CONGENITALE HARTAFWIJKINGEN BIJ HET PAARD

UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
CONGENITALE HARTAFWIJKINGEN BIJ HET PAARD
door
Emanuël STAS
Promotor: Dierenarts Kimberley Vandevelde
Co-promotor: Prof. dr. Pieter Cornillie
Literatuurstudie in het kader
van de masterproef
©Emanuël Stas
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de
juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze
masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van
derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of
verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de
masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de
masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
CONGENITALE HARTAFWIJKINGEN BIJ HET PAARD
door
Emanuël STAS
Promotor: Dierenarts Kimberley Vandevelde
Co-promotor: Prof. dr. Pieter Cornillie
Literatuurstudie in het kader
van de masterproef
©Emanuël Stas
VOORWOORD
Vooreerst zou ik graag mijn promotor willen bedanken: dierenarts Kimberley Vandevelde heeft mij een
jaar lang begeleid in het maken van deze literatuurstudie. Bedankt voor al de tijd die ook u in dit werk
heeft gestoken, uw grondige verbeteringen en vlugge antwoorden op al mijn vragen.
Vervolgens richt ik mij tot mijn co-promotor, Prof. dr. Cornillie. Ook u heeft mij ondersteund in het maken
van deze literatuurstudie door het organiseren van infosessies voor uw vakgroep. Bedankt.
Ten slotte zou ik ook graag mijn familie en vrienden bedanken voor hun steun tijdens het schrijven van
dit werk en voor hun hulp bij de verbetering hiervan.
INHOUD
Samenvatting ........................................................................................................................................... 1
Inleiding ................................................................................................................................................... 2
Literatuurstudie ........................................................................................................................................ 3
1
2
Het normale hart ............................................................................................................................... 3
1.1
Algemene cardiogenese bij het paard ..................................................................................... 3
1.2
Ontwikkeling van het interatriaal septum ................................................................................. 4
1.3
Ontwikkeling van het interventriculair septum ......................................................................... 4
1.4
Ontwikkeling van het septum aorticopulmonale ...................................................................... 5
1.5
Transitie van de foetale naar de neonatale bloedsomloop ..................................................... 6
Soorten congenitale hartafwijkingen ................................................................................................ 7
2.1
Interventriculair septumdefect ................................................................................................. 7
2.2
Interatriaal septumdefect ......................................................................................................... 8
2.2.1
Patent foramen ovale........................................................................................................... 8
2.2.2
Interatriaal septumdefect I ................................................................................................... 8
2.2.3
Interatriaal septumdefect II .................................................................................................. 8
2.3
2.3.1
Klepdysplasie ....................................................................................................................... 9
2.3.2
Klepatresie ........................................................................................................................... 9
2.3.3
Abnormaal aantal kleponderdelen ....................................................................................... 9
2.3.4
Afwijkingen in de papillairspieren en chordae tendineae .................................................. 10
2.4
Congenitale afwijkingen in de grote bloedvaten .................................................................... 10
2.4.1
Persisterende ductus arteriosus ........................................................................................ 10
2.4.2
Persisterende truncus arteriosus ....................................................................................... 11
2.4.3
Pseudotruncus arteriosus .................................................................................................. 11
2.4.4
Dextropositie van de aorta ................................................................................................. 12
2.4.5
Volledige transpositie van de grote bloedvaten ................................................................. 12
2.5
3
Congenitale klepdefecten ........................................................................................................ 8
Complexe hartafwijkingen ..................................................................................................... 13
2.5.1
Tetralogie van Fallot .......................................................................................................... 13
2.5.2
Gemeenschappelijk atrioventriculair kanaal ...................................................................... 14
Gevolgen van congenitale hartafwijkingen op de fysiologie van het paard ................................... 14
3.1
