Foutloos leren - Hersenletselteam Utrecht

Foutloos leren
29 januari 2013, Altrecht
Hersenletselteam Utrecht
Roos van Oort
Klinisch
Neuropsycholoog/Gedragstherapeut
VGCt
GGZ Centraal, loc. JulianaOord
[email protected], loc.
Juliana-Oord, Laren (N-H)
Neuropsychologische functies
• Bij hersenletsel stoornissen in verschillende
cognitieve domeinen mogelijk
– Intelligentie
– Aandacht/tempo van informatieverwerking
– Geheugen
– Planning en regulatie
– Ruimtelijk inzicht en vaardigheden
– Spraak/begrip
– Waarneming
– Motoriek
– Emotie
Het geheugen
• Bij veel vormen van hersenletsel spelen
geheugenproblemen
• Verschillende vormen
– Oude kennis kwijt
• anterograde amnesie
– Aanleren van nieuwe kennis gestoord
• retrograde amnesie
• aanleren-vasthouden-opdiepen/herkennen
Het geheugen
• Declaratief, expliciet
• Feiten uit eigen leven (autobiografisch)
of kennis over de wereld (semantisch)
• Bewust toegankelijke informatie
• Procedureel, impliciet
• Onthouden van motorische handelingen
• “Onbewust” onthouden van zaken
Het geheugen
• Betrokkene hersenstructuren
– Declaratief geheugen
• Corticaal, temporaalkwab, hippocampus
– Procedureel geheugen
• Subcorticale delen, basale ganglia,
motorische schors
Het geheugen
• Mensen leren dus vanuit expliciet en impliciet
geheugen
• Afhankelijk van te leren informatie of
vaardigheden
• Expliciet geheugen corrigeert voor tijdens het
leerproces gemaakte fouten
Het geheugen
• Impliciet geheugen kan echter ook verstorend
werken
– duivenexperiment Terrace (1963)
• Bij gestoord expliciet geheugen slaat impliciet
geheugen fouten “kritiekloos” op -> fouten
» Baddeley(1992)
Executieve functies
• Executieve functies
• Veel modellen voor
• Paraplubegrip, verschillende componenten
• Lezak, 2005
– Motivatie
– Plan maken
– Succesvolle uitvoering
– Monitoring, checken (!)
Executieve functies
• Executieve stoornissen beïnvloeden dus ook
leerproces
• M.n. door verstoorde foutmonitoring
• Foutloos leren compenseert voor dit tekort
• Foutloos leren zinvol bij geheugenstoornissen én
executieve stoornissen
• Of bij combinatie van beide
Samenhang
• Expliciet en impliciet geheugen in de praktijk
echter nauw verbonden
– Onderzoek naar leereffect op twee alledaags taken
• magnetron en Senseo bedienen (nieuw!)
– Groep met dementie, groep gezonden
– Impliciet leren: modeling, fouten voorkomen
– Expliciet leren: verbale instructie, fouten direct gecorrigeerd
– 5x15 min oefensessies, individueel
– Nameting 7-10 dagen na laatste sessie
» Van Tilborg, 2011
Samenhang
• Expliciet en impliciet geheugen in de praktijk
nauw verbonden (vervolg)
– Impliciet als expliciet aanleren even
effectief bij dit onderzoek
– Vaardigheid nog onvoldoende ingeoefend?
– Bij impliciete taak spreken mensen zichzelf
ook toe (inner speech, verbale
zelfinstructie)
Foutloos leren
• Behandeling bij geheugenstoornissen
– Trainen van geheugenfuncties d.m.v.
oefenen niet zinvol
– Aanleren van geheugenstrategieën/
compensatie technieken meer succesvol
– Interne en externe hulpmiddelen
– Psycho-educatie
Foutloos leren
• Hoe leer je nu effectief bij expliciete
geheugenstoornissen?
