Wat LeReN huIsaRtseN OVeR DIaBetesPatIëNteN

HUISARTS & ONDERZOEK
Wat leren huisartsen over diabetespatiënten
met subcutane antidiabetestherapie uit hun EMD?
Resultaten van de Denktank Diabetes en eerste lijn in LMN Hageland
B. Schoolmeesters
Samenvatting
De ‘Denktank diabetes en eerste lijn’ van het Lokaal Multidisciplinair Netwerk Hageland werd opgericht om te reflecteren over de
geïndividualiseerde diabeteszorg in de eigen praktijk. Geïnteresseerde huisartsen codeerden hiervoor in het EMD alle geregistreerde diabetici in 2012.
In dit tweede deel worden de gegevens van elke diabetespatiënt
behorend tot een zorgtraject, de diabetesconventie of de groep
met subcutane therapie zonder bijkomende voordelen, vanuit het
EMD geanalyseerd, geëvalueerd en zo nodig bijgestuurd.
De huisarts blijkt de diabetespatiënten met subcutane therapie op
te volgen volgens de richtlijnen. Verwijzing van de zorgtrajectpatiënten naar de diabeteseducator blijft evenwel een aandachtspunt. De conventiecentra bezorgen de huisarts ook voldoende
informatie om de diabetesopvolging mee te begeleiden.
B. Schoolmeesters is huisarts in Gelrode.
Correspondentie: [email protected]
Belangenconflict: geen
Schoolmeesters B. Wat leren huisartsen over diabetespatiënten
met subcutane antidiabetestherapie uit hun EMD? Resultaten van
de Denktank Diabetes en eerste lijn in LMN Hageland. Huisarts Nu
2014;43:177-80.
Inleiding
In de tweede sessie van de ‘Denktank diabetes en eerste lijn
in het Hageland’ reflecteerden geïnteresseerde huisartsen
over de opvolging van diabetespatiënten met antidiabetische
subcutane therapieën in de eigen praktijk. Hoe deze denktank
tot stand kwam, is terug te vinden op blz. 173.
Dit onderzoek leert huisartsen volgens de Plan-Do-Check-Actkwaliteitscirkel (PDCA-cirkel) aan kwaliteitsverbetering te doen
in de opvolging van diabetespatiënten met subcutane therapie.
Methode
Tien huisartsen namen deel aan het project en negen uit
vier huisartsenpraktijken leverden data voor verwerking. De
gebruikte EMD-pakketten waren Health-One (3x), Sosoeme
(1x) en Windoc (5x).
Van elke diabetespatiënt met subcutane therapie werd een
reeks data vanuit het EMD verzameld en verwerkt in een
beschrijvende analyse in Excel 2010.
Ten slotte gebeurde hierover een reflectie, waarbij elke arts
ook de persoonlijke data kreeg ter evaluatie en bijsturing zo
nodig. Algemene richtlijnen ter verbetering van de diabetesopvolging in de huisartsenpraktijk werden besproken.
Resultaten
Kenmerken van de onderzoekspopulatie
Uit het medisch dossier werden 106 diabetespatiënten geselecteerd: 37,7% (n=40) had een zorgtraject, 51,9% (n=55) was
ingeschreven in een diabetesconventie en 10,4% (n=11) kreeg
subcutane therapie zonder bijkomende voordelen. De gemiddelde leeftijd in de zorgtrajectgroep was 71 jaar en in de diabetesconventiegroep 62 jaar met een meerderheid mannen
(resp. M/V 52,5/47,5% in de zorgtrajectgroep en 58,2/41,8%
in de diabetesconventiegroep). De leeftijd in de groep subcutane therapie zonder bijkomende voordelen was ouder (74
jaar) met een meerderheid vrouwen (M/V 45,5/54,5%).
In twee huisartsenpraktijken waren beduidend meer zorgtraject- dan diabetesconventiepatiënten (respectievelijk 64 en
57%) tegenover 17% in de andere praktijken. In één praktijk
was elke diabeet met subcutane therapie geïncludeerd in een
zorgtraject of diabetesconventie.
Zorgtrajectgroep
De tabel toont aan dat het gemiddelde HbA1c bij 40 geïncludeerde zorgtrajectpatiënten 7,2% bedroeg. Een meer-
Huisarts Nu juli-augustus 2014; 43(4)
177
HUISARTS & ONDERZOEK
Diabetesconventiegroep
Kernpunten
De zorgtrajectgroep wordt door de huisarts correct opgevolgd en
tijdig verwezen naar de diabetoloog. Aandachtspunt blijft de verwijzing naar de diabeteseducator.
De diabetesconventiegroep wordt door de diabetescentra opgevolgd die correcte en volledige informatie doorsturen naar de
huisarts.
In de subcutane therapiegroep zonder zorgtraject of conventie
moet de huisarts voldoende aandacht hebben voor het recht op
inschrijving in een zorgtraject.
Bij alle diabetespatiënten moet aandacht besteed worden aan de
meting van microalbuminurie en het voorschrijven van statines,
ACE-inhibitoren of sartanen.
Tabel: Onderzochte parameters uit EMD bij patiënten in een zorgtraject,
in de diabetesconventie en met subcutane therapie zonder bijkomende
voordelen.
Subcutane
therapie
Diabeteszonder
Zorgtraject
conventie
bijkomende
voordelen
HbA1c (%)
Totaalcholesterol (mg/dl)
7,2
7,6
7,8
156,2
159,9
169,2
LDL-cholesterol (mg/dl)
81,9
77,5
89,4
MDRD (ml/min/1,73 m2)
72,6
71
69,4
Microalbuminurie
(mg/g creatinine)
149,3
57,9
17,1
Insuline (%)
60
100
100
GLP 1-analogen (%)
30
0
0
Geen subcutane therapie (%)
10
0
0
Metformine (%)
75
40
36,4
Statine (%)
85
74,5
72,7
ACE-/sartaan (%)
67,5
67,3
63,6
Oftalmologie (%)
60
72,3
45,5
42,5
36,4
0
Diabeteseducator (%)
derheid (60%) kreeg insulinetherapie, 30% had een GLP1
analoog, 10% kreeg geen subcutane therapie. 75% had bijkomend metformine, 40% sulfonylurea in de basistherapie.
85% kreeg een statine in de basismedicatie, 1% een fibraat.
12,5% had geen antilipidentherapie. De gemiddelde totaalcholesterol bedroeg 156,2 mg/dl met een gemiddelde LDL
van 81,9 mg/dl.
De gemiddeld MDRD was 72,6 ml/min/1,73 m2 met een
gemiddeld microalbuminurie 149,3 mg/g creatinine (mediaan
microalbuminurie was 10 mg/g creatinine). Bij 37,5% werd het
laatste jaar geen microalbuminuriemeting gedaan.
Hypertensie was onder controle met gemiddelde bloeddrukwaarden 135/77 mmHg. Een ACE-inhibitor of sartaan werd
voorgeschreven bij 67,5%.
Elke zorgtrajectpatiënt werd tijdig verwezen naar de diabetoloog en had minstens twee contacten met de huisarts. 97,5%
kreeg het laatste jaar twee voorschriften voor glucometerstrips. 42,5% werd naar de diabeteseducator verwezen en
60% ging naar de oftalmoloog.
178
Huisarts Nu juli-augustus 2014; 43(4)
In de diabetesconventiegroep (n=55) was het gemiddelde
HbA1c 7,6% onder insulinetherapie bij 40% geassocieerd
met een metformine. Andere orale antidiabetica werden niet
geassocieerd. De gemiddelde totaalcholesterol bedroeg
159,9 mg/dl met een LDL van 77,5 mg/dl. 74,5% nam een
statine. Fibraten werden niet geassocieerd.
Bij 67,3% werd een ACE-inhibitor of sartaan voorgeschreven;
de bloeddrukcontrole was adequaat met gemiddelde waarden van 130/76.
De gemiddelde MDRD was 71 ml /min/1,73 m2 met een gemiddeld microalbuminurie 57,9 mg/g creatinine (mediaan= 0).
94,5% had minstens twee consultaties bij de huisarts en bij
72,3% werd een verslag van de oftalmoloog teruggevonden in
het laatste jaar. Voetcontrole werd verricht bij 52,7%.1
Subcutane therapiegroep zonder zorgtraject of conventie
Deze oudere populatie had een gemiddeld HbA1c van
7,8% en een gemiddelde cholesterol van 169,2 mg/dl. Allen
gebruikten insulinetherapie, bij 36,4% geassocieerd met een
metformine. 45,5% had het laatste jaar contact met de endocrinoloog.
De huisarts noteerde minder technische opvolgonderzoeken
in het dossier dan bij de andere subgroepen: 45,5% werd
verwezen naar de oftalmoloog, 36,4% had een genoteerde
microalbuminurie met een gemiddelde waarde van 17,1 mg/g
creatinine, 91% een jaarlijkse voetcontrole.
Diabetesverwikkelingen
Bij de zorgtrajectgroep werden minder diabetische retinopathie, nefropathie, perifere en centrale macroangiopathie
genoteerd dan in de diabetesconventiegroep (resp. 10%,
20%, 17,5% en 5% versus 38,2%, 27,3%, 27,3% en 16,4%).
Cardiale verwikkelingen waren vergelijkbaar in beide groepen
(32,5 versus 36,4).
