Gebruik van astma- en allerGie- medicijnen tijdens de zwanGerschap

A l l e r g i e
Gebruik van astma- en allergiemedicijnen tijdens de
zwangerschap
Auteur
D.S. Postma
Tr e f w o o r d e n astma, medicatie, rinitis, zwangerschap
Samenvatting
Allergische rinitis en astma zijn veel voorkomende ziektebeelden in de bevolking. Zij
kunnen tijdens de zwangerschap verbeteren
of soms ook verslechteren. Het staat onomstotelijk vast dat exacerbaties van astma een
negatief effect kunnen hebben op het ongeboren kind. Daarom is het van groot belang
dat deze periodes voorkomen worden. Daarnaast is het zaak om medicatie voor te schrijven die geen nadelige effecten hebben voor
het ongeboren kind. Tot nu toe is er geen
enkel medicijn waarvan onomstotelijk door
middel van onderzoek bij mens en dier is vast
komen te staan, dat het geen enkel nadelig
effect heeft voor het ongeboren kind. Er zijn
geringe aanwijzingen dat het gebruik van
oraal prednison in het eerste trimester van
de zwangerschap een zeer gering verhoogd
Inleiding
Het is niet vreemd dat de vraag rijst welke allergiemedicijnen veilig kunnen worden gebruikt tijdens
de zwangerschap. Klachten van allergische rinitis komen bij ongeveer 27% van de Nederlandse
bevolking voor en astma is een van de frequentst
voorkomende ziekten die aanwezig kunnen zijn
bij zwangere vrouwen: tot 8,4% van de zwangeren
heeft astma.1,2 De ziekte kan geheel geen invloed
hebben op de zwangerschap, maar bij een aantal
gevallen kan er ook een toename van allergische
rinitis- en astmaklachten optreden bij de zwangere vrouw en dat kan weer nadelige gevolgen
VOL. 8 nr. 6 - 2008
risico geeft op een gespleten verhemelte.
Dit effect is niet aangetoond voor inhalatiesteroïden. De medicijnen met het beste effectrisicoprofiel zijn de anti-inflammatoire middelen budesonide en cromoglycaat (zij het dat
deze frequent moeten worden gebruikt), de
luchtwegverwijders terbutaline en ipratropiumbromide, en de antihistaminica loratadine
en cetirizine. Indien deze medicatie niet voldoende effectief is, zal overgegaan moeten
worden op andere combinaties, waarbij altijd
het risico op bijwerkingen voor het ongeboren kind moet worden afgewogen tegenover
de bewezen nadelige effecten van exacerbaties op het ongeboren kind. Immunotherapie
kan worden gecontinueerd tijdens de zwangerschap, maar moet niet worden opgestart
in deze periode.
(Ned Tijdschr Allergie 2008;8:195-200)
hebben voor het ongeboren kind. Daarom is het
van belang om te weten welke veilige behandelingsmogelijkheden voor rinitis en astma geschikt
zijn tijdens de zwangerschap voor zowel de vrouw
als het ongeboren kind. De samenhang tussen allergische rinitis en allergisch astma is al eeuwen
bekend. Daarom zullen vele geneesmiddelen die
voorgeschreven worden aan zwangere patiënten
met allergische rinitis, ook voorgeschreven worden aan zwangeren met astma. Dit artikel zet de
stand van zaken op een rij betreffende de veiligheid van behandeling van zwangeren met astmaen met rinitisklachten.
N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t voo r All e r g i e
195
ALLERg i e
Bewijslast van de veiligheid van medicatie
tijdens de zwangerschap
In Tabel 1 wordt een overzicht gegeven van de door
de ‘Food and Drug Administration’ (FDA) genoemde veiligheid van medicatie tijdens de zwangerschap.
Medicijnen worden gecategoriseerd in groepen A,
B, C, D en X op basis van hun veiligheidsprofiel,
wat onderzocht is bij zwangere dieren en mensen.