– Trial-and-error leren vs foutloos leren
– Op een woordleertaak hele woord vs beginletter
– Amnesie patiënten scoren beter in foutloze
conditie
– Baddeley & Wilson, 1994
– Succesvol bij dementie, NAH, Korsakoff
zie o.a. Kessels & De Haan,J Clin Exp Neuropsychol 2003
Foutloos leren
• Aanleren van kennis
– Bv namen, gezichten, dagprogramma,
pincode
– Leiden tot een associatie tussen naam,
gezicht, plaats, functie.
• Aanleren van vaardigheden
– Herhaald doorlopen van elke nauwkeurig
gedefinieerde substap (handelingen)
Foutloos leren
Het leerproces: start
- Kies zorgvuldig welke vaardigheid iemand wil
leren/je iemand wil aanleren
- Ga na hoe dit past bij iemands
leven/levensloop
- Ga na wie er nog meer bij gebaat is als patiënt
deze aardigheid aanleert
- Zitten er ook nadelen aan het leren/geleerd
hebben van de gekozen vaardigheid?
Foutloos leren
Het leerproces: voorbereiding
– Taak in kleine, concrete stappen opdelen
– Beperk het aantal stappen, bv max. 10
– Omgeving zodanig inrichten dat juiste gedrag
gegeven moet worden
» Geen afleidende zaken, slechts 1 looprichting, werk
met borden/kleuren etc
Foutloos leren
• Het leerproces: de uitvoering
– Patiënt niet aanmoedigen om te gokken of raden
– Voordoen
– Verbale begeleiding per stap
– Visuele cues
– Fouten onmiddellijk verbeteren
– Indien taak eigen gemaakt: geleidelijk aanwijzingen
laten afnemen (“vanishing cues”)
Foutloos leren
Het leerproces: aandachtspunten
- Geen open vragen stellen, geef aanwijzingen
- Juiste cues bieden
- Structuur bieden, geen ruimte voor raden/falen
geven
Foutloos leren
* Ondersteunende benadering
- 4 K’s
- Kort
- Konkreet
- Konsequent
- Kontinu
Foutloos leren
• Ondersteunende benadering
– mensen zijn gewend zijn aan de vrijheid
om fouten te mogen maken
– Kan spanningsveld met zich meebrengen
– Empathisch directieve benadering
• (Noppen e.a., 2006)
– Directief = aanwijzing
– O.a. aansluiten bij visie/levenswijze van patiënt
Foutloos leren
•
Samenvattend….
•
•
Mensen leren m.b.v. hun expliciete en impliciete geheugen
Het expliciete geheugen corrigeert voor tijdens het leerproces gemaakte fouten
•
•
Geheugenstoornissen t.g.v. NAH bestaan echter vaak uit expliciete geheugenstoornissen
Ook vaak bij NAH voorkomende executieve stoornissen beïnvloeden het aanleren negatief,
door een beperkte fout-monitoring
•
Bij foutloos leren kan het beperkt werkende expliciete geheugen en beperkte fout-monitoring
worden omzeild
Foutloos leren is dan effectiever dan trial-and-error leren
•
•
•
•
Voldoende foutloos inoefenen van nieuwe vaardigheden is belangrijk, waarbij verbale
zelfinstructie werkzaam kan zijn
Aanleren m.b.v. foutloos leren van kennis of vaardigheden kost tijd en inspanning; kies de
aan te leren zaken daarom zorgvuldig
Foutloos leren ook effectief bij niet al te ernstige geheugenstoornissen, mogelijk zelfs meest
effectief dan
Voorbeelden
•
•
•
•
•
Dagopening/-sluiting
1. Herinner patiënten aansluitend aan het moment stilte na het eten hun agenda
en pen mee te nemen naar de dagopening
2. Heet als opening iedereen welkom, noem dag en datum en nodig mensen uit
hun agenda open te slaan bij de genoemde dag.