Missing data
HbA1c, glykemie en lipidenbalans waren grotendeels gekend
voor de zorgtrajectgroep en diabetesconventiegroep. Een
correcte diabetes- lipiden- en antihypertensieve medicatiefiche voor de diabetesconventie- en zorgtrajectgroep was
terug te vinden in het EMD. De microalbuminurie bleek een
aandachtspunt met ontbrekende cijfers van 37,5% voor de
zorgtrajectgroep en 36,4% voor de diabetesconventiegroep.
In de subcutane therapiegroep zonder zorgtraject of conventie was bij 9,1% geen HbA1c genoteerd het laatste jaar. De
lipidenbalans was niet gekend bij 18,2% en microalbuminurie
was niet genoteerd bij 63,6%. De medicatielijst bleek compleet, maar de technische onderzoeken waren beperkt genoteerd: missing data waren voornamelijk een verwijzing voor
oftalmologie (18,2%).
Bespreking
Verzameling van de gegevens
De dataverzameling van de drie subgroepen was tijdsintensief.
Geen enkel medisch pakket kon een bruikbare data-analyse
aanmaken. De laboratoriumresultaten konden grotendeels
worden geëxtraheerd in opeenvolgende analyses. Het medi-
HUISARTS & ONDERZOEK
catiegebruik, de jaarlijks terugkerende technische onderzoeken en de diabetesverwikkelingen werden manueel per
patiënt verzameld uit het medisch dossier.
Voor de diabetesconventiegroep werden de gegevens grotendeels uit de brieven van de endocrinoloog gedistilleerd.
Een integratie van de inhoud van deze brieven in een beknopt
elektronisch patiëntendossier is momenteel nog niet mogelijk,
zodat de registratie mogelijk een onderschatting aangeeft van
uitgevoerde onderzoeken voor de diabetesconventiegroep.
Opvolging door de huisarts
Huisartsen nemen hun verantwoordelijkheid voor de zorgtrajectgroep: minstens tweemaal per jaar is er een patiëntencontact; diabetes- lipiden- en bloeddrukregeling is adequaat. De
medicatiefiche van de zorgtrajectgroep is genoteerd in het
EMD en de zorgtrajectpatiënt krijgt minstens tweemaal per
jaar een voorschrift voor terugbetaling van glucometerstrips.
De verwijzingen naar de diabetoloog gebeuren tijdig.
Niet alle zorgtrajectpatiënten hebben een subcutane therapie tegen diabetes. Deze subgroep (n=4) heeft een inschrijving in het zorgtraject wegens onvoldoende controle bij
maximale orale behandeling waarbij insulinetherapie overwogen wordt. Mogelijk is de intensifiëring van de therapie en
de verwijzing naar de diabetoloog een bijkomende stimulans
om een betere diabetesregeling na te streven en de start van
insulinetherapie uit te stellen, want hun gemiddeld HbA1c
bedroeg 7,1%.
De hoge gemiddelde microalbuminurie is het gevolg van inclusie van één nierinsufficiënte diabetica met een proteïnurie van
3240 mg/g creatinine. Exclusie hiervan gaf een gemiddelde
microalbuminurie van 20,5 mg/g creatinine.
Aandachtspunten voor de huisarts zijn de verwijzing naar
de diabeteseducator, de controle van microalbuminurie, het
voorschrijven van een ACE-inhibitor of sartaan en een statine
in de juiste dosis in de basistherapie om de strenge streefdoelen van totaalcholesterol (175 mg/dl) en LDL-cholesterol
(minder dan 70 mg/dl) te behalen.1-3
Samenwerking met het diabetesteam
Patiënten uit de diabetesconventiegroep worden door een
diabetescentrum opgevolgd. Hierdoor krijgt de huisarts soms
de indruk uitgesloten te worden bij de opvolging. De verzamelde gegevens tonen echter aan dat de diabetesconventiepatiënten minstens tweemaal per jaar een huisartsencontact
hebben en dat de meeste gegevens van de diabetesopvolging teruggevonden worden in het huisartsendossier.
De huisarts kan een vaste plaats innemen in de opvolging van
de diabetesconventiegroep door hen op consultatie te zien
enkele weken na een advies van het diabetesteam. Zo kunnen
de therapieaanpassingen opgevolgd en zo nodig verder verfijnd worden, in afwachting van een volgende consult bij het
diabetesteam.
De communicatie van het diabetescentrum naar de huisarts
lijkt efficiënt, gezien de beperkte afwezigheid van ‘missing
data’ in het EMD van de huisarts.
Een werkpunt is de volledige integratie van deze bron aan
data, die in tekstformaat in de huisartsenpraktijk binnenkomt,
tot gecodeerde data in het EMD om optimaal gebruik te
maken van de diabetesteamgegevens. Daarom is een onderschatting van de cijfers over de verwijzing naar de oftalmoloog
en de voetcontrole door het diabetesteam mogelijk.
Aandachtspunten voor de huisarts zijn het voorschrijven van
een ACE-inhibitor of sartaan en een statine in de basistherapie.
Inschrijven in het zorgtraject
De diabetesopvolging van de subcutane therapiegroep zonder
zorgtraject of conventie wordt door de huisarts gedaan. Hoewel een meerderheid van deze patiënten het laatste jaar naar
de endocrinoloog is verwezen, is geen optie genomen hen in
de zorgtrajectsubgroep in te schrijven zodat ze aanspraak zouden maken op gunstigere voorwaarden in diabetestherapie.
Mogelijk vormen de hoge gemiddelde leeftijd, interessetekort
of logistieke beperkingen hierbij een hinderpaal.
Voor deze subgroep is een holistische en systematische
benadering door de huisarts een aandachtspunt, gezien het
ontbreken van een HbA1c bij sommige patiënten, minder
verwijzingen naar de oftalmoloog en beperkte voetcontrole.
Ook bij deze subgroep moet de huisarts het opstarten van
een ACE-inhibitor of sartaan en een statine in de basistherapie
controleren.4,5
Beperkingen van het onderzoek
Tendensen in de opvolging en therapie van diabetespatiënten
zijn beschreven, maar de dataset is te beperkt om algemene
uitspraken te doen over de diabeteszorg in het Hageland.
De verzamelde data uit het EMD over de conventiepatiënten
kan een onderschatting zijn gezien de gegevens via brief in
het EMD geklasseerd zijn, vaak niet gecodeerd zijn opgeslagen en dus individueel werden opgezocht.
Besluit
Het verzamelen van gegevens over diabetes is een tijdsintensieve opdracht gezien geen enkel EMD een query kan maken
met correcte gegevens voor evaluatie.
Bij alle diabetespatiënten moet aandacht besteed worden aan
de meting van microalbuminurie en het voorschrijven van statines, ACE-inhibitoren of sartanen.
De zorgtrajectgroep wordt door de huisarts correct opgevolgd en tijdig verwezen naar de diabetoloog. Aandachtspunt
blijft de verwijzing naar de diabeteseducator.
De diabetesconventiegroep wordt door de diabetescentra
opgevolgd die correcte en volledige informatie doorsturen
naar de huisarts. Het EMD zou in de toekomst in staat moeten
zijn om deze briefwisseling te integreren in het patiëntendossier om hiervan volwaardig gebruik te kunnen maken. Zinvolle
informatie gaat verloren in het vrije tekstformaat.
De huisarts heeft minstens tweemaal per jaar een patiëntencontact met de diabetesconventiegroep. Controle van medicatiegebruik blijft een aandachtspunt.
In de subcutane therapiegroep zonder zorgtraject of conventie moet de huisarts voldoende aandacht hebben voor het
recht op inschrijving in een zorgtraject. Hoewel deze groep
een aanvaardbaar HbA1c heeft, worden ze minder systematisch opgevolgd dan de zorgtraject- of diabetesconventiegroep. Mogelijk spelen de hoge leeftijd en sociale factoren
hierin een beslissende rol.
Huisarts Nu juli-augustus 2014; 43(4)
179
HUISARTS & ONDERZOEK
Literatuur
1
2
180
Mathieu C, Goderis G, Van den Broeke C, et al. Zorgtraject diabetes.
Regionaal diabetesprotocol regio Groot-Leuven. Protocolfiches. Update mei 2011. www.zorgtrajecten-brabant.be (laatst geraadpleegd op
27/07/2013)
Wens J, Sunaert P, Nobels F, et al. Diabetes mellitus type 2. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. www.domusmedica.be/
documentatie/richtlijnen/overzicht/diabetes-type-2-horizontaalmenu-378.html (laatst geraadpleegd op 02/05/2013)
Huisarts Nu juli-augustus 2014; 43(4)
3
4
5
Domus Medica. Gezondheidsgids. Handleiding voor preventie in de
huisartsenpraktijk. www.domusmedica.be/gezondheidsgids (laatst geraadpleegd op 27/07/2013)
Wens J. Behandeling van hyperglykemie bij diabetes mellitus type 2.
Huisarts Nu 2012;41:263-9.
Van Pottelbergh G, Avonts M, Cloetens H, et al. Chronische nierinsufficiëntie. Richtlijn voor goede medische praktijkvoering. www.domusmedica.be/documentatie/richtlijnen/overzicht/chronische-nierinsufficientie.html (laatst geraadpleegd op 19/11/2013)