De risico`s van een minder elastische hartspier

advertisement
Synaps is het wetenschapsmagazine
van VU medisch centrum
71
november 2009
Waarom obductie
onmisbaar is
Voedingsadviesknop
op de IC
Milde paniek is een
serieuze klacht
De risico’s van
een minder elastische
hartspier
02
inhoud
Synaps 71, november 2009, vijftiende jaargang
04 Als het hart stijf wordt
Colofon
De helft van de hartfalenpatiënten heeft geen
zwakke, maar een stijve hartspier. Vooral in de linkerhartkamer zorgt dat voor problemen.
Synaps is het medischwetenschappelijke
tijdschrift van VU medisch
centrum. Het verschijnt
5 keer per jaar in een
oplage van 10.000
exemplaren.
08 Het belang van obducties
Pathologen vinden ‘snijden’ belangrijk. Obductie is
namelijk een onmisbaar nascholingsinstrument.
10 Portret
Drs. Manon Boddaert: ‘Palliatieve zorg is een
speerpunt binnen VUmc.’
04
13 Hospital Standardised Mortality Rate
Is publicatie van sterftecijfers zinvol? Drie reacties
in Uitgelicht.
14 Optimale voeding op de IC
Dankzij de ‘Strack-ratio’ kan VUmc nu per IC-patiënt
het juiste voedingsadvies uitrekenen.
18 Samen appels happen
Kinderen gaan meer fruit eten als ze het op school
gratis krijgen aangeboden en het samen opeten.
20 Milde paniek
10
Milde paniekklachten komen veel voor en verdienen
meer aandacht, meent psychiater Neeltje Batelaan
van GGZ inGeest.
14
23 Time-out
EN VERDER:
03 Eureka!
Promovenda Iris Nijrolder onderzocht het beloop van
moeheid bij huisartspatiënten.
07 Kort en column
16 Kort en agenda
19 Samenwerking
24 Toen & Nu
Endotracheale intubatie
Opmerkelijk
Zenuwcellen zijn belangrijk voor de ontwikkeling van lymfeklieren. Zenuwen hebben namelijk een enzym dat vitamine A omzet
in retinolzuur op plekken waar lymfeklieren zich gaan ontwikkelen. Uit onderzoek is nu gebleken dat er zonder dit enzym geen
normale lymfeklieren kunnen worden aangelegd.
20
Synaps
Nummer 71
Lees meer op pagina
Tekst
Rob Buiter, Marten
Dooper, Sanne Hijlkema,
Laura Jansma, Marianne
Meijerink, Mirjam
Schöttelndreier, Peter van
Steen, Wilma Mik
Beeld
Mark van den Brink,
Aad Goudappel,
GroentenFruitbureau,
Lizzy Kalisvaart,
Harry Meijer, Museum
Boerhaave, Ivar Pel,
ShutterStock, Jaap van
Veldhuisen, Dannes
Wegman/Artbox
Coverfoto: Harry Meijer
Verder werkten mee
Marjolein de Booys,
Annemarie Burgers,
Muriel Kolthof, Jean
Savelkoul, Patrick Schober
Druk
Roto Smeets
GrafiServices, Utrecht
Redactieadres
dienst communicatie
VU medisch centrum
Postbus 7057,
1007 MB Amsterdam
Tel: (020) 444 3444
Fax (020) 444 3450
E-mail: [email protected]
Adreswijzigingen
[email protected]
Parelsnoer Initiatief
22 Kort GGZ inGeest
Adviescommissie
Sietske Grol, Erna Alberts,
Gerrit Veen
Vormgeving
Studio Corina van Riel,
Amsterdam
GGZ inGeest biedt twaalf time-outbedden voor
mensen bij wie thuis de stress te hoog oploopt.
Redactie
Caroline Arps (eindredacteur), Petra ter Veer (eindredacteur a.i.), Mariet
Bolluijt, Edith Krab, Marcel
Licher, Jan Spee
16
Een selectie van de
artikelen uit Synaps
staat ook op:
www.VUmc.nl/synaps
VU medisch centrum en
GGZ inGeest zijn partners.
VU medisch centrum
maakt deel uit van de
Nederlandse Federatie
van Universitair Medische
Centra (NFU): www.nfu.nl
© VU medisch centrum.
issn: 1381-0812. Niets uit
deze uitgave mag worden
gereproduceerd zonder
voorafgaande toestemming van de uitgever.
03
EUREKA!
Jaarlijks promoveren ruim honderd wetenschappers aan VUmc.
Iris Nijrolder is een van hen. Zij onderzocht mensen die vanwege
moeheid bij de huisarts aanklopten.
<tekst Rob Buiter foto Ivar Pel>
W
‘Moeheid is vaak
ongrijpbaar’
Wat heb je onderzocht?
andere klachten, zoals pijn, slaapproblemen
‘Van 642 mensen die met moeheid als belang-
en psychische klachten.’
rijkste klacht bij de huisarts kwamen, hebben
we ingevulde vragenlijsten gekregen. Die vul-
Wat kwam er verder uit de analyses?
den ze in direct na het eerste consult en op
‘Tot mijn verbazing was meer dan de helft van
nog vier momenten in het jaar daarna. Met de
de respondenten al chronisch vermoeid toen
antwoorden hebben we het beloop van moe-
ze voor het eerst bij de huisarts kwamen. Bij
heid en vooral ook de voorspellende factoren
hooguit de helft van de patiënten was een
daarvan in kaart gebracht. Daarnaast hebben
diagnose gesteld die de moeheid zou kunnen
we medische gegevens verzameld uit huisart-
verklaren. Dit waren vaker symptoomdiagno-
senpraktijken.’
sen dan lichamelijke ziekten, verdeeld over
bijna alle orgaangebieden. In 16% van de
Kon je geen gemakkelijker onderwerp vin-
gevallen was de diagnose “psychische proble-
den dan die vage klacht ‘moeheid’?
men”, maar dat lijkt opvallend weinig. In de
‘Een aspecifieke klacht als moeheid is mis-
vragenlijsten van de patiënten scoorden psy-
schien lastig voor de huisarts, maar voor mij
chische problemen, inclusief slaapklachten,
als onderzoeker juist boeiend! Moeheid is
namelijk veel hoger. Dat verschil kan te maken
hebben met de registratie van de huisarts,
maar ook met tijd en dus aandacht. Een con-
‘Pessimisme voorspelt
een ongunstig verloop’
gauw een uur bezig waren met de vragenlijst.’
Wat heeft je verrast?
‘Ik had verwacht dat mensen die aangeven
zelf invloed denken te hebben op het beloop
ongrijpbaar en – ik zou bijna zeggen: dus –
van hun klachten, er eerder vanaf zouden zijn,
wetenschappelijk interessant. Ik vind proble-
maar dat kwam niet uit de analyses.
men op het grensvlak van lichaam en geest
Pessimisme bleek daarentegen een duidelijke
fascinerend. Al tijdens mijn studie heb ik
voorspeller voor een daadwerkelijk ongunstig
gezocht naar de integratie van die twee.’
verloop.’
Is moeheid een groot probleem?
Nog een tip voor huisartsen?
‘Voor patiënten blijkbaar wel, anders gingen
‘Moeheid is en blijft, ook na dit onderzoek,
ze niet naar de huisarts. Huisartsen zien ook
een lastige klacht. De huisarts moet in de
veel mensen met die klacht. Ruim een derde
beperkte tijd van een consult eventuele
van de deelnemers aan het onderzoek gaf aan
onderliggende somatische problemen uitslui-
te verzuimen vanwege moeheid, waarvan de
ten. Dit onderzoek geeft echter ook aan dat
helft meer dan een week in de afgelopen
percepties, andere klachten en psychosociale
maand. Moeheid gaat duidelijk samen met
factoren veel invloed kunnen hebben op het
beperkingen in het functioneren, verzuim en
beloop, en dus aandacht verdienen.’
Paspoort
sult duurt maar tien minuten, terwijl mensen
NAAM
Iris Nijrolder
GEBOREN
22 juli 1978
OPLEIDING
Medische biologie aan de
VU (daarnaast: postdoctorale opleiding epidemiologie, tevens opleiding tot
yogadocent)
PROMOTIEONDERZOEK
Moeheid in de huisartsenpraktijk; beloop, prognose
en diagnosen
PROMOTOR
Prof. Henriëtte van der
Horst
PROMOTIEDATUM
9 november 2009
AMBITIE
‘Het zou mooi zijn om
een concrete bijdrage te
kunnen leveren aan de
gezondheidszorg voor
patiënten met onbegrepen klachten.’
november 2009
Synaps
04
Cardiologie
Lang is gedacht dat hartfalen een probleem was van een oude, verzwakte hartspier.
Fysioloog en cardioloog Walter Paulus en cardioloog Jean Bronzwaer stellen dat niet de
kracht, maar de stijfheid van de oudere spier het grote probleem is. Dat inzicht biedt
ook mogelijkheden voor nieuwe therapie.
Als de hartspier
stijf wordt
<tekst Rob Buiter foto Harr y Meijer illustratie VUmc>
W
Wie de 65 is gepasseerd, fietst doorgaans
geen 40 kilometer per uur meer. En
zoals het met de beenspieren is, zo lijkt
het ook de hartspier te vergaan. Een
oudere spier wordt zwakker. Bij sommige
mensen zorgt dat zelfs voor hartfalen.
De spierkracht neemt dan zó ver af, dat
het hart niet voldoende bloed meer
rondpompt. Kortademigheid bij inspanning, of in ergere gevallen zelfs longoedeem, kan het gevolg zijn. ‘Zo dacht
men er inderdaad lange tijd over’,
beaamt hoogleraar fysiologie en interventiecardioloog prof. Walter Paulus.
‘Maar een aantal jaren terug is er een
belangrijke bres geslagen in die theorie.
Als we namelijk met een moderne echo
nauwkeurig naar het kloppende hart kijken, blijkt er bij niet minder dan de
helft van de hartfalenpatiënten helemaal niets mis met de contractiekracht
van het hart. Anders gezegd: de systolische functie van het hart is in orde. Er is
juist iets aan de hand met de diastolische functie, dus met de fase waarin het
hart moet ontspannen en zich moet
vullen met bloed.’
