Verpleegkundige benadering van een colo- rectaal carcinoom

Dirk De Beer
Eindwerk:
"Verpleegkundige benadering van een colorectaal carcinoom en een colostomie"
Academiejaar 2007-2008
Posthogeschoolvorming Vlas
1
INHOUDSTAFEL
Inleiding
HOOFDSTUK I : Colo-rectale kanker
1.1. Het colon en rectum
1.2. Colo-rectaal carcinoom
1.3. Prevalentie
1.4. Risicofactoren en oorzaken
1.4.1. Erfelijkheid
1.4.2. Aanwezigheid van andere aandoeningen
1.4.3. Voedingsgewoonten
1.4.4. Alcohol
1.4.5. Tabak
1.4.6. Lichamelijke activiteit
1.4.7. Andere factoren
1.5 Symptomen
1.6 Diagnosestelling
1.7 Prognose
2
1.8 Behandeling
1.8.1 Chirurgisch
1.8.2. Chemotherapie
1.8.3. Radiotherapie
1.9 Preventie
1.9.1. Primaire preventie
1.9.2. Secondaire preventie
HOOFDSTUK II: Colostomie
2.1 Colostomie
2.1.1. Prevalentie
2.2
Het verloop van de stomaverzorging
2.2.1. Algemene aandachtspunten
2.2.2. Verzorging van een ééndelig opvangsysteem
2.2.3. Verzorging van een tweedelig opvangsysteem
2.2.4. Aantal verzorgingen
2.3
2.4
2.2.5. Colonirrigatie
Taken van de stomaverpleegkundige
Complicaties bij stomapatiënten
2.4.1. Ter hoogte van het stoma
2.5
2.4.2. Ter hoogte van de huid
Verpleegdiagnosen bij stomapatiënten
2.5.1. Risico op verstoord zelfbeeld
2.5.2. Risico op veranderd seksueel functioneren
3
2.5.3. risico op sociaal isolement
2.5.4. Risico op inadequate therapiediscipline
Besluit
Bibliografie
4
Inleiding
Colo-rectale carcinomen behoren tot de meest voorkomende kankers in West-Europa.
Zoals bij de meeste maligne carcinomen neemt de incidentie van het colorectale
carcinoom toe met de leeftijd. De meeste maligne tumoren van het colon zijn gelokaliseerd
in het recto-sigmoïd. Over de oorzaak van het colo-rectale carcinoom tast men nog in het
duister. Maar men vermoedt dat erfelijkheid en levensstijl de grootste beïnvloedende
factoren zijn.
Een gevolg van de behandeling van colo-rectale kanker is de plaatsing van een
colostomie. Bij patiënten bij wie een colostomie wordt aangelegd ervaren diverse
lichamelijke en psychologische problemen. Die problemen kunnen zich naast elkaar
voordoen bij een en dezelfde patiënt en ze vertonen veel overeenkomst met die van
andere patiëntgroepen met verliesverwerking.
In dit eindwerk worden volgende elementen onderzocht :
We nemen een kijk in de Iiteratuur en gaan na hoe deze kanker ontstaat, wat de
symptomen zijn en welke behandelingen er voor handen zijn.
Naast deze items gaan we in hoofdstuk I bestuderen bij wie deze kanker voorkomt en gaan
we onderzoeken welke verpleegdiagnosen er bij deze aandoening ontstaan.
In hoofdstuk II zullen we ons voornamelijk richten op het aspect colostomie.
Het deel van de stomacomplicaties is geschreven met de bedoeling de zorgverlener
adequaat te informeren omtrent de complicaties die kunnen voorkomen.
5
HOOFDSTUK I : Colo-rectale kanker
1.1. Het colon en rectum
Het colon is het laatste deel van de darm, aan het eind van het verteringsproces. Het
colon is ongeveer 120 cm tang en 7 cm in doorsnee.
Het bestaat uit vier delen :
-
het caecum
het colon
het signmoÏd
het rectum
a
Het caecum Iigt rechts onder in de buik, en is het laatste gedeelte van de dunne
darm, het ilium, mondt erin uit. Het is een blind eindigende zak waaraan zich een 5
10 cm lang en 0,5 cm dik wormachtig aanhangsel (appendix) bevindt.
Het colon is als volgt opgebouwd :
-
het colon acedens
het colon transversum
het colon decedens
het sigmoïd
het rectum
In het colon worden geen spijsverteringssappen afgescheiden, maar uitsluitend slijm.
Uit de resterende voedselmassa word een groot deel van het water in het bloed
opgenomen. Er vindt dus indikking plaats. In het totaal wordt in de darm zo een
zeven tot acht liter uitgescheiden en weer opgenomen, waarvan het colon de
terugresorptie van de laatste 400 ml voor zijn rekening neemt.
In het colon leven ontelbare bacteriën, de zogeheten darmflora. De functies van de
darmflora zijn slechts ten dele bekend. Enkele bacteriën zijn in staat vitaminen te
maken.
Met name vitamine K, van belang bij de bloedstolling, is afkomstig uit het colon. Ook
kunnen de bacteriën een rol spelen bij de vertering van bepaalde onderdelen van de
voeding. Andere bacteriën leiden tot gisting en rotting van de darminhoud. De
bekendste bacterie van het colon is de Coli (Escheria coli) bacterie.
In het colon vindt verdere uitscheiding van zouten uit het bloed plaats.
De wand van het colon bestaat evenals die van de dunne darm van binnen naar
6
buiten uit:
-
mucosa
submucosa
kringspieren
overlangs lopende spieren
peritoneum
Het rectum is het laatste deel van het colon. Hier verzamelen de faeces zich, die via
de anus het menselijk Iichaam verlaten.
Na een weergave van hoe het colon en het rectum zijn opgebouwd en wat zijn
voornaamste functies zijn, zullen we nu dieper ingaan op het colo-rectaal carcinoom.
1.2. Colo-rectaal carcinoom
Het colon en rectum zijn 2 organen die vaak samen bestudeerd worden: zo zal de
c1inicus bijvoorbeeld niet altijd een onderscheid maken tussen sigmoïd en
rectosigmoïd. De internationale classificatie maakt een onderscheid tussen het colon
enerzijds en het rectum anderzijds. Verschillen in de certificatie van de
doodsoorzaken kunnen dus aan de basis Iiggen van ogenschijnlijke verschillen in de
orgaanspecifieke sterfte. In het verleden werden meer sterfgevallen vermeld met als
oorspronkelijke doodsoorzaak dikdarm kanker dan rectumkanker. Dit brengt dus een
