Vroege onderkenning van urogenitale aandoeningen

Vroege onderkenning van urogenitale aandoeningen
(exclusief cryptorchidie en hypospadias)
1. Fimosis en parafimosis
Definities
De diagnose ‘fimosis’ wordt in het algemeen gesteld wanneer een stugge ringvormige strictuur van het
distale preputium belet dat de voorhuid kan worden teruggetrokken.
Met deze definitie is fimosis in de eerste levensjaren veelal fysiologisch en van voorbijgaande
aard. Dit moet onderscheiden worden van de pathologische vorm van fimosis, gekenmerkt door
littekenweefsel dat meestal veroorzaakt wordt door balanitis xerotica obliterans (Shankar, 1999).
Fimosis moet ook onderscheiden worden van een normale verkleving van de voorhuid (zonder
vernauwing) aan de glans penis, dat een fysiologisch fenomeen is (Oster, 1968). Sommige auteurs
spreken van primaire en secundaire fimosis, waarbij in de primaire (fysiologische) vorm geen spoor is
van litteken, terwijl de secundaire (pathologische) vorm gekenmerkt is door littekenweefsel,
bijvoorbeeld gerelateerd aan balanitis xerotica obliterans.
In tegenstelling tot fimosis, is parafimosis een acuut probleem waarbij de teruggetrokken voorhuid
achter de glans vast zit en tot constrictie met oedeem kan leiden, met eventueel necrose van het distale
deel van de penis tot gevolg.
Incidentie
Bij ongeveer 96% van de pasgeborenen is de voorhuid niet volledig terug te trekken als gevolg van
verklevingen tussen voorhuid en glans penis. Op het einde van het 1ste levensjaar is de retractie van de
voorhuid tot achter de glans, maar mogelijk bij 50% van de jongens, en dit neemt toe tot 89% op het
einde van het 3e levensjaar (Schots, 2008). De incidentie op 7 jaar bedraagt nog 8%, om verder af te
nemen tot 1% op de leeftijd van 16-18 jaar (Tekgül, 2009).
Diagnose
Deze is louter klinisch. Het is nog normaal dat de voorhuid op de leeftijd van 10 jaar nog niet volledig
achteruit geschoven kan worden (Schots, 2008).
Indien echter de voorhuid niet of slechts gedeeltelijk kan teruggetrokken worden en een constrictieve
ring vertoont bij terugtrekken over de glans penis, dan wijst dit op een wanverhouding tussen de
wijdte van de voorhuid en de diameter van de glans penis. Bijkomend kunnen er adhesies zijn tussen
het binnenste oppervlak van de voorhuid en het glandulair epithelium en/of een kort frenulum
(fraenulum breve). Dit laatste leidt tot een ventrale buiging van de glans penis bij terugtrekken van de
voorhuid.
Bij parafimosis vormt de teruggetrokken voorhuid een constrictieve ring ter hoogte van de sulcus
penis, waardoor het naar voren schuiven van de voorhuid over de glans onmogelijk is (Tekgül, 2009).
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Urogenitaal (exl. Cryptorchidie en hypospadias)
14 juli 2010
1
Behandeling
Fimosis zonder huidafwijkingen bij jonge kinderen vereist op zich geen behandeling. Speciale
aandacht moet in deze gevallen gaan naar hygiëne van de voorhuid. Bij hygiënische bezwaren,
balanoposthitis en/of lichenificatie kan in eerste instantie getracht worden de vernauwing te verhelpen
met lokale applicatie van een corticosteroïdcrème. In een literatuurstudie naar de effectiviteit en
veiligheid van behandeling met corticosteroïdcrème werden de bevindingen van 13 studies
samengevat. Hieruit bleek dat bij 1121 jongens met een niet terug te trekken voorhuid, behandeling
met een corticosteroïdcrème 2 maal daags gedurende 4 tot 8 weken bij ongeveer 75% van de patiënten
complete retractie van de voorhuid werd bereikt. Lokale of systemische bijwerkingen werden in deze
studies niet gemeld. Lokale corticosteroïdapplicatie lijkt dus een effectieve en veilige behandeling van
klachten van een nauwe voorhuid, en kan daarom aanbevolen worden alvorens chirurgische
behandeling te overwegen (Basten, van, 2003; Elmore, 2002; Schots, 2008).
Elke vorm van fimosis, ook de fysiologische, kan met corticoïden behandeld worden. Sommige ouders
blijven ongerust ook na bevestiging dat van de fysiologische aard van de aandoening. Voor hen kan
het belangrijk zijn om het probleem op te lossen zonder invasieve ingreep.
