Stand van zaken: tekenencefalitis

4
Overzichtsartikelen
Stand van zaken: tekenencefalitis
Update: Tickborne encephalitis
D.L. Adams, M. de Mendonça Melo, P.J.J. van Genderen, O.F.J. Stenvers , P.J. Wismans
Samenvatting
Het tekenencefalitisvirus is een flavivirus dat wordt overgebracht door tekenbeten, in het
bijzonder de teken Ixodes ricinus en Ixodes persulcatus. Het verspreidingsgebied van
besmette teken vertegenwoordigt het endemische gebied van de ziekte dat zich uitbreidt
van Europa tot het Verre Oosten. De ziekte heeft een typisch bifasisch verloop waarbij de
eerste fase gekenmerkt wordt door koorts, moeheid en hoofdpijn. Na een interval van een
week begint de tweede fase met een beeld variërend van een lichte meningitis tot een ernstige
encefalitis. Een aanzienlijk deel van de patiënten houdt er neuro-psychiatrische restverschijnselen aan over. De diagnose wordt gesteld op basis van een positieve anamnese voor
tekenbeten tijdens een verblijf in een endemisch gebied, het klinisch beeld en positieve
antistoffen in serum of liquor. De behandeling is symptomatisch. Preventie vindt plaats door
middel van beschermende maatregelen tegen tekenbeten en vaccinatie van risicogroepen.
(Tijdschr Infect 2012;7:127-33)
Summary
The tickborne encephalitis virus is a flavivirus transmitted by tick bites, especially by the
Ixodes ricinus and Ixodes persulcatus species. The distribution of infected ticks represents
the endemic area of the disease extending from Europe to the Far East. The disease has
a typical biphasic course: the first phase is characterised by fever, fatigue and headache.
After a seven day interval the second phase begins with symptoms ranging from mild
meningitis to severe encephalitis. A significant proportion of patients develop neuro-psychological sequelae. The diagnosis is based on a positive history for tick bites during a stay
in an endemic area, the clinical presentation and positive antibodies in serum or cerebral
spine fluid. Treatment is symptomatic. Prevention is achieved by protective measures
against tick bites and vaccination of people at risk.
Auteur: mw. D.L. Adams, arts-assistent interne geneeskunde, mw. M. de Mendonça Melo, internist, dr. P.J.J. van Genderen, internist,
dr. P.J. Wismans, internist, afdeling Interne Geneeskunde, Havenziekenhuis en Instituut voor Tropische Ziekten, dr. O.F.J. Stenvers,
dierenarts en adviseur veterinaire gezondheid, RIVM - Centrum Infectieziektenbestrijding.
Correspondentie graag richten aan: mw. D.L. Adams, arts-assistent interne geneeskunde, Havenziekenhuis en Instituut voor Tropische
Ziekten, afdeling Interne Geneeskunde, Haringvliet 2, 3011 TD Rotterdam, tel.: 010 404 33 00, e-mailadres: [email protected].
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Trefwoorden: arbovirus, flavivirus, meningoencefalitis, importziekte, tekenencefalitis.
Keywords: arbovirus, Flavivirus, Imported disease, meningoencephalitis, tickborne encephalitis (TBE).
Ontvangen 26 september 2011, geaccepteerd 20 januari 2012.
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
vol 7 - nr. 4 - 2012
127
Overzichtsartikelen
Inleiding
Tekenencefalitis, ook wel ‘tick-borne-encephalitis’
(TBE) genoemd, is een virale aandoening die het
centrale zenuwstelsel aantast. Het wordt veroorzaakt
door een arbovirus en overgebracht naar de mens door
middel van beten van geïnfecteerde teken of door het
drinken van besmette (ongepasteuriseerde) melk. In
een aantal Europese landen is TBE een van de belangrijkste infecties van het centrale zenuwstelsel. In de
laatste jaren wordt er een toename gezien van het
aantal gevallen.1 In Nederland zijn vier geïmporteerde
casus uit Zuid-Duitsland en Oostenrijk beschreven.2,4
Recentelijk is er een nieuwe richtlijn verschenen aangaande tekenencefalitis, gepubliceerd door het Landelijk Coördinatiecentrum Infectieziekten.5
1
Het virus
Net als het gelekoortsvirus, het Japanse-encefalitisvirus en het denguevirus is het tekenencefalitis virus,
of ‘tick-borne-encephalitisvirus’ (TBEV) een arbovirus
van de familie van de flavivirussen. TBEV is een RNAvirus van 20-80 Nm diameter met een nucleocapside
en een envelop. In de envelop bevinden zich twee
glycoproteïnen, het membraanproteïne en het envelopproteïne. Het envelopproteïne is het belangrijkste
virusantigen en aangrijpingspunt voor het ontwikkelde vaccin.6 Er kunnen drie TBEV-subtypes worden
onderscheiden, namelijk een Europees (TBEV-Eu), een
Siberisch (TBEV-Sib) en een Verre Oosten (TBEV-FE)
type. Zij hebben een verschillende vector en geven
een ander ziektebeloop (zie Tabel 1).6-8
Overdracht en besmetting
Teken fungeren als vector en reservoir van het TBEV.
