weg met die vermoeide blik

WEG MET DIE VERMOEIDE BLIK
DOOR : Olga Liplavk, Marguerite van Randwijck-Jacobze, Jani van Loghem, Sophie Grasso-van der Schrieck
INLEIDING
“Ik zie er zo moe uit, want ik heb wallen onder m’n ogen. Is daar wat aan te doen?” is een veel voorkomende hulpvraag van
patiënten in de medisch cosmetische praktijk. Meestal wordt de vermoeide blik veroorzaakt door wallen of donkere kringen onder de
ogen. Wallen en donkere kringen worden door zowel patiënten als hun omgeving vaak gezien als eerste tekenen van vermoeidheid
en veroudering. Met weinig middelen kunnen cosmetisch artsen spectaculaire verandering teweeg brengen. Belangrijk is te kunnen
onderscheiden wanneer wallen behandeld kunnen worden door een cosmetisch arts en wanneer doorverwijzing naar de plastisch
chirurg op z’n plaats is. Doel van dit artikel is inzicht geven in de anatomische structuren en het verouderingsproces in de periorbitale
regio, de behandelingsmogelijkheden en valkuilen.
Anatomie van de periorbitale regio
Leonardo da Vinci deelde het gezicht al in 3 regio’s: upper face,
mid face en lower face I. Op de grens tussen upper face en mid
face ligt de periorbitale regio. Deze periorbitale regio verdelen we
in 3 zones (fig 1):
1.
Bovenste ooglid/wenkbrauw
2.
Onderste ooglid
3.
Bovenste deel van het mid face gebied
De in dit artikel door ons besproken wallen en donkere kringen
bevinden zich in zone 2 en 3.
Fig 1 : Peri-orbitale regio
“Pommettes” en vet
De onderrand van de periorbitale regio vormt het bovenste deel
van het mid face gebied (zone 3) en bevat de diepe en superficiële
vetpockets (fig 3), die een belangrijke rol spelen bij de vorming van
wallen. Tussen deze vetpockets ligt de m. orbicularis oculi. De diepe
en superficiële vetpockets geven vorm en volume aan het mid face
gebied. Het diepe vetcompartiment is fibreus, zit vast aan os maxillaris,
zakt niet met veroudering en neemt af in volume. Het superficiële vet
bedekt de m. orbicularis oculi. Dit vet is zachter, minder fibreus en zit
vast aan de huid. Het beweegt mee tijdens expressie en mimiek. Het
superficiële vet van de wang bestaat uit meerdere compartimenten:
mediaal, middel en lateraal temporaal IV. De ideale vorm van de
wangen is die van een appel (“pomme” in het Frans). Dit gebied
wordt naar de analogie hiervan vaak omschreven als “pommettes”.
Fig 3 : Vetpockets
Ossale structuren, innervatie en vascularisatie
De belangrijke ossale structuur van het mid face is het jukbeen.
Het jukbeen wordt gevormd door lateraal het os zygomaticum
en mediaal het os maxillaris (fig 2). Een belangrijke structuur in
het mediale deel van het jukbeen is het foramen infraorbitale. Het
foramen infraorbitale ligt ca 1cm midpupillair onder de orbitarand
in het os maxillaris. Uit dit foramen komen n. infraorbitalis en a.
en v. infraorbitalis. Meer mediaal bevindt zich de a. en v. angularis,
een eindtak van de a. en v. facialisII . Sensorisch wordt de laterale
kant van het jukbeen geïnnerveerd door de n. zygomaticus. Deze
zenuw is een tak van de n. maxillaris (trigeminus) en komt samen
met de a. en v. zygomatica uit het foramen zygomaticofaciale. Dit
foramen ligt lateraal in het os zygomaticumIII.
Fig 2 : Ossale structuren
16
Musculatuur
De m. orbicularis oculi is de belangrijkste spier in het periorbitale
gebied en heeft een grote relevantie in de diagnostiek van wallen
en kringen onder de ogen. Deze sfincter spier bestaat uit drie
delen: pars orbitalis, pars palpebralis en pars lacrimalis (fig 4). De
functie van deze spier is sluiten van de oogleden, compressie van
de sacculus lacrimalis en bewegen van wenkbrauwenV.
Fig 4 : Orbicularis oculi
te toename van de cavitas orbitalis en de verzakking van het
periorbitale vet ontstaat o.a. een palpebromalaire groeve, (de
overgang lateraal onderooglid naar de zygoma) en de ‘tear
trough’ of ‘nasojungular crease’ (overgang mediale ooglid naar
maxillaVIII) (fig 6).
De ‘tear trough’ is ook bij jonge mensen duidelijk zichtbaar en is
een natuurlijke fenomeen. Naarmate men ouder wordt, wordt de
huid in het gebied van de ‘tear trough’ dunner en donkerder dan
de huid van de neus en wangen. Het resultaat is een slappe huid,
zichtbare mimiekrimpels, donkere verkleuring en wallen onder de
ogen.
Fig 6 : Palpabromalaire groeve en tear through
Verouderingsproces
Veroudering gaat volgens een voorspelbaar patroon en vindt
plaats op verschillende niveaus. Naar mate de jaren vorderen
wordt in zone 1 de wenkbrauw vlakker van vorm en gaat samen
met het bovenste ooglid hangen. In zone 2 ontstaan wallen
en donkere kringen. In zone 3 wordt het jukbeen platter en
zakken de vetpockets richting neus-lippenplooi met als gevolg
een verlenging van het onderste ooglid (fig 5). De belangrijkste
oorzaken van veroudering in het periorbitale gebied op een rij
zijnVI :
s "OTRESORPTIE
s !TROlE VAN DE VETPOCKETS
s !TROlE OF HYPERACTIVITEIT VAN SPIERWEEFSEL
s ,AXITEIT VAN LIGAMENTEN
s :ONNESCHADE
s 2OKEN
s 'ENETISCHE FACTOREN
Fig 5 : R. Shaw Aging facial sceleton
Het orbitale septum wordt dunner en rekt uit (pseudoherniatie).
De periorbitale vetpockets bewegen zich daardoor naar caudaal.
Daarbij slinkt tegelijkertijd het os maxilla en nemen de cavitas
orbitalis en apertura piriformis toe in grootte. De superficiële en
diepe vetpockets van de wang worden atrofisch en zakken naar
het mid face gedeelte. De vetpockets van de wang verouderen
met verschillende snelheid en afzonderlijk van elkaarVII. Door
Wallen en donkere kringen
Wallen
Wallen onder de oogleden ontstaan op 3 mogelijke manieren:
vocht, vet of volumeverlies.
1. Wallen door vocht
Wallen door het vasthouden van vocht onder de ogen ontstaan
door onderliggende oorzaken als stress, onvoldoende nachtrust,
onvoldoende vocht en verstoorde lymfeafvoer. Dit vocht kan
deels weg gemasseerd worden van neus richting jukbeenderen.
Op deze manier wordt het vocht in de lymfebanen geduwd, die
het vervolgens afvoeren. Daarnaast kan een behandeling met
botuline toxine A in het caudale deel van de m. orbicularis oculi
leiden tot een verminderde pompfunctie van de eronder gelegen
lymfebaan met als gevolg oedeemvorming (wallen). Dit kan
tevens veroorzaakt worden door compressie van de lymfebaan
als gevolg van overmatig hyaluronzuur in de malaire regio.
2. Wallen door vetuitstulping
Wallen door vetuitstulping worden veroorzaakt door een
zwakkere m. orbicularis oculi, waardoor een herniatie plaatsvindt
van de retro-oculaire vetpocket. Anamnestisch zullen patiënten
vaak melden dat meerdere familieleden hetzelfde hebben. Deze
patiënten komen over het algemeen voor een chirurgische
behandeling in aanmerking.
17
3. Wallen door volumeverlies en veroudering
Bij jonge mensen is de overgang van het onderooglid naar de
wang is zeer geleidelijk en egaal. ‘Tear trough’ en palpebromalaire
groeven geven een vermoeide blik en maken het gezicht optisch
ouder. De ‘tear trough’ ontstaat door volumeverlies onder de
maxilla en loopt uit naar de laterale zijde van het gelaat. Dit
volumeverlies ontstaat weer door het wegvallen van ossale
structuren en huidondersteuning en het zwakker wordende
orbitale septum. Uiteindelijk zakt het superficiële vet naar caudaal
en met als gevolg de kenmerkende groeven.
Kringen onder de ogen
De huid onder de oogleden is dunner dan in de rest van het
gezicht. Dit geeft donkere kringen vanwege doorschijnen van m.
orbicularis oculi en vasculaire netwerk. Hyperpigmentatie door
opstapeling van melanine komt ook voor, vooral bij de donkere
huidtypen. Ook zakt de dunner wordende huid hier makkelijker
tegen elkaar aan, waardoor het pigment dichter tegen elkaar aan
komt te liggen en de huid donkerder oogt. De oorzaak hiervoor ligt
in de specifieke anatomie van dit periorbitale gebied: dunne huid,
weinig adnexen, verlies van stevigheid en elasticiteit, veel mimiek,
en gevoeligheid voor zonschade. De huid onder de ogen ligt direct
op de m. orbicularis oculi, waardoor een blauwe verkleuring kan
ontstaan door de onderliggende spier en het veneuze capillaire
netwerk.
Anamnese, onderzoek en diagnostiek
Van belang is het stellen van een goede diagnose door het
beantwoorden van o.a. deze vragen: wat is de oorzaak van de
klacht, is er sprake van een huidprobleem, is er volumeverlies of is
er sprake van een chirurgisch probleem. Een gerichte anamnese,
onderzoek en diagnostiek zullen deze vragen beantwoorden.
Anamnese
Een gerichte anamnese is noodzakelijk om pre-existente
aandoeningen uit te sluiten. Vraag o.a. naar: medische
voorgeschiedenis, roken, zonschade, stress, major life events, slecht
slapen, erfelijkheid, allergie, asthma, eczeem, medicijn gebruik,
zwangerschap en mogelijk vitamine tekort (cave: vegetariërs). Ook
bloedingsstoornissen of anticoagulantia gebruik dient uitgevraagd
te worden. In de regel mogen alleen ASA I patiënten worden
behandeld.
Onderzoek en diagnostiek
Bij het onderzoek van de 3 zones van de periorbitale regio kijk je
naar:
Huid
s (UID ELASTICITEIT
s 3TRUCTUUR VAN DE HUID
s 0IGMENTATIE
Spieren
s 3PIERACTIVITEIT HYPOTONIE HYPERTONIE
s 3PIERZWAKTE "ELLS PALSY TEKENEN VAN #6!
18
Bot en Vetpockets
s 6OLUMEVERLIES MATE EN PATROON BOT RESORPTIE
en/of vetatrofie, vetherniatie, bouw, aanleg b.v. diepe
orbita of plat jukbeen)
s !SYMMETRIE
Een gouden diagnostisch criterium zijn de bevindingen bij het
aanspannen van de m. orbicularis oculi ( alsof je naar de zon kijkt):
door verstrakking van de m. orbicularis oculi en elevatie van de
mid-cheek vetpocket wordt het midface volumeverlies hersteld.
Verdwijnen de wallen dan is dit een indicatie om midface gebied
met injectables te behandelen. Blijven de wallen zichtbaar, dan is er
sprake van overtollig of gezakt retroorbitale vet en is een verwijzing
naar de plastisch chirurg de aangewezen handeling.
Ten tweede is het belangrijk om de patiënt eerst vooruit de laten
kijken (maak meteen een foto) en vervolgende met de ogen omhoog
te laten kijken (tweede foto). Wordt met deze beweging de ‘tear
trough’ versterkt, dan is dit een indicatie voor een fillerbehandeling.
Een derde diagnostische criterium is het bepalen van de
pupil-wangvector (fig 7). Aan de hand van een profielfoto kan je de
pupil-wangvector bepalen. Door een rechte lijn van pupil naar de
wang te trekken bepaal je de pupil-wangvector. Bij een negatieve
vector ligt de wang achter de pupil. Is dat het geval, dan is er
sprake van malair vetpocket deficiëntie en mogelijk verminderd
skeletplatform. Deze deficiëntie is te herstellen met een filler.
Fig 7 : Pupil-wangvector
Behandelingsmogelijkheden:
Kringen
De behandeling van kringen begint in eerste instantie met
onderhoud van de huid in het algemeen. Dit kan door chemische
peelings en tretinoine crème. Dit geeft versteviging van de huid en
vermindering van pigment. Ook behoort ouderwetse camouflage
natuurlijk tot de mogelijkheid. Tevens zijn er goede resultaten bij
de behandeling van kringen met carboxytherapie beschreven in
het artikel van Sabine Zenker in Prime. International Journal of
Aesthetic and Anti-Aging MedicineIX.
Wallen door vetuitstulping
Indien er sprake is van wallen door vetuitstulping volgt een
verwijzing naar de plastisch chirurg voor een blepharoplastiek.
Wallen door volumeverlies
Mid face
Staat juist volumeverlies op de voorgrond dan kunnen we met
tijdelijke fillers een correctie bewerkstelligen met als doel verkorting
van het onderste ooglid en een geleidelijke overgang van ooglid
naar wang te creëren. Onze voorkeur gaat uit naar fillers die een
precieze gecontroleerde injectie mogelijk maken, die reversibel
en homogeen van aard zijn, zoals hyaluronzuur fillers. Tijdelijke
fillers met voldoende liftingscapaciteit zijn geïndiceerd. Bepaal van
tevoren wat voor resultaat je wilt bereiken. Teken het te behandelen
gebied af en bepaal vooraf hoeveel vulling je per gebied gaat
aanbrengen. Plaats een kleine hoeveelheid filler periostaal. Aspiratie
om intravasculaire injectie te voorkomen is uiteraard zeer belangrijk.
Voor het beste resultaat en om over-correctie te voorkomen,
adviseren we in 2 sessies te behandelen. Mocht er onverhoopt
correctie nodig zijn, dan is dit mogelijk met hyaluronidase.
Tear trough
Hierbij geldt absoluut ‘less is more’. Het is verleidelijk wallen te
verminderen door de ‘tear trough’ mooi te vullen met tijdelijke
fillers. Echter, hou hierbij rekening dat dit gebied heel gevoelig is
voor zwelling en het zichtbaar blijven van de vulling (Tyndall effect).
Omdat er ter plaatse geen onderhuids vet is wordt –indien te
oppervlakkig geplaatst- de filler snel zichtbaar en onderoogleden
lijken dikker en oedemateus. Dit is te voorkomen door uiteraard
in de eerste plaats de tijdelijke filler op de juiste plek te plaatsen
(retro-musculair) en iets onder te doseren (ca 70%). Laat de patiënt
na 2 weken terugkomen. Indien nodig kan dan nog een ‘touch up’
worden gedaan. Is er toch sprake van overvulling dan kan ook hier
gecorrigeerd worden met hyaluronidase.
Palpebromalaire groeve
Ook hier is de filler makkelijk zichtbaar en geeft het snel een
oedemateus effect. Breng een zeer kleine hoeveelheiden product
(ong. 0,1-0,2 cc per injectie) diep op het periost aan. Zo voorkom
je product accumulatie in m. orbicularis oculi (zie verderop in dit
artikel. Een andere oplossing kan zijn om op de zygoma te vullen. De
huid van het onderooglid wordt daarmee soms strakker gespannen
hetgeen de wallen minder zichtbaar maakt.
Complicaties en contra-indicaties.
Meest voorkomende complicaties van de behandeling in dit
gebied zijn:
s :WELLING DOOR OVERCORRECTIE
s .ODULI INDIEN DE lLLER INTRAMUSCULAIR WORDT GEÕNJECTEERD KUNNEN
knobbels ontstaan ten gevolge van productaccumulatie door
spierbewegingen. Om dit te voorkomen dient de filler submusculair geplaatst te worden.
s 4YNDALL EFFECT BLAUWIGE VERKLEURING VAN DE HUID KAN ONTSTAAN
door te oppervlakkige plaatsing (cutaan of subcutaan) van (te
hoog viscoos) hyaluronzuur in dunne huid gebieden zoals de
‘tear trough’X
s /EDEEM DOOR COMPRESSIE VAN LYMFAFVOER IN MID FACE EN DOOR
aantrekking van water vanwege de hygroscopische werking van
hyaluronzuur.
Algemene complicaties zoals infectie, verharding en allergie
hebben wij buiten beschouwing gelaten.
Contra-indicaties
Er zijn geen specifieke contra-indicaties bekend anders dan de
gebruikelijke contra-indicaties bij tijdelijke fillerbehandelingen.
Samenvatting
‘Help ik zie er zo moe uit’ is een vraag die je in de spreekkamer van
de cosmetisch arts vaak hoort. Veelal zijn wallen de reden voor deze
vermoeide blik. Wallen is dan ook een veel voorkomend probleem
op het spreekuur bij de cosmetisch arts. Goede diagnostiek is
cruciaal voor het succes van de behandeling. Onderzoek wijst uit
of de wallen een indicatie zijn voor fillers of een verwijzing naar de
plastisch chirurg. Indien een filler geïndiceerd is, is herstellen van
de verdwenen anatomische structuren het doel. Een goede analyse
voorafgaand aan de behandeling van botstructuur en tevens
volumeverlies van bot en vetpockets is bepalend voor een mooi en
natuurlijk resultaat na de behandeling. Wegens de anatomische
complexiteit van dit gebied blijft dit een uitdagende ingreep
voor de cosmetisch arts. De juiste diagnose, indicatiestelling en
een zorgvuldige keuze van de techniek helpt je om mooie en
natuurlijke resultaten te bereiken.
Literatuurlijst
I
Tan SR, Glogau RG. Fillers esthetics. In: Carruthers J, Carruthers A,
eds. Procedures in Cosmetic Dermatology: Soft Tissue Augmentation.
New York: Elsevier-Saunders; 2008:11-18.
II
J.A. Gosling, P.F. Harris e.a.; Atlas of Human Anatomy with integrated
tekst; Manchester University Department of Anatomy; 1985, Grower
Medical Publishing Ltd.
III
R. Putz, R. Pabst; Sobotta Atlas of Human Anatomy; Volume 1 head,
neck, upper limb; 13th edition.
IV
R. Rohrich, J. Pessa; The Fat Compartments of the face: Anatomy and
clinical implications for cosmetic surgery; Plastic and reconstructive
surgery Journal; june 2007, 2219-2227.
V
R. Putz, R. Pabst; Sobotta Atlas of Human Anatomy; Volume 1 head,
neck, upper limb; 13th edition.
VI
R. Small, D. Hoang. A practical guide to dermal filler procedures;
Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins; 2012, 48.
VII
R. Rohrich, J. Pessa; The Fat Compartments of the face: Anatomy and
clinical implications for cosmetic surgery; Plastic and reconstructive
surgery Journal; june 2007, 2219-2227.
VIII L. Belhaoiari, P. Teisseire e.a.; Vectors for volumisation enhancing
the mid-face with hyaluronic acid; Prime, january 2012, 28-40.
IX
S. Zenker; Prime International Journal of Aesthetic and Anti-Aging
Medicine; Carboxytherapy, carbondioxide injections in aesthetic
medicin; februari 2012; 46-50.
19