Voor medicijnen die in categorie X vallen, geldt een
contra-indicatie tijdens de zwangerschap. Medicijnen in groep A zijn veilig voor het ongeboren kind,
wat blijkt uit studies bij zowel mens als dier. Heden
is er geen enkel medicijn voor rinitis en astma gecategoriseerd in groep X of groep A. De meeste medicijnen vallen onder categorie B: geen risico in dieronderzoek, maar er zijn onvoldoende goede studies
bij zwangere vrouwen uitgevoerd, of er is voldoende
materiaal bij mensen om aan te tonen dat er geen risico voor het ongeboren kind is, maar bij dieren lijkt
er wel een zeker risico op bijwerkingen te zijn, en
C: dierstudies hebben negatieve effecten aangetoond
op het ongeboren kind, maar er zijn geen goede gecontroleerde studies bij de mens. Categorie D omvat
geneesmiddelen waarvan bekend is dat zij een verhoogde incidentie van foetale misvormingen hebben
of andere blijvende schade bij de mens veroorzaken.
Geen van de medicijnen die gebruikt worden voor
allergie en astma vallen in deze categorie.
Allergische rinitis
Allergische rinitis wordt gekenmerkt door een ontstekingsproces in de bovenste luchtwegen dat IgEgemedieerd is en gepaard kan gaan met niezen,
loopneus, jeukende en verstopte neus en tranende
ogen.3 Het komt frequent voor en heeft invloed op
de kwaliteit van leven, slaap en school- en werkverzuim. Allergische rinitis is op zich een risicofactor
voor het ontwikkelen van astma. Tijdens de zwangerschap kunnen de klachten van allergische rinitis
die reeds voor de zwangerschap aanwezig waren,
verergeren dan wel verminderen.
Rinitis die voor het eerst optreedt tijdens de
zwangerschap
Rinitisklachten komen bij ongeveer 20% van de
zwangeren voor en kunnen beginnen in willekeurig
elke zwangerschapsduur.4,5 De klachten treden echter het frequentst op tijdens de laatste 6-12 weken
van de zwangerschap, waarna ze binnen 2 weken
na de bevalling verdwijnen.5 De klachten tijdens de
zwangerschap worden veroorzaakt door een natuurlijke toename van vasculaire verwijding ten gevolge
196
VOL. 8 nr. 6 - 2008
van placentaal groeihormoon. Meestal behoeft deze
vorm van rinitis geen behandeling, en is voorlichting over het mechanisme vaak voldoende. Omdat
de meeste medicijnen de placenta passeren, is voorschrijven van medicatie alleen gewenst als de voordelen dit nadeel overstijgen. Regelmatige neusdouches kunnen soms een oplossing vormen.
Algemene aspecten van behandeling van
allergische rinitis
De behandeling van allergische rinitis gebeurt volgens de opgestelde richtlijnen, ook tijdens de zwangerschap.6 Het heeft ook gunstige effecten op de
controle van astmasymptomen. Aangezien veel astmatici ook rinitisklachten hebben, is het van belang
deze goed te behandelen.
Behandeling van allergische rinitis tijdens de
zwangerschap
In het algemeen wordt aanbevolen om tijdens de
zwangerschap te beginnen met medicatie waar reeds
vele jaren ervaring mee is. Inhalatiesteroïden zoals
budesonide hebben een goede veiligheid-effectiviteitsratio en worden frequent gebruikt. Loratadine
en cetirizine kunnen worden voorgeschreven, maar
decongestantia moeten worden vermeden, gezien de
mogelijke bijwerkingen. Cromonen hebben geen teratogene effecten in diermodellen en zijn de veiligste
medicijnen gedurende de eerste 3 maanden van de
zwangerschap. Zij moeten echter frequent (4 maal
per dag) worden gebruikt. Patiënten die immunotherapie ondergaan mogen dit continueren, maar
degenen die er niet mee begonnen zijn, moeten dit
ook niet starten tijdens de zwangerschap.4
Astma
Astma is de meest voorkomende medische comorbiditeit tijdens de zwangerschap. De effecten van
zwangerschap op het astma variëren per persoon.
Een prospectieve studie liet zien dat bij 23% van
de patiënten het astma verbeterde, maar dat het bij
30% juist verergerde.7 Astma-exacerbaties treden
het frequentst op tussen 24 en 36 weken van de
zwangerschap.2
Er is een groot aantal artikelen en reviews verschenen over het effect van astma of astmamedicatie op
de zwangerschap, de uitkomst van de bevalling en
op het ongeboren kind.2,7-14 Vrouwen met astma
hebben tijdens de zwangerschap een grotere kans op
zwangerschapsdiabetes, pre-eclampsie, voortijdig
breken van de vliezen, placenta praevia, placentaabruptie en excessief bloedverlies tijdens de beval-
N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t voo r All e r g i e
Tabel 1. Classificatie van veelgebruikte allergische rinitis- en astmamedicatie tijdens de
zwangerschap.