De belangrijkste gastheren zijn kleine knaagdieren.
Mensen worden, net als verschillende grotere zoogdieren, slechts accidenteel geïnfecteerd. Geïnfecteerde
hoefdieren dragen het virus niet over aan bloedzuigende teken, mogelijk vanwege een geringe viremie.
Koeien, geiten en schapen scheiden het virus in de
melk uit.7,8
Besmetting na een tekenbeet is veruit de belangrijkste
transmissieroute van het virus. De teek heeft een
levenscyclus van twee tot drie jaar waarin hij drie stadia
doorloopt, namelijk van larve (0,5-1 mm groot), naar
nimf (1-1,5 mm groot) en naar een volwassen teek
(3-10 mm groot), zie Figuur 1. In elk van die stadia
12 8
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
Figuur 1. Van boven naar beneden, een volwassen vrouwtjesteek, twee larven en een nymph.11
kan de vector het virus overbrengen naar de mens of
andere gastheren. Besmetting kan ook plaatsvinden
door het drinken van ongepasteuriseerde melk van
koeien, geiten en schapen. Verder zijn er incidentele
TBE-gevallen beschreven na het slachten van vermoedelijk viremische geiten, via bloedtransfusies,
via borstvoeding en door laboratoriumaccidenten
(zie Figuur 3 voor de transmissieroutes).8,9
Epidemiologie
TBE komt voor in een groot geografisch gebied van
Europa tot het Verre Oosten. In Europa is TBE endemisch in 27 landen (zie Figuur 2). De verspreiding
komt overeen met de distributie van besmette Ixodesteken. De belangrijkste vector van het TBEV-Eu is
Ixodes ricinus; de vector van de andere twee virussubtypes is Ixodes persulcatus. Het virus is echter ook
gevonden in andere tekensoorten (Dermacentor en
Haemaphysalis). Het verspreidingsgebied van de teek en
bepaalde gunstige omgevingsfactoren (met name bosen heesterrijke gebieden met geringe temperaturen
en hoge luchtvochtigheid tot 1.000 meter hoogte)
hangen nauw samen met het voorkomen van de ziekte.9
Boswachters, houthakkers, kampeerders en wandelaars in natuurgebieden in het seizoen van actieve
transmissie lopen dan ook het meeste risico op TBE.
vol 7 - nr. 4 - 2012
4
Tabel 1. Het onderscheid tussen de verschillende subtypen tekenencefalitisvirus.8,9
Vector
TBEV-subtype
Ziekte
Verspreiding
Synoniemen
Ixodes ricinus
TBEV-Eu*
•T
BE, bifasisch
ziektebeloop (eerste
fase gepaard met koorts
en malaise, tweede
fase met neurologische
symptomatiek)
• Letaliteit <2%
•N
eurlogische sequelae
als restverschijnselen
Centraal- en
West-Europa
•F
rühsommer
meningo-enzefalitis
(FSME)
• ‘Schneider’s disease’
Ixodes ricinus
TBEV-FE**
• TBE, monofasisch,
ernstig, frequent
encefalitisverschijnselen
• Letaliteit 5-35%
• Geen chronisch beloop
Rusland en
Verre Oosten
TBEV-Sib***
• TBE, monofasisch,
minder ernstig
• Letaliteit 1-3%
• Chronisch beloop
• Russian epidemic
encephalitis
• Taiga encephalitis
• Russian epidemic
encephalitis
• Biundulating
meningo-encephalitis
• Diphasic milk fever
• Kumlinge disease
• West-Siberian
encephalitis
• Far Eastern ‘tick-borneencephalitis’
*TBEV-Eu= tekenencefalitisvirus Europees type, **TBEV-FE= tekenencefalitisvirus ‘Far Eastern’-type,
***TBEV-Sib= tekenencefalitisvirus Siberisch type.
Het verzamelen van betrouwbare data over de incidentie wordt in veel landen bemoeilijkt door het
ontbreken van een meldingsplicht en verschillende
manieren van registratie. In een aantal landen is
ongetwijfeld sprake van onderrapportage en niet
herkende of subklinische gevallen. Tussen 1990 en
2007 werden in negentien Europese landen 157.584
gevallen van TBE gedocumenteerd, waarvan 107.098
in Rusland. Dit komt neer op een gemiddelde van
8.755 gevallen per jaar in Europa inclusief Rusland
en 2.805 gevallen in Europa zonder Rusland. In de
periode van 1976 en 1989 was dit nog 2.755 en 1.452.1
Het transmissierisico van TBE lijkt in de afgelopen
jaren fors te zijn toegenomen. In september 2011 is
er een record aantal gevallen gemeld in Zweden, met
tot nu toe 204 casus.10 Factoren die verantwoordelijk
zijn voor deze toename zijn waarschijnlijk verandering
van vrijetijdsactiviteiten, verplaatsing van mensen
naar voorsteden, urbanisatie in TBE-risicogebieden
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
en ‘global warming’.9,11 Oostenrijk vormt hierin een
uitzondering; als gevolg van hun nationale vaccinatiecampagnes is daar een daling gezien van 600 casus
per jaar in 1980 naar 60 in 2000.9 Het aantal ziektegevallen is daar niet meer representatief voor het
infectierisico, net zoals in andere landen met een
hoge vaccinatiegraad. In Nederland is er geen evident bewijs voor de aanwezigheid van TBEV, er zijn
geen gedocumenteerde gevallen van in Nederland
verworven TBE bekend.6,12
In Noord- en Midden-Europa begint de tekenactiviteit
in maart/april, wanneer de grondtemperatuur stijgt
tot 5-7 °C, en eindigt in oktober/november wanneer
de gemiddelde temperatuur weer daalt. In CentraalEuropa zijn er pieken in activiteit waar te nemen in
mei/juni en in september/oktober. In Noord-Europa
en in bergachtige gebieden is de hoogste piek van
de tekenactiviteit in de zomer. In de Mediterrane
gebieden is deze piek tussen november en januari.9
vol 7 - nr. 4 - 2012
12 9
Overzichtsartikelen
2
Figuur 2. De geografische distributie van de Ixodes-teek.
3
Het rood omstippelde gebied geeft het endemische gebied
van tekenencefalitis weer. Binnen dit endemische gebied komt
tekenencefalitis op specifieke locaties voor.8
Figuur 3. Transmissie van het tekenencefalitisvirus.8,13
Pathogenese
Na een tekenbeet vindt binnen enkele minuten
virustransmissie plaats door het speeksel van een
geïnfecteerde teek. Vroegtijdig verwijderen van de
teek kan TBE dus niet voorkomen.8 Na transmissie
vindt er eerst lokaal virusvermeerdering plaats. Vervolgens verspreidt het virus zich via de lymfevaten,
en uiteindelijk komt via de ductus thoracicus een
viremie tot ontwikkeling. Hierna worden organen van
het reticulo-endotheliale systeem (milt, lever, beenmerg) geïnvadeerd en vervolgens passeert het virus de
bloed-hersenbarrière.13,14 De virusreceptor en de precieze
route waarop het virus de hersenen binnendringt zijn
onbekend maar uit post-mortemonderzoek blijkt dat
immuun-gemediëerde neuronale celdood een belangrijkere rol speelt dan virusgeïnduceerde celdood.8
falitis, met of zonder myelitis. Insulten worden over
het algemeen niet gezien, maar er kan wel sprake zijn
van een verminderd bewustzijn (zie Figuur 4).8
Hogere leeftijd, ernst van de ziekte in de acute fase
en lage neutraliserende antistoffen zijn gerelateerd
aan een ernstig beloop van de ziekte.8,16
Symptomen
TBE heeft een incubatietijd van gemiddeld acht
dagen, met een range van 2-28 dagen. Een derde van
de patiënten merkt de tekenbeet niet op. Na het drinken van besmette melk is de incubatietijd korter,
ongeveer drie dagen.13 De ziekte verloopt van licht tot
ernstig, mede afhankelijk van het subtype waarmee
men geïnfecteerd is.8,13,15 Bij driekwart van de patiënten heeft de aandoening een typisch bifasisch verloop.
In de eerste fase, die een gemiddelde duur heeft van
vijf dagen (range: twee tot tien dagen), zijn de belangrijkste symptomen koorts (99%), vermoeidheid/malaise
(60%) en hoofdpijn/gegeneraliseerde pijn (50%). Na
een symptoomvrij interval van zeven dagen (range:
1-21 dagen) variëert het klinische beeld in de tweede
fase van een lichte meningitis tot een ernstige ence-
130
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
Over de mate waarin de aandoening subklinisch
verloopt, wordt zeer uiteenlopend gerapporteerd.
Naar schatting blijft van alle personen die worden
besmet met het TBE-virus, 30-35% vrij van klinische
symptomen, ervaart 30-50% klachten van de eerste,
viremische fase en ontwikkelt 25-30% een infectie
van het centraal zenuwstelsel. Van deze laatste groep
ontwikkelt ongeveer 50% een geïsoleerde meningitis,
40% een meningo-encefalitis en 10% meningo-encefalomyelitis. De mortaliteit ligt rond de 1%. Op lange
termijn houdt ongeveer 25-45% van de patiënten
klachten variërend van hoofdpijn en concentratiestoornissen tot verlammingsverschijnselen. Hierbij
lijken restverschijnselen na één jaar met name een
betrouwbare prognostische indicator te zijn.8,13,14,17-20
Diagnostiek
De diagnose TBE is met name gebaseerd op een
anamnese positief voor tekenbeten tijdens een verblijf
in een endemisch gebied, het klinisch beeld en positieve antistoffen in serum of liquor.
De laboratoriumafwijkingen zijn weinig specifiek,
meestal ziet men leukopenie, trombopenie en licht
verhoogde transaminasen in de eerste fase en leukocytose in de tweede fase.8,13
Analyse van de liquor laat over het algemeen een
vol 7 - nr. 4 - 2012
4
Diagnose:
VIS,PCR
serologische testen
viremie
neurologische symptomen
IgM-antilichamen in CSL
IgM-al
IgG-al
Koorts
Infectie
1
2
3
4
5
6
7
weken na infectie
4-14 d. Incubatie-tijd
2-5 d. Fase 1
Interval
3 weken Fase 2
4
Figuur 4. Bifasisch beloop van een tekenencefalitisvirusinfectie: detectie van het virus of virale nucleïnezuren en ontwikkeling van specifieke antilichamen (al).24
Legenda: CSL: cerebrospinale liquor, VIS: virusisolatie, PCR: ‘polymerase chain reaction’; polymerasekettingreactie.
stijging van het aantal cellen zien waarbij tweederde
van de patiënten ≤100 leukocyten per microliter heeft.
In eerste instantie ziet men veel polymorphonucleaire
cellen en in een later stadium bijna alleen mononucleaire cellen. Ook het albumine kan verhoogd zijn.
Op MRI-beelden wordt bij 18% afwijkingen gezien
en het EEG is in 75% van de gevallen afwijkend. De
afwijkingen zijn echter weinig specifiek.8,13
De gouden standaard in de diagnostiek van TBE is
dan ook het aantonen van IgM en IgG-TBE-specifieke
antilichamen door middel van ‘enzyme-linked immunosorbent assay’ (ELISA). IgM-antilichamen zijn soms
tot maanden na de infectie te detecteren, terwijl IgGantilichamen levenslang aanwezig zijn (zie Figuur 4).
In geval van contact met andere flavivirussen zoals
bij vaccinatie tegen het gelekoortsvirus of Japanseencefalitisvirus, of door denguevirus-infectie, is het
noodzakelijk om een neutralisatieassay te verrichten,
in verband met kruisreactiviteit van ELISA. Het
virus kan in de eerste fase van de ziekte uit het bloed
en in fatale gevallen uit de hersenen en andere organen worden geïsoleerd.20
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
Behandeling
De behandeling is symptomatisch. Patiënten met
meningitis, encefalitis of meningo-encefalitis moeten
bewaakt worden op een Intensive Care afdeling. Respiratoire insufficiëntie als gevolg van bewustzijnsdaling
door hersenoedeem en/of neuromusculaire paralyse
kan namelijk zeer snel (binnen een uur) optreden. Het
gebruik van corticosteroïden is niet gevalideerd in
klinische studies.13 Bedrust zou de prognose verbeteren. Toediening van specifiek TBE-immunoglobuline
verhoogt de kans op een ongunstig verloop van de
ziekte en is daarom gecontra-indiceerd.13, 21-23
Preventie
Vaccinatie is de belangrijkste manier om TBE te
voorkomen. Bij personen die werken, wonen of veelvuldig verblijven in hoogrisico-endemische gebieden
wordt vaccinatie dan ook aangeraden. Bij langdurig
kamperen of wandelen in deze risicogebieden kan
vaccinatie worden overwogen. Bij reizigers is de kosteneffectiviteit van vaccinatie echter onvoldoende onder-
vol 7 - nr. 4 - 2012
131
Overzichtsartikelen
Aanwijzingen voor de praktijk
1.
Denk bij een patiënt met koorts en neurologische verschijnselen na verblijf in een endemisch
gebied aan tekenencefalitis.
2.
Adviseer beschermende maatregelen en overweeg vaccinatie bij herhaald of langdurig reizen
naar endemisch gebied.
zocht. Het nemen van gebruikelijke maatregelen om
tekenbeten te voorkomen, door het dragen van bedekkende kleding, het gebruik van insectenwerende
middelen zoals diëthyltoluamide (DEET) en het voorkomen van contact met hoog gras en laag struikgewas,
lijkt hier meer op zijn plaats. Voor mensen die beroepsmatig in endemische gebieden komen, wordt geadviseerd om met permetrine geïmpregneerde kleding te
dragen. TBE-vaccinatie is veilig en hoogimmunogeen.
In Nederland zijn FSME-Immun® en FSME-Immun
Junior® verkrijgbaar; een geïnactiveerd tekenmeningoencefalitis-virusvaccin. Een volledige serie bestaat uit
drie doses, met een interval van minimaal één maand
tussen de eerste en de tweede dosis en een interval van
minimaal vijf maanden tussen de tweede en derde
dosis. Indien versnelde bescherming gewenst is, kan
het interval worden verkort. Seroconversiepercentages
bedragen 90% twee weken na de tweede dosis en
>97% twee weken na de derde vaccinatie. Na vaccinatie of revaccinatie is men gedurende ten minste
drie tot vijf jaar beschermd. Na besmetting is men
levenslang beschermd, er zijn geen gevallen beschreven
van symptomatische re-infectie.
Kernpunten
• Tekenencefalitis wordt overgedragen door beten
van besmette teken en het drinken van besmette,
ongepasteuriseerde melk.
• Tekenencefalitis komt voor in een gebied van Europa
tot het Verre Oosten.
• De diagnose tekenencefalitis is gebaseerd op:
- epidemiologie (endemisch gebied, positieve anamnese voor tekenbeten);
- klinisch beeld (niet-specifiek);
- serologie: IgM en IgG in serum en liquor.
• De behandeling is symptomatisch.
• 25% van de patiënten houdt restverschijnselen.
132
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
• Vaccinatie en algemene bescherming tegen tekenbeten is de belangrijkste manier van preventie.
Landelijke richtlijn
Dit artikel is gebaseerd op de nieuwe landelijke
richtlijn voor tekenencefalitis, recentelijk gepubliceerd
door het Landelijk Coördinatiecentrum infectieziekten (LCI). Auteurs dr. P.J. Wismans en drs. M. de
Mendonça Melo, droegen daaraan in belangrijke mate
bij. De richtlijn is te vinden op: http://www.rivm.nl/
cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/Tekenencefalitis/
index.jsp. Publicatie met toestemming van het LCI.
Meldingsplicht
Er is geen meldingsplicht voor tekenencefalitis.
Conclusie
Tekenencefalitis wordt veroorzaakt door een flavivirus
en wordt vrijwel uitsluitend overgedragen door beten
van geïnfecteerde teken. De ziekte komt in specifieke
gebieden in Europa, Rusland en het Verre Oosten
voor. In Nederland zijn slechts vier geïmporteerde
casus beschreven. De ziekte verloopt meestal bifasisch
met eerst een periode van koorts en algehele malaise,
na een symptoomvrij interval gevolgd door een beeld
van virale meningitis of encefalitis. Ongeveer een
derde van de patiënten houdt restverschijnselen. De
diagnose wordt gesteld aan de hand van de anamnese,
het klinisch beeld en positieve antistoffen in bloed en
liquor. De behandeling is symptomatisch. Preventie
vindt plaats door middel van vaccinatie en beschermende maatregelen tegen tekenbeten. Gezien de ernst
en toenemende incidentie, prevalentie en verspreiding,
is tekenencefalitis een ziekte om rekening mee te
houden in de klinische praktijk.
vol 7 - nr. 4 - 2012
4
Referenties
1. Suss J. Tick-borne encephalitis in Europe and beyond--the epidemiological
21 Suppl 1:S36-40.
situation as of 2007. Euro Surveill 2008;26:13(26).
21. Arras C, Fescharek R, Gregersen JP. Do specific hyperimmuno-
2. De Vries AC, De Ruijter J, De Mendonca Melo M, et al. [Tick-borne
globulins aggravate clinical course of tick-borne encephalitis? Lancet
encephalitis after a holiday in Southern Germany]. NTvG 2009;153:A950.
1996;347(9011):1331.
3. Kessels BL, Van Dijl R, Van Keulen PH, et al. Tick-encephalitis after a
22. Kluger G, Schottler A, Waldvogel K, et al. Tickborne encephalitis despite
vacation in Southern Germany. NTvG 1999;28:143:1784-6.
specific immunoglobulin prophylaxis. Lancet 1995;346(8988):1502.
4. Reusken C, Reimerink J, Verduin C, et al. Case report: Tick-borne ence-
23. Waldvogel K, Bossart W, Huisman T, et al. Severe tick-borne encephalitis
phalitis in two Dutch travellers returning from Austria, Netherlands, July and
following passive immunization. Eur J Pediatr 1996;155(9):775-9.
August 2011. Eurosurveillance, Volume 16, Issue 44, 03 November 2011.
24. Figuur afkomstig uit: ‘Diagnosis of tick-borne encephalitis’, Vaccine 21 (2003)
5. LCI Richtlijn Tekenencefalitis 2010. Te raadplegen op: http://www.rivm.
S1/36–S1/40, Heidemarie Holzmann, page 39. © 2003 Elsevier Science Ltd. All
nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/Tekenencefalitis/index.jsp.
rights reserved. Copyright (2012), with permission from Elsevier.
(geraadpleegd op: 26 september 2011).
6. Ecker M, Allison SL, Meixner T, et al. Sequence analysis and genetic
classification of tick-borne encephalitis viruses from Europe and Asia. J Gen
Virol 1999;80 (Pt 1):179-85.
7. Charrel RN, Attoui H, Butenko AM, et al. Tick-borne virus diseases of
human interest in Europe. Clin Microbiol Infect 2004(10):1040-55.
8. Lindquist L, Vapalahti O. Tick-borne encephalitis. Lancet. 2008;371
(9627):1861-71.
9. Suss J. Epidemiology and ecology of TBE relevant to the production of
effective vaccines. Vaccine 2003;21 Suppl 1:S19-35.
10. Lundkvist A, Wallensten A, Vene S, et al. Tick-borne encephalitis
increasing in Sweden, 2011. Eurosurveillance, Volume 16, Issue 39, 29
September 2011.
11. ISW Group on TBE. Te raadplegen op: http://www.tbe-info.com/tbe.
aspx. (Bekeken op: 26 september 2011).
12. Wijngaard VD. Infectieziekten Bulletin. 2006(17):417-19. Te raadplegen
op: http://www.rivm.nl/infectieziektenbulletin/bul1712/ber_tbe.html. (Bekeken
op: 26 september 2011).
13. Dumpis U, Crook D, Oksi J. Tick-borne encephalitis. Clin Infect Dis
1999;28(4):882-90.
14. Haglund M, Gunther G. Tick-borne encephalitis--pathogenesis, clinical
course and long-term follow-up. Vaccine 2003;21 Suppl 1:S11-8.
15. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas, and Bennett’s
Principles and Practice of Infectious Diseases, 2010, Philadelphia: Churchill
Livingstone Elsevier.
16. Arnez M, Luznik-Bufon T, Avsic-Zupanc T, et al. Causes of febrile illnesses
after a tick bite in Slovenian children. Pediatr Infect Dis J 2003;22(12):1078-83.
17. Czupryna P, Moniuszko A, Pancewicz SA, et al. Tick-borne encephalitis in
Poland in years 1993-2008-epidemiology and clinical presentation. A retrospective study of 687 patients. Euro J Neuol 2011;18(5):673-9. Epub 2010.
18. Kaiser R. [Epidemiology and progress of early summer meningoencephalitis in Baden-Wurttemberg between 1994 and 1999. A prospective study
of 731 patients].DMW 2000;125:1147-53.
19. Mišic-Majerus L, Dakovic Rode O, Ruzic Sabljic E. Postencephalitic
syndrome in patients with tick-borne Encephalitis. Acta Med Croatica
2009;63:269-278.
20. Holzmann H. Diagnosis of tick-borne encephalitis. Vaccine 2003;
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
vol 7 - nr. 4 - 2012
13 3