een rol bij
het ontstaan van afwijkend gedrag.
Het psychologische perspectief
Wat zijn de belangrijke psychologische modellen
van afwijkend gedrag?
De psychodynamische invalshoek weerspiegelt de visies van Freud en zijn volgelingen, die meenden dat
afwijkend gedrag psychologische oorzaken heeft die
berusten op onderliggende psychische krachten in de
persoonlijkheid. Leertheoretici stellen dat de principes
van het leren zowel afwijkend als normaal gedrag kunnen verklaren. Humanistische theoretici menen dat het
belangrijk is om te begrijpen welke obstakels mensen
tegenkomen in hun streven naar zelfactualisatie en authenticiteit. Cognitieve theoretici leggen de nadruk op
de rol van vervormd en zichzelf hinderend denken in
de verklaring van afwijkend gedrag.
Psychiatrie in de verpleegkunde
Nevidverpleeg_H02.indd 54
4/17/08 3:38:52 PM
Het socioculturele perspectief
Wat is het fundamentele idee achter het
socioculturele perspectief op afwijkend gedrag?
Socioculturele theoretici menen dat we onze visie op
afwijkend gedrag moeten verbreden door ook rekening
te houden met de rol die maatschappelijke ‘ziektes’ als
armoede, racisme en gebrek aan kansen spelen bij het
ontstaan van abnormale gedragspatronen.
Het biopsychosociale perspectief
Wat is kenmerkend voor het biopsychosociale
perspectief?
Het biopsychosociale perspectief probeert afwijkend
gedrag te verklaren vanuit het samenspel tussen biologische, psychologische en socioculturele factoren.
Wat is het diathese-stressmodel?
Het diathese-stressmodel stelt dat iemand een aanleg,
of diathese, kan hebben voor een bepaalde stoornis,
maar of die stoornis zich daadwerkelijk zal ontwikkelen,
hangt af van de interactie tussen de diathese en stressvolle levenservaringen.
Denkmodellen in de verpleegkunde
Wat zijn de belangrijkste kenmerken van
denkmodellen in de verpleegkunde?
Binnen de verpleegkunde zijn veel denkmodellen ontwikkeld. Binnen de geestelijke gezondheidszorg wordt
in toenemende mate het Neuman Systems Model gebruikt. Dit model is gebaseerd op de systeemtheorie, de
stresscopingtheorie en de preventietheorie. Het model
is een denkkader voor het verpleegkundig handelen en
sluit goed aan bij de verschillende behandelperspectieven.
Belangrijke termen en begrippen
neuron (p.*)
autonome zenuwstelsel (p.*)
ongeconditioneerde stimulus (p.*)
dendriet (p.*)
sympathische zenuwstelsel (p.*)
ongeconditioneerde respons (p.*)
axon (p.*)
parasympathisch zenuwstelsel (p.*)
geconditioneerde stimulus (p.*)
eindknopje (p.*)
psychoanalytische theorie (p.*)
klassieke conditionering (p.*)
neurotransmitter (p.*)
bewuste (p.*)
operante conditionering (p.*)
synaps (p.*)
voorbewuste (p.*)
bekrachtiging (p.*)
receptorplaats (p.*)
onbewuste (p.*)
beloning (p.*)
centrale zenuwstelsel (p.*)
id (p.*)
positieve bekrachtigers (p.*)
perifere zenuwstelsel (p.*)
lustprincipe (p.*)
negatieve bekrachtigers (p.*)
medulla (p.*)
ego (p.*)
straf (p.*)
pons (p.*)
realiteitsprincipe (p.*)
sociaal-cognitieve leertheorie (p.*)
cerebellum (p.*)
superego (p.*)
modeling (p.*)
reticulaire activeringssysteem (p.*)
afweermechanisme (p.*)
verwachtingen (p.*)
thalamus (p.*)
fixatie (p.*)
zelfactualisatie (p.*)
hypothalamus (p.*)
archetype (p.*)
onvoorwaardelijke positieve waardering
limbische systeem (p.*)
egopsychologie (p.*)
(p.*)
basale ganglia (p.*)
objectrelatietheorie (p.*)
voorwaardelijke positieve waardering (p.*)
cerebrum (p.*)
psychose (p.*)
diathese-stressmodel (p.*)
cerebrale cortex (p.*)
behaviorisme (p.*)
diathese (p.*)
somatische zenuwstelsel (p.*)
geconditioneerde respons (p.*)
Hoofdstuk 2 Visies op oorzaak en gevolg van psychiatrische stoornissen
Nevidverpleeg_H02.indd 55
55
4/17/08 3:38:52 PM