Interventriculair septumdefect ............................................................................................... 15
3.2
Interatriaal septumdefect ....................................................................................................... 16
3.3
Congenitale klepdefecten ...................................................................................................... 17
3.4
Congenitale afwijkingen in de grote bloedvaten .................................................................... 17
3.4.1
Persisterende ductus arteriosus ........................................................................................ 17
3.4.2
Persisterende (pseudo)truncus arteriosus ........................................................................ 18
3.4.3
Transpositie van de grote bloedvaten ............................................................................... 19
3.5
4
5
6
Complexe hartafwijkingen ..................................................................................................... 19
Oorzakelijke factoren in de ontwikkeling van congenitale hartdefecten ........................................ 20
4.1
Risicofactoren ........................................................................................................................ 20
4.2
Erfelijkheid ............................................................................................................................. 21
Diagnose ........................................................................................................................................ 21
5.1
Klinisch onderzoek ................................................................................................................ 21
5.2
Hartkatheterisatie................................................................................................................... 22
5.3
Echocardiografie .................................................................................................................... 22
5.3.1
B-mode .............................................................................................................................. 23
5.3.2
M-mode .............................................................................................................................. 23
5.3.3
Doppler .............................................................................................................................. 23
5.3.4
Contrastechocardiografie .................................................................................................. 24
5.4
Radiografie ............................................................................................................................ 25
5.5
Elektrocardiogram.................................................................................................................. 25
5.6
Autopsie ................................................................................................................................. 25
Prognose ........................................................................................................................................ 25
Bespreking ............................................................................................................................................. 27
Referentielijst ......................................................................................................................................... 29
SAMENVATTING
Congenitale hartafwijkingen komen bij het paard slechts zelden voor. De precieze factoren die
aanleiding geven tot het ontstaan van hartafwijkingen zijn grotendeels nog onbekend. Erfelijke evenals
niet erfelijke risicofactoren worden vermoed.
De hartafwijkingen kunnen allerlei vormen aannemen afhankelijk van het tijdstip en de plaats van
ontstaan gedurende de cardiogenese. Onvolledig ontwikkelde septa, interatriaal septumdefect en
interventriculair septumdefect, zorgen voor een abnormale verbinding tussen de twee harthelften. De
splitsing van de twee grote bloedvaten die ontspringen uit het hart kan verkeerd gaan of zelfs ontbreken
met respectievelijk een dextropositie van de aorta of een persisterende truncus arteriosus tot gevolg.
Een persisterende ductus arteriosus en een patent foramen ovale ontstaan als gevolg van een
afwijkende transitie van foetale naar postnatale circulatie. Ook ter hoogte van de hartkleppen kunnen
malformaties voorkomen, in extreme gevallen zelfs klepatresie. De verschillende hartdefecten kunnen
ook samen voorkomen, dan spreekt men van complexe hartafwijkingen.
De aanwezigheid van abnormale verbindingen zal de bloedvloei doorheen het hart verstoren. Dit heeft
als gevolg dat zowel het hart als de rest van het lichaam onderhevig is aan abnormale
bloeddrukbelasting en zuurstofvoorziening. Een congenitale hartafwijking heeft dus een weerslag op de
fysiologie van het volledige individu.
De diagnostiek van congenitale hartafwijkingen bestaat uit verschillende aspecten. De algemene indruk
en het klinisch onderzoek kunnen een veulen of paard verdacht maken van de aanwezigheid van een
hartafwijking. De definitieve diagnose wordt meestal gesteld dankzij echocardiografie en in sommige
gevallen pas na autopsie.
De prognose voor paarden met congenitale hartafwijkingen is meestal slecht. Dit komt doordat, zoals
eerder vermeld, de afwijking een negatieve weerslag heeft op het hele individu en doordat er bij het
paard geen mogelijkheid is tot chirurgisch ingrijpen. Evenwel zijn er ook paarden met congenitale
hartafwijkingen die een zekere leeftijd en bepaald sportniveau hebben bereikt.