Voorhuidverklevingen kunnen spontaan loslaten met een balanitis. Bij recidiverende balanitis in
aanwezigheid van voorhuidverklevingen kan het zinvol zijn om de residuele verklevingen los te
maken. Dit kan onder lokale verdoving zoals na toepassing van prilocaine crème.
Chirurgische behandeling bestaat uit plastische of radicale circumcisie. De bedoeling van een
plastische circumcisie is het verbreden van de voorhuid zodat deze volledig retraheerbaar is, terwijl de
voorhuid bewaard blijft. Fimosoplastie is echter een ingreep met weinig indicaties (dit terwijl ze heel
vaak wordt uitgevoerd in Vlaanderen).
Deze ingrepen, wanneer zij medisch geïndiceerd zijn, gebeuren best vóór de leeftijd van 2 jaar, en dit
voornamelijk om psychologische redenen. Er zijn veel argumenten om bij jongens met recidiverende
urineweginfecties een profylactische circumcisie uit te voeren. Het gunstig effect hiervan haalt een
“evidence level” van 2. Eenvoudig “ballooning” van de voorhuid tijdens mictie is geen strikte
indicatie voor circumcisie. Een absolute indicatie voor circumcisie is secundaire fimosis (Tekgül,
2009).
De behandeling van parafimosis is een spoedgeval.
Aanbeveling voor preventieve gezondheidszorg in een consultatiebureau
Het is aan te bevelen om samen met het onderzoek van testes en scrotum (vroege onderkenning van
ingedaalde testis), ook aandacht te hebben voor de eventuele aanwezigheid van een vernauwde
voorhuid of een echte fimosis. In deze gevallen moet de manipulatie van de voorhuid voorzichtig
gebeuren, om het ontstaan van wondjes of littekens te vermijden.
Afgeraden wordt om al vroeg na de geboorte te proberen een voorhuidverkleving los te maken, omdat
hierdoor kleine wondjes kunnen ontstaan, met littekenvorming tot gevolg, die op zijn beurt een echte
fimosis kan doen ontstaan.
Het voorzichtig terugschuiven van een verkleefde voorhuid gebeurt bij voorkeur bij het geven van een
badje, waardoor verzorging van de voorhuid mogelijk is, en de verkleving op den duur meestal
spontaan loslaat.
Zie ook aanbeveling in fiche “vroege onderkenning van cryptorchidie”.
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Urogenitaal (exl. Cryptorchidie en hypospadias)
14 juli 2010
2
2. Hydrocoele (Tekgül, 2009; Rudkin, 2009)
Definitie
De hydrocoele is een goedaardige unilaterale of bilaterale opstapeling van vocht tussen het viscerale
en parietale blad van de tunica vaginalis, als gevolg van een onevenwicht in de productie en de
resorptie van vocht. De hydrocoele bevindt zich dus rondom de testis. Een hydrocoele is meestal
asymptomatisch maar kan zeer groot worden en dan voor klachten zorgen. Bij pasgeborenen is meestal
sprake van een hydrocoele communicans waarbij sprake is van een open processus vaginalis;
anatomisch lijkt dit op een scrotaal doorlopende laterale liesbreuk. Meestal sluit de processus zich
voor het eerste levensjaar en verdwijnt de hydrocoele.
Diagnose
Rondom de testis is een gladde symmetrische zwelling palpabel. De zwelling kan strak gespannen
staan waardoor de testis zelf niet palpabel is. De diagnose wordt gesteld door doorlichting met een
lichtbron. Een hydrocoele is volledig doorschijnend (diafanie positief). Is dit niet het geval of is er
twijfel dan is aanvullende diagnostiek met echografie aan te raden.
Behandeling
Behandeling vóór de leeftijd van 12-24 maanden is niet geïndiceerd omwille van grote kans op
spontane resorptie van het vocht.
Aanbeveling voor preventieve gezondheidszorg in een consultatiebureau
Het is aan te bevelen om samen met het onderzoek van testes en scrotum (vroege onderkenning van
ingedaalde testis), ook aandacht te hebben voor de eventuele aanwezigheid van een hydrocoele.
Zie ook aanbeveling in fiche “vroege onderkenning van cryptorchidie”.
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Urogenitaal (exl. Cryptorchidie en hypospadias)
14 juli 2010
3
3. Liesbreuk (Ortenberg, 2009; Leerdam, 2000)
Definitie
Is een protrusie van een deel van de abdominale organen of weefsels door het inguinaal kanaal in het
scrotum. Het ontstaansmechanisme is gelijkaardig als hydrocoele en kan er ook mee samen gaan. De
oorzaak is het openblijven van de processus vaginalis.