Paulus schopt hier niet zomaar tegen
het eerste het beste heilige huisje.
Hartfalen is een groot en bovendien
groeiend probleem. Enkele statistieken:
in West-Europa lijden 15 miljoen mensen aan hartfalen. In Europa en de
Verenigde Staten is het de belangrijkste
Synaps
Nummer 71
reden voor ziekenhuisopname. En in
Nederland geven we 2% van het zorgbudget uit aan deze ene klacht, wat met
de vergrijzing alleen maar meer zal worden, omdat hartfalen nu eenmaal
samenhangt met veroudering.
Niet zwak, maar stijf
De eerste aanwijzingen voor stijve spieren door de echo zijn inmiddels keihard
bevestigd door laboratoriumonderzoek.
Interventiecardioloog dr. Jean
Bronzwaer: ‘Bij mensen met hartfalen
kunnen we tijdens een catheterisatie
een klein biopt nemen uit de hartspier.’
Paulus vervolgt: ‘Wanneer we de cellen
uit dat biopt in het laboratorium uitprepareren, kunnen we ze één voor één –
letterlijk – tussen twee veertjes plakken.
Het is misschien onvoorstelbaar, maar
op die manier kunnen we de exacte trekkracht meten die nodig is om zo’n celletje tot een bepaalde lengte op te rekken.
Dat onderzoek bevestigt dat de helft van
de hartfalenpatiënten geen zwakke,
maar eerder een stijve hartspier heeft.
Vooral in de linkerhartkamer zorgt dat
voor problemen. Als die linkerkamer niet
snel genoeg ‘terugveert’ na een hartslag,
wordt de vulling ervan bemoeilijkt. Het
bloed uit de long kan dus niet goed
doorstromen. Ophoping van bloed in de
longen zorgt vervolgens voor kortademigheid en, in ernstige gevallen, voor
het uittreden van vocht in de longblaasjes. Longoedeem is een zeer serieuze
klacht waar mensen soms acuut voor
opgenomen worden.’
Behalve de meting van trekkracht, deden
onderzoekers van het instituut voor car-
Diastolisch hartfalen:
veel postmenopausale vrouwen
Diastolische hartfalen blijkt relatief vaak voor te komen onder oudere,
postmenopausale, obese vrouwen met een te hoge bloeddruk en diabetes.
Dit hangt samen met het zogenoemde metaboolsyndroom. Visceraal vetweefsel – rond de buik dus – is daarvan de belangrijkste uitingsvorm. Daarin
worden vermoedelijk ontstekingsmediatoren geproduceerd die de verstijving van de hartspiercellen mede veroorzaken.

Walter Paulus (links) en Jean Bronzwaer: 'In het laboratorium kunnen we de exacte trekkracht van een hartspiercel meten.'
diovasculair onderzoek, ICaR-VU, nog
meer onderzoek aan de spiercellen van
mensen met diastolisch hartfalen.
Paulus: ‘De heersende hypothese was
dat stijfheid van spiercellen veroorzaakt
kon worden door opstapeling van bindweefsel of door de neerslag van eiwitten
die aan suikers zijn gebonden. Beide
fenomenen liggen buiten de hartspiercel
en wij vonden daarbij geen duidelijke
relatie met een toegenomen stijfheid
van de hartspier als geheel. We maten
dus wél die afname van de elasticiteit.
Vandaar dat we verder zijn gaan kijken
naar oorzaken die binnen de hartspiercel zelf liggen. Een voorbeeld is het
eiwit dat die elasticiteit mede bepaalt:
titin.’ Met een onvervalste Vlaamse
knipoog voegt Paulus daaraan toe: ‘We
zijn er als cardiologen nog altijd fier op
dat ons vakgebied het grootste eiwit uit
de biologie onder zijn hoede heeft! Titin
is genoemd naar de titanen uit de
mythologie. Het eiwit verbindt de twee
uiteinden van een hartspiercel. Het
werkt als een soort veer, zowel trekkend
als duwend. Druk je de hartspiercel in,
dan duwt titin hem terug; rek je hem
uit, dan laat titin hem weer krimpen.’
Onderzoekers van ICaR-VU ontdekten
dat patiënten met diastolisch hartfalen
op verschillende niveaus ‘storingen’
‘Het eiwit titin werkt
als een soort veer, zowel
trekkend als duwend’
november 2009
Synaps
06
A
B
C
Cardiologie
A Histologie van hartspierbiopten met wisselende hoeveelheid bindweefsel in het biopt
tussen de hartspiercellen;
B Neerslag van aan suikers gebonden eiwit in
de kleine vaatjes van een hartspierbiopt;
C Neerslag van ontstekingseiwit in een vaatje
van een hartspierbiopt;
D
E
D Hartspiercel geïsoleerd uit een biopt met vergroting van de sarcomeerstructuur (pijltjes);
EE
lektronenmicroscopie van een hartspier
biopt.
Hartspierbiopten voor onderzoek naar
de oorzaak van stijfheid van de hartspier
kunnen hebben in het grote eiwitmolecuul. Zo kunnen ongewenste zwavelbrugjes lussen in het eiwit maken waardoor de veer te kort wordt. Een ander
probleem is de hechting van actieve
fosfaatgroepen aan het eiwit: te weinig
actieve fosfaatgroepen maken het eiwit
stijf.
Viagra helpt
De vondsten van de onderzoekers van
ICaR-VU zijn direct relevant voor
patiënten, want uitgerekend de groep
met diastolisch hartfalen reageert niet
op de medicijnen waar mensen met systolisch hartfalen wél baat bij hebben.
‘Sterker nog’, zegt Bronzwaer, ‘vooral
bètablokkers kunnen zelfs een averechts
effect hebben op mensen met diastolisch hartfalen.’ De ontdekking binnen
ICaR-VU dat actieve fosfaatgroepen en
zwavelbruggen een hoofdrol spelen in
de pathofysiologie van hartfalen moet
nog leiden tot mogelijke medicijnen. Er
is wel al een bekend medicijn op de
markt dat mogelijk soelaas kan bieden,
meldt Bronzwaer. ‘In Circulation hebben
Harvard-longartsen recent gepubliceerd
over sildenafil, beter bekend als Viagra.
Het blijkt verlichting te bieden bij pulmonale hypertensie als gevolg van hartfalen, maar de auteurs konden niet goed
verklaren waarom. Als je de hypothese
van de stijve hartspier als uitgangspunt
neemt, kun je die werking wél verklaren.
Wij gaan hun proeven daarom overdoen
bij mensen met diastolisch hartfalen. Ik
durf te veronderstellen dat sildenafil, via
Synaps
Nummer 71
een effect op de hoeveelheid stikstofoxide in de hartspier, een versoepelend
effect heeft op die hartspier.’
Net als Paulus, benadrukt ook Bronzwaer
dat hartfalen niet per se een probleem is
van een zwakke spier en dat de souplesse
van de hartspier mogelijk van veel groter
belang is. ‘Ik heb ooit mensen gezien
met een sterk vergroot hart en daardoor
een zeer lage zogenoemde ejectiefractie.
Toch konden ze bij wijze van spreken
zonder problemen de hond uitlaten bij 6
Beaufort tegenwind. Maar een spier die
stug wordt, heeft geen ‘reserves’ meer.
Dan wordt die inspanning wél een probleem.’
Tot slot waagt Paulus zich nog aan een
gedurfde veronderstelling. ‘We zitten nu
op een fiftyfifty verdeling: de helft van
het hartfalen wijten we aan zwakke, de
andere helft aan stijve hartspieren. Het
aandeel stijve spieren neemt evenwel
toe. Mijn – mannelijke – leermeester in
de cardiologie zei het al: per saldo blijft
ons lichaam door het leven even stijf.
Maar waar de stijfheid “onder de gordel”
afneemt, neemt hij in het hart juist toe.
Het is grappig dat er nu proeven lopen
met uitgerekend Viagra om niet alleen
dat eerste, maar ook dat laatste probleem op te lossen. En mijn persoonlijke
veronderstelling is dat ook de groep met
een veronderstelde echt zwakke hartspier eigenlijk een probleem heeft met
de stijfheid van de spier. Dat hoop ik in
de toekomst wetenschappelijk hard te
kunnen maken.’ 
ICaR-VU levert bruikbare vertalingen
Het instituut voor cardiovasculair onderzoek (ICaR-VU) doet
preklinisch onderzoek op het gebied van hart en vaten. Volgens
interventiecardioloog dr. Jean Bronzwaer is de samenwerking
tussen de cardiologische kliniek en ICaR-VU uiterst waardevol.
‘Proefdieronderzoek is in dit veld lang niet altijd bruikbaar.
Vandaar dat we uit de kliniek bijvoorbeeld graag biopten leveren voor het preklinisch onderzoek van professor Paulus en zijn
collega’s. Door dit “translationele onderzoek”, dat letterlijk de
vertaling levert van klinische problemen naar fysiologische fenomenen, en andersom, kunnen we baanbrekend werk verrichten
rond de oorsprong van hartfalen.’
Vitamine B
Volgens een advertentie is een bepaald mid-
Twee pilletjes slikken op een dag, voor twee
del, iets met visolie, buitengewoon handig
euro per potje? Het leek me een kleine
tegen de concentratiezwakte. Nou heerst dat
moeite en een financieel verwaarloosbaar
bij ons in huis behoorlijk, dus het potje was
risico. En warempel, waar mijn vakanties
door een huisgenoot gezellig op het bood-
meestal gepaard gaan met een opgezette
schappenlijstje gekrabbeld. Even een pilletje
hand of een olifantsvoet wegens een klein
of een druppeltje, en de huiswerkletters
mierenhapje in mijn vlees, kwam ik nu bult-
glijden erin? Erg onwaarschijnlijk. Mooi dat ik
loos de warme en vochtige dagen door.
geen 12 euro ga weggooien. En meestal staat
Hear, hear!
zo’n pot of fles na een enthousiast begin
Dat wil niet zeggen dat ik nu van de voor-
nog twee jaar weg te stoffen in het medicijn-
geschreven medicatie af ben. Altijd neem
kastje. Zonde van het geld en van de illusie.
ik mijn EpiPen mee, de ideale wegwerpspuit
Toch ben ik wat betreft mijn oordeel over
bij een acute allergie of anafylactische
studeerde wijsgerig-historische pedagogiek en
huis-tuin-en-keukenmiddeltjes op één punt
reactie. Drie weken lang lag hij braaf in de
is redacteur van de Volkskrant. In Synaps bekijkt
bekeerd.
koeling. Op de dag van thuiskomst werd ik
en becommentarieert zij de zorg vanuit het
Een apothekersassistente vertelde me, voor-
echter prompt gestoken door een inlandse
oogpunt van een consument.
dat ik op vakantie ging naar de tropen, dat ze
wesp. En nee, toen zat de pen net niet meer
had gehoord dat het slikken van vitamine B
in mijn tas. Tegen domme pech kan geen
helpt om muggen en muskieten op afstand te
enkel middel op.
Mirjam Schöttelndreier
COLUMN
07
houden. Mijn zweet zou behoorlijk gaan stin< foto Ivar Pel>
ken. Daarvan zouden de beestjes wel, maar ik
Kort
Landelijk Congres Moderne
Dementiezorg
Op 24 november 2009 organiseren Studie-
Het ziekenhuisleven
toen en nu
Arena Zorg & Wonen en Zorginnovatie-bureau
Dertig jaar geleden ver-
DAZ samen met het Alzheimer Centrum
scheen de vermaarde
VUmc en Alzheimer Nederland een landelijk
satire op het ziekenhuis-
congres over dementiezorg. Een van de
leven, ‘Het Huis van
God’, van arts-schrijver
<beeld ShutterStock>
sprekers is Philip Scheltens, hoogleraar
VUmc-Huisartsenmiddag
cognitieve neurologie en hoofd van het
Samuel Shem. Is er sinds die tijd veel veran-
Plastische, reconstructieve en handchirurgie
Alzheimer Centrum VUmc. Dertig interactieve
derd? Lees de nieuwe vertaling van Shems
staan niet vaak op de nascholingsagenda
workshops leggen een brug tussen de
boek en oordeel zelf. Of bestel het boek
van huisartsen. Toch zal iedere praktijk
laatste wetenschappelijke inzichten en de
Maison Dieu - dertig jaar The house of God,
ermee in aanraking komen. Daarom gaat de
dagelijkse zorgpraktijk.
waarin de roman wordt belicht vanuit onze
jaarlijkse VUmc-Huisartsenmiddag dit keer
Kijk voor meer informatie op:
tijd. Beide uitgaven stonden centraal tijdens
dieper in op onderwerpen als cosmetische
www.studiearena.nl.
het symposium over (televisie)fictie en reali-
chirurgie, het herstel van uitgevallen func-
teit in het ziekenhuis, dat op 24 oktober
ties (bijv. na een ongeval) en hulp aan kinde-
georganiseerd werd door de afdeling meta-
ren met aangeboren afwijkingen. De inter-
medica van VUmc, VUconnected en
actieve workshops gaan over borstrecon-
Uitgeverij De Tijdstroom.
structies, polsklachten, huidtumoren, lelijke
Huis van God, Samuel Shem,
littekens en keloïdvorming en schisis.
ISBN 978-90-58981-64-6; € 20,00;
Lijf en Leed: over de (on)mogelijkheden
Maison Dieu, Arko Oderwald (redactie),
van plastische en reconstructieve
ISBN 978-90-58981-59-2, €20,00.
chirurgie. VUmc, Amstelzaal,
Meer info: www.tijdstroom.nl.
26 november 2009, 12.00-19.00 uur.
nieuws
geen last hebben.
Meer info en aanmelding:
Té kort door de bocht voor u?
www.paog.info of (020) 444 8444.
Meer informatie over deze onderwerpen: www.VUmc.nl/synaps/meerinfo
november 2009
Synaps
Pathologie
08
Obductie waardevol
voor kwaliteitscontrole
Het aantal obducties in Nederland daalt gestaag. Dat is geen goede ontwikkeling,
stellen pathologen prof. dr. Paul van der Valk en dr. Folkert van Kemenade.
‘Obducties zijn een waardevol middel ter controle van het medisch handelen.’
O
< t e k s t M a r t e n D o o p e r b e e l d R e m b r a n d t f o t o J a a p v a n Ve l d h u i s e n , f o t o d i e n s t p a t h o l o g i e V U m c >
‘Obducties vormen een zeer interessant
en waardevol onderdeel van ons vak’,
vertelt Van der Valk, hoofd van de afdeling pathologie bij VU medisch centrum. ‘Het is echter een relatief klein
onderdeel. Anders dan veel mensen
denken, besteden pathologen niet meer
dan ongeveer 10 tot 15 procent van hun
tijd aan obducties. De rest van de tijd
zijn we bezig met diagnostisch onderzoek aan weefsel van mensen die in
leven zijn.’
Synaps
Nummer 71
Een doel van obductie is na te gaan wat
de precieze doodsoorzaak van iemand is
geweest. Van der Valk: ‘Om meteen een
tweede misverstand uit de weg te ruimen: forensische obducties, waarbij vermoed wordt dat er een misdrijf in het
spel is, komen weinig voor. In ruim 90
procent van de gevallen gaat het om
mensen bij wie de arts of nabestaanden
nader onderzoek willen naar de doodsoorzaak.’ Collega-patholoog Van
Kemenade, tevens secretaris van de sec-
09
Onder het kritisch minimum
De pathologen in Nederland zijn echter
ongerust. Afgelopen zomer luidden zij
via hun beroepsvereniging de noodklok.
‘Het aantal obducties in Nederland daalt
al jaren en dreigt nu onder een kritisch
minimum te komen’, vertelt Van
Kemenade. ‘Vonden er halverwege de
jaren negentig nog zo’n 10.000 obducties per jaar plaats, nu zijn dat er nog
maar 5.600, minder dan 10 procent
van het aantal mensen dat overlijdt in
een ziekenhuis. Dat vinden we, zeker in
het licht van het onveranderde percentage onverwachte bevindingen, te weinig
om obductie nog als betrouwbaar kwaliteits- of nascholingsinstrument te
beschouwen.’
De belangrijkste oorzaak voor de daling
is volgens Van der Valk het vertrouwen
‘Obductie is een uitstekende
Pathologie
tie Klinische Pathologie van de Nederlandse Vereniging Voor Pathologie, vult
aan: ‘Daarnaast dienen obducties om
achteraf na te gaan of de diagnose juist
was en wat de effecten van de therapie
zijn geweest. Je kunt er de kwaliteit van
het medisch handelen achteraf mee
toetsen. Is er iets over het hoofd gezien
of heeft de behandeling onverwachte
effecten gehad? Uit onderzoek blijkt dat
tijdens 10 tot 30 procent van de obducties – de cijfers wisselen per ziekenhuis –
nieuwe bevindingen aan het licht
komen die, als ze eerder bekend geweest
waren, geleid hadden tot andere keuzes
in de behandeling van de patiënt. Om
die reden verzoeken we de behandelend
arts altijd om zelf te komen kijken naar
wat we hebben gevonden. De obductie
fungeert dan als een soort van aanschouwelijke nascholing. In VU medisch
centrum houden we daarom regelmatig
besprekingen met een hele klinische
afdeling over de gevonden zaken bij
obducties.’
Opvallend is dat dit percentage van
nieuwe bevindingen bij de obductie al
decennia lang onveranderd is, ondanks
alle verbeterde diagnostische technieken
als CT, MRI en PET-scan. Sommige
zaken blijven moeilijk te diagnosticeren,
stellen beide heren. Pneumonieën, trombo-embolieën en infarcten vormen hierbij de top drie. Ook wordt bij obductie
soms een erfelijke aandoening vastgesteld, wat van groot praktisch belang is
voor de nabestaanden.
vorm van nascholing’
Regelmatig bespreken pathologen van VUmc de resultaten van een obductie met
medewerkers van een klinische afdeling.
dat artsen hebben in de moderne
diagnostische technieken. ‘Veel artsen
hebben het idee dat nacontrole door
obductie niets nieuws oplevert. De cijfers spreken dit tegen. Zelf met postmortale beeldvorming, waarbij je hogere
stralingsdoses kunt toepassen, vind je
niet alles wat je met een klassieke
obductie wel kunt vinden. Het is aan
ons, pathologen, om die boodschap
stevig uit te dragen.’
In VUmc is het percentage obducties
hoger dan gemiddeld: 20 tot 30 procent.
Er wordt ook veel tijd en energie besteed
aan het overtuigen van behandelaars.
Van Kemenade: ’In Nederland beslissen
de nabestaanden of een obductie mag
worden uitgevoerd, tenzij er sprake is
van een misdrijf of ernstige bedreiging
van de volksgezondheid. Omdat het een
forse en emotioneel zwaar beladen
ingreep is, stemmen mensen niet
zomaar in. Je kunt het vergelijken met
het vragen om orgaandonatie. De arts
moet dus een goed verhaal hebben naar
de nabestaanden. Het helpt dan natuurlijk als hij zelf het nut van de obductie
inziet.’
Van der Valk sluit af met enkele suggesties om het aantal obducties op een zinvol niveau te houden. ‘Je zou een
bepaald minimumpercentage kunnen
opnemen in de kwaliteitsindicatoren
voor ziekenhuizen. Ook zou je een arts
nascholingspunten kunnen geven voor
het aanvragen en nabespreken van een
obductie. Het is immers een uitstekende
vorm van nascholing.’ 
Nieuwe obductiekamer
VUmc beschikt sinds kort over een extra, hypermoderne obductiekamer.
Met het Nederlands Forensisch Instituut is overeengekomen dat alle mensen in de regio Amsterdam die dood worden aangetroffen hierheen worden
gebracht voor een nauwkeurig sporenonderzoek. De nieuwe kamer voldoet
aan de strenge kwaliteitseisen van forensisch onderzoek en wordt zo min
mogelijk gebruikt voor ‘gewone’ obducties.
november 2009
Synaps
10
Palliatieve geneeskunde
Meer kwaliteit
in de laatste
levensfase
VU medisch centrum heeft een naam als het gaat om vraagstukken
rondom het levenseinde. Maar liefst zes van veertien door ZonMw
gesubsidieerde onderzoeksprojecten op het gebied van palliatieve
zorg worden binnen VUmc uitgevoerd. In een van deze projecten
onderzoekt drs. Manon Boddaert, arts palliatieve zorg bij de afdeling
medische oncologie, wat de juiste medicatie is om delier bij kankerpatiënten te behandelen.
I
< t e k s t P e t e r v a n S t e e n f o t o Harr y Meijer>
In Nederland is palliatieve geneeskunde
geen specialisme. ‘Was het maar waar!’
zegt Manon Boddaert. ‘Wel is het vakgebied in opkomst. Naarmate we mensen
langer in leven kunnen houden, zien we
regelmatig patiënten met complexe
symptomen die thuis moeilijk zijn te
behandelen. Dan is het goed om specialisten te hebben die weten hoe je die
symptomen het beste kunt bestrijden.
Daarom heeft VUmc besloten om van
palliatieve zorg een speerpunt te maken.’
Het vakgebied kent inmiddels verschillende hoogleraren. Binnen VUmc zijn
dat hoogleraar pijnbestrijding en palliatieve zorg Wouter Zuurmond, hoogleraar
publieke gezondheid en palliatieve zorg
Luc Deliens en, sinds 1 september, bijzonder hoogleraar verpleging en verzorging in de laatste levensfase Anneke
Francke. ‘Maar of palliatieve geneeskunde al snel een specialisme of subspecialisme wordt? Dat blijft de vraag. Een van
de makkes is dat het lastig is klinisch
onderzoek te doen. Er zijn vaak
Synaps
Nummer 71
medisch-ethische bezwaren tegen placebogecontroleerde studies bij mensen in
de laatste levensfase. Ook grote uitval
door de fragiliteit van de patiënten
maakt onderzoek ingewikkeld.
Palliatieve geneeskunde is daardoor nog
te weinig evidence based.’
Patiënten met delier
De door ZonMw gesubsidieerde studie
van Boddaert is niet placebogecontroleerd opgezet. In het vierjarig promotieonderzoek worden onder leiding van
hoogleraar medische oncologie Henk
Verheul en in samenwerking met hoogleraar psychiatrie Aartjan Beekman twee
vermoedelijk werkzame medicijnen,
haloperidol (haldol) en olanzapine, met
elkaar vergeleken. ‘Het onderzoek is op
kankerpatiënten met delier gericht’, legt
Boddaert uit. ‘We willen de oorzaken
behandelen, maar ook het symptoom
van de verwardheid bestrijden. Daarvoor
wordt in alle relevante richtlijnen haldol
voorgeschreven, hoewel daar maar wei-
nig bewijs voor is. Daarnaast is er één
kleine open studie waarin kankerpatiënten met olanzapine worden behandeld.
Het lijkt alsof ze daar iets beter en sneller
op reageren. Het is “peanuts” qua bewijs,
maar het verschil is de moeite waard om
verder te onderzoeken.’
In de komende drie jaar zullen alle opgenomen patiënten bij medische oncologie
systematisch op delier worden gescreend.
Vervolgens krijgen random honderd
patiënten haldol en eveneens honderd
patiënten olanzapine toegediend.
Boddaert: ‘Volgens de literatuur leidt haldol in de helft van de gevallen tot herstel
van het delier. In de andere helft blijft
het delier tot het overlijden bestaan.
Olanzapine zou volgens die ene studie in
76 procent van de situaties tot herstel
leiden. Kunnen we dat met een goede
studie aantonen, dan hebben we medicatie in handen die een verbetering van de
kwaliteit van leven en van de mogelijkheid tot communicatie oplevert.’ 
Arts Manon Boddaert:
‘Palliatieve geneeskunde is een
speerpunt binnen VUmc’
Manon Boddaert in de salon waar ernstig
zieke patiënten een schoonheidsbehandeling
kunnen ondergaan
Palliatieve geneeskunde
11
12
Centraal
Palliatieve geneeskunde
Palliatieve geneeskunde is voor Boddaert
een roeping. Na haar studie werkte ze
met ongeneeslijk zieke kinderen op een
afdeling oncologie-immunologie. Sinds
1999 werkt ze voor de afdeling medische
oncologie van VUmc, destijds onder leiding van hoogleraar Bob Pinedo. Hij gaf
haar gelegenheid om aan de University
of Wales College of Medicine in Cardiff
een postdoctorale opleiding voor palliatieve geneeskunde te volgen. Deze opleiding rondde ze in 2005 met een mastersgraad af. Terug in Amsterdam werd
ze staflid bij de afdeling medische oncologie. Ze zit in het dagelijks bestuur van
het Expertisecentrum Palliatieve Zorg
VUmc en was mede-initiatiefnemer van
het opzetten van vier palliatieve kamers
op de afdeling medische oncologie.
‘Hier kunnen mensen met complexe
symptomatologie en hun naasten
terecht. We nemen patiënten op wanneer ze zo oncomfortabel zijn dat ze
echt gespecialiseerde ziekenhuiszorg
nodig hebben’, aldus Boddaert. Ook participeert ze in de Helpdesk palliatieve
zorg Amsterdam van het Integraal
Kankercentrum, bedoeld voor professionals in de eerste lijn.
Met al deze initiatieven toont VUmc aan
dat de palliatieve zorg binnen het ziekenhuis optimaal invulling krijgt. ‘Er is hier
bijzonder veel aandacht voor de patiënt
en diens familie’, zegt Boddaert. ‘Alles is
erop gericht hen centraal te stellen en de
laatste levensfase zo waardig en waardevol mogelijk te laten verlopen.’ 
ZonMw honoreerde zes VUmc-projecten
Voor het programma Palliatieve Zorg stelt ZonMw in totaal 9.650.000 euro
beschikbaar. In mei 2009 werden 14 nieuwe subsidieaanvragen gehonoreerd, waarvan 6 van VUmc. 1) Roeline Pasman (sociale geneeskunde) onderzoekt hoe ziekenhuisopname aan het levenseinde kan worden voorkomen.
2) Michael Echteld (sociale geneeskunde) onderzoekt hoe de palliatieve fase
vroeg kan worden herkend. 3) Bregje Onwuteaka-Philipsen (sociale geneeskunde) evalueert casemanagement in de palliatieve zorg. 4) Jenny van der
Steen (verpleeghuisgeneeskunde en sociale geneeskunde) onderzoekt palliatieve zorg in verpleeghuizen. 5) Manon Boddaert (medische oncologie)
doet onderzoek naar de juiste medicatie voor de behandeling van delier bij
kankerpatiënten. 6) Irma Verdonck (KNO) onderzoekt de werkzaamheid van
een levensverhaalprotocol bij depressieve palliatieve patiënten.
Op www.VUmc.nl/epz kunt u de bovengenoemde projectvoorstellen raadplegen en vindt u alle namen van de betrokkenen. U treft er ook links aan
naar andere websites op het gebied van palliatieve zorg.
Telefonische hulp 7 dagen per week
24 uur per dag
Het consultteam palliatieve zorg van VUmc is bereikbaar voor advies en
consultatie aan professionals uit de tweede lijn: telefoon (020) 444 2131.
Voor palliatieve zorgproblemen in de eerste lijn kunnen professionals terecht
bij de Helpdesk palliatieve zorg Amsterdam, telefoon 0900 202 17 45.
Synaps
Nummer 71
13
lijke en verwachte sterfte in een ziekenhuis. Minister Klink wil publicatie ervan het
liefst verplicht stellen, maar de Inspectie voor de Gezondheidszorg vindt dat de cijfers
vooralsnog geen zuivere vergelijking mogelijk maken. In hoeverre is de HSMR een
reële kwaliteitsindicatie? Drie reacties op de stelling:
uitgelicht
De Hospital Standardised Mortality Rate geeft de verhouding weer tussen de werke-
‘De HSMR zegt niets over de kwaliteit van de zorg’
Reageren?
Mail naar [email protected]
prof. dr. Jean Savelkoul
Vice-voorzitter raad van bestuur VUmc
‘Er is een aanzienlijke correlatie aangetoond tussen het sterftecijfer
en de zorgkwaliteit van een ziekenhuis. Meer onderzoek is zeker
nodig, maar dat neemt niet weg dat de HSMR een indruk geeft van de
systeemkwaliteit. VUmc doet het op dat vlak erg goed: we hebben
niet alleen een zorgadministratie van hoge kwaliteit die betrouwbare
gegevens oplevert, maar ook het sterftecijfer zelf is laag. De HSMR
beschouwen we dan ook als een van de parameters die van belang
zijn voor continue kwaliteitsverbetering. Als benchmark tussen ziekenhuizen werkt de rate vooralsnog niet, omdat de gegevens niet
overal van dezelfde kwaliteit zijn. De HSMR heeft bovendien een
hoog aggregatieniveau, waardoor het niet precies duidelijk is waar
het hoge of lage getal mee te maken heeft; daar zijn Standardised
Mortality Rates voor specifieke aandoeningen geschikter voor.’
drs. Marjolein de Booys
Manager team Kwaliteit, patiëntenfederatie NPCF
‘Artsen en ziekenhuisbestuurders wisten natuurlijk al lang dat er
verschillen zijn tussen ziekenhuizen, maar dat besef begint ook
steeds meer door te dringen bij patiënten. Op basis van de HSMR
kunnen zij nu beoordelen of een ziekenhuis over de hele linie patiëntveilig is. Helaas hebben ze dan nog geen zicht op het sterftecijfer per
patiëntengroep; ook deze informatie zou openbaar moeten worden.
Publicatie is positief: het geeft een belangrijke prikkel om de oorzaak
van een hogere HSMR aan te pakken en daardoor de kwaliteit van
zorg te verbeteren. Bovendien zal er meer haast worden gemaakt om
de betrouwbaarheid van de HSMR te vergroten.’
drs. Muriel Kolthof, huisarts
Mij, als huisarts, zegt zo’n algemeen cijfer weinig. Voor mijn patiënten
heeft het nauwelijks toegevoegde waarde, aangezien het niets zegt
over de specifieke behandeling waar zij voor komen. Ze vinden belangrijker: Kan ik snel terecht? Is het niet alleen een goede, maar ook een
aardige dokter?
Voor de ziekenhuizen zelf is de HSMR wel interessant. Op basis daar-
<illustratie Aad Gou dapp el>
van kunnen ze verbeteringen aanbrengen. In Engeland wordt het sterftecijfer al gepubliceerd, en daar schijnt het te werken. Ziekenhuizen
voeren aanpassingen door, waardoor dit cijfer lager wordt.
‡
Het gevaar bestaat dat ziekenhuizen niet alleen aan de kwaliteit van
zorg werken, maar ook proberen hun score te verbeteren. Bijvoorbeeld door terminale patiënten eerder naar huis te sturen, zodat ze
niet in het ziekenhuis sterven. En dat is niet beter voor de patiënt.
november 2009
Synaps
14
Intensive care
Rob Strack van Schijndel zocht en vond de heilige graal
Optimale voeding
voor elke IC-patiënt
‘De Strack-ratio’ noemen zijn
medewerkers het. Rob Strack
van Schijndel zelf vond het te
veel eer dat zijn ‘ontdekking’
onder deze naam door het
leven zou gaan. Hij was vooral
trots op zijn team. Met elkaar
hadden ze het algoritme gevonden voor optimale voeding
op de IC. De kroon op dat werk
was ‘de voedingsknop’: een
stukje software dat per patiënt
een individueel advies uitrekent.
Hoewel hij ernstig ziek was
– Strack van Schijndel leed aan
kanker – wilde hij dit verhaal
nog graag met zijn team aan
Synaps vertellen. Kort daarna,
op 12 september, overleed hij.
<tekst Marianne Meijerink foto's Mark van den Brink >
Synaps
Nummer 71
een verstoorde eiwitbalans die desastreus kan zijn voor de organen, zodat
de kans op mortaliteit en complicaties
sterk toeneemt. Maar een tevéél aan
eiwitten is ook niet goed.’
Juiste dosering
Er moest toch een manier zijn om de
optimale samenstelling per patiënt te
berekenen? Strack van Schijndel wist
het zeker. ‘Toen ik onze onderzoeksgegevens bekeek, wist ik dat er een logisch
verband te vinden moest zijn tussen de
individuele energie- en eiwitbehoefte
van een patiënt en een juiste dosering
en samenstelling van sondevoeding.
‘We zochten naar de
optimale verhouding
tussen calorieën en
eiwitten’
Wetende dat er ook sondevoedingen op
de markt waren met andere energieeiwitverhoudingen, ging het erom te
bepalen met welke type voeding je per
patiënt het dichtst bij het optimum zou
komen.’
Weijs kwam erachter dat elke op de
markt beschikbare sondevoeding een
bepaald bereik heeft om patiënten goed
te voeden. Op basis van dat gegeven
selecteerden Strack van Schijndel en De
Groot twee alternatieve sondevoedingen
met een afwijkende energie-eiwitverhouding, waarmee naast de standaardvoeding voorzien zou kunnen worden
in de hele range aan individuele behoeften. Ze ontwikkelden uiteindelijk een
algoritme waarmee enerzijds op basis
van de ratio tussen energiebehoefte en
gewicht van een patiënt, het meest
geschikte type sondevoeding wordt
bepaald, en anderzijds de optimale
dosering en pompstand kan worden
berekend.
Intensive care
D
De queeste naar het algoritme begon een
jaar of vijf geleden. Internist-intensivist
Strack van Schijndel, hoofd van het voedingsteam, was als expert klinische voeding betrokken bij de ontwikkeling van
een CBO-richtlijn over optimale energieen eiwitinname bij patiënten rondom de
operatie. Een eiwitinname van 1,2 tot
1,5 gram per kilogram lichaamsgewicht
zou de kern worden van een prestatieindicator. Allerlei onderzoek naar optimale voeding van IC-patiënten was op
dat moment in volle gang binnen zijn
team. De interessante gegevens die daaruit kwamen waren echter niet helemaal
te rijmen met de CBO-richtlijn.
‘We wisten al dat IC-patiënten sterk
kunnen verschillen in hun energiebehoefte’, vertelt onderzoekscoördinator
Peter Weijs. ‘Daar wil je rekening mee
houden, want een te veel of te weinig
aan calorieën is niet goed voor het herstel. Omdat je ook een ‘eiwitdoel’
nastreeft, zoek je dus in feite naar een
optimale energie-eiwitverhouding. Het
probleem was dat de standaard sondevoeding op de IC bestaat uit een vaste
verhouding van 2.000 calorieën en 80
gram eiwitten. We hebben toen berekend dat als elke patiënt de optimale
hoeveelheid calorieën zou krijgen, de
eiwitinname van ruim driekwart van de
patiënten niet voldeed aan de gewenste
eiwitinname.’ Sabine de Groot, diëtist
van het voedingsteam, legt uit: ‘Dat is
ongewenst, want bij veel ernstig zieke
mensen ontwikkelt zich een katabole
stressrespons. Dat is een reactie van het
lichaam op stresssituaties als een trauma, operatie of infectie. Het gevolg is
15
Zelf bedienen
Klinisch IT-specialist Ronald Driessen
heeft dit algoritme in een computerprogramma gebouwd, zodat de uitkomst op
een eenvoudige manier kan worden
bepaald. Op de IC van VUmc wordt het
programma inmiddels met succes toegepast. Ook andere afdelingen waar
patiënten kunstmatig worden gevoed,
worden met het programma vertrouwd
gemaakt. ‘Het is ideaal’, zegt diëtist en
onderzoeker Gerdien Ligthart-Melis,
‘want niet alleen medisch gezien is de
winst heel groot, maar ook voor de organisatie. Diëtisten kunnen hun aandacht
en tijd richten op patiënten met complexe voedingsproblemen. Artsen en
verpleegkundigen leveren de basisvoedingszorg, want ze kunnen het programma zelf bedienen. Het is echt een
kwestie van één druk op de knop.’ 
Het programma is ook voor andere
ziekenhuizen beschikbaar via:
www.VUmc.nl/voedingsadvies.
U vindt daar meer informatie en links
naar publicaties van het voedingsteam.
Veel waardering voor werk
Rob Strack van Schijndel (1952 – 2009)
Kort voor zijn overlijden op 12 september ontving Rob Strack
van Schijndel de Zilveren Legpenning van VU medisch centrum.
Hij kreeg deze jaarlijkse onderscheiding voor zijn grote rol bij
kwaliteitsverbeteringen, vooral in de patiëntenzorg, het onderwijs en de relatie met verwijzers. Ook werd hij geprezen om
zijn vernieuwende inbreng op het gebied van voeding. ‘Hij was
een stuwende en verbindende kracht in het voedingsteam’, zegt
Sabine de Groot, ‘maar ook een docent die heel goed kon spreken
én luisteren. We filosofeerden vaak met hem over hoe we het
voedingsbeleid konden verbeteren. Ik ben nog steeds verbaasd
dat die voedingsadviesknop er nu echt is. Hij had het talent om
ideeën om te zetten in iets concreets.’
november 2009
Synaps
nieuws
16
Kort
Een selectie uit opvallend
nieuws op medischwetenschappelijk gebied
Té kort door de bocht voor u?
Meer informatie over deze onderwerpen:
www.VUmc.nl/synaps/meerinfo
Zenuwen belangrijk voor
lymfeklieren
Nieuw gen voor
breekbare botten
In de embryonale ontwikkeling van lymfe-
Een onderzoeksgroep van de afdeling klini-
klieren spelen zowel de cellen van het
sche genetica van VUmc, onder leiding van de
imuunsysteem als steuncellen een rol. VUmc-
wetenschappers Gerard Pals en Hanne
onderzoekers van de afdeling moleculaire
Meijers, ontdekte onlangs een nieuwe erfelij-
celbiologie en immunologie hebben nu aan-
ke oorzaak van osteogenesis imperfecta, een
getoond dat ook zenuwcellen hierbij
ziekte die onder meer gekenmerkt wordt
belangrijk zijn. Zenuwen hebben namelijk
door breekbare botten. Fouten in het gen
een enzym dat vitamine A omzet in retinolzuur op plekken waar lymfeklieren zich gaan
Avondpolikliniek
ontwikkelen. Uit het onderzoek bleek dat er
Om de service te verbeteren, doet VUmc een
zonder dit enzym geen normale lymfeklieren
proef met avondpoliklinieken. Bij de polikli-
werden aangelegd. Deze kennis kan gebruikt
nieken interne geneeskunde, neurologie, klini-
worden om op latere leeftijd ongewenste
sche genetica en verloskunde kunnen patiën-
lymfeklierachtige structuren te bestrijden
ten nu op woensdag tot 20.30 uur terecht.
in chronische ontstekingen. De onderzoekers
Ook de prikpoli en de apotheek zijn dan
publiceerden hun bevindingen in Nature
geopend. De proef duurt tot en met decem-
Immunology.
ber 2009. Bij succes zullen meer poliklinieken
’s avonds opengaan.
Gratis draadloos internet
Patiënten en bezoekers van VUmc kunnen
tegenwoordig gratis gebruik maken van
draadloos internet. Ze kunnen dagelijks een
nieuwe code aanvragen die 24 uur onbeperkt
toegang geeft. De tijd in de wachtkamer
nuttig besteden aan werk, familie of vrienden
op de hoogte houden, of ’s morgens het
laatste nieuws bekijken – alles kan via de
eigen laptop of mobiele telefoon. Gebruik van
het netwerk voldoet aan alle veiligheidseisen:
PPIB blijken een ernstige vorm van de ziekte
het is niet schadelijk voor de gezondheid en
te veroorzaken, waarbij het kind al in de baar-
verstoort geen medische apparatuur.
moeder gebroken botten heeft. Het eiwitpro-
Meer informatie:
duct van het PPIB-gen, cyclofiline-B, is nood-
www.VUmc.nl/draadloosinternet.
zakelijk bij de vorming van collageenvezels,
die zorgen voor stevigheid van de botten.
Ouders die al een kind hebben met osteogenesis (ten gevolge van fouten in het PPIB-gen)
kunnen nu tijdens een volgende zwangerschap laten onderzoeken of het tweede kind
de aandoening ook heeft. De kans op herhaling is 25%. In het oktobernummer van het
American Journal of Human Genetics staat
een artikel over het onderzoek.
Synaps
Nummer 71
Het vakgebied verpleeghuisgeneeskunde is
onlangs omgedoopt in specialisme ouderengeneeskunde. Verpleeghuisartsen heten nu
officieel specialist ouderengeneeskunde.
Hoogleraar verpleeghuiskunde Miel Ribbe
Een selectie uit cursussen,
symposia, congressen,
promoties en oraties.
hielp precies twintig jaar geleden de afdeling
opzetten bij VUmc. ‘De nieuwe naamgeving
heeft te maken met de veranderde situatie en
nieuws
agenda
Nieuw: ouderengeneeskunde
17
voldoet beter aan alle huidige aspecten van
de beroepsuitoefening. Vroeger stond de rol
van de verpleeghuisarts in instellingen cen-
Cursussen/symposia
Promoties en oraties VUmc
traal. Nu wonen ouderen langer thuis of
9 november 2009
6 november 2009
komen ze terecht in dagbehandeling; alleen
Symposium Samenspel in
Promotie: F.H.P. van Velden
mensen met ernstige aandoeningen gaan nog
Patiëntenlogistiek
Titel: Optimal reconstruction algorithms for
naar het verpleeghuis. De specialist ouderen-
Voor management, staf en medewerkers
high-resolution positron emission tomo-
geneeskunde zal meer gaan samenwerken
van UMC’s, algemene ziekenhuizen, GGZ
graphy
met huisartsen en zich vooral richten op
inGeest, IGZ, zorgverzekeraars en patiën-
Aanvang: 10.45 uur, Aula Vrije Universiteit
ouderen in hun eigen omgeving. Het aan-
tenorganisaties
dachtsgebied verbreedt zich dus en wij pas-
Locatie: Amstelzaal, VU medisch centrum
9 november 2009
Promotie: I. Nijrolder
sen ons onderwijs en onderzoek daarop aan.
14 november 2009
Titel: Fatigue in primary care. Course, progno-
Patiëntendag Oncologie & Informatie-
sis and diagnoses
markt: 'Toekomst met én na kanker'
Aanvang: 10.45 uur, Aula Vrije Universiteit
Voor kankerpatiënten en hun naasten
Locatie: VU medisch centrum
11 november 2009
(10.00 - 15.30 uur)
Promotie: C. Mulder
Info: www.VUmc.nl/agenda
Titel: Biomarkers in Alzheimer's disease
Aanvang: 13.45 uur, Auditorium Vrije
17 november 2009
Universiteit
VUmc werkt samen met internationale part-
Cursus Foetale Echocardiografie:
ners aan de opbouw van evidence-based
‘van vier-kamerbeeld tot gecorrigeerde
12 november 2009
ouderengeneeskunde, zorginnovatie en de
transpositie’
Promotie: M. Ceelen
aanleg van databanken. Daarmee wordt ons
Bestemd voor gynaecologen of arts-
Titel: Growth and development of children
multidisciplinaire en veelzijdige vak steeds
echoscopisten met interesse in foetale
born after IVF treatment
interessanter.’
echoscopie
Aanvang: 10.45 uur, Aula Vrije Universiteit
Locatie: Auditorium, Vrije Universiteit
17 november 2009
Neuroscience Campus ontvangt 6,6 miljoen
24 november 2009
Promotie: R.A. Backer
Symposium PRISMA: uw volgende
Titel: Function and homeostasis of murine
De Neuroscience Campus Amsterdam ont-
stap in diabeteseducatie voor type 2
splenic dentritic cell subsets
vangt 6,6 miljoen euro voor het internationale
diabetespatiënten?
Aanvang: 13.45 uur, Aula Vrije Universiteit
Erasmus Mundus-programma, dat onderzoek
Het symposium is gericht op diabetes-
doet naar hersenziekten als Alzheimer en
verpleegkundigen, diëtisten, praktijkon-
20 november 2009
multiple sclerose. Tussen 2009 en 2013 wor-
dersteuners, huisartsen, internisten en
Promotie: M. Bsibsi
den in totaal 50 AIO’s aangesteld, roulerend
psychologen
Titel: Toll like receptors in the CNS: regulators
tussen de vijf Neuroscience capitals in de EU:
Locatie: VU medisch centrum
of inflammation, neuroprotection, development and repair
Amsterdam, Bordeaux, Goettingen, Zurich en
26 november 2009
is de coördinator van het programma en
VUmc Huisartsendag
uiteindelijk zullen 20 AIO's in Amsterdam
Lijf en Leed: over de (on)mogelijk-
promoveren. Amsterdam wordt hiermee de
heden van plastische en
EU-hoofdstad op het gebied van Neuro-
reconstructieve chirurgie
sciences. Zie ook:
www.neurosciencecampus-amsterdam.nl.
<b eeld S hu tterSt ock>
Coimbra. Neuroscience Campus Amsterdam
Zie verder pagina 7
Aanvang: 10.45 uur, Aula Vrije Universiteit
Voor meer inschrijvingen, nascholingscursussen, congressen en symposia,
kijk op: www.VUmc.nl/paog
Voor actuele informatie over
promoties en oraties kijk op:
www.VUmc.nl/synaps/meerinfo
november 2009
Synaps
Gezondheid en zorg
18
Samen appels happen
Kinderen gaan meer fruit eten als ze het op school gratis krijgen en
het samen opeten. Dat blijkt uit het promotieonderzoek van EMGO+onderzoekster Nannah Tak. Haar resultaten lijken goed getimed:
binnenkort komt er vanuit de Europese Unie een smak geld beschikbaar voor schoolfruit.
K
<tekst S a n n e H i j l ke m a f o t o G r o e n t e n F r u i t b u r e a u >
Kinderen die regelmatig groenten en
fruit eten worden minder snel ziek, zitten lekkerder in hun vel, beleven meer
plezier aan sport en spel, en leren
gemakkelijker. Dit is de gedachte achter
het programma Schoolgruiten, dat sinds
2003 loopt. Tweemaal per week eten de
leerlingen van de deelnemende basisscholen samen fruit of groente, zoals
cherrytomaatjes of minikomkommers.
De leraren kunnen bovendien lesmateriaal over fruit en groenten downloaden.
Na een pilot in zeven steden doen nu
ongeveer vijfhonderd scholen mee.
Gezondheidswinst
Het ligt voor de hand dat kinderen meer
fruit gaan eten door een programma als
Schoolgruiten. Maar gebeurt het ook
echt? Over die vraag boog EMGO+promovenda Nannah Tak zich de afgelopen jaren. Tijdens haar studie Voeding
en Gezondheid aan de Wageningen
Universiteit kwam zij al in aanraking
met het schoolfruitprogramma. Voor
haar promotieonderzoek vergeleek ze de
groente- en fruitinname van kinderen
op diverse basisscholen in twee steden
die aan de pilot van Schoolgruiten meededen (Den Haag en Almelo, interventiegroep) met die van kinderen op basisscholen uit drie steden die het
programma niet volgden (Zoetermeer,
Leidschendam en Hengelo, controlegroep). Zowel de kinderen als hun
ouders vulden vragenlijsten in vóór het
project en één en twee jaar later. In de
interventiegroep vulden 346 kinderen
en 148 ouders de vragenlijsten in, in de
controlegroep waren dat er 425 en 287.
Synaps
Nummer 71
Kinderen die het gratis fruit kregen,
aten na twee jaar bijna anderhalf stuks
fruit per dag − 0,2 stuks méér dan de
controleleerlingen.
Geldpotje
Nannah Tak: ‘Het is een klein verschil,
daar moeten we eerlijk over zijn. Maar
populatiebreed en op de lange termijn
levert het uiteindelijk wel degelijk
gezondheidswinst op, blijkt uit onze
analyses. Schoolgruiten blijkt een
kosteneffectief programma. We gaan er
dan wel vanuit dat de kinderen het
gedrag deels blijven voortzetten.’ In de
groenteconsumptie vond zij geen verschillen: ‘Ik denk dat je dat niet vanuit
school, maar meer vanuit de thuissituatie en met hulp van de ouders zou moeten aanpakken.’
Het verschil in fruitinname op basis van
de kindervragenlijsten was nagenoeg
gelijk aan het verschil dat de ouders
rapporteerden. Tak: ‘In absolute zin
overschatten de kinderen bij de baselinemeting hun inname. Maar omdat dat
geldt voor beide groepen, is daarvoor
gecorrigeerd.’
Ook na haar evaluatie loopt Schoolgruiten door. ‘Er komt nu Europees geld
aan voor schoolfruitprogramma’s in heel
Europa’, weet Tak. ‘De Europese
Commissie betaalt de ene helft van de
implementatie, de lidstaten de andere.
Om geldpotjes voor die andere helft te
verzamelen, hoop ik dat mijn resultaten
helpen!’ 
Zie voor meer informatie: www.
schoolgruiten.nl en www.emgo.nl.
19
samenwerking
VU medisch centrum streeft naar een nauwe samenwerking met andere
organisaties op lokaal, regionaal, nationaal en internationaal niveau.
Het Parelsnoer Initiatief vormt een unieke samenwerking tussen de acht
universitair medische centra.
Parels van interuniversitair onderzoek
<tekst Laura Jansma beeld ShutterStock>
drs. Maurits Ros,
dr. Wiesje van der Flier,
algemeen directeur Parelsnoer Initiatief
universitair docent en hoofd onderzoek
‘Sinds 2007 werken de academische zieken-
Alzheimercentrum VUmc
huizen met elkaar samen om klinische data
‘Het is enorm inspirerend om binnen de parel
en biomaterialen te verzamelen. Door het
neurodegeneratieve ziekten met alle onder-
bundelen van gegevens en materialen kan de
zoekers van de acht UMC’s om de tafel te zit-
wetenschap in Nederland zich ontwikkelen.
ten. Omdat we allemaal onze onderzoeksmo-
Dit komt ten goede aan de patiënt. We rich-
gelijkheden willen vergroten, staan de neu-
ten ons op acht ziektebeelden, de zogenaam-
zen dezelfde kant op. Juist voor de zeldzame
de ‘parels’. Het gaat om ziektebeelden die
vormen van dementie is het interessant als je
voor academische ziekenhuizen relevant zijn
een grotere onderzoeksgroep kunt vormen.
en die vaak ook relatief weinig voorkomen.
En ook voor het volgen van patiënten door de
Denk aan inflammatoire darmziekten. Als
tijd is het heel nuttig om gegevens van ver-
onderzoeksafdeling alleen kom je er dan niet.
schillende academische centra te bundelen.
Het opbouwen van een relevante verzameling
We hebben in de eerste fase veel werk verzet
data en materialen, die goed met elkaar
om onze dataverzamelingen te standaardise-
gedeeld kan worden, vergt veel afstemming
ren, zodat ze kunnen worden samengevoegd
over inhoud, techniek en processen. Om klini-
in Parelsnoer Centraal. Dat brengt ook met
sche data te kunnen bundelen en vergelijken,
zich mee dat alle processen moeten worden
moet je bijvoorbeeld overeenstemming berei-
gestandaardiseerd. Alle patiënten onderzoe-
ken over welke informatie je precies wilt
ken en bevragen we dus op dezelfde manier;
opslaan en op welke manier. Niet alleen
dit deden we binnen VUmc overigens al heel
onderzoekers hebben hier een rol in, maar
lang. Uniek binnen onze parel is dat wij MRI-
ook laboratoriummedewerkers, ICT’ers en
scans verzamelen, die centraal worden opge-
juristen. Gaandeweg heeft de lokale infra-
slagen in het Image Analysis Center van
structuur voor biobanken een professiona-
VUmc. Beeldverwerking is bij hersenonder-
liseringsslag gemaakt.
zoek essentieel en alle onderzoekers uit de
Het Parelsnoer vormt het bewijs dat de
parel kunnen eruit putten. Zo kunnen we nu
UMC’s inhoudelijk goed met elkaar kunnen
aan de hand van MRI-scans onderzoeken hoe
samenwerken. Nu de basis staat, kan het
het patroon van atrofie – hersenkrimp – ver-
Parelsnoer als vliegwiel fungeren. Binnen de
loopt en of dit samenhangt met specifieke
parels kan hoogwaardig onderzoek worden
symptomen.’
gedaan. En het kan de aanzet zijn om meer
parels te creëren.’
Zie voor meer informatie:
www.parelsnoer.org.
november 2009
Synaps
Psychiatrie
20
Ook milde paniek
leidt tot veel
< t e k s t W i l m a M i k i l l u s t r a t i e D a n n e s W e g m a n /A r t b o x
foto Lizzy Kalisvaar t>
Milde paniekklachten komen veel voor en verdienen meer
aandacht, meent psychiater Neeltje Batelaan van GGZ
inGeest. De klachten zijn klinisch relevant, kosten de samenleving veel geld, en bovendien is een behandeling voorhanden die helpt de klachten te verminderen en verergering te
voorkomen. Haar promotieonderzoek sluit aan bij de discussies over de herziening van het DSM IV-systeem.
D
Als een auto met grote vaart op je
afkomt, gaan alle alarmbellen af. Je trilt
als een rietje, hapt naar adem, krijgt
hartkloppingen en het zweet breekt je
uit. Een normale reactie bij reëel gevaar.
Komen deze verschijnselen echter out of
the blue, dan is de kans groot dat je last
hebt van een paniekstoornis. Een
paniekstoornis is geclassificeerd in het
huidige DSM IV-systeem en wordt
behandeld met cognitieve gedragstherapie en/of medicatie. Elk jaar lijdt ongeveer 2,2% van de volwassen
Nederlanders hieraan. Eenzelfde percentage kampt met milde paniekklachten.
Deze klachten zijn echter niet opgenomen in DSM IV, zodat behandeling niet
vanzelfsprekend is. Terwijl die mensen
dezelfde verschijnselen vertonen, alleen
in minder ernstige vorm. ‘Maar wel in
die mate dat we hen als geestelijke
gezondheidszorg niet zomaar links
mogen laten liggen! Er is sprake van een
probleem dat veel voorkomt, maar waar
we in de klinische praktijk weinig aan
doen. Dat klopt niet’, zegt Batelaan.
Daar komt bij dat mensen met milde
paniek per persoon de samenleving zo’n
6.000 euro per jaar kosten aan zorgconsumptie en ziekteverzuim: dat is 121
miljoen euro per miljoen inwoners.
Batelaan dook in de gegevens over milde
paniek en maakte dankbaar gebruik van
NEMESIS-cijfers, een groot landelijk
onderzoek naar het psychisch welzijn
van Nederlanders.
Bewustwording
Een paniekstoornis heeft een divers
beloop. Het kan een chronische aandoening worden of leiden tot andere stoornissen, zoals een depressie of fobie. Een
deel van de mensen die herstelt, valt na
verloop van tijd weer terug. Batelaan:
‘Het blijft kennelijk een zwakke plek.
Als je dan weet dat milde paniek zich in
veel gevallen ontwikkelt tot een paniekstoornis, pleit alles ervoor mensen met
Synaps
Nummer 71
21
Psychiatrie
leed
deze kwaal zo vroeg mogelijk te behandelen. Dat kan ook, want deze groep
zoekt vaak zelf hulp, zij het met een
somatische invalshoek. Mensen denken
dat ze een hartinfarct hebben en belanden bij de huisarts of op de SEH. Als de
behandelaars zich ervan bewust zijn dat
er sprake kan zijn van een paniekaanval
en dat er een effectieve behandeling
beschikbaar is, kun je veel ellende voorkomen. Door de hoge kosten ten gevolge
van werkverzuim zou een vroegtijdige
behandeling bovendien economisch
gunstig kunnen zijn.’
Preventie
Technieken die al effectief bleken bij de
behandeling van een paniekstoornis zijn
inmiddels aangepast voor mensen met
milde paniek. Deze cursus, ‘Geen
Paniek’ genaamd, heeft een gunstig
effect: de paniek- en depressieve klachten nemen af en de kans op de ontwikkeling van een paniekstoornis wordt een
stuk kleiner. De cursus valt nu nog grotendeels onder preventie – milde paniek
wordt immers nog niet geclassificeerd in
DSM IV – maar wat Batelaan betreft
komt daar spoedig een einde aan. ‘Begin
met de groep die het hoogste risico heeft
op het ontwikkelen van een paniekstoornis: de mensen met milde paniek.
Als je die allemaal een interventie aanbiedt, verminder je het aantal mensen
dat een nieuwe angststoornis ontwikkelt
per jaar misschien al met tien procent.’
Herziening DSM IV
Batelaans pleidooi sluit mooi aan bij de
lopende discussies over de herziening
van het DSM IV-systeem in 2012. De
centrale vraag is hoe breed de nieuwe
versie moet worden. Sommigen pleiten
voor inperking van het aantal ziektebeelden – niet alles waar je in het dagelijks leven problemen mee ervaart dient
gelabeld te worden als een psychiatrische stoornis. Anderen voelen juist voor
Wat is milde paniek?
Volgens DSM IV wordt de diagnose ‘paniekstoornis’ gesteld
als er terugkerende, onverwachte aanvallen optreden die
gepaard gaan met ten minste vier lichamelijke of psychische
symptomen, en die gevolgd worden door ongerustheid over
een volgende aanval, bezorgdheid over de consequenties
van de aanval of een gedragsverandering in samenhang met
de aanvallen. Als iemand onvoldoende symptomen tijdens
een aanval rapporteert, als er slechts een enkele aanval is
geweest of als er geen sprake is van een van de bijkomende
criteria (zoals ongerustheid) spreekt men van milde paniek.
een verbreding, met stoornissen die klinisch relevant blijken te zijn.
‘Huisartsen kunnen bijvoorbeeld die
milde klachten niet goed classificeren,
omdat daar nu geen maat voor is. Met
als gevolg dat patiënten vaak niet de
behandeling krijgen waarmee ze goed
geholpen kunnen worden’, aldus
Batelaan. Een tweede discussiepunt is
volgens haar de wijze van categoriseren.
‘Vroeger beschouwden we psychopathologie als een stelsel van losstaande cate-
gorieën: stemmingsstoornissen, sociale
fobieën enzovoorts. Daar komen we wat
van terug. Vermoedelijk houdt de nieuwe
DSM IV wel vast aan die categorieën,
maar gaat men paniekklachten dimensioneel scoren over al die verschillende
stoornissen heen. Zo krijgt milde paniek
meer aandacht, en kun je tevens de relatie met andere stoornissen verhelderen –
dat lijkt me bij de huidige stand van de
wetenschap een goede optie.’ 
november 2009
Synaps
nieuws
22
Kort
Een selectie uit opvallend
nieuws vanuit GGZ inGeest
Té kort door de bocht voor u?
Meer informatie over deze onderwerpen:
www.VUmc.nl/synaps/meerinfo
Multiculturele meiden
My identity, een uitgave van GGZ inGeest, is
een boekje met als thema ‘de kracht van
leven in twee culturen’. Doel is multiculturele
meisjes van rond de zestien jaar te ondersteunen bij het vinden van hun identiteit. Het
boekje staat vol verhalen, interviews, zelf-
NT
U
K
E
J
ER
ME
tests en tips, waarbij de meisjes zelf veel aan
het woord komen. De bijbehorende gelijknamige cursus bestaat uit acht bijeenkomsten
waarin onderwerpen als liefde, stress of
omgaan met tegenslagen aan de orde komen.
De cursus en het boek versterken elkaar,
maar zijn ook los van elkaar te gebruiken.
Voor meer informatie: Maartje Goudriaan,
[email protected]
Dit is een initiatief van
het platform voor maatschappelijke
participatie van kwetsbare groepen
Gezondheidsmarkt voor
Marokkaanse mannen
Zinvolle dagbesteding
Ongeveer twee op de tien vrouwen krijgen tijdens hun zwangerschap of na de bevalling
Sinds een paar jaar kent GGZ inGeest een
de Amsterdamse Participatiemarkt plaats. De
een psychiatrische aandoening, zoals een
Gezondheidsmarkt voor Marokkaanse man-
markt toont een gevarieerd aanbod aan dagac-
depressieve stoornis, paniekstoornis, postpar-
nen. Dit is een wekelijkse bijeenkomst die
tiviteiten, cursussen, opleidingen en werk-
tum psychose of postnatale depressie. GGZ
bestaat uit een gespreks- en een bewegings-
zaamheden voor mensen met een lichamelijke
inGeest heeft de
gedeelte, begeleid
of geestelijke beperking, ex-verslaafden en
deskundigheid
door ervaren hulp-
dak- en thuislozen. Bezoekers kunnen actief
rond dergelijke
verleners.
meedoen aan workshops en sportactiviteiten.
aandoeningen
Marokkaanse
Op de voorafgaande conferentie 'Je kunt meer'
gebundeld in een
mannen met com-
kunnen behandelaars, begeleiders, managers
nieuwe polikli-
plexe, samen-
en cliënten(vertegenwoordigers) meepraten en
niek voor zwan-
gestelde proble-
-denken over de volgende vragen: hoe zorg je
geren en kraam-
matiek kunnen
dat iemand zelf weer het heft in handen
vrouwen. Deze
deelnemen aan
neemt? Zijn resultaten te meten? Welke wet-
ging op 1 sep-
de groep. De
telijke belemmeringen zijn er? En hoe regis-
tember van start
Gezondheids-
seer je professionele ondersteuning naar een
op de locatie
markt voorziet in
zinvolle dagactiviteit of werk?
Spaarnepoort in
een grote behoef-
Meer informatie: www.deomslag.nl.
Hoofddorp. In de
te; daarom gaat
hulpverlening wordt nauw samengewerkt met
er binnenkort een nieuwe wekelijkse groep
MamaKits (laagdrempelige hulp voor milde
van start. Er zijn nog plekken en er is geen
psychische klachten) en een afdeling voor
wachtlijst.
intensieve thuiszorg, beide onderdeel van
Voor meer informatie of aanmelding:
GGZ inGeest. Ook wordt er nauw samenge-
Jan Smits, projectleider Gezondheidsmarkt,
werkt met het Spaarne Ziekenhuis, Jeugdriagg
telefoon (020) 788 4999.
Noord-Holland Zuid en Amstelring.
Synaps
Nummer 71
Op 26 november 2009 vindt in De Meervaart
<b ee ld Shu tterSt oc k e n Dreamst ime>
Hulp voor en na de bevalling
23
oploopt. ‘Of de klachten nu psycho-sociaal of psychiatrisch zijn – als het geen ernstige
vormen aanneemt, is iemand hier op zijn plek.’
Even weg van huis
D
<tekst Petra ter Veer beeld ShutterStock>
De time-outopname in locatie Velserpoort (Haarlem-Noord) staat klaar voor
iedereen die niet goed functioneert door
problemen of overbelasting. De klachten
kunnen variëren van depressie of burnout tot woedeaanvallen. Brenda
Kouwenhoven, klinisch psycholoogpsychotherapeut bij GGZ inGeest: ‘De
opvang is bedoeld voor mensen die zelfstandig wonen en niet verslaafd of
acuut-suïcidaal zijn. Grip op de realiteit
is een vereiste, net als het kunnen
omgaan met vrije tijd. Iemand die psychotisch is of voortdurend toezicht
nodig heeft, is niet geschikt.’
De dienstverlening ontstond vanuit de
vraag. GGZ inGeest merkte namelijk dat
er behoefte was aan een ‘tussenstation’,
naast de crisisbedden en langere psychiatrische behandelingen. Kouwenhoven:
‘Deze time-out is een plek om even te
stabiliseren. Mensen komen bijvoorbeeld net uit een crisiscentrum en kunnen nog niet naar huis. Of ze zijn doorverwezen door hun huisarts of eigen
psychiater, die vastliep in de behandeling. Het kan ook zijn dat ze houvast
zoeken bij het doorhakken van een
moeilijke knoop, zoals in behandeling
gaan of een relatie beëindigen.'
Geen wachtlijst
Iedere cliënt heeft een eigen slaapkamer
met toilet en douche. De gemeenschappelijke woonkamer en eetkamer worden
gedeeld met mensen die een klinische
behandeling ondergaan; er is 24 uur per
dag een sociotherapeut aanwezig, die
zorgt voor een rustig therapeutisch klimaat. Men kan er piano spelen, in de
tuin zitten, fitnessen, meedoen met de
creatieve therapie of loopgroep, of met
bezoek naar buiten gaan.
De duur is maximaal twee weken. Er is
geen wachtlijst, dus mensen kunnen vrijwel direct terecht. ‘Doel is de crisis te
verminderen, mensen tot rust te laten
komen en inzicht te geven in hun problemen, zodat hun psychisch en sociaal
functioneren verbetert. Vaak kunnen we
na een week al bepalen of iemand wellicht gebaat is bij verdere behandeling’,
aldus Kouwenhoven.
‘Er was behoefte aan
een tussenstation’
De time-out kan je zien als
‘pretherapie’, legt ze uit. ‘De
cliënt krijgt individueel advies
en begeleiding van een behandelaar en er is een dagelijks
groepsonderdeel – geschoeid
op genderspecifieke leest,
omdat mannen en vrouwen
nu eenmaal anders denken,
voelen en reageren op stress
– maar we moedigen iedere
cliënt aan zo veel mogelijk
zelf te werken aan het behalen van persoonlijke doelen en zelf de dag in te delen.’
Anderhalf jaar geleden is er een
klein tevredenheidonderzoek gehouden
over de time-out: het gemiddelde cijfer
was een 7,8 en 85% van de respondenten
voelde zich geholpen. Kouwenhoven:
‘Dat is goed om te horen. En het laat verwijzers zien dat het zin heeft. We gaan
nog verder met het onderzoek, om te
kijken waar verdere verbetering mogelijk
is. Van de cliënten zelf horen we gelukkig vaak dat ze “weer door kunnen”.’ 
‡
pretherapie
GGZ inGeest biedt twaalf time-outbedden voor mensen bij wie thuis de stress te hoog
Flexibel
De Arabische wetenschapper Avicenna (980-1037) beschreef als eerste
endotracheale intubatie. Ook in 1543 werd er aan de Universiteit van
Padua melding gemaakt van een dergelijk instrument. De techniek
werd echter lange tijd nauwelijks toegepast. Pas op 24 juli 1880 verhaalde de Schot William Macewen in het British Medical Journal over buigzame metalen tubes. Hij was er lovend over: je kon ze tijdens operaties
met of zonder anesthesie gebruiken en patiënten verdroegen de buis
redelijk goed – ze konden blijven slikken en er zelfs mee slapen.
De Kasselse chirurg Franz Kuhn wordt echter als de ware vader van de
endotracheale tube beschouwd. Hij experimenteerde rond 1900 met
flexibele metalen tubes om ‘de luchtwegen open te houden vanaf de
mond tot diep in de luchtpijp, om te kunnen beademen en gassen of
lucht te kunnen toedienen’. Zijn ideeën en technieken waren revolutionair, maar kregen pas veel later erkenning. Pas halverwege de twintigste
eeuw werd endotracheale intubatie een gangbare procedure in de
ziekenhuispraktijk.
< t e k s t P e t r a t e r Ve e r >
<foto Mark van den Brink>
toen & nu
24
Dr. Patrick Schober, anesthesioloog en lid van het Mobiel
Medisch Team:
‘Een meerwaarde van de MMT-arts ten
opzichte van het ambulancepersoneel is
dat we preklinische intubatie toepassen,
bijvoorbeeld als mensen door een ongeval
buiten bewustzijn zijn, hun luchtweg
bedreigd wordt of de zuurstofopname en
CO2-uitstoot niet goed verloopt.
Traumapatiënten hebben vaak bloed, slijm
of losse tanden in hun mond en je mag als
arts hun nek niet bewegen vanwege eventueel letsel aan hun wervelkolom. Je
gebruikt dan een tracheale tube om hun
luchtwegen te beschermen en hen te
beademen. De oude metalen tubes
beschadigden de trachea en het slijmvlies
en je kon ze niet afdichten. De huidige
tubes zijn van kunststof en hebben bovendien een opblaasbare cuff, zodat er geen
bloed of maaginhoud langs de tube meer
naar de long kan. Om het strottenhoofd te
inspecteren en zeker te weten dat je in de
luchtpijp en niet in de slokdarm zit,
gebruik je vóór intubatie een laryngoscoop. De allernieuwste ontwikkeling
daarin is de videolaryngoscoop. Daar zit
een camera op, zodat je op een beeldscherm de anatomie kunt zien. In het
ziekenhuis wordt dit al gebruikt, maar bij
ons mobiele team nog niet. We gaan er
binnenkort een proef mee draaien.’
<f o t o Museum Boerhaave, topcollectie >
Kist met instrumenten om de luchtwegen open te houden, volgens Kuhn.
Synaps
Nummer 71
Download