Sleutelwoorden: paard – congenitaal – hartafwijkingen – cardiogenese
1
INLEIDING
Een goed werkend hart is cruciaal voor een levend dier. Dit maakt het zo belangrijk om goed te begrijpen
welke aangeboren afwijkingen de normale werking kunnen verstoren. Via onderzoek naar de
cardiogenese is het mogelijk om ook de ontstaanswijze van de soorten hartafwijkingen beter te
begrijpen. De prevalentie van congenitale hartafwijkingen bij het paard wordt geschat op 0,1-0,5% (1,
2, 3). Dit betekent dat het slechts een zeldzame aandoening is, ook als men dit vergelijkt met andere
diersoorten (4, 5, 6, 7). Ondanks de lage prevalentie is het een belangrijk onderwerp voor verder
onderzoek, aangezien de congenitale hartafwijkingen ernstige gevolgen met zich meebrengen. Veelal
komen deze afwijken reeds tot uiting gedurende de eerste levensweken en is ook de levensverwachting
van deze veulens gereserveerd. Daarom is het belangrijk om te achterhalen welke factoren aanleiding
kunnen geven tot deze congenitale afwijkingen. Indien de oorzakelijke factoren gekend zijn, is het in
principe mogelijk om aan preventie te doen en de prevalentie te doen dalen.
In deze literatuurstudie wordt getracht om een algemeen beeld te geven omtrent congenitale
hartafwijkingen bij het paard. De huidige literatuur bestaat veelal uit casussen en studies omtrent één
bepaalde soort afwijking. De bedoeling is om een overzicht te geven van de verschillende soorten, hun
onderlinge relaties en verschillen. Hierbij wordt dieper ingegaan op meerdere aspecten van de
congenitale hartafwijkingen. De ontwikkeling, de verschillende vormen, de fysiologische gevolgen, de
diagnostiek, de oorzakelijke factoren en de prognose worden besproken.
2
LITERATUURSTUDIE
1
HET NORMALE HART
1.1
ALGEMENE CARDIOGENESE BIJ HET PAARD
De ontwikkeling van het hart start met de migratie van mesodermale cellen, van dorsaal in het embryo
naar ventraal ter hoogte van de halsstreek (8). Deze mesodermale cellen evolueren tot mesenchymale
cellen (8). Ze fuseren tot een rechte buis (9) die reeds bij een embryo van 14 dagen (8) en een embryo
van 16 dagen (10) microscopisch gedetecteerd kan worden. De cardiale buis bestaat achtereenvolgens
uit een sinus venosus, een atrium, een primitieve ventrikel, een bulbus cordis en een truncus arteriosus
(9). De buis wordt hol en de verschillende segmenten groeien. Zeer vroeg in de ontwikkeling van het
hart ontwikkelt zich reeds een asymmetrie tussen het linker en rechter gedeelte (8, 9). Bij een embryo
van 18 dagen oud zijn er uitstulpingen aanwezig in het lumen van de buis op plaatsen waar later
endocardiale kussens zullen ontwikkelen (8). Bij het embryo van 19 dagen is de ontwikkeling van het
hart ook uitwendig zichtbaar als een cardiale welving ter hoogte van de halsstreek (10).
Vervolgens ondergaat de cardiale buis een buiging waarbij de
bulbus cordis migreert in de richting van het primitieve ventrikel
(9). De bulbus cordis en het primitieve ventrikel zullen
respectievelijk het rechter en linker ventrikel vormen (7). Deze
gebogen cardiale buis heeft nog steeds een enkele ingang
namelijk de sinus venosus en als enige uitgang de truncoconale
buis (9).
Figuur 1. Microscopisch beeld van
De splitsing van het hart start in de 4e week van het embryonale het hart bij een paardenembryo
leven door de ingroei van endocardiale kussens en septa. Deze (30 d). (uit Franciolli et al., 2011)
la=linker atrium; lv=linker ventrikel;
verdelen het hart gedeeltelijk in compartimenten (8, 9, 10).
ra=rechter atrium; rv=rechter
ventrikel; d=septum transversum
Na 30 dagen zal het hart reeds zijn typische vorm hebben met (10)
primitieve atria en ventrikels (Figuur 1). Eveneens is het hart
gemigreerd naar zijn mature positie in de thorax (8). Tegen dag 33 tot 35 verschijnen de primitieve
semilunaire en atrioventriculaire kleppen. Ze worden gevormd uit de endocardiale kussens (Figuur 2)
(8, 11). Tegelijkertijd met de vorming van de kleppen zal rond dag 35 de finale sluiting plaatsvinden
tussen het linker en rechter hart (6, 10).