Incidentie
Deze wordt geschat op 10-20 per 1000 levendgeborenen. Het komt 6 maal meer voor bij jongens dan
bij meisjes en 20 maal meer bij prematuren met een geboortegewicht van minder dan 1500 gram. Een
liesbreuk doet zich vaker rechts dan links voor, en treedt vooral op tijdens de eerste levensjaren en in
het bijzonder de eerste 6 levensmaanden. In ongeveer 10% van de gevallen is de liesbreuk bilateraal.
Diagnose en behandeling
De symptomen worden zeer dikwijls door de ouders opgemerkt en bestaan uit een zwelling die
toeneemt bij persen, huilen of hoesten.
De diagnose kan gesteld worden door een goede anamnese en een klinisch onderzoek. De
vroegopsporing heeft als nut door snelle behandeling (operatie) de ernstige complicatie, namelijk
inklemming te voorkomen. Goede voorlichting voor de ouders is noodzakelijk. Bij meisjes moet men
steeds denken aan een eventueel geassocieerde aandoening van seksuele ontwikkeling, bv. complete
androgen insensibility syndrome (CAIS).
Aanbeveling voor preventieve gezondheidszorg in een consultatiebureau
Het is aan te bevelen om samen met het onderzoek van testes en scrotum (vroege onderkenning van
ingedaalde testis), ook aandacht te hebben voor de eventuele aanwezigheid van een liesbreuk.
Zie ook aanbeveling in fiche “vroege onderkenning van cryptorchidie”.
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Urogenitaal (exl. Cryptorchidie en hypospadias)
14 juli 2010
4
4. Verkleefde schaamlippen (synechia vulvae) (Van der Heijden, 2005; Severijnen, 1989; De
Jong, 1989)
Definitie
Verkleefde schaamlipjes, ook synechia vulvae genoemd, is een gedeeltelijke of volledige verkleving
van de binnenste schaamlippen (labia minora) bij meisjes.
Incidentie
Verkleefde schaamlipjes is de meest voorkomende aandoening aan de geslachtsorganen bij meisjes.
Het is nog onduidelijk hoe synechiae vulvae ontstaan. Bij de geboorte zijn ze eigenlijk nooit aanwezig;
de verklevingen ontstaan in de eerste twee jaar. Mogelijk speelt een lokale ontsteking van de
schaamlippen of van een deel van de vagina een rol.
Diagnose
Meestal geeft synechia vulvae geen klachten. Wel predisponeert het tot het verkrijgen van
recidiverende urineweginfecties. Symptomen van urineweginfectie moeten daarom uitgesloten
worden.
Bij lichamelijk onderzoek is er verkleving van de labia minora in de middellijn; deze breidt van
posterieur naar anterieur uit en kan reiken tot de clitoris. Differentiaal diagnose moet gesteld worden
met andere zeldzame aandoeningen zoals, hymen imperforatus of vagina atresie. Bij hymen perforatus
zijn de labia minora niet verkleefd, en bij een vagina atresie is een normale vulva aanwezig.
De aandoening synechiae vulvae is in principe onschuldig. Ze gaat niet samen met afwijkingen van de
baarmoeder of de eierstokken.
Behandeling
Het is belangrijk om ouders gerust te stellen door aan te duiden dat synechia een onschuldige
aandoening is, waarbij in principe geen aangeboren afwijkingen van de inwendige genitalia aanwezig
zijn.
Bij asymptomatische synechia kan men in principe afwachten. Bij de meeste kinderen gaat de
aandoening binnen één of twee jaar vanzelf over.
Bij symptomatische (bv. herhaaldelijk blaasontsteking) of persisterende senechia kan het nodig zijn de
synechia los te maken, al dan niet na een proefbehandeling met vaseline (eventueel met toevoeging
van diënestrol). Behandeling vereist de nodige ervaring, en heeft daarom geen plaats in een
consultatiebureau. Deze behandeling kan eveneens gebeuren onder lokale verdoving met prilocaine
crème.
Aanbevelingen voor preventieve gezondheidszorg in consultatiebureaus
Het heeft geen zin om in het kader van een consult op een consultatiebureau systematisch een vulvair
onderzoek te doen met het oog op de vroegdetectie van synechia vulvae, vermits asymptomatische
verkleving van de schaamlippen een onschuldige aandoening is die in principe spontaan verdwijnt.