onderschatting van deze laatste doodsoorzaak met zich mee. Het samenbrengen
van deze kankers zal juistere sterftecijfers geven.
Een colo-rectale tumor is een kwaadaardig gezwel dat uitgaat van het colon of
rectum. Bij deze tumorvorm is er kans op metastasering via directe doorgroei in de
buikholte, via het bloed of metastasering naar regionale Iymfeklieren.
Het colo-rectaal carcinoom is geen zeldzame aandoening. Dit blijkt uit de volgende
prevalentiecijfers.
1.3. Prevalentie
In België tekent men jaarlijks meer dan 4000 nieuwe gevallen van colo-rectale
kanker op. Mensen jonger dan 40 jaar krijgen zelden colo-rectale kanker. De
frequentie neemt snel toe na de leeftijd van 50 jaar.
Colo-rectale kanker is zeer frequent: bij mannen komt hij op de derde plaats (12,7 %)
7
na long- (25 %) en prostaatkanker (18,2 %). Bij vrouwen komt hij op de tweede plaats
(14,2 %), na borstkanker(34,4 %). Colo-rectale kanker is de enige kanker die mannen
en vrouwen in een bijna gelijke mate treft.
De gemiddelde leeftijd op het ogenblik van de diagnosestelling bedraagt 69 jaar voor
mannen en 72 jaar voor vrouwen. Dit verschil berust in grote mate op demografische
geslachtsverschillen in de hoge leeftijdsgroepen. Vanaf 75 jaar is twee derde van de
Belgische bevolking vrouwelijk.
Uit de prevalentie blijkt dat colo-rectale kanker zeer frequent voorkomt. Via een
Iiteratuurstudie is men nagegaan wat de oorzaken en risicofactoren zijn van deze
zeer frequente aandoening.
1.4. Risicofactoren en oorzaken
Welke determinanten nu aan de basis Iiggen van colo-rectale kanker is nog niet met
zekerheid geweten. Er werden wel enkele erfelijke aandoeningen vermeld als
risicofactoren, maar in de eerste plaats zijn het toch leefstijlfactoren, en dan nog
vooral voeding, die een verklaring kunnen bieden voor de vastgestelde verschillen in
het voorkomen van die kankers.
Bepaalde aandoeningen verhogen het risico om een darmkanker te ontwikkelen: de
adenoom-carcinoom sequens. Het vroegtijdig opsporen van adenomateuze poliepen,
erkende kankerprecursoren, en hun heelkundig verwijderen zou een effectieve
preventie moeten mogelijk maken.
1.4.1. Erfelijkheid
Enkele welomschreven autosoom dominante erfelijke aandoeningen hebben een
duidelijk verhoogd risico voor het ontwikkelen van colo-rectale kankers. Dit komt
relatief zeldzaam voor maar de kans op maligne ontaarding is zeer groot.
Gewoonlijk komt de colo-rectale kanker vooral op oudere leeftijd voor, maar bij
personen met deze erfelijke belasting wordt hij op veel jongere leeftijd aangetroffen.
Deze hoogrisicogroep dient dan ook nauw gezet opgevolgd te worden.
1.4.2. Aanwezigheid van andere aandoeningen
Personen met inflammatoire darmaandoeningen bijvoorbeeld de ziekte van Crohn en
colitus ulcerosa vertonen een verhoogd risico op het ontwikkelen van een vroegtijdige
colo-rectale kanker, zeker wanneer de hele darm is aangetast en de ziekte een
langdurig verloop kent.
8
Een persoonlijke voorgeschiedenis van borst-, ovarium-, endometrium-, en
darmkanker, evenals van darmpoliepen verhogen het risico op darmkanker.
Eerste graadsverwanten van darmkanker of darmpoliep patiënten zouden eveneens
een verhoogd risico hebben om een kwaadaardig gezwel ter hoogte van het colon en
rectum te ontwikkelen.
1.4.3. Voedingsgewoonten
Alhoewel niet alle epidemiologische studies dezelfde conclusies naar voor brengen,
kan men samenvattend stellen dat een verhoogde inname van voornamelijk dierlijke
of verzadigde vetten een verhoogd risico inhoudt, terwijl vezels een beschermend
effect zouden hebben.
Het is moeilijk na te gaan welke voedingstoffen en of micronutriënten een rol spelen
en welke mechanismen aan de basis Iiggen van het ontstaan van deze tumoren.
1.4.4. Alcohol
Zowel voor mannen als voor vrouwen werd er in meerdere studies een verband
aangetoond tussen alcoholgebruik en colo-rectale kanker. Dagelijkse alcoholdrinkers
hebben een verhoogd risico ten opzichte van geheelonthouders.
1.4.5. Tabak
Er bestaat een onafhankelijk verband tussen het voorkomen van grote intestinale
carcinomen en het feit gedurende meer dan 20 jaar gerookt te hebben. Dit risico Iigt
ongeveer gelijk met dit van een positieve familiegeschiedenis van colo-rectale
kanker.
1.4.6. Lichamelijke activiteit
Het beschermend effect van Iichamelijke activiteit overtreft waarschijnlijk de
ongunstige invloed van een te rijke voeding. Personen die geen enkele sport
beoefenen, lopen een hoger risico op colo-rectale kanker, des te meer als ze
daarenboven nog te dik zijn.
1.4.7. Andere factoren
Uiteraard is leeftijd determinerend: het risico stijgt snel tussen 50 en 70 jaar. Het
histologisch type en de afmeting van het adenoom komen ook tussen in het risico op
kankereuze ontaarding; het aantal adenomen heeft echter minder belang. Een
verminderd risico werd vastgesteld bij mannen en vrouwen die een regelmatige en
langdurig gebruik melden van NSAID's.
9
Ook lang bestaande colitis ulserosa, familiare adenomateuse polyposis, opname van
vetten behalve die uit vis kunnen ook een invloed hebben op het ontstaan van colorectale kanker.
Nu men weet wat de risicofactoren en oorzaken zijn van colo-rectale kanker, is het
belangrijk dat men weet wat de symptomen zijn.
1.5 Symptomen
Colo-rectale kankers kunnen gepaard gaan met heel wat verschillende symptomen
die echter niet typisch zijn voor deze ziekte. De aard van de symptomen en de
snelheid waarmee ze opduiken verschillen naargelang van de plaats van het gezwel
binnen in het colon of rectum.
Kankers die zich bevinden aan het uiteinde van het colon kunnen gepaard gaan met
bloedverlies via de anus, bloedsporen in de ontlasting of op het toiletpapier. Men kan
ook een onverklaarbare en aanhoudende verandering van het stoelgangpatroon
vaststellen (constipatie, diarree of afwisseling van de twee), valse behoefte
(tenesmen) of minder grote ontlasting.
Gezwellen hogerop in het colon kunnen langer onopgemerkt blijven. Ze gaan eerder
gepaard met vermoeidheid, met onverklaarbaar vermageren of met aanhoudende
buikpijn.
Eens de symptomen vastgesteld zijn, kan men overgaan tot de diagnosestelling van
de aandoening. In het volgende deel van dit eindwerk zal men nagaan hoe deze
diagnose tot stand komt.
1.6
Diagnosestelling
Gebeurt door :
-
rectaal toucher
opsporen van bloed in de ontlasting
RX van de dikke darm
Endoscopie
Carcino embryonair antigeen dosering
Nadat een arts de diagnose van colo-rectale kanker heeft vastgesteld, zal hij aan zijn
patiënt de prognose meedelen. Hij moet hiervoor met een aantal factoren rekening
10
houden. Deze factoren komen aan bod in het volgende deel.
1.7
Prognose
Deze is afhankelijk van een aantal factoren. Op jeugdige leeftijd is de tumor soms
agressiever dan op latere leeftijd. De lokalisatie van de tumor beïnvloedt de prognose
eveneens. Immers indien de tumor beter door de chirurg benaderd kan worden is dat
alleen maar gunstig. Van belang is ook de mate van de lokale uitbreiding van de
tumor.
Na de prognosestelling zal men bepalen welke behandeling men zal instellen. Er zijn
verschillende mogelijkheden die men in het volgende deel van deze scriptie verder
zal toelichten.
1.8 Behandeling
De behandeling van het colo-rectaal carcinoom is dubbel en omvat chirurgie en
adjudante radio- of chemotherapie.
1.8.1 Chirurgisch
Bij colon of rectum chirurgie is darmvoorbereiding standaard. Soms beginnen
patiënten thuis al met laxeren, maar in het ziekenhuis moet in ieder geval intensief
worden gelaxeerd. Dat houdt in dat een patiënt minstens 4 liter magnesiumsulfaat
(bijvoorbeeld: Klean-prep@) moet drinken.
Een adequate chirurgische resectie van de tumor blijft de hoeksteen van de
behandeling van het colo-rectaal carcinoom. De overleving en het ziektevrije interval
worden vooreerst bepaald door de stagering van de tumor op het ogenblik van de
resectie. Zelfs na een curatieve resectie blijft het recidief ter hoogte van de
anastomose een belangrijk probleem. Zestig tot 84 % van de recidieven zullen
zichtbaar worden binnen de twee jaar na de initiële operatie. Meer uitgebreide
chirurgie, zoals een uitgebreide Iymfeklierresectie, kan het risico op lokaal recidief
verminderen.
Over het algemeen wordt bij de operatie dat deel van het colon weggenomen waar
de tumor zich bevindt. Vervolgens hecht de chirurg de 2 uiteinden aan elkaar en
maakt hij een anastomose. Of hij verbindt de 2 uiteinden niet direct met elkaar. Het
onderste uiteinde wordt gesloten. Van het bovenste uiteinde maakt hij een tijdelijk
colostomie. Uit palliatief oogpunt kan zelfs bij de aanwezigheid van metastasen
elders in het Iichaam een resectie van de darmtumor of het aanleggen van een
11
colostomie gewenst zijn. Dit om een dreigende obstructie te voorkomen of
aanhoudend bloedverlies te stoppen.
Hoewel pas tijdens de operatie de beslissing valt wordt de dag voor de ingreep al
een plaatsbepaling voor het colostomie gedaan. Om deze bepaling te kunnen doen
moet de patiënt een beetje achterover leunen in een stoel en wordt er nagegaan op
welke manier de stoma het minst zou hinderen. Een colostomie hoort de patiënt niet
in de weg te zitten en uiteraard moet het zich op een plaats bevinden waar de
verzorging de minste problemen oplevert. Bij voorkeur is het een gebied waar zich
veel spieren bevinden, dit om te voorkomen dat de stoma zou wegvallen in een
huidplooi.
De verpleegkundige aandachtspunten bij de verzorging van een colostomie en de
verschillende stomamaterialen komen later in de scriptie aan bod.
1.8.2. Chemotherapie
Chemotherapie op basis van 5 fluorouracil (5 FU) is al een 40 tal jaar courant in
gebruik voor de behandeling van colo-rectale kanker. Dit wordt voorgeschreven
wanneer de kanker diep in de darmwand is doorgedrongen of wanneer de
aanwezigheid van kankercellen in de klieren doet vrezen voor uitzaaiingen.
Andere geneesmiddelen als methotrexaat of leucovorin verbeteren de
doeltreffendheid van 5-FU. Ook de combinatie met levamisol is vrij courant in
gebruik. Afhankelijk van de combinatie die men kiest, strekt de behandeling zich uit
over een periode van 6 maanden tot 1 jaar.
1.8.3. Radiotherapie
Als aanvulling op chirurgie past men bij colo-rectale kanker ook radiotherapie toe. De
bestraling kan na de operatie gebeuren, maar gebeurt ook vaak voor de operatie om
de kans op plaatselijke hervallen te verkleinen. In bepaalde gevallen kan
radiotherapie voor de operatie er ook voor zorgen dat het gezwel verkleint. Dat
vergemakkelijkt de operatie of beperkt de gevolgen.
In de zeldzame gevallen waarin de gezondheidstoestand van de patiënt geen
operatie toelaat, bestaat de behandeling uit een radiotherapie om darmobstructie te
voorkomen of tegen te gaan.
Radiotherapie in combinatie met chemotherapie voor of na de heelkundige ingreep is
mogelijk.
Om dit alles te voorkomen, kan men beter preventief te werk gaan. Wat deze
preventie juist inhoudt komt men te weten in het volgende deel.
12
1.9 Preventie
1.9.1. Primaire preventie

Levensstijl
De Westerse voedingsgewoonten verbeteren zou 30 a 40 % van de colo-rectale
kankers kunnen voorkomen:
- verminderen van de vetinname
- verhogen van de inname van groenten, fruit en plantaardige vezels
- bevordering van lichaamsbeweging en sport
- tabakspreventie.

Screening door speciale driedimensionale CT -scan, eventueel gevolgd door
coloscopie
1.9.2. Secundaire preventie
Personen met persoonlijke of familiale antecedenten worden het best opgevolgd in
functie van hun persoonlijk risiconiveau.
Mensen met colo-rectale kanker hebben te maken met heel wat verpleegkundige
diagnosen. Men vindt een opsomming van deze problemen terug in het volgende
deel.
13
HOOFDSTUK II: Colostomie
2.1
Colostomie
Een colostomie is een naar de huid gebrachte opening in het colon om zo de
evacuatie van faeces of gassen mogelijk te maken. Het is een tijdelijke of definitieve
opening. Zij wordt aangelegd bij ingrepen die nodig zijn voor het verwijderen van een
tumor, bij aangeboren afwijkingen, na trauma of bij chronische infecties.
Een colostomie kan links of rechts liggen, kan voorlopig of definitief zijn.
Men onderscheidt de volgende functionaliteit :

een loopstoma :
Dit is een stoma met een opening waarlangs zowel het functionerend gedeelte,
waaruit de ontlasting komt, als het distaal gedeelte bereikt kan worden, waaruit toch
nog muceuze afscheiding kan verwacht worden.

een eindstandig stoma :
Er is één stoma en het distaal gedeelte van de darm is chirurgisch verwijderd of als
muceuze fistel op een andere plaats in de buikwand gefixeerd of de darm is in de
buikholte als een stomp afgesloten. Deze stoma is meestal permanent.
Hoe dichter de stoma aan het rectum wordt geplaatst hoeveel beter de darm zijn
normale mogelijkheden blijft behouden.
Nu het begrip colostomie duidelijk is gedefinieerd, gaan we eens een kijken hoeveel
Belgen met deze problematiek geconfronteerd worden.
2.1.1. Prevalentie
Ons land telt ongeveer 8000 colostomiepatiënten. Concreet komt dit neer op 1 op
1300 Belgen.
Voor de operatieve ingreep maakt de patiënt reeds kennis met de verschillende
stomamaterialen. Zonder deze kennis zal het onmogelijk zijn om zelfstandig de
stomaverzorging uit te voeren.
14
2.2 Het verloop van de stomaverzorging
Om een zelfzorgsituatie te creëren moet de patiënt goed geïnformeerd zijn
betreffende:





de aard van de stoma
de reden waarom een stoma werd aangelegd
eventuele complicaties
ingesteldheid ten opzicht van zijn stoma
productkennis
2.2.1. Algemene aandachtspunten



voer een hygiënische verzorging uit met water en eventueel met een neutrale
zeep;
gebruik geen producten die uw huid aantasten;
voorkom huidirritatie door :
- je opvangsystemen voorzichtig te verwijderen en je huid te steunen
- je huid en je stoma te wassen met lauw water
- je huid droog te deppen, nooit wrijven
- de diameter van je zakje correct te bepalen
° indien deze te klein is ontstaat necrose van je huid en loslatingen van het
kleefvak

° indien deze te groot is ontstaat huidirritatie door inwerking van je
darminhoud op uw huid
Bij diarree maakt u het best gebruik van een open systeem
2.2.2. Verzorging van een ééndelig opvangsysteem





Knip de plaat van het stomazakje op de juiste maat, eventueel iets kleiner dan je
stoma. Rek de plaat eventueel uit of maak bovenaan inkepingen zodat de plaat
beter rond je stoma past
Laat de huidplaat op Iichaamstemperatuur opwarmen om de kleefkracht te
verhogen
Trek handschoenen aan
Verwijder de afsluitklem en ledig je zakje (bij open systeem) en bewaar de klem
Maak het zakje voorzichtig los van je huid en plooi de beide kleefvlakken naar
15









elkaar toe
Verwijder je stoelgangresten met een wegwerpzakdoekje
Was je huid en je stoma met lauw water
Droog je stoma en de omgeving af
Pas je zakje met het beschermpapier van de plaat er nog aan
Verwijder het beschermpapier, zodat bevochtiging van de kleefstrook vanuit je
stoma onmogelijk is
Kleef de opening van je zakje goed rond je stoma en druk aan, van onder naar
boven toe.
neem voldoende tijd om je stomazakje in te masseren
Controleer of het opvangsysteem goed kleeft door het zakje naar u toe te trekken
Breng een klem op het stomazakje aan indien een open systeem wordt gebruikt.
2.2.3. Verzorging van een tweedelig opvangsysteem










Knip de huidplaat op maat, dit wil zeggen iets kleiner van je stoma zelf
Rek de plaat eventueel uit en knop aan de bovenzijde inkepingen, zodat je plaat
beter rond je stoma past. Maak de randen goed vlak door te modelleren met je
vinger
Trek handschoenen aan
Verwijder het gebruikte opvangsysteem door de plaat van je huid los te maken.
Begin hierbij steeds bovenaan.
Voer de verzorging verder uit zoals met een ééndelig systeem
Breng de nieuwe huidplaat toe en masseer goed op je huid
Druk van onder naar boven toe en masseer goed aan op je huid
Bevestig het opvangzakje, ook van onder naar boven toe, totdat u een klik hoort
(afhankelijk van het merk dat men gebruikt)
Controleer of alles goed bevestigd is door het zakje naar u toe te trekken
Breng eventueel een steungordel aan; uw zakje dient vrij te blijven
2.2.4. Aantal verzorgingen


Je ledigt je stomazakje als het half tot driekwart gevuld is
De huidplaat, bij een tweedelig systeem, moet je om de twee dagen vervangen
(in functie van de educatie in het ziekenhuis) tenzij ze vroeger loskomt. In de
thuissituatie moet de plaat maar om de drie à vier dagen vervangen worden.
Patiënten die al een tijdje een stoma hebben, ontwikkelen hun eigen manier van
verzorging en weten zelf wanneer ze het best hun systeem vervangen. De
verpleegkundige komt bij deze patiënten langs voor opvolging en observatie van het
stoma. Dit vooral om de complicaties op te sporen. Dit wordt ook gedaan door een
stomaverpleegkundige in het ziekenhuis. Verder heeft ze nog heel wat taken.
16
2.2.5. Colonirrigatie
Dankzij de colonirrigatie is het mogelijk voor colostomie patiënten met een terminaal
links geplaatst stoma 1 tot 3 dagen continent en zonder opvangzakjes te leven. Men
gaat faeces uit de dikke darm evacueren door een bepaalde hoeveelheid water via
de stoma in het colon in te brengen. De irrigatie kan alleen bij de links of transversale
stoma's plaats vinden omdat de andere stoma's een te frequente en een te vloeibare
ontlasting hebben. Het is mogelijk vanaf de negende dag post-op en is op medisch
voorschrift.
Deze techniek bied de patiënt meer vrijheid. Toch zal niet elke patiënt die in
aanmerking komt gebruik maken van deze techniek uit angst of door bijvoorbeeld
ouderdom.
17
2.3
Taken van de stomaverpleegkundige
De taken van een stomaverpleegkundige wat betreft directe patiëntenzorg zijn :


Het begeleiden van mensen en hun naasten die een stoma krijgen of hebben.
Voor de operatie vindt er een pre-operatief gesprek plaats waarin alles verteld
wordt betreffende het stoma. Ook worden er foto's getoond van een stoma en het
stomamateriaal.
Ook de plaatsbepaling is een taak van de stomaverpleegkundige. Men moet de
stoma zo lokaliseren dat er zo weinig mogelijk risico's zijn om stoma of
huidproblemen op te lopen. Ook met een stoma moet de patiënt in staat zijn, het
vorig leven zo veel mogelijk te kunnen leiden.
° Aandachtspunten bij de plaatsbepaling zijn :
Men mag de stoma niet in de buurt van geslachtsorganen, Iittekens,
ribbenboog, navel, taille, heup, schaambeen of huidplooien plaatsen.
Houd rekening met de kleed-zit-en leefgewoonten.
Het is eveneens belangrijk om rekening te houden met een eventuele
toename van het gewicht.
Stip de plaats in liggende, zittende, staande en bukkende houding aan.
Om een stoma te kunnen plaatsen moet er 10cm³ glad huidoppervlak zijn.
Aandachtspunten :
o Bij acute operaties is een plaatsbepaling moeilijk
o Bij vrouwen met grote borsten zal de stoma iets meer mediaan aangelegd
worden.
o Bij rolstoelpatiënten moet de stoma iets hoger worden aangelegd.



Na de operatie begeleidt een stomaverpleegkundige de patiënt en stelt in overleg
met de afdelingsverpleegkundige een beleid op. Voor de uitvoerende zorg is de
afdelingsverpleegkundige verantwoordelijk.
Een
belangrijke
taak
voor
de
stomaverpleegkundige
is
deskundigheidsbevordering en opstellen van protocollen wat betreft stomazorg.
Samen met de patiënt wordt een keuze in materiaal gemaakt en wordt de
zelfzorg opgestart. Partner of andere naasten worden hierin betrokken.
18


Een stomaverpleegkundige heeft overleg met veel verschillende disciplines waar
onder. afdelingsverpleegkundigen, specialisten,huisartsen, diëtisten, psycholoog,
maatschappelijk werkers, en thuiszorg.
Na het ontslag komen mensen met een stoma op controle bij hun specialist waar
er ook een stomaverpleegkundige aanwezig is
De stomaverpleegkundige moet er ook op toezien dat er zich geen al te grote
complicaties voordoen. Welke deze kunnen zijn wordt beschreven in het volgende
deel.
2.4
Complicaties bij stomapatiënten
2.4.1. Ter hoogte van het stoma

bloeding
Definitie :
"Bloedingen van het slijmvlies/ uit de stoma of ter hoogte van de aanhechting
van de darm aan de buikwand. "
Oorzaak :
Het zijn bloedingen die ontstaan zijn door een beschadiging van het weefsel
van de stoma. Dit kan zowel bij het zichtbare als het niet zichtbare gedeelte, of
de huidrand.
Behandeling:
Bij ernstige bloedingen wordt de arts onmiddellijk op de hoogte gebracht. Er
zal worden na gegaan of er een heelkundige ingreep moet plaatsvinden om
de bloeding te stelpen.
Bij wild groei van vlees zal men gebruik maken van een zilvernitraatstift.
19

fistel/abces :
Definitie
"Een onnatuurlijke opening, kanaal die een verbinding maakt met de stoma en
een andere lichaamsholte of naar buiten toe komt, naast de stoma. "
''Een abces is een met pus gevulde holte, ontstaan door verweking van
ontstoken weefsel. "
Oorzaak :
ziekte van Crohn, te lang blijvende hechtingsdraden (inscheuren), lekkage,
ontlastingsresten
Behandeling :
Bij voorkeur wordt er gebruik gemaakt van een tweedelig systeem. De
stomaplaat moet groot genoeg zijn (diameter van 70 tot 100 mm), zodat er
een tweede opening kan gesneden worden voor het abces of de fistel. Indien
de fistel verder van de stoma Iigt, kan men gebruik maken van 2
opvangsystemen.
Het abces en/of de fistel worden 2 maal per dag gereinigd met fysiologisch
0,9% oplossing.
Preventie :

Alle hechtingen (zowel resorbeerbare als niet resorbeerbare hechtingen) van
de stoma moeten 14 dagen na de operatie verwijderd worden.
gekanteld stoma :
Definitie :
"Retractie van een stoma is het gedeeltelijk of geheel in de diepte liggen van
de stoma ten overstaan van de huid De retractie kan intermittent of blijvend
zijn. "
Oorzaak :
tractie op het stoma, gewichtstoename van de patiënt, slappe buikwand, "te
korte darm"
20
Behandeling :
Gebruik een tweedelig systeem. Het is ook aangeraden om een covexplaat of
convexring te gebruiken. Hierdoor wordt het stoma naar boven geduwd en is
het onmogelijk dat de stoelgang onder de plaat terecht komt.
Bij een gedeeltelijke retractie kan men langs de zijde van de kanteling de holte
opvullen met een pasta.

Indien de patiënt na de operatie te veel toeneemt in gewicht kan men gebruik
maken van een gordeltje. Dit gordeltje zal ervoor zorgen dat het materiaal op
zijn plaats blijft zitten.
hernia
Definitie
"Het ontstaan van een uitgesproken oneffen huid (buft) ter hoogte van de
stoma."
Oorzaak :
zwakke plek in de spierlaag van de buikwand, te grote opening in de buikwand
(chirurgisch), heffen van te zware lasten en hoesten (drukverhoging)
Gevolg :
De zorg aan het stoma wordt bemoeilijkt
applicatiemoeilijkheden ter hoogte van de plaat.
hierdoor
zijn
er
De darm ter hoogte van de breukpoort kan afgeklemd worden waardoor er
afsterving van de darm kan optreden.
Onethisch uitzicht van de buik
Behandeling :
Men kan een buikband dragen.
Bij te ernstige problemen is het nodig om chirurgisch in te grijpen.
21
Preventie :

Bij het plaatsen van de stoma kan men deze problemen vermijden door een
goede plaatsbepaling uit te voeren. (zie stomaverpleegkundige)
High-output
Definitie
"High-output van een stoma betekent een te groot vochtverlies, meer dan 1/5
L per 24 uur, via de stoma. Eveneens is er een te groot verlies van stoelgang.
'
Gevolg :
Dehydratatie van de patiënt (ionenstoornissen; kalium-natrium).
Ontwikkeling van gal- en nierstenen
Behandeling :
Breng steeds de arts op de hoogte. Het is ook belangrijk om een debietmeting
bij te houden. Zorg dat de patiënt een vochtinname van minstens 2,5l over 24
uur heeft.
Hierbij is het belangrijk dat men vooral isotone dranken geeft. Men kan ook via
een infuus vocht geven.
Men kan ook de voeding van de patiënt aanpassen. Gebruik vooral
voedingsmiddelen die de stoelgang doen indikken (banaan, beschuiten,
deegwaren, rijst en droge koeken).
Een zeer belangrijk aandachtspunt in de voeding is om voldoende zout toe te
dienen (gerookte vleeswaren, water met een hoog zoutgehalte, gezouten
koekjes, extra zout bij warme maaltijden, ... ).
Men kan ook medicatie toedienen die de gastro-intestinale motiliteit gaan
beïnvloeden.
Preventie
Raadpleeg op tijd een arts bij de volgende symptomen: vermoeidheid,
aanhoudend dorstgevoel, overmatig transpireren, algemene spierzwakte,
kortademigheid, futloosheid en hartkloppingen bij inspanningen.
22

Vooral in de zomermaanden moeten de patiënten extra aandacht besteden
aan het drank- en zoutgebruik.
ingetrokken stoma
Definitie
“De Stoma is volledig naar binnengetrokken (retractie)”
Oorzaak :
te veel tractie op de aanvoerende lis van het stoma, gewichtstoename van de
patiënt na de operatie, beperkte lengte van de darm, slappe buikwand
Gevolg :
Lekkageproblemen met eventuele huidbeschadiging
Behandeling :
Gebruik een tweedelig systeem. Het is ook aangeraden om een covexplaat of
convexring te gebruiken. Hierdoor wordt het stoma naar boven geduwd en is
het onmogelijk dat de stoelgang onder de plaat terecht komt.
Bij een gedeeltelijke retractie kan men langs de zijde van de kanteling de
holte opvullen met een pasta.

Indien de patiënt na de operatie te veel toeneemt in gewicht kan men gebruik
maken van een gordeltje. Dit gordeltje zal ervoor zorgen dat het materiaal op
zijn plaats blijft zitten.
Necrose
Definitie
''Necrose is het plaatselijk afsterven van weefsel met zwartverkleuring van het
weefsel tot gevolg. Necrose ontstaat binnen de 24 uur na de operatie. "
Oorzaak :
Het draaien van de darm tijdens de operatie. Daardoor kan er een obstructie
van de bloedvaten ontstaan.
Een te smalle opening in de buikwand, hierdoor wordt de bloedvoorziening
afgesnoerd.
23
Het plaatsen van een convexplaat kan de ischemie nog laten toenemen
Behandeling :
Breng steeds de arts op de hoogte. Deze beslist dan aan de hand van de
grootte van het necrotisch weefsel of er al dan niet chirurgisch moeten worden
ingegrepen.

Obstructie
Definitie
"Verstopping is een afsluiting van een doorgang. In deze situatie is het een
afsluiting van de stomadoorgang. "
Oorzaak :
stenose van de darm, onvoldoende kauwen van het voedsel, inname van
opiaten, oedeem bij een dubbelloopstoma
Behandeling :
Breng steeds de arts op de hoogte.
Volgende acties kunnen ondernomen worden: dilatatie met de pink, spoelen
met lauw water, minderen van voedselinname.
Preventie :
eten.

Geef aan de patiënt een informatiebrochure over wat men wel en niet mag
Indien de patiënt gebruik maakt van opiaten, is het best een medicatie voor te
schrijven die de stoelgang zachter maakt.
Prolaps
Definitie :
“Een uitstulping van de darm naar buiten toe”
Oorzaak :
24
Uitoefenen van druk (hoesten of zware lasten tillen). Het komt meestal voor bij
een dubbelloopstoma,.
Te grote opening in de buikwand.
Gevolg :
De stomazorg wordt bemoeilijkt. Door het uitgestulpte stuk darm kan er een
druknecrose ontstaan ter hoogte van de basis van het stoma.
Behandeling :
Verwittig steeds de arts. Deze zal dan beslissen of er een heraanleg moet
gebeuren van het stoma.

Om de darmslijmvlieszwelling tegen te gaan, kan men gebruik maken van
neusdruppels.
Stenose
Definitie :
“te nauwe doorgang voor de darm”
Oorzaak :
post-operatieve necrose, dermatitis,
retractie door Iittekenweefsel
inflammatoire
darmaandoeningen,
Gevolg :
Moeilijke ontlasting van de stoelgang
Krampen
Behandeling :
Dilatatie van de stoma
Indien de stenose blijft bestaan is heraanleg van de stoma de beste oplossing.

Vlak stoma
Definitie
25
“De stoma ligt gelijk met de huid”.
Oorzaak :
Te vlak aangelegd door operatie
Terugtrekken van de stoma
Gevolg :
Lekkageproblemen
Behandeling :
Gebruik een tweedelig systeem. Het is ook aangeraden om een covexplaat of
convexring te gebruiken. Hierdoor wordt het stoma naar boven geduwd en is
het onmogelijk dat de stoelgang onder de plaat terecht komt.
2.4.2. Ter hoogte van de huid

Allergie
Definitie :
''Allergie is een reactie van de huid, door overgevoeligheid op een bepaald
bestanddeel dat zich in een product bevindt "
Oorzaak :
Reactie op gebruikte materialen
Gevolg :
rode verkleuring van de huid, duidelijke begrenzing van de stomaplaat op de
huid na het verwijderen, ontstaan van kleine vochtbevattende blaasjes
Behandeling :
Ga na welk product de oorzaak is van de allergie

Maak gebruik van neutrale zepen
Druknecrose
Definitie :
26
''Druknecrose is het afsterven van weefsel veroorzaakt door schadelijke
invloeden van buiten at. Door de druk van een hard voorwerp op de huid, gaat
de huid afsterven. "
Oorzaak
Langdurig gebruik van een convexplaat.
Gevolg :
Beschadiging van de huid
roodheid op de drukplaats, irritatie van de huid, ontstaan van wondjes, zwart
verkleuring van de opperhuid
Behandeling :
Maak gebruik van een tweedelig systeem en doe hydrocolloïd poeder op de
defecte huid.
Bij een zwarte huid wordt er een alginaatverband aangebracht.

Huidplooien rond stoma
Definitie
“een huidplooi is een oneffenheid in de buik”.
Oorzaak :
Slechte localisatie van de stoma, sterke vermagering
Gevolg
Bemoeilijkte stomazorg, lekkageproblemen, roodheid en huidirritatie
Behandeling :
Breng bij voorkeur een tweedelig systeem aan en breng beschermpasta's aan
om de ruimte op te vullen.
27
2.5
Verpleegdiagnosen bij stomapatiënten
2.5.1. Risico op verstoord zelfbeeld
Risico op verstoord zelfbeeld bij effecten van stoma op lichaamsbeeld en leefwijze.
Moedig de patiënt aan om gevoelens te uiten, speciaal over hoe hij zich voelt, hoe hij
over zichzelf denkt, hoe hij over het stoma denkt.
2.5.2. Risico op veranderd seksueel functioneren
Risico op veranderd seksueel functioneren bij het idee dat stoma een negatieve
invloed heeft op seksueel functioneren en aantrekkelijkheid.
Veranderde seksuele gezondheid: het niet geïntegreerd zijn van somatische,
emotionele, intellectuele en sociale aspecten van de seksualiteit.
Uiting van bezorgdheid over seksueel functioneren of seksuele identiteit, niet
toepasselijk verbaal of non verbaal seksueel gedrag, ...
Risico op seksuele disfunctie bij fysiologische impotentie ten gevolge van
beschadigde sympathische zenuwen (man) of onvoldoende vaginale bevochtiging.
Ontevredenheid met feitelijk of vermeende rol, problemen met verwoording,
erectiestoornissen, ...
Maak het probleem bespreekbaar, praat er over met professionelen.
2.5.3. risico op sociaal isolement
Niet in staat zijn om contact te leggen met anderen ondanks de behoefte of het
verlangen om zich sterker met andere verbonden te voelen.
2.5.4. Risico op inadequate therapiediscipline
Risico op inadequate therapiediscipline bij onvoldoende kennis over de stomazorg,
spoelen van stoma, verzorging van huid rondom stoma, verzorging van
perineumwond en laat stomazorg deel laten uitmaken van activiteiten van het
dagelijkse leven.
Het ontoereikend naleven van leefregels die in het kader van de behandeling
voorgeschreven zijn.
Om deze verpleegdiagnosen te reduceren, zal een verpleegkundige zowel pre als
28
post-operatief de patiënt intensief begeleiden. Hieronder vindt men een aantal
interventies die de verpleegkundige uitvoert bij opname van een patiënt met colorectale kanker die een stoma zal moeten krijgen. Het is belangrijk dat de patiënt goed
op de hoogte is.
29
Besluit
Bij het maken van dit eindwerk werden een aantal elementen onderzocht.
Een van deze elementen was het ontstaan van een colo-rectaal carcinoom. De literatuur
leerde ons dat vooral de levensstijl en de voeding de belangrijkste factoren zijn bij het
ontstaan van het colo-rectaal carcinoom.
Ook de behandeling van het col-rectaal carcinoom kwam in dit eindwerk aan bod. De
Iiteratuur beschreef de chirurgie de meest voorkomende behandeling is, gevolgd door een
colostomie.
Zoals al reeds beschreven in dit besluit zijn levensstijl en voeding de belangrijkste factoren
bij het ontstaan van het colo-rectaal carcinoom. We kunnen dus aannemen dat personen
met een ongezonde levensstijl en slechte voedingsgewoonten meer kans hebben om dit
soort carcinomen te ontwikkelen.
Na het bestuderen van de stomacomplicaties werd er vast gesteld dat dit een zeer
complexe materie is. In dit eindwerk wordt een onderscheid gemaakt tussen de
complicaties ter hoogte van de stoma en ter hoogte van de huid.
Het maken van dit eindwerk was zeer boeiend. Het leerde mij veel over de problematiek
van een colostomie. Dit eindwerk zal mij in mijn loopbaan als thuisverpleegkundige
ongetwijfeld helpen, om op een correcte manier om te gaan met colostomiepatiënten.
30
Bibliografie
Boeken :
- Belgisch Centrum voor farmacotherapeutische informatie,
Gecommentarieerd
geneesmiddelenrepertorium,
SintMartens-Latem, 2004, 395p.
- CARPENITO, L.J., Zakboek verpleegkundige diagnosen,
Wolters-Noordhof, 1998, 591p.
- JOCHEMS, A.A.F., JOOSEN, F.W.M.G., Zakwoordenboek
der geneeskunde, Elsevier, 2003, 683p.
- DE VLIEGHER, K., Handboek wondzorg, Elsevier, 2004,
571p.
- KIRCHMANN, L.L., Anatomie en fysiologie van de mens,
Elsevier, 2003, 683p.
Internet :
www.uzleuven.be/diensten/stomazorg
www.stomavereniging.nl
31