Foutloos leren bij dementie in de praktijk

Het lerend vermogen van mensen met een dementie
dr. Danielle Boelen
UMC St Radboud, Medische Psychologie
Revalidatiecentrum St. Maartenskliniek
Mevrouw Jansen:
• 83 jaar, sinds 1 jaar ziekte van Alzheimer
• Vergeet alledaagse gesprekken, weet
datum en tijd niet meer goed, koken lukt
niet meer, apparaten bedienen is probleem
• Forse achteruitgang in geheugen
• Wel steunende echtgenoot
• Kleiner gaan wonen (flat bij zorginstelling)
• Na verhuizing:
• Na gewenning kan ze weg vinden in huis
• Eenvoudige handelingen gaan goed
• Koffiezetten met Senseo-apparaat geleerd (briefje ernaast)
• Herkent de nieuwe vriendelijke buurvrouw op de galerij
• Echtgenoot durft haar korte tijd alleen te laten
LEERBAARHEID
bij dementie?
Leren = veranderingen in de hersenen
Het opnemen, opslaan en opdiepen van kennis (geheugen)
Hippocampus
BEWUST
Vormen van leren en geheugen
•
•
•
•
Wat heb je bij je laatste bezoek aan Amsterdam gedaan?
Wie zijn er op bezoek geweest
Wat is de hoofdstad van Nederland?
Welk jaar is het nu?
Hippocampus ‘schakel’ tussen tijdelijke opslag (korte
termijn geheugen) en lange termijn geheugen:
zorgt ervoor dat bewuste herinneringen worden gevormd
Vasculaire dementie
Alzheimerdementie
Geheugenstoornissen bij ernstige Alzheimerdementie
Kessels, Remmerswaal, Wilson, Alzheimer Dis Assoc Disord 2011
ONBEWUST/AUTOMATISCH
BEWUST
Vormen van leren en geheugen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Wat heb je bij je laatste bezoek aan Amsterdam gedaan?
Wie zijn er op bezoek geweest
Wat is de hoofdstad van Nederland?
Welk jaar is het nu?
Vul dit woord aan: AM_RS_O_RT
Gewenning: overvliegende vliegtuigen
Associaties: geur van pijptabak  opa
Leren fietsen
De weg vinden
Emotioneel geheugen: ook intact bij Alzheimerdementie
Routines: eerder geleerde vaardigheden of gewoontes
Dus: bij (Alzheimer)dementie niet alle
vormen van leren verstoord
•
•
•
Automatisch geheugen (herkennen van eerder geziene informatie)
Emotioneel geheugen: positieve en negatieve ervaringen beter
onthouden dan neutrale
Routines: eenmaal geleerde vaardigheden (fietsen, de weg vinden in de
buurt), vaste teksten (bijv. gebeden)
Kunnen we het (bewuste) geheugen dan nog trainen?
Optimaliseren van lerend vermogen bij dementie
•
•
•
Alleen oefenen of trainen helpt niet
Gebruik maken van intacte functies
(automatische/onbewuste geheugen)
En hierdoor het lerend vermogen optimaliseren
 Het (opnieuw) leren van vaardigheden
 Automatisch gedrag uitlokken
 Gewenst en ongewenst gedrag aanpassen
Het leren van vaardigheden: relevant voor alledaagse bezigheden
Het leren van vaardigheden
Nieuwe, (deels) onbekende taak:
Beginnen met de taak
Er treden fouten op
Fouten corrigeren
Verder gaan met de taak
Net zolang totdat de taak
volbracht is
…
Later ophalen van de
“leerervaring”: terughalen van
fouten ook belangrijk voor
succesvolle taakuitvoer
•
•
•
•
•
•
•
Het leren van vaardigheden
Vaardigheden: complexe taken zoals gebruiken nieuwe magnetron,
koffiezetapparaat e.d.
- Opdelen in deelstapjes
- Deelstapjes oefenen
- Deelstapjes aan elkaar plakken als een keten
- De ene stap roept als het ware de volgende stap automatisch op
Principe van “foutloos leren”
•
•
•
Fouten die tijdens leren optreden worden automatisch
opgeslagen
Bij mensen met goed (bewust) geheugen worden deze
automatisch gecorrigeerd, bij patiënten met
geheugenstoornissen niet
Het voorkómen van fouten tijdens leren verbetert de
prestatie
Foutloos leren in de klinische praktijk: vaardigheden
Foutloos leren in de klinische praktijk: vaardigheden
Foutloos leren in de klinische praktijk: werkt het?
Clare et al. (2000): 4 gevalsstudies van
dementiepatiënten
•
•
•
•
A: herleren van namen sociale netwerk
B: namen van de leden van de steungroep
C: namen van bekende mensen
D: verbeteren geheugen voor autobiografische
herinneringen
Foutloos leren in de klinische praktijk:
hoe doe je het?
• Deelstappen voordoen
• Duidelijke instructies geven voordat er iets moet gebeuren
• De situatie zo inrichten dat alleen het juiste antwoord
gegeven kan worden
• Gebruik van cues om uitvoering van de handelingen te
begeleiden
• Gebruiken van geheugensteuntjes (bijv. rood stickertje op
de juiste stand van de magnetron)
• Niet laten gokken of raden!
Niet doen:
• Patiënt zelf laten uitzoeken
• Patiënt laten beredeneren
• Kleine afwijkingen van routines/geleerde taken
Foutloos leren in de klinische praktijk:
hoe doe je het?
Algemeen
Instructies en sturing Correctie van fouten
Foutloos leren is
gebruiken van
feedforward instructies
(d.w.z. hoe pak je het
aan) voordat de
handeling wordt
uitgevoerd om optreden
fouten te voorkomen.
Bij iedere stap krijgt de
patient instructies
(verbaal/visueel).
Daarna vraagt de
behandelaar meteen de
actie uit te voeren.
“Hier is “TAAK” Ik zal u Behandelaar staat
zeggen hoe u dit moet patiënt kort toe om de
doen/moet gebruiken.” oplossing te vinden; als
Behandelaar geeft cues er niet meteen een
antwoord of actie komt,
m.b.v. cuekaarten of
dan geeft deze letterlijk
doet het voor voordat
aan wat er gedaan moet
de stap is uitgevoerd:
worden of deze doet het
voor (“modeling”).
patiënt wordt verteld
wat te doen.
Oefenen van de
stap/taak
Als alle stappen zijn
doorlopen, wordt de
hele taak stap-voor-stap
geoefend
Foutloos leren: effectiviteit
Foutloos leren een veelbelovende techniek, toegepast bij patiënten met
verschillende vormen van amnesie
Effectgrootte = 0.87
Kessels & De Haan, J Clin Exp Neuropsychol 2003
Het principe van foutloos leren in de praktijk
Foutloos leren effectief bij:
• Duidelijke expliciete geheugenstoornissen (óók bij ernstige
amnesie),
• Maar wel taakafhankelijk: niet bij alle taken effectief;
• “Rechtlijnige” taken (stimulus-respons), zoals vaardigheden
etc.,
• waarbij normaliter ook expliciete leerprocessen betrokken
zijn.
Lopend wetenschappelijk onderzoek:
• Gecontroleerd en gerandomiseerd
• Implementatie in praktijk: handleiding “how to do”
• Gericht op vaardigheden (of kennis) die voor patiënten
relevant zijn
• Interactie met medicatie
Met dank aan:
Stichting Devon
Implementatieonderzoek handleiding/richtlijn
“Foutloos leren bij dementie in de praktijk”
Roy Kessels, Daniëlle Boelen & Maartje de Werd