Een onderzoek van de vulvaire streek met het oog het aanwezig zijn van synechia vulvae is enkel aan
te bevelen wanneer ouders meedelen een verkleving te vermoeden (en hen desgevallend te kunnen
geruststellen wanneer dit niet aanwezig blijkt te zijn, of de verkleving asyptomatisch is), of wanneer er
vulvaire en/of urinaire klachten of symptomen aanwezig zijn. Het onderzoek van de vulva gebeurt in
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Urogenitaal (exl. Cryptorchidie en hypospadias)
14 juli 2010
5
dat geval door voorzichtige spreiding van de labia minora. Het is geenszins de bedoeling om in een
consultatiebureau door actieve spreiding van de labia minora, of door andere ingrepen, eventueel
verkleefde schaamlippen los te maken. Een symptomatische verkleving van de schaamlippen wordt
steeds verwezen voor verdere diagnostiek en/of behandeling.
Of het wenselijk is om in het kader van één of meerdere consulten op een consultatiebureau een
systematisch genitaal onderzoek uit te voeren bij meisjes met het oog op de vroegopsporing van
genitale verminking, moet voorwerp zijn van een aparte literatuurstudie.
In Nederland opteert men ervoor om de Jeugdgezondheidszorg (JGZ) een centrale rol te laten
vervullen bij de preventie van vrouwelijke genitale verminking (VGV), omdat zij in potentie in
contact komt met alle meisjes die risico kunnen kopen. JGZ kan door voorlichting te geven en het
gesprek aan te gaan bijdragen aan het voorkomen van VGV. De rol van een JGZ-medewerker is het
bespreekbaar maken van VGV, signaleren (taxeren van het risico) en actie ondernemen bij een
(vermoeden van een) voorgenomen VGV en hulp bieden bij eventuele problemen na een besnijdenis.
JGZ heeft geen opsporingstaak (Pijpers, 2010).
Vertaald naar de Vlaamse praktijk betekent dit dat opsporing van vrouwelijke genitale verminking via
systematisch onderzoek van de genitaalstreek van jonge meisjes, geen opdracht is voor een CB.
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Urogenitaal (exl. Cryptorchidie en hypospadias)
14 juli 2010
6
Referentielijst
1. Fimosis en parafimosis
Elmore J, Baker L, Snodgrass W. (2002).
Topical steroid therapy as an alternative to circumcision for phimosis in boys younger than 3
years. J Urol 168 (4 Pt 2):1746-7.
Oster J. (1968).
Further fate of the foreskin. Incidence of preputal adhesions, phimosis, and smegma among
Danish schoolboys. Arch Dis Child 43 (288):200-3.
Schots E, Eekhof J, Neven A. (2008).
Phimosis bij kinderen. Huisarts & Wetenschap 51(6): 302-303.
Shankar KR, Rickwood AM. (1999).
The incidence of phimosis in boys. BJU Int. 84(1):101-2.
Tekgül S, Riedmiller H, Gerharz E, Hoebeke P, Kocvara R, Nijman R, Radmayr C, Stein R. (2009).
Phimosis. In: Guidelines on paediatric urologie. European Society for Paediatric Urology; pp. 6-7.
Van Basten JPA, De Vijlder AM, Mensink HJA. (2003).
Behandeling van fimosis met corticsteroïdcrème. Ned Tijdschr Geneeskd 147(32):1544-1547.
2. Hydrocoele
Rudkin S, Kazzi A. (2009).
Hydrocoele.
eMedicine
Specialties:
Emergency
(http://emedicine.medscape.com/article/777386-overview)
Medicine,
Genitourinary.
3. Liesbreuk
Ortenberg J, Collins J, Roth C. (2009).
Hydrocele
and
Hernia
in
Children.
eMedicine
(http://emedicine.medscape.com/article/1015147-overview).
Pediatrics:
Surgery
Van Leerdam F. (2000).
Urogenitaalstelsel, testismaldescentie. Afname onvruchtbaarheid, testiscarcinoom en
psychische problematiek en afname onnodige chirurgie. Leiden: programmeringsstudie
Effectonderzoek Jeugdgezondheidszorg.
3. Verkleefde schaamlippen (synechia vulvae)
De Jong T. (1989).
Synechia vulvae. Ned Tijdschr Geneeskd 133;2254-5.
Pijpers F, Exterkate M, De Jager M. (2010).
Standpunt preventie vrouwelijke genitale verminking. RIVM/Centrum Jeugdgezondheid i.s.m.
Pharos. Bilthoven, rapport.
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Urogenitaal (exl. Cryptorchidie en hypospadias)
14 juli 2010
7
Severijnen R. (1989).
Synechia vulvae. Ned Tijdschr Geneeskd 133;1359-60.
Van der Heijden A, Nijman J, Van Wijk J, De Jonge T. (2005).
Vulva-afwijkingen. In: Kinderurologie en –nefrologie, Bohn Stafleu van Loghum, Deel V,
paragraaf 18, pp. 68-70.
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Urogenitaal (exl. Cryptorchidie en hypospadias)
14 juli 2010
8