Figuur 2. Vorming van de semilunaire kleppen uit de endocardiale kussens bij de mens. (uit Moore en
Persuad, 2010) (12)
3
1.2
ONTWIKKELING VAN HET INTERATRIAAL SEPTUM
De vorming van een interatriaal septum gebeurt door een samenwerking van verschillende structuren:
het septum primum, het septum secundum en de atrioventriculaire endocardiale kussens (9). Deze
vangt aan op dag 22-25 met de groei van het septum interatriale primum dat vanuit het dak van de atria
richting de ventrikels groeit (11, 13). Het septum primum vergroeit distaal niet meteen met de
endocardiale kussens op atrioventriculair niveau. Er blijft een tijdelijke opening aanwezig tussen deze
twee structuren, namelijk het foramen primum. Dit zorgt voor behoud van een verbinding tussen het
linker en rechter atrium. Op dag 26-28 ontstaat meer proximaal in het septum interatriale primum een
foramen secundum. Het vormt zich door samenvloeien van meerdere kleine gaten tot een grote
verbinding tussen linker en rechter atrium (11, 13). Het foramen primum sluit door de versmelting van
het septum primum met de dorsale en ventrale endocardiale kussens op dag 30-32 (7, 11, 13). Vanaf
dag 45-49 verschijnt in het rechter atrium naast het eerste septum ook een tweede septum. Het septum
interatriale secundum groeit vanuit het dak van het rechteratrium over het foramen secundum heen (11,
13). Het versmelt slechts gedeeltelijk met het septum primum waardoor er een opening aanwezig blijft:
het foramen ovale (Figuur 3). Het foramen ovale staat in verbinding met het meer proximaal gelegen
foramen secundum. Deze verbinding vormt een kanaal, het canalis ovalis, dat de communicatie tussen
linker en rechter atrium onderhoudt tijdens het foetale leven. Ontwikkelingsstoornissen gedurende deze
periode kunnen leiden tot interatriale septumdefecten (9).
Figuur 3. Atriale septatie. (uit Calvert et al., 2011) a: vorming septum primum; b: ontstaan foramen
secundum in septum primum; c: ontwikkeling van het septum secundum; d: volledig septum
secundum met aanwezigheid van het foramen ovale. OP=foramen primum; SP=septum primum;
EC=endocardiale kussens; OS=foramen secundum; SS=septum secundum; FO=foramen ovale;
PFO=persisterend foramen ovale (14)
1.3
ONTWIKKELING VAN HET INTERVENTRICULAIR SEPTUM
Het interventriculair septum wordt gevormd door de samenwerking van de vijf volgende elementen: het
primitieve interventriculair septum, de dorsale en ventrale endocardiale kussens en de linker en rechter
kammen van het aorticopulmonaal septum. Doordat deze verschillende elementen convergeren en
fusioneren met elkaar, geven ze aanleiding tot de splitsing in een linker en rechter ventrikel (9). Het
musculair deel van het septum ontwikkelt uit een primitief septum dat groeit vanuit de apex van het hart.
4
Dit musculair deel reikt niet tot de endocardiale kussens op atrioventriculair niveau maar een opening
blijft aanwezig. Deze opening sluit secundair dankzij de endocardiale kussens op atrioventriculair niveau
en deze van het aorticopulmonaal septum (11, 15, 16). Zo ontstaat het membraneus deel van het
interventriculair septum (Figuur 4).
Vervolgens fusioneren de endocardiale kussens met elkaar. Dit is mogelijk doordat ze gestabiliseerd
worden door hun verbinding met het interventriculair septum en zo tegenover elkaar gepositioneerd
worden. Simultaan verdwijnt ook het foramen primum doordat de endocardiale kussens ook groeien in
de richting van het interatriaal septum (11, 16).
De ventriculaire septatie is vervolledigd op dag 33- 36 volgens Wijnberg et al.(2011) (7) en tussen dag
36-38 van het intra-uteriene leven volgens Marr (2010) (9). In dit proces kunnen fouten ontstaan op
verschillende niveaus die aanleiding geven tot verschillende congenitale defecten. Dit kan zowel
membraneus, perimembraneus als musculair gelokaliseerd zijn afhankelijk van de betrokken elementen
(9).