Medicament
FDA* Nederlandse omschrijving
orale steroïden
prednison
B
prednisolon
C
inhalatiesteroïden
budesonide
B
zonder gevaar voor vrucht
beclometason
C
onvoldoende gegevens bij mens, maar zeer vaak voorgeschreven
ciclesonide
C
onvoldoende gegevens bij mens
fluticason
C
onvoldoende gegevens bij mens
mometason
C
onvoldoende gegevens bij mens
C
passeert placenta; gebruik alleen indien strikt noodzakelijk
onvoldoende langdurige studies
leukotrieenantagonisten
montelukast
langwerkende β2-sympathicomimetica
formoterol
C
onvoldoende gegevens: in dierproeven schadelijk effect
remt weeën; advies: vermijd tijdens zwangerschap
salmeterol
C
in dierproeven gespleten gehemelte
gebruik tijdens de zwangerschap wordt ontraden
langwerkende anticholinergica
tiotropium
C
onvoldoende gegevens; tot dusver geen schadelijkheid te beoordelen
kortwerkende β2-sympathicomimetica
salbutamol
C
per inhalatie kan het zonder gevaar voor de vrucht worden gebruikt
voor het drijfgas HFA-134A bestaan te weinig gegevens
fenoterol
C
onvoldoende gegevens, tot dusverre geen schade aangetoond
niet schadelijk in dierproeven: remt weeën
terbutaline
B
niet schadelijk in dierproeven
ipratropiumbromide
B
niet schadelijk in dierproeven
combinatiepreparaten
fluticason/salmeterol
onvoldoende gegevens
budesonide/formoterol
onvoldoende gegevens
fenoterol/ipratropium
onvoldoende gegevens
salbutamol/ipratropium
onvoldoende gegevens
theofylline
C
zonder gevaar vrucht; passeert placenta; in verband met mogelijk
verminderde klaring aan het eind van de zwangerschap spiegelcontrole
B
beperkte gegevens mens: geen schade in dierproeven
antihistaminica
cetirizine
loratadine
B
beperkte gegevens mens: geen schade in dierproeven
astemizol
C
onvoldoende gegevens mens: geen schade in dierproeven
azelastine
C
onvoldoende gegevens mens: geen schade in dierproeven
(chloor)promethazine
C
onvoldoende gegevens mens: geen schade in dierproeven
fexofenadine
C
onvoldoende gegevens mens: geen schade in dierproeven
ketotifen
C
onvoldoende gegevens mens: geen schade in dierproeven
cromoglicinezuur
B
kan zonder gevaar voor de vrucht tijdens de zwangerschap worden
gebruikt
nedocromil
B
onvoldoende gegevens: geen schade in dierproeven
*=Food and Drug Administration.
VOL. 8 nr. 6 - 2008
N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t voo r All e r g i e
197
ALLERg i e
ling.8 Astma moet tijdens de zwangerschap optimaal worden behandeld en gecontroleerd, omdat
het geboortegewicht, een algemene indicator voor
foetale groei en ontwikkeling, samenhangt met de
longfunctie van de moeder.15 Door een actieve en effectieve behandeling kunnen de kansen op bovengenoemde complicaties verbeteren tot het niveau van
een zwangere die geen astma heeft.16 Desondanks
maken veel vrouwen zich zorgen over de mogelijke
effecten op het ongeboren kind en vragen zij zich af
of ze wel of niet hun medicatie moeten innemen.
Dit verklaart waarom studies laten zien dat een
groot aantal zwangeren hun astma niet goed onder
controle hebben.13
Behandeling die bij zwangerschap wordt
gebruikt en astma kan verergeren
Sommige medicijnen die gedurende de zwangerschap worden gebruikt, kunnen het astma potentieel verergeren.17 Niet-selectieve β-blokkers en
15-methylprostaglandine-F2α kunnen bronchospasmen veroorzaken. Magnesiumsulfaat is een
bronchusverwijder, maar indometacine, wat soms
gebruikt wordt, kan weer bronchospasmen veroorzaken bij astmapatiënten die gevoelig zijn voor
aspirine. Prostaglandine-E1 en -E2 kunnen soms
toegepast worden voor het rijpen van de baarmoederhalsmond, of bij spontane abortus of postpartumhemorragie. Dat kan in een enkel geval (<2%)
ook verergering van astma opleveren.
