Decubitus

Decubitus
NHG, ITW
Definitie:
-
-
-
-
-
Elke degeneratieve verandering vd huid en de onder de huid gelegen weefsels tgv lokale
inwerking van druk of schuifkrachten.
Tgv de druk of het schuiven worden de kleine bloedvaten vd huid en de daaronder gelegen
weefsels samengedrukt. Indien de druk te lang duurt of indien de conditie vd huid slecht is,
ontstaat decubitus (of doorliggen)
Decubitus kan tgv:
o Gehele of gedeeltelijke immobilisatie
o Arteriële of veneuze insufficiëntie  diabetische voetulcera of ulcera cruris
Voorkeursplaatsen van letsels bij immobilisatie: stuit, hiel, malleolus, tuber ischiadicum en
trochanter major.
Ernst: van lichte roodheid vd huid tot grote en diepe wonde
Voorkomen: - 65 jaar en ouder
- Bedlederige- of rolstoelpat die zichzelf niet kunnen verleggen of verzitten
- Bij onderuitzakken (-schuiven) in bed of in stoel
Complicaties: zeldzaam:
o Cellulitis
o Osteomyelitis
o Sepsis
Preventie en behandeling: tegengaan van druk en schuifkrachten door goede zit- of lighouding
en door regelmatig van ligging of zit te veranderen
Opm: gebruik van scorelijsten ter vaststelling van risico op decubitus: niet aanbevolen.
Onderverdeling ulcera:
Ernst graden:
-
Stadium I:
Stadium II:
-
Stadium III:
-
Stadium IV:
Roodheid van de huid die onder druk niet verdwijnt
Oppervlakkige beschadiging van de huid in de vorm van bullae of excoriaties;
in sommige gevallen bevindt zich onder deze oppervlakkige verschijnselen
een necrotische massa soms palpabel als een subcutane tumor.
Oppervlakkig ulcus, met een diepte tot in het onderhuids bindweefsel, maar
niet tot aan het bot, pezen of gewrichtskapsel
Diep ulcus: tot aan bot, pezen of gewrichtskapsel
Kleur:
-
Zwart
Gele necrose
Rood granulatieweefsel
Exsudaat:
-
Aanwezig of niet
Pathofysiologie:
Weefseldegeneratie door ischemie tgv bloedvat occlusie.
Oorzakelijke factoren:
- Extern:
o Druk- en schuifkrachten: van buitenaf op het lichaam uitgeoefend.
o De richting, intensiteit en duur bepalen of er decubitus ontstaat en welke vorm
- Patiëntgebonden:
o De gevoeligheid van de patiënt voor het ontstaan van decubitus
o De belangrijkste factoren: droge huid, incontinentie voor faeces en slechte
voedingstoestand
o Voor ontstaan en beleid van decubitus minder belangrijk dan de externe factoren
Wondgenezing van een eenmaal ontstane wond wordt tegengegaan door:
- Blijvende inwerking van druk- en schuifkrachten
- Droogte
- Infectie
- Aanwezigheid van necrose en exsudaat
Diagnostiek:
Anamnese:
- Lokalisatie, wijze van ontstaan, duur en beloop
- Pijn
- Toestand van (andere) voorkeursplaatsen van decubitus
- Mobiliteit vd patiënt
- Incontinentie voor urine of faeces
- Reeds toegepaste preventieve en therapeutische maatregelen
- DM of aandoeningen tgv arteriële of veneuze insufficiëntie  zo DD met andere oorzaken
van onderbeen- of voetulcus
- Mate van ziek zijn, koorts, koude rillingen  ter uitsluiting van complicaties
Lichamelijk onderzoek:
- Bij roodheid: wegdrukbaarheid
- Bij roodheid, bullae of excoriaties: aanwezigheid van palpabele subcutane zwelling
- Bij ulcus:
o Omvang
o Diepte: tot in het onderhuidse bindweefsel: oppervlakkig; tot aan bot, pezen of
gewrichtskapsel: diep
o Kleur: rood, geel, zwart of mengvormen
o Droog of exsudatief
o Pus, stank
o Omringende huid rood en pijnlijk
o Wondrand wit verweekt (maceratie)
- Bij (zwarte of gele) necrose:
o Mate waarin necrose loslaat van de wondrand (demaceratie)
o Bij zwarte korst: palpatie: onder korst weke massa
- Tekenen van decubitus op (andere) voorkeursplaatsen
- Droogte van de huid
- Tekenen van verminderde arteriële of veneuze doorbloeding of lymfeafvloed of neuropathie
 zo DD met andere oorzaken van onderbeen- of voetulcus
Algemene indruk:
- Oorzaak van de druk- of schuifkrachten
- Mate van (im)mobiliteit en (in)activiteit
- Wijze van zitten en liggen
- Kwaliteit van hulpmiddelen
- Maatregelen die al werden genomen ter preventie van decubitus
Aanvullend onderzoek:
- Kweken uit de wonde: geen diagnostische of therapeutische invloed
Diagnose van decubitus indien:
Bij een geheel of gedeeltelijke immobiele pat op een voorkeursplaats voor decubitus een nietwegdrukbare roodheid, bullae, excoriatie, of ulcus aanwezig is
o Uitgebreide onderhuidse necrose: indien bij palpatie onder de oppervlakkige
verschijnselen een weke zwelling is of indien de huid paars-blauw verkleurd is
o Bij ulcus: Zwart of geel weefsel: necrose
Rood weefsel: granulatie
Differentieel diagnose:
-
-
Arterieel of veneus ulcus of diabetisch voetulcus
Vooral indien: - ulcus op onderbeen of voet, maar niet op een voorkeursplaats voor decubitus
- aanwijzingen voor arteriële of veneuze insufficiëntie of DM
Opm: ulcus op voet van DM patiënt moet als een diabetisch voetulcus beschouwd worden
Wondinfectie: indien ulcus stinkt of pust
Cellulitis: indien omgevende huid (meer dan alleen de wondrand) rood en pijnlijk en koorts
Sepsis: koude rillingen, koorts en (toename van) algemene malaise
Beleid:
1) Voorlichting
2) Preventie
o ter voorkoming van decubitus
o bij reeds bestaande decubitus
3) Wondbehandeling
Tenminste 1x/week (bij snelle veranderingen: vaker): evaluatie ernstgraad, omvang, diepte, kleur,
aanwezigheid van exsudaat, pijnlijkheid en genezingstendens
2) Preventie:
Preventie gericht op externe factoren:
- Lig- en zithouding vd patiënt:
o Liggen: bij voorkeur in halve zijligging:
 Positie waarbij: hele lichaam in frontale vlak hoek maakt van 30°met
horizontale vlak.
 Eventueel afgewisseld met buikligging
o Regelmatig van houding wisselen of gewisseld worden  rekening houdend met
mogelijkheden en beperkingen vd patiënt:
 Bij zitten: ten minste 1x/2uur: zitvlak liften, (indien mog) laten staan of
verzitten
 Bij liggen: ten minste 1x/4uur: wisselligging
 Indien toch niet-wegdrukbare roodheid ontstaat: frequentie van wisselen van
zit- of lighouding opvoeren totdat roodheid verdwenen is
o Indien verplaatsing vd pat noodzakelijk: schuiven en trekken zoveel mogelijk
voorkomen: til, gebruik maken van papegaai of rolmat
- Ondergrond:
o Immobiele patiënten en patiënten met decubitus: anti-decubitusmatras en –kussen
o Voorkom oneffenheden: vb. plooien in lakens, opgefrommelde incontinentiematjes,
onder het been doorlopende catheterslangen, kruimels in bed,
o Vermijdt te kleine kussen- of matrashoezen of te strak gespannen lakens
o Zitkussen dient comfortabel te zitten  laten leiden door subjectieve gevoel vd pat
o Lichaam zo volledig mogelijk ondersteunen tijdens liggen of zitten  aanpassen bed
en stoel aan romp en ledematen
o Voorkom onderuitzakken:
 in bed: aanpassing van bedoppervlak
 in stoel: goede afstelling voetsteunen, armleuningen, zitdiepte, zithoek en
weglaten van kussens in de rug
o Bij verminderde beweeglijkheid lichaamsdeel (vb.(dreigende) contractuurvorming):
ter voorkoming puntbelastingen: lichaamsdeel zorgvuldig ondersteunen
o Bij wrijving op intacte huid: huid beschermen tegen schuifkrachten door doorzichtige,
zelfklevende wondfolie aan te brengen en te vervangen bij rimpelen. Elleboog- en
hielbeschermers zijn tweede keus
o
o
o
o
o
Schapenvacht: door drukverdelende en vochtabsorberende eigenschappen mogelijk
bijdrage aan preventie van decubitus
Hielelevator of hoofdkussen onder been: adequate drukontlasting vd hiel
Dekenboog of los laten afhangen van dekens over voeteneinde bed: voorkomt extra
druk door het gewicht van de dekens
Aangepast schoeisel bij decubitus aan de voeten
Niet aangewezen ter preventie van decubitus: windringen, urinecatheters bij
incontinentie en het met vette watten en zwachtels inpakken van hielen of ellebogen
Preventie gericht op patiëntgebonden factoren:
- Behandel droge huid met indifferente zalf:
o Vb. lanettezalf 1 tot 3x/d
- Af te raden:
o Regelmatig wrijven op de huid met zalven ter voorkoming van decubitus
o Ijzen en fohnen
- Bij incontinentie voor faeces en urine: patiënt vaker verschonen: huid zoveel mogelijk sparen
- Streven naar een goede voedingstoestand draagt bij aan zowel de preventie als de genezing
van decubitus. Bijvoeding is niet aangetoond dat het de genezing bevordert
3) Wondbehandeling:
Algemene principes:
- Wonde vochtig houden; necrose en overtollig exsudaat verwijderen; infectie te bestrijden
- Verbandwisselingen:
o Week zonodig eerst oude gazen los (indien mogelijk door douche erop te zetten)
 Lostrekken van droog verband: wondbeschadiging mogelijk
o Spoel wonde schoon: indien in wonde exsudaat of debris (indien mog door douche)
o Leg nieuwe gazen losjes in de wond  vermijden dat gaasprop op wonde drukt
o Voorkom of behandel maceratie vd wondrand: afh van mogelijkheden bij het
specifieke wondverband: met zinkolie FNA 1 tot 2 keer daags
- Pijn door decubitus: meestal tijdens wondverzorging
o Behandelen volgens gebruikelijke pijnschema’s
o Vermijd continue pijnstilling
o Richt pijnstilling vooral op het tijdstip van wondverzorging
- Niet aanbevolen:
o Toepassing UKG, TENS, iontoforese met xanthinolnicotinaat,
o Infrarood of ultraviolet licht, laser of groeifactoren
Richtlijnen per stadium:
- Stadium I: lokale niet wegdrukbare roodheid:
o Geen lokale therapie:
 Tenzij: indifferente zalf voor droge huid geïndiceerd
 Zeker geen lokale therapie indien: onder de roodheid dieper gelegen
necrotische massa (in de vorm van subcutane, ev paarsblauw
doorschemerende, palpabele tumor)  afwachten totdat een ulcus ontstaat
- Stadium II: blaarvorming en excoriaties:
o Bescherm de intacte blaar met hydrofiele gazen
o Zuig pijnlijk gespannen en hinderlijke blaren leeg en bescherm het blaardak met
hydrofiele gazen
o Bij kapotte blaar en excoriaties: behandelen zoals bij oppervlakkig rood ulcus
- Stadium III en IV: ulcus:
o Verwijder eerst exsudaat en debris door wondspoeling
o Verdere beleid afhankelijk vd kenmerken vd wonde:
 Indien ulcus meerdere kleuren vertoont: beleid bij achtereenvolgens zwarte of
gele kleur voorrang
-
-
Stadium III: oppervlakkig ulcus:
o Rood:
 Appliceer paraffinegazen, afgedekt met hydrofielgazen: 2x/d
of hydrocolloidverband 1x/2d
 Bij duidelijke genezingstendens: kan langer blijven zitten (tot 1x/7dagen)
 Appliceer indien exsudatieve wonde: natte (i.e. met water bevochtigde en
uitgeknepen) gazen: 3 tot 4x/d
of pas alginaten toe (calciumalginaatcompressen of –tampons) afgedekt met
hydrofielgazen  alginaten verwisselen indien verzadigd (doorlekken): vaak
1x/d voldoende tot 1x/3d
o Geel of zwart:
 Verwijder zwarte of gele necrose:
 Indien necrose begint los te laten vd wondranden: met scalpel of
schaar necrotomie tot net boven gezonde weefsel (totdat
onderliggende weefsel gaat bloeden of totdat pijnlijk)
 Bij necrose aan de hiel: vermijden dat bij necrotomie arterietakjes
beschadigd worden  necrose pas verwijderen indien ze geheel los
ligt vd wondranden (indien nodig eerst laten indrogen)
 Verweek overgebleven necrose totdat wonde rood aspect krijgt
 Verweking bevorderen dmv natte gazen: 3 tot 4x/d afgedekt met
paraffinegazen en daarop hydrofielgazen
 Enzympreparaten voor wonden: kan overwogen worden bij dunne
vervloeiende necrotische lagen die niet goed bereikbaar zijn voor
mechanische verwijdering
 Bij pussende of stinkende wonden: in hypochloriet (linimentum hypochloritis
FNA) gedrenkte gazen, bedekt met paraffinegazen en daarop hydrofielgazen,
totdat de tekenen van infectie verdwenen; 2 tot 4x/d verwisselen
 Indien wondinfectie gepaard gaand met koorts of indien cellulitis:
flucloxacilline 500 mg 3dd gedurende 7 dagen
Stadium IV: diep ulcus:
o Rood:
 Vul wonde losjes op met paraffinegazen, afgedekt met hydrofielgazen: 2x/d
 Bij exsudatieve wonde: behandelen zoals bij oppervlakkig rood ulcus
o Geel of zwart:
 Behandelen zoals bij oppervlakkig geel of zwart ulcus
Controles en samenwerking met andere disciplines:
-
-
Afspraken maken met wijkverpleegkundige over: - aard en frequentie vd wondbehandeling
- onderlinge taakverdeling
Frequentie van wondcontrole door huisarts mede afhankelijk van:
o Geschatte risico op complicaties
o Mogelijkheden van wijk- en mantelzorg
o Genezingstendens vd wonde
Controleer tenminste 1x/week
Bij tekenen van verslechtering  aan patiënt, wijk- of mantelzorg vragen om te waarschuwen
└> vb groter en dieper worden vd wond, aanmerkelijk lekken, stank, zieker worden
Indien genezing van ulcus gedurende >1maand stagneert (ondanks adequate behandeling, met
inbegrip van een maximale reductie van druk- en schuifkrachten): osteomyelitis overwegen
Consultatie of verwijzing:
-
Op basis van: wens vd patiënt en te verwachten levensduur
Bij uitgebreide necrose of verdenking op osteomyelitis of sepsis: verwijzing naar chirurg
Bij onvoldoende verbetering vd wonde na 1maand (ondanks adequate behandeling en na
uitsluiten van osteomyelitis als oorzaak): consultatie verpleeghuisarts, chirurg of dermatoloog