Figuur 4. Ventriculaire septatie en splitsing van truncus arteriosus (uit Moore en Persuad, 2010) Splitsing
van de truncus arteriosus in de aorta en truncus pulmonalis door de linker en rechter kam van het
aorticopulmonaal septum; sluiting van het interventriculair foramen door versmelting van het musculair
interventriculair septum, de atrioventriculaire endocardiale kussens en de bulbaire kammen. (12)
1.4
ONTWIKKELING VAN HET SEPTUM AORTICOPULMONALE
Oorspronkelijk is er slechts één bloedvat waarlangs het bloed uit het hart wordt afgevoerd: de truncus
arteriosus. Dankzij de groei van een septum zal deze truncus arteriosus gesplitst worden in een linker
en rechter uitgang (9). Later in de embryologie zullen deze volledig splitsen tot de aorta die ontspringt
uit het linker ventrikel en de truncus pulmonalis die ontspringt uit het rechter ventrikel (17). Deze splitsing
start op 26-28 dagen en is ongeveer 10 dagen later vervolledigd (18).
Vanuit de wand van de truncus groeien twee kammen in het lumen om te fusioneren tot één septum.
De kammen hebben een spiraalvormig verloop doorheen de truncus arteriosus. Vandaar dat het septum
ook septum spirale genoemd wordt. De endocardiale kussens aan de basis van de truncus helpen bij
de sluiting van het interventriculair septum en vormen de aortaklep en pulmonaalklep (Figuur 4) (7, 9,
5
17, 19). Een abnormale verdeling en draaiing van het septum kan leiden tot verschillende malformaties
in de grote bloedvaten.
1.5
TRANSITIE VAN DE FOETALE NAAR DE NEONATALE BLOEDSOMLOOP
Tijdens het foetale leven ontvangt het veulen zuurstofrijk bloed in de caudale vena cava dat via de
navelstreng vanuit de placenta wordt aangevoerd. Het zuurstofrijk bloed gaat naar het rechter atrium.
In utero kan bloed dankzij de aanwezigheid van het canalis ovalis van het rechter naar het linker atrium
stromen. Doordat in de niet-opgeblazen longen een hoge vasculaire weerstand bestaat, zal de druk in
het rechter atrium hoger zijn dan in het linker atrium. Hierdoor vloeit het merendeel van het bloed door
het canalis ovalis van rechts naar links (3, 7, 20). Een deel van het bloed gaat van het rechter atrium
naar het rechter ventrikel en vervolgens naar de truncus pulmonalis. Door de aanwezigheid van de
ductus arteriosus kan ook de tweede fractie bloed de long ontlopen (3, 21). In het foetale leven vormt
de ductus arteriosus een open verbinding tussen de truncus pulmonalis en de aorta. Hierdoor vloeit het
grootste deel van het bloed niet naar de longen maar via deze shunt rechtstreeks naar de grote
bloedsomloop (20, 22). De ductus groeit progressief in de foetus tot dag 310. Tegen het einde van de
dracht, rond dag 320-330, begint de ductus te vernauwen en zal er steeds meer bloed naar de longen
gaan (20, 21).
Op het moment van de eerste ademhaling daalt de druk in de
kleine bloedsomloop en stijgt de druk in de grote
bloedsomloop (22). Door de bloeddrukwijzigingen zal de
bloedvloeirichting doorheen de ductus arteriosus omkeren.
Intra-uterien is dit van de truncus pulmonalis naar de aorta,
in tegenstelling tot de neonatale situatie waarbij het bloed
vloeit van de aorta naar de truncus pulmonalis. In respons op
de toegenomen arteriële zuurstofspanning ontstaat er een
vasoconstrictie in de ductus. Dit zorgt voor de initiële
fysiologische sluiting van de ductus arteriosus (3, 7, 9, 20).