Behandeling van astma tijdens de
zwangerschap
De ‘National Asthma Education and Prevention
Program’ (NAEPP) heeft opgemerkt dat het veiliger
is voor zwangeren om behandeld te worden met astmamedicatie, dan dat zij geen behandeling krijgen,
met als gevolg astmaklachten en exacerbaties.12
Astmamedicatie wordt onderverdeeld in ontstekingsremmers en luchtwegverwijders. Ontstekingsremmers zijn inhalatiesteroïden, cromoglycaat en
leukotrieenantagonisten. Onder luchtwegverwijders
vallen kort- en langwerkende β-agonisten, kort- en
langwerkende anticholinergica, en theofyllinepreparaten. Orale steroïden kunnen bij ernstig astma
soms worden gebruikt als onderhoudsbehandeling,
maar worden meestal toegepast als symptomatische
behandeling, als er een ernstige vorm van exacerbatie bestaat.
Er zijn veel studies gepubliceerd die onderzoeken
of medicatiegebruik voor astma tot complicaties
van de zwangerschap kan leiden. Dit zijn veelal
198
VOL. 8 nr. 6 - 2008
meta-analyses of de resultaten van gegevens die
bij registratie zijn verkregen. Dubbelblind gerandomiseerde onderzoeken zijn zeer weinig voorhanden. De soms tegenstrijdige resultaten kunnen
verklaard worden door de heterogeniteit van de
onderzochte populatie zwangeren. Zo zal de uitkomst bij vrouwen die in een ziekenhuis bevallen
anders zijn dan in de thuissituatie, alleen al door
het verwijspatroon. Het is aannemelijk dat patiënten met ernstig astma, hogere leeftijd en complicerende factoren meebepalen of een bevalling in
het ziekenhuis is geïndiceerd. De onderzoeken
werden ook in verschillende landen gedaan, zodat voorschrijfgedrag van medicatie van invloed
is en de studies niet vergelijkbaar zijn. Daarnaast
zijn de uitkomsten van kleine onderzoeken minder betrouwbaar, ook door de onmogelijkheid om
voor verstorende variabelen te corrigeren. Een recent Zweeds onderzoek met registratiegegevens uit
ziekenhuisbestanden van 25.410 moeders liet zien
dat er mogelijk zwangerschapscomplicaties kunnen optreden in relatie met het gebruik van astmamedicatie.18 Er was met name een trend te zien
als er 3 of meer astmamedicijnen werden gebruikt.
Hiermee leek het risico van zwangerschapsdiabetes
toe te nemen (‘odds ratio’ (OR)=1,59), evenals van
pre-eclampsie (OR=1,44), prematuur breken van
de vliezen (OR=1,59) en overmatig bloedverlies na
de bevalling (OR=1,32). Een hoger risico op een
keizersnede (OR=1,79) kon worden verklaard door
de eerste 3 factoren. Het is echter niet duidelijk of
dit een gevolg is van de gebruikte medicatie, de
ernst van het astma waardoor er meer astmamedicatie werd gebruikt, of van ander factoren die ook
kunnen bijdragen aan dit soort complicaties (overgewicht, roken et cetera).
Behandeling van astma tijdens de
zwangerschap: veiligheid
Astmabehandeling tijdens de zwangerschap is met
name van belang ter voorkoming van het optreden
van aangeboren afwijkingen bij het kind. Er is een
langdurige, en nog steeds niet beëindigde, discussie
betreffende de risico’s voor aangeboren afwijkingen
bij het gebruik van steroïden. Gebruik van orale steroïden in het eerste trimester kunnen mogelijk een
zeer gering verhoogd risico geven van schizis van de
lip en/of gehemelte.19 Maar zelfs een onderzoek bij
meer dan 20.000 zwangeren kon dit niet significant
vaststellen.20 In dit geval zou men kunnen verwachten dat dit ook bestaat bij inhalatiesteroïden. Dat is
tot nu toe niet bewezen. Deels door te kleine studies
N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t voo r All e r g i e
Aanwijzingen voor de praktijk
1.Het is veiliger voor zwangeren met astma om astmamedicatie te nemen, dan om een exacerbatie
te hebben of frequente klachten van astma.
2.Inhalatiecorticosteroïden en kortwerkende β-agonisten zijn de eerste keus bij de behandeling van
astma tijdens de zwangerschap.