3. ter bevordering van de sfeer wordt ter opening door de ST iets over de dag
genoemd. Dit kan zijn het bespreken/voorlezen van een krantenberichtje, iets
zeggen over het seizoen, sport, politiek etc.),
4. algemene mededelingen (niet individueel gerelateerd, die komen als
betreffende patiënt aan het woord is). Nodig patiënten uit wijzigingen in hun
programma direct in hun agenda te noteren
Voorbeelden
•
•
•
•
(Vervolg dagopening/-sluiting)
5. Als trainer aanwezig is: ST geeft het woord aan de trainer (noemt naam en
functie trainer). Trainer noemt bijzonderheden/wijzigingen programma voor die
dag en beantwoordt eventuele vragen van patiënten. Het streven is dat er, in het
kader van continuïteit in het programma aanbod, geen onderdelen komen te
vervallen maar er voor alternatieven wordt gezorgd. Als trainer niet aanwezig is
noemt ST zelf eventuele wijzigingen op.
6. Als behandelaar aanwezig is: ST geeft het woord aan behandelaar (noemt
naam en functie behandelaar). ST vraagt behandelaar of er mededelingen zijn
en behandelaar beantwoordt eventuele vragen.
7. Rondje maken: let op: voorkom de mogelijkheid tot fouten maken
Voorbeelden
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Wasmachine bedienen
1. Was selecteren
2. Wastablet halen bij de begeleiding
3. Druk op oranje knop (deur gaat open)
4. Was in de machine doen
5. Wasblok in de wasmachine boven op de was leggen
6. Deur sluiten
7. Zet grote ronde knop op 40 graden witte/bonte was
8. Druk op start. Het groene lampje brandt nu
9. Was klaar: knop einde licht op
10 Druk op oranje knop deur
11 Was uit de machine halen
Voorbeelden
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Koffiezetten
1. Zet de spullen klaar volgens de checklist
– (koffiezetapparaat, filterhouder, thermoskan)
2. Vul het koffiezet apparaat (met filter, koffie, water)
– 1 kan water, juiste aantal schepjes (1 afgestreken schepje per kopje)
3. Zet de thermoskan onder de filter
4. Zet het apparaat aan
5. Zet kopjes, lepeltjes, suiker, melk en zoetjes klaar op een blad
6. Als de koffie klaar is, filter legen en dop op de kan draaien
7. Zet het apparaat uit
8. Breng het blad met de koffie naar de huiskamer
Literatuur
•
•
•
•
Dirkse et al., 2011. (Op)nieuw geleerd, oud gedaan. Kosmos Uitgevers,
Utrecht.
Kessels, R.P.C. (2005). Geheugentraining van patiënten met het
syndroom van Korsakov: Het belang van foutloos leren. In M. van
Noppen, M. Ficken, W. van der Weide, & R. van Haaften (red.),
Bijzondere zorg in De Lozerhof: Een aparte benadering voor mensen
met niet aangeboren hersenletsel. Den Haag: Saffier.
Kessels, R.P.C. (2005). Impliciet leren als revalidatiemethode:
Procedurele vaardigheden, afnemende cues en foutloos leren. In H.
Eilander, L. de Vos, & K. Beers (red.), Verder kijken: Ontwikkelingen in
de revalidatiepsychologie(pp. 37-50). Amsterdam: Harcourt.
Kessels, R.P.C., & Joosten-Weyn Banningh, L. (2008). Het impliciet
geheugen en de effectiviteit van foutloos leren bij dementie.
Gedragstherapie, 41, 91-103.
Oefening
• Kies zorgvuldig de aan te leren vaardigheid
• Wat maakt dat jij als hulpverlener het
aanleren van deze vaardigheid van belang
vindt?
• Wie heeft er (nog meer) baat bij dat patiënt
deze vaardigheid aanleert?
• Formuleer max 10 substappen
• Bedenk welke verbale en visuele cues je zou
kunnen gebruiken bij het aanleren
[email protected], loc.
Juliana-Oord, Laren (N-H)