Een anatomische sluiting ontstaat later door proliferatie van
de tunica intima en vervolgens vervanging van de musculaire
elementen door bindweefsel (3, 9, 20). Finaal ontstaat een
fibreuze streng: het ligamentum arteriosum (21). De
functionele sluiting van de ductus arteriosus vindt plaats
tussen 48 en 72 uur leeftijd. De anatomische sluiting kan tot
4 dagen leeftijd op zich laten wachten (2, 7, 21). Perinatale Figuur 5. Sluiting van het foramen ovale.
hypoxie kan het proces van vasoconstrictie vertragen of zelfs (uit Moore en Persuad, 2010) (12)
omkeren. Zo blijft er een persisterende foetale circulatie aanwezig (9, 20).
Ook in de atria zal deze besproken drukverschuiving gevolgen hebben. Relatief gezien verhoogt de
druk in het linker atrium t.o.v. de druk in het rechter atrium. Hierdoor zullen het septum primum en
septum secundum tegen elkaar gedrukt worden met sluiting van het foramen ovale tot gevolg (Figuur
5) (3). Deze fysiologische sluiting van het foramen ovale gebeurt onmiddellijk postpartum, hoewel de
6
anatomische sluiting langer op zich laat wachten. Het duurt 15 dagen tot 9 weken vooraleer de twee
bladen met elkaar vergroeid zijn bij een normaal veulen (2, 3).
2
SOORTEN CONGENITALE HARTAFWIJKINGEN
Congenitale hartafwijkingen bij het paard zijn zeldzaam. In een analyse door Crowe en Swerczek (1985)
van 15224 autopsieën van veulens en adulte paarden werd de incidentie van alle congenitale
hartafwijkingen geschat op 0,14% (24). Volgens Rooney en Franks (1964) is dit 0,16% (23) en 0,5%
volgens Buergelt (2003) (1). Dit is relatief laag in vergelijking met andere diersoorten (4, 5, 6, 7).
Hartafwijkingen bij het paard zijn verantwoordelijk voor 3,5% van het totaal aantal congenitale
afwijkingen (2, 3, 11, 24, 25).
De meest voorkomende hartafwijking is het interventriculair septumdefect (VSD) (3, 9, 19, 26, 27, 28,
29, 30, 31, 32, 33, 34). Over de frequentie van de overige congenitale hartafwijkingen zijn er
verschillende gegevens beschikbaar. Volgens Reef (1998) komt na VSD het interatriaal septumdefect
het meest voor, gevolgd volgens voorkomen door een persisterende ductus arteriosus, een
tricuspidaalklepatresie, en andere zeldzamere cardiale malformaties (31). Reppas et al. (1996)
vermelden na VSD aorta stenose, pulmonaire stenose, fenestratie van de semilunaire kleppen,
persisterende truncus arteriosus en atrioventriculaire klepdefecten als de meest voorkomende
hartdefecten (29). De top drie volgens Wijnberg et al. (2011) zijn VSD, tricuspidaalklepatresie en
persisterende truncus arteriosus (7). De complexe cardiale afwijkingen zijn zeer zeldzaam, hiervan is
tetralogie van Fallot de meest voorkomende (9, 31).
2.1
INTERVENTRICULAIR SEPTUMDEFECT
Het interventriculair septumdefect (VSD) is veruit de meest
voorkomende congenitale hartafwijking (3, 9, 19, 26, 27, 28, 29,
30, 31, 32, 33, 34). Bij deze malformatie is er geen volledige
scheiding tussen het linker en rechter ventrikel. Het VSD kan
zowel gelokaliseerd zijn in het membraneus als het musculair
deel van het septum. Is er enkel een defect ter hoogte van het
membraneuze septum dan spreekt men van membraneuze
VSD, indien dit in combinatie is met een deel van het musculair
gedeelte dan spreekt men van perimembraneuze VSD. Een puur
Figuur 6. Types en typische locaties
musculair defect wordt als een musculaire VSD aangeduid (Figuur van een VSD bij de mens. (uit
Sommer et al., 2008)
6) (25). In het merendeel van de gevallen bevindt het defect zich In dit aanzicht zijn de vrije wanden
(peri)membraneus onder de aortaklep en aangrenzend aan de van het rechter atrium(RA) en
rechter ventrikel(RV) verwijderd
tricuspidalisklep (3, 7, 9, 30, 32, 34, 35). Over de exacte locatie waardoor men zicht heeft op het
onder de aortaklep bestaat onenigheid in de literatuur. Sommige septum. SVC=superior vena cava;
1= perimembraneuze VSD; 2=
auteurs (3, 9, 30) vermelden dat het VSD voornamelijk voorkomt musculaire VSD; 3=AV kanaal type
onder het rechter coronaire blad van de aortaklep, maar andere VSD; 4=subpulmonaire VSD (45)
bronnen (7, 19, 32, 34) beweren dat het defect zich vaker onder het rechter niet-coronaire blad bevindt.
