Acuut respiratoir falen

Acuut respiratoir falen
Pact module
Evelien de Jong & Segun Ayodeji
ARF $yndroom
• Acute pulmonale aandoening met noodzaak tot
actieve ventilatie
• Syndroom:
–
–
–
–
Acute inflammatoire conditie
Non-obstructief, zonder LVF
Behandel onderliggend lijden
Meestal is dit pneumonie
• Ernstige gevolgen: 90d mortaliteit = 40%
Ernst? ARF = ARD$ + ALI
•
•
•
•
Acuut begin respiratoir falen
Foto/CT met nieuwe bilaterale longinfiltraten
Geen LVF (wedge<18mmHg)
Indeling ahv PaO2/FiO2
– ARDS: P/F ratio < 201 mmHg
– ALI: P/F ratio 200-300
PEEP beïnvloedt foto en P/F
LVF is moeilijk definieerbaar
Alternatief: Long Injury Severity Score
•
•
•
•
•
Compliantie …………….0-4
P/F ratio…………………….0-4
Quadranten X-thorax...0-4
Peep………………………….0-4
-------------------------------------aantal punten /4
Score > 2.5 = ARDS
LISS correleert niet met de outcome / mortaliteit
Etiologie?
ARF = Direct maar ook Indirect
• Directe longschade
– Aspiratie/ Inhalatie trauma
– Longcontusie
• Indirecte longschade
– Systemische inflammatie
Onafhankelijke risicofactoren voor ARF
• Conditionele factoren:
– Ouderdom
– Neurologische ziekte
– Alcohol abusus
• Etiologische factoren:
– Infectie
– Meerdere transfusies
Klinisch onderzoek wijst een relatie uit met lage PEEP en
hoge teugvolumes: cycling..
Manifestatie ARF
• Ventilatie: Reductie in compliantie
• Oxygenatie: Toename pulmonale shunting
• Afname functionele residuale capaciteit
• Drie distincte fases
– 1e acuut: dagen tot een week: non-cardiogeen
longoedeem door capillairy leak
– 2e fase: 1-2 weken: inflammatoire reactie met
organisatie van oedeem hyaline membranen
– 3e fase: fibrose en structurele veranderingen
Behandeling:
Zo nodig maar wel op tijd beademen
• Doelen:
– Oygenatie: Sat>90% & pO2> 60mmHg
– Ventilatie: pH 7.2-7.4, pCO2 is indirect relevant (cave
vasodilatatie)
• Niet beademen: heldere, HD stabiele, niet
uitgeputte patiënt
• Eerder beademen: cardiovasculair belaste patiënten (HD
support)
• Beademen:
– Hypoventilatie: pCO2 verhoging, hP<7.3 of uitputting (RF>30)
– Hypoxie ondanks zuurstofmasker
NIV?
Overwegen bij:
Heldere, HD stabiele coöperatieve, nietrespiratoir acidotische patiënt
Voorwaarde: verbetering binnen een uur
Motief: minder VAP
(immuungecompromiteerden)
Protectief beademen
Adequaat oxygeneren en ventileren zonder:
• Overrekking
–
–
–
–
End inspiratory pressure <28-30 cmH20
Teugen > 6 ml/kg ideaal gewicht
Cave kleine long en meer ontstoken long
Trial: 12 ml/kg vs 6 ml/kg = 9% hogere mortaliteit
• "Cycling" van alveoli door een te lage PEEP (hoog of
laag bij ARDS is een discussiepunt)
• Te diep te sederen:
– Zo snel mogelijk zelf laten ademen: PS
– Er zijn aanwijzingen dat initiële verslapping helpt
Best Arterial Oxygenation
• Rekruteer en hou PEEP 18-20 cmH20
• Titreer FiO2 naar sat 90% (steil op dissociatie
curve)
• Bouw PEEP 1cm H20 / 2-3 minuten af tot
saturatie afneemt
• Rekruteer en stel PEEP 1cm H2O hoger in dan
de sluitingsdruk
I:E
De respiratoire tijd constante is laag:
Resistance x Compliance ??
• Lang I geeft komt CO2 uitwas ten goede
• Kort E geeft minder collaps
• Evt invers ratio (auto PEEP..)
Additionele ondersteunende therapie
• AB bij verdenking infectie binnen 1 uur
• Vloeistof en voeding:
– Indien HD haalbaar ontwateren (cave rekruteren)
– Bij voorkeur enteraal voeden
Buikligging?
• Onderbouwing: Toename van ventilatie van
dorsale regio’s  ventilatie/ perfusie ratio
omhoog
– 70% oxygeneert binnen 1-2 uur beter
– Indirecte ARF reageert vaker wel
– Geen verbetering op mortaliteit (subgroep?)
– Dagelijks draaien kan overwogen worden
Rx ondersteuning
• Geen enkele medicatie die voordeel laat zien
bij ARDS in trials
– Inhaled NO + Inhaled prostacycline= pulmonale
vasodilatoren  verminderd de pulm arteriel druk
Verhoogd de PF ratio , verbeterd oxygenatie maar
geen overlevingsvoordeel
– Steroïden: hoge dosis gedurende 24 uur geen
effect
– Surfactant: niet aanbevolen bij volwassen
Additionele ondersteuning
• BT: op indicatie (collaps versus shunting)
– Standpunten?
• Fysiotherapie: geen plek (verhoogt verbruik)
• CESAR studie: bij ernstige ARDS verwijzing
naar regionaal ECMO centrum reduceert
mortaliteit
Complicaties van beademing
• HD: positieve druk in de thorax, minder veneuze
return
• Infectie: verhoogd risico VAP
– 1e week: 3%/dag toename
– 2e week: 2%/dag toename
– Verder: 1%/dag toename
• Druk en volume geïnduceerde schade :
– VALI (associated)
– VILI (induced)
– Pneu
Acuut respiratoir falen
Pact module
Evelien de Jong & Segun Ayodeji
Acuut respiratoir falen
Pact module
Evelien de Jong & Segun Ayodeji