(qua omvang) en bij grote studies deels ook door
het zeer lage risico dat er in de algemene populatie
al bestaat.
Aangezien het meest bekend is over de veiligheid
van budesonide tijdens de zwangerschap, wordt
dat meestal als eerste keus voorgesteld. Tabel 1 op
pagina 197 laat zien in welke veiligheidsklasse de
FDA de verschillende medicijnen heeft geplaatst.
Budesonide valt in categorie B, maar beclometason
is vrijwel even veilig. Een zeer recente meta-analyse
evalueerde 23 studies die tot september 2007 waren gepubliceerd over het gebruik van inhalatiesteroïden tijdens de zwangerschap.12 Er waren vrij veel
studies die onvoldoende onderscheidend vermogen
hadden om een uitspraak te kunnen doen over de
veiligheid van inhalatiesteroïden. De effectiviteit
bleek duidelijk aanwezig te zijn om exacerbaties
tijdens de zwangerschap te voorkomen. Daarnaast
trad een significante verbetering op van het geboortegewicht van het kind, met name bij meisjes. Een
gebrek van de studies is dat alle soorten inhalatiesteroïden op een hoop worden gegooid. Hierdoor
is het niet duidelijk of een van de inhalatiesteroïden meer bijwerkingen zou kunnen hebben dan
de andere, en kan hier geen uitspraak over worden
gedaan. Deze meta-analyse laat zien dat er een zeer
goede effectiviteit van inhalatiesteroïden aanwezig is om exacerbaties te voorkomen. Een Canadees onderzoek bij 4.561 zwangeren ontdekte 418
baby’s met een congenitale afwijking. Er bestond
geen significant effect van het gebruik van inhalatiesteroïden gedurende de eerste 3 maanden van
de zwangerschap bij een dosis beneden 1.000 µg
per dag.20
Wat betreft het gebruik van leukotrieenantagonisten
tijdens de zwangerschap liet een recente studie geen
nadelige effecten zien op het kind. De studie was
echter erg klein waardoor een definitieve uitspraak
niet kon worden gedaan.21 Deze medicijnen moeten
niet als eerste keus worden gebruikt tijdens de zwan-
VOL. 8 nr. 6 - 2008
gerschap, omdat er niet veel studies bij mensen zijn
uitgevoerd. Vooralsnog vallen deze medicijnen allen
in categorie C.
Theofyllinepreparaten (categorie C) lijken veilig
te zijn tijdens de zwangerschap. Het therapeutisch
spectrum is echter erg smal en serumspiegels moeten worden gecontroleerd, met name omdat hogere
spiegels contracties kunnen remmen door verhoging
van het cyclisch AMP. Daarnaast kan het tachycardie bij de foetus teweegbrengen. Het is inferieur
ten opzichte van inhalatiesteroïden om exacerbaties
te voorkomen.
Terbutaline staat bekend als veiligste luchtwegverwijder, maar salbutamol is door het veelvuldige en
jarenlange gebruik bij astma bijna even veilig (zie
Tabel 1 op pagina 197).12 Het kortwerkende ipratropiumbromide is even veilig als terbutaline, alhoewel het meestal iets minder effectief is bij astma. De
langwerkende luchtwegverwijders vallen in categorie
C, waarbij formoterol and salmeterol bij dierproeven afwijkingen hebben opgeleverd. Het wordt ontraden om ze tijdens de zwangerschap te gebruiken.
Dit geldt tevens voor de combinatiepreparaten van
inhalatiesteroïden en langwerkende β-mimetica.
Conclusie
Bij allergische rinitis en astma tijdens de zwangerschap is het van belang om met name het astma
goed onder controle te houden en exacerbaties te
voorkomen. Dit kan met behulp van een aantal
medicamenten. Bij onvoldoende resultaat op de medicijnen met klasse B-veiligheid, moet overwogen
worden wat het risico is voor het ongeboren kind
om tot een klasse C-medicatie over te gaan en daarmee exacerbaties te voorkomen.
Referenties
1. Droste J, Kerhof M, De Monchy J, Schouten J, Rijcken B.
Association of skin test reactivity, specific IgE, total IgE, and
eosinophils with nasal symptoms in a community-based
N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t voo r All e r g i e
199
ALLERg i e
population study. The Dutch ECRHS Group. J Allergy Clin
of Child Health and Human Development Maternal-Fetal
Immunol. 1996;97:922-32.
Medicine Units Network National Heart, Lung and Blood
2. Rey E, Boulet L-B. Asthma in pregnancy. BMJ 2007;334:
Institute. Am J Obstet Gynecol 2006;193:120-6.
582-5.
16. Schatz M, Zeiger RS, Hoffman CO, Harden K, Forsythe A,
3. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz A, Denburg J, Fokkens W,
Chilingar L, et al. Perinatal outcomes in the pregnancies
Togias A, et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma
of asthmatic women: a prospective controlled study. Am J
(ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health
Respir Crit Care Med 1995;151:1170-4.
Organization, GA(2)LEN* and AllerGen Allergy 2008;63
17. Towers CV, Briggs GG, Rojas JA. The use of prostaglan-
Supl 86: 8-160.
din E2 in pregnant patients with asthma. Am J Obstet Gy-
4. Keles N. Treatment of allergic rhinitis during pregnancy.
necol. 2004;190:1777-80.
Am J Rhinol 2004;18:23-8.
18. Källén B, Otterblad Olausson P. Use of anti-asthmatic
5. Ellegård E, Karlsson G. Nasal congestion during preg-
drugs during pregnancy. 1. Maternal characteristics, preg-
nancy. Clin Otolaryngol 1999;24:307-11.
nancy and delivery complications. Eur J Clin Pharmacol
6. Scadding GK, Durham, SR, Jones NS, Leech SC,
2007;63:363-73.
Faroque S, Ryan D, et al. BSACI guideline for the manage-
19. Källén B. Maternal drug use and infant cleft lip/palate
ment of allergic and non-allergic rhinitis. Clin Exp Allergy
with special reference to corticoids. Cleft Palate Craniofac
2008;38:19-42.
J 2003;40:624-8.
7. Schatz M, Dubrowsky MP, Wise R, Thom EA, Landon M,
20. Blais L, Beauchesne M-F, Rey E, Malo J-L, Forget A.
Mabie W, et al. Asthma morbidity during pregnancy can be
Use of inhaled corticosteroids during the first trimestet of
predicted by severity classification. J Allergy Clin Immunol
pregnancy and the risk of congenital malformations among
2003;1112:283-8.
women with asthma. Thorax 2008;62:320-8.
8. Källén B. The safety of asthma medications during preg-
21. Bakhireva LN, Jones KL, Schatz M, Klonoff-Cohen HS,
nancy. Expert Opin Drug Saf 2007;6:15-26.
Johnson D, Slymen DJ, Chambers CD. Organization of
9. Källén B, Otterblad Olausson P. Use of anti-asthmatic
Teratology Information Specialists Collaborative Research
drugs during pregnancy Congenital malformation in the
Group. Safety of leukotriene receptor antagonists in preg-
infants. Eur J Clin Pharmacol 2007;63:383-8.
nancy. J Allergy Clin Immunol 2007;119:618-25.
10. Chambers C. Safety of asthma and allergy medications
in pregnancy. Immunol Allergy Clin N Am 2006;25:13-28.
Ontvangen 5 mei 2008, geaccepteerd 2 september 2008.
11. Rahimi R, Nifkar S, Abdollahi M. Meta-analysis finds use
of inhaled corticosteroid during pregnancy safe: a systematic met-analysis review, Hum Exp Toxicol 2006;25:447-52.
Correspondentieadres
12. NAEPP Expert panel report. Managing asthma during
pregnancy: recommendations for pharmacologic treat-
Mw. prof. dr. D.S. Postma, longarts
ment-2004 update. J Allergy Clin Immunol 2005;115;34-46.
13. Breton MS, Martel MJ, Vilain A, Blais L. Inhaled corti-
Universitair Medisch Centrum Groningen
costeroids during pregnancy: a review of methodological
Afdeling Longziekten
issues. Respir Med 2008 (epub ahead of print).
Hanzeplein 1
14. Schatz M, Elibam C. Inhaled corticosteroid use and
9731 GZ Groningen
outcome in pregnancy. Ann Allergy Asthma Immunol
Tel.: 050 361 35 32
2005;95:235-8.
E-mailadres: [email protected]
15. Schatz M, Dombrowski MP, Wise R, Momirova V,
Landon M, Mabie W, et al. Spirometry is related to peri-
Belangenconflict: geen gemeld.
natal outcomes in pregnant women with asthma. National
Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Institute of Child Health and Human Development Institute
200
VOL. 8 nr. 6 - 2008
N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t voo r All e r g i e