VSD kan voorkomen als een alleenstaand defect maar is ook vaak onderdeel van een complexe
7
hartafwijking zoals tetralogie van Fallot (TOF) (2, 18, 22, 23, 27, 28, 31, 32, 34, 36, 37, 38). In de 18
casussen beschreven door Hall et al. (2010) hadden 14 veulens een VSD, waarvan het bij 5 gevallen
om een TOF ging. Slechts twee waren musculair gelokaliseerd, de anderen waren (peri)membraneus
gelokaliseerd (2).
2.2
INTERATRIAAL SEPTUMDEFECT
Net zoals bij het interventriculair septumdefect is er ook hier een
onvolledig septum, namelijk tussen het linker en rechter atrium.
Hierdoor blijft een interatriale verbinding aanwezig. Men
onderscheidt
drie
verschillende
vormen
van
interatriale
septumdefecten (ASD): een patent foramen ovale, een interatriaal
septumdefect I en een interatriaal septumdefect II (Figuur 7) (9,
39). Uit de bevindingen van Physick-Sheard et al. (1984) blijkt dat
dit soort congenitale afwijkingen vaak voorkomen in combinatie
met andere defecten, voornamelijk klepafwijkingen (13).
2.2.1
Patent foramen ovale
Indien de hoger beschreven sluiting van het foramen ovale niet
plaatsvindt, heeft men te maken met een patent foramen ovale
(PFO).
Een
primair
congenitaal
hartdefect
kan
de
drukverschuiving tussen de atria bij de eerste ademhaling
verstoren, dit heeft een patent foramen ovale als gevolg (37). De
Figuur 7. Types en typische
locaties van een ASD bij de mens.
(uit Sommer et al.,2008) In dit
aanzicht zijn de wanden van het
RA en RV verwijderd waardoor
men zicht heeft op het septum.
MPA=main pulmonary artery; 1=
sinus venosus ASD op de kruising
van de superior vena cava(SVC)
en RA; 2=foramen secundum
ASD; 3=foramen primum ASD (45)
foetale circulatie met een communicerende opening tussen beide atria blijft aanwezig (13, 23, 37). In
geval van een patent foramen ovale is er een sluitingsdefect zonder weefseltekort. Dit moet men
onderscheiden van de interatriale septumdefecten I en II waarbij het sluitingsdefect een gevolg is van
onvoldoende ontwikkeling van het primaire of het secundaire septum (13).
2.2.2
Interatriaal septumdefect I
Bij het interatriaal septumdefect I is er een onvolmaakt septum primum. Het septum zal bij deze afwijking
geen sluitende verbinding kunnen vormen met de ventrale en dorsale endocardiale kussens. Hierdoor
krijgt men een patent foramen primum (13, 25). Het defect komt meestal voor in combinatie met andere
afwijkingen op atrioventriculair niveau zoals tricuspidaalklepatresie of mitraalklepdysplasie. Dit is het
gevolg van de gelijktijdige sluiting van het foramen primum en de fusie van de endocardiale kussens,
aangezien beide nodig zijn voor volledige septatie (13).
2.2.3
Interatriaal septumdefect II
Het interatriaal septumdefect II wordt gekenmerkt door een defect in het interatriale septum secundum.
Het gevolg hiervan is een abnormaal groot foramen secundum dat postnataal niet gesloten kan worden
(13, 22, 29).
2.3
CONGENITALE KLEPDEFECTEN
Klepdefecten kunnen zowel voorkomen in de atrioventriculaire als in de semilunaire kleppen. Het meest
voorkomende klepdefect is een atresie van de tricuspidaalklep (31). Van de 18 onderzochte cassusen
8
door Hall et al. (2010) waren er bij 8 paarden klepdefecten aanwezig. Van deze 8 ging het in 4 gevallen
om een tricuspidaalklepatresie (2).
2.3.1
Klepdysplasie
Mitraalklepdysplasie komt frequent voor bij honden en katten, maar is volgens Schober et al. (2000)
door hen als eerste beschreven bij het paard (40). Congenitale afwijkingen aan de tricuspidaalklep zijn
in tegenstelling tot deze aan de mitraalklep wel frequent gedocumenteerd bij het paard (2, 4, 5, 23, 25,
40). Een verdikking, verkorting van de klep of onregelmatige klepranden heeft een onvolledig sluiten
van de klep met insufficiëntie tot gevolg (40). Een stenose is een vernauwing van de doorgang van de
klep (27). Bij het Welsh ponyveulen beschreven door Physick-Sheard et al. (1985) was er een dysplasie
van de tricuspidalisklepbladen. Het septale blad bestond slechts uit een smalle rand met bloedgevulde,
cysteuze structuren. Het pariëtale klepblad was rudimentair en het foramen was hypoplastisch. Al deze
defecten veroorzaakten een stenose en insufficiëntie van de tricuspidaalklep (13).
2.3.2
Klepatresie
Doordat de klepopening afwezig is bij een atresie, zal het ontvangen bloed via een andere doorgang
moeten wegvloeien (4, 5, 23, 26, 27). Dit is mogelijk dankzij de aanwezigheid van bijkomende
congenitale defecten zoals een interventriculair septumdefect, een interatriaal septumdefect, een
persisterend foramen ovale of een persisterende ductus arteriosus (4, 26). Om deze reden zou
klepatresie beschouwd kunnen worden als een complexe hartafwijking maar omdat de klepatresie de
primaire malformatie is wordt dit besproken bij de congenitale klepdefecten.
Tricuspidaalklepatresie (TVA) is een complexe hartafwijking met het volledig ontbreken van de
tricuspidaalklepopening, een verbinding tussen beide atria, een hypoplasie van het rechter ventrikel en
een verbinding tussen de grote en kleine circulatie meestal door een VSD (7, 39). Via de verbinding
tussen de atria, bijvoorbeeld door een PFO, kan bloed uit het rechter atrium naar het linker atrium
stromen. Verder kan het bloed dankzij een VSD toch in het onderontwikkelde rechter ventrikel geraken.
Zo kan de pulmonaire circulatie desondanks bevloeid worden (7, 26).
In geval van atresie van de pulmonaalklep (PVA) is er geen rechtstreekse verbinding tussen het rechter
ventrikel en de truncus pulmonalis. Dit kan voorkomen in combinatie met of zonder een VSD. De
longbevloeiing zal hierbij mogelijk zijn dankzij een persisterende ductus arteriosus, die een verbinding
vormt tussen de aorta en de truncus pulmonalis (3, 7, 9).
2.3.3
Abnormaal aantal kleponderdelen
Tijdens de embryonale ontwikkeling kan een afwijking ontstaan in het aantal klepbladen die de hartklep
vormen. Dit is het gevolg van een abnormale splitsing van de endocardiale kussens waaruit de
klepbladen ontstaan (19). Zo zijn er een aantal gevallen beschreven waaronder een Welsh ponyveulen
met een bicuspidale pulmonaalklep. De pulmonaalklep had slechts twee onregelmatige en verdikte
klepbladen in de plaats van drie (13). In de case van Michlik et al. (2014) beschrijft men een
‘Quadricuspid aortic valve’ (QAV). Dit is een congenitale afwijking waarbij de aortaklep is opgebouwd
uit vier klepbladen in de plaats van drie. Door hun verschil in grootte ontstond er een dysfunctie van de
aortaklep met regurgitatie tot gevolg (19).
9
2.3.4
Afwijkingen in de papillairspieren en chordae tendineae
De embryonale ontwikkeling van de papillