Praktische Kinderurologie voor de Dagelijkse Praktijk

Praktische Kinderurologie voor de Dagelijkse Praktijk
Voor de huisarts : Tips en Tricks
Wat is kinderurologie ?
•Problemen van de voorhuid : fimosis/hypospadie
•Cryptorchidie
•Varicocoele
•Blaasfunctiestoornissen
•Urineweginfecties
•Diagnose en behandeling van urine-transportstoornissen (aangeboren en verworven)
•Vesico-ureterale reflux
•Tumoren van de nier, urinewegen en geslachtsorganen
•Sexuele differentiatiestoornissen (intersex, hermafrodiet)
•Epispadie-exstrofie-complex
•Urolithiase
De FUNCTIE van de PENIS?
•Verlengbuis om te plassen
•Sex
•Voortplanting
De VOORHUID
Te doen of niet te doen?
•Moet dat?
•Wat moet?
•Iedereen zegt iets anders!
•Wanneer begint men daarmee?
•Hoe weet U dat?
•Is dat omdat U dat zelf vindt?
•Hebt U het gehoord of gelezen? Waar?
•Is het omdat U dit zelf hebt meegemaakt?
•Is dat wat U doet wetenschappelijk onderbouwd?
FEITEN
•80% op 3J leeftijd = loskomen van de balanopreputiale vergroeiingen + fysiologische
vernauwing
•Psychisch : beginnen of < 2.5J of > 5J
(niet in de genitale ontwikkelingsfase)
•Voorhuid = mucosaal, niet elastisch
PREPUBERTAIR  PUBERTAIR
•Voorhuid wordt elastisch (als het “moet”)
eigen testosterone
BPV komen ALTIJD los (zonder hulp)
WAT MOET?
•Op basis van vorige informatie
> 3J meatus zichtbaar = OK
> 5J atraumatische wijze “fimosis vermijden”
•Balanopreputiale vergroeiingen = normaal
verdwijnen ALTIJD “op fysiologische wijze”
Voorhuid ontsteking?
•Ontstoken? (“rood” = normaal)
Kamillosan zitbaden/lokale baden
•Wit = etter?
NEEN! Smegma = vet+cellen
•Infectie?
Kamillosan zitbaden/lokale baden
GEEN PERORALE ANTIBIOTIKA
GEEN OORZALF (Terra-cortril®)
Voorhuid : versoepelen
“fimosis vermijden”
•Crème aanbrengen op de VOORHUID
•Locoid crème
•Dermovate crème
•Betnelan V crème
•+ matig potent corticoid
vb : Betnelan V crème
•Laat balanopreputiale vergroeiingen gerust!
Traumatisch + recidief (huid = droog)
Circumcisie
•Indicatie :
•Fact :
-recidiverende balanitis
-parafimosis
-gevaar op UWI zuigelingen
-wens van de ouders
-10x geringere kans UWI zuigelingen
-geen kans op fimosis/parafimosis
-verminderde kans op penis- en cervixca
-verminderde kans op SOA
HOE?
•Pasgeborene : Plastibel
•Pasgeborene (tot ca 6 maand)
•Sedatie (Sevorane®) + LA (Marcaine®)
•Snel (5’)
•“nuchter” = 3-4h
•Ambulant
•Geen hechtingen
•Geen pijn, minimaal stress
•Partiële? / Knipke? / Dilatatie?
•Normale circumcisie = verwijderen litteken = verwijderen niet elastisch weefsel (ziek)
= behoud van penishuid+buitenblad
= glans zichtbaar + penis wordt (optisch) langer
Partiële?
Of = glans niet zichtbaar?
“Slechte” resultaten : “knipkes”
Wat komt er na de circumcisie?
•Begin : lichte overgevoeligheid
•Plastic verband = vermijden inkleven
•Mogen baden vanaf de 2e postop dag
(thuis = water steriel)
•Baden of douchen MOET dagelijks
•1 weekje niet turnen/zwemmen
•Pijn : ibuprofen (Junifen®) 10mg/kg X4
evtl + paracetamol (Perdolan® 20mg/kg X4)
Dus zeker onthouden
•Als circumcisie gewenst : OK + pijnmedicatie
•Pasgeborene jongens met hoge kans op UWI
•Eerst met corticoide (niets anders)-crème
•GEEN KNIPKES
•GEEN LOSMAKEN BPV (meatus = OK)
Hypospadie
•Verschillende vormen
•Triade :
1. ventrale urethra is niet gesloten
2. Voorhuid en penishuid liggen dorsaal
3. Naar ventraal neigende kromming
Ontwikkeling
REDEN ?
•Hormoon deficiëntie
•Vegetarisch : > incidentie
•Anti-androgeen : omgeving, parfums, plastics,...
Hypospadie : moet?
•Nauwe meatus =
•Verkromming > 30° =
•Midshaft
=
•Psychologisch
plasfunctie
sex
voortplanting
Hypospadie : dagchirurgie
•Midshaft en distaal : < 3J (= luier)
•Thuisverzorging = OK
•Alle vormen zonder urethrale sonde
Hypospadie = wanneer?
•10-12 maand
•Eventueel 2e ingreep (>10%) = 6 maand later
(vòòr de genitale ontwikkelingsfase)
•Sonde = 1-2 weken ter plaatse
Speciale vorm : Intersex
Operatietechniek
•Haarloze huid
= voorhuid, penishuid
= blaasmucosa (niet zo goed)
= mond/kaak mucosa
•Gesteelde flap = beter dan een vrije graft
(bloedvoorziening)
Postoperatieve verzorging
•Luiers :
DRIP = dubbele luiers
•Na zindelijkheid
stent in de urethra + urinederivatie
•Bij blaaskrampen :
oxybutynine (0.1-0.2 mg/kg Q3 per dag) +/- tolteridine (0.1 mg/kg per dag)
Zeker te onthouden
•Denk na over de functies van de penis
•Psyche van het kind :
best voor zindelijk = 10-12 ma
•Weet dat ca > 10% problemen en heringrepen nodig zijn
Cryptorchidie
=Niet (normaal) ingedaalde teelballetjes
WELKE NORMALE FACTOREN ?
•Maternale intrauteriene hCG stimulatie
+ postnatale GnRH stijging
(zoniet = hypogonadotroop hypogonadismus)
= ONTWIKKELING KIEMEPITHEEL
•Gubernaculum
= MECHANISCH
•“Productiefout”
= INBORN/HARDWARE ERROR
GEVOLGEN ?
•Fertiliteit? (kiemepitheel)
•Niet in het scrotum (verkeerde begeleiding)
•Open processus vaginalis (hernia) (inborn/hardware error)
•Maligniteit (inborn/hardware error)
DOEL van THERAPIE ?
•Kiemepitheel
hCG + LHRH (vòòr of na chirurgie?)
•Plaats + geassocieerde gevolgen
(hernia, kans op trauma, psychologisch)
chirurgie
•Maligniteit
???
DEFINITIES
•Retractiele testes : soms wel soms niet
(sterke cremaster spierreflex)
•Cryptorchidie : ergens op de indaling
•Abdominale testis : in het abdomen
•Ectoop : buiten de normale indaling
•Afwezig/atroof : na pre- of neonatale torsie
ONDERZOEK
Zeer belangrijk het ONDERZOEK
•Rustig, neem tijd, leidt af
•Warme handen
•Kleermakerszit
•Retractiel = blijven > 5sec in het scrotum
•Cryptorchidie : liesstreek
•Ectoop : elders, vb perineum, penis
•Niet te voelen : atrofie, abdomen
Retractiele testis
•Moet een klinische diagnose zijn
•Geen echografie
•Jaarlijks op te volgen
uitzonderlijk “ascenderende” testis
“pubertaire groei” in de lies
Niet palpeerbare testis
•Unilateraal
geen beeldvorming = ook geen echo!!!
(…toch gaan opereren)
OF laparoscopie
OF inguinale exploratie (gubernaculum)
Kan zijn : atrofie (na torsie prenataal), aplasie, abdominaal.
•Bilateraal
Is de penis ok?
HCG test
Kinderendocrinologie
Postoperatieve verzorging?
•“Geen”
•Verband = waterproof
•Hechtingen = resorberen spontaan
•Pijnmedicatie : ibuprofen en/of paracetamol
“VROEGER” EN “NU”
•Ipv schuine inguinale incisie = horizontale huidlijn
•Geen transectie van de epigastrische vaten
Wel: cremaster sectie + hernia (proc vaginalis)
•Subdartos pouch ipv rekkertjes
•Geen rust nodig
•Geen pre-operatief HCG of LH-RH maar wel POSTOPERATIEF
•Dagchirurgie
•Tijdstip:
10-12 maand
(geen spontane indaling, geassocieerde problemen)
POSTOPERATIEF LH-RH
•Hadziselimovic et al
•6 maand: 1 puff elke tweede dag
•Aantal spermatogonia neemt toe (blijvend?)
•Klassificatie?
HISTOLOGIE : NISTAL
•Tubuli (Sertoli+SG) + tussenruimte (Leydig)
•100 tubuli: 1 of meer spermatogonia aanwezig?
•Nistal 1: > 60% aanwezig
•Nistal 2: 30-40% aanwezig
•Nistal 3: < 10% aanwezig
•Sertoli only...
BIJ WIE ?
•Unilateraal Nistal 3
+ contralateraal retractiel of klein
•Bilateraal
•Rationaal?
Unilateraal = normale vruchtbaarheidskans
Vruchtbaarheid is niet fertiliteit!
Testis : om te onthouden
•Histologische veranderingen vanaf 9 maand
•Associatie met open peritoneo-vaginaal kanaal
(=kinder liesbreuk)
•Associatie epididymis malformatie
•Kans op torsie en trauma door localisatie
•Geen spontane indaling tussen 1J-18J
(1% : K&G + militie)
•Retractiel : afwachten, jaarlijks onderzoeken
•Bilateraal : correctie op 6 maand
•Unilateraal : correctie 12-18 maand
•LH-RH (Kryptocur®) = NA de ingreep
•Unilateraal = normale vruchtbaarheid
•Best controle op 14 J (preventief)
VARICOCOELE
Geloof of wetenschap?
België - rest van de wereld
•Screening op school = België (Vlaanderen)
•Is preventie en screening
goed?
nodig?
efficiënt?
Incidentie
•Definitie
•Diagnose (grading)
•Rechts: v testicularis in VCI (negatieve druk)
Links: v testicularis in v renalis
•Pathologisch:
ruimte innemend proces
•Gemiddeld = 15%
< 10J : >1%
11-19J : 11% (vooral toename 15-19J)
•Oorzaak?
Pubertaire ontwikkeling = causaal verband
Doorbloeding van de testes
•90% unilateraal li
10% bilateraal (of minder...)
ERNST = GRAAD
•Dubin en Amelar
•Graad 3: zichtbaar zonder palpatie
•Graad 2: palpeerbaar zonder Valsalva
•Graad 1: palpeerbaar nà Valsalva
Graadverdeling : 15%
•60% hebben graad 1
•27% hebben graad 2
•13% hebben graad 3
DIAGNOSE
•Klinisch = referentie
•Radiografisch (geen uniforme definitie)
-kleuren doppler radiografie
-retrograde venografie
•Meachem et al:
-klinisch 15%,
-KD-dilatatie 18%,
-KD retrograde flow 35%
•Geen correlatie tussen venografie en KD
•Belang van subklinisch radiografisch gediagnosticeerde varicocoeles?
PREPUBERTAIR
•ECHO van het ABDOMEN !
•Denk aan Wilms tumor!
(of ander ruimte-innemend proces)
Associatie
•Hypotrofie
echte prevalentie studie (2000) 9%
•Fertiliteit
???
temperatuur (wel of toch niet?)
effect op de contralaterale testis
research: verdikking lamina propria, verhoogd NO in vena spermatica
reversibel?
Indicatie tot chirurgie
•Er bestaan GEEN duidelijke criteria
(to believe or not to believe)
•Hypotrofie (= GROEI verschil)
•= uniform aanvaard als indicatie
•Maar...definitie?
10% verschil?
25% verschil?
2 mL verschil?
3 mL verschil?
•Geen enkele studie correleert op lange termijn met fertiliteit
•Ook normale jongens hebben een volume-groei-verschil tijdens pubertaire ontwikkeling
•Volumemeting: hoe?
•Orchidometer
•Echografie (beter, maar toch..)
•“Zachter”?
Geen enkele wetenschappelijke studie
•Volumeverschil reversibel?
•53-100%
•Maar....
•Oedeem?...
•“Grote” varicocoele
•Abnormale GnRH stimulatie studie
GnRH stimulatietest
•Kass et al bij 104 patiënten
31% abnormale respons (te hoge FSH/LH)
75% hypotroof (>3 mL)
69% normale respons
54% hypotroof
•Osoona et al bij 41 varicocoele en 22 normale
Tanner III en IV GEEN verschil
Tanner V : 44% abnormale respons
•Fideleff et al
...
•Symptomatische
•Bilateraal
•Solitaire testis
•(wens kind +/- ouders)
Sperma analyse
•Geen (grote) data beschikbaar
•Volume testes  
aantal
•Volwassene:
kwaliteit van sperma verbetert gedurende 2 J,
kwantiteit verandert niet
Keuze kind/ouders
•Keuze huisarts
•Compliantie?
•Mondigheid?
Management
•Ivanissevich (inguinaal)
Palomo (hoge ligatuur a+v)
Bernardi (hoge ligatuur v)
•Laparoscopisch
•Subinguinaal microchirurgisch
•Sclerotherapie
retrograad (radioloog)
antegraad (uroloog)
•Complicaties?
Epididymitis?
Orchitis?
Scrotaal hematoom?
Necrose?
Observatie ?
•Jaarlijks opvolgen
klinisch
echografisch
> 16 mL ...
Te onthouden : varicocoele
•Weinig (wetenschappelijk) gekend
•Grote, vroeg vastgesteld, volumeverschil, groeiverschil, eigen wens
•Antegrade sclerosering
met of zonder sedatie (narcose)
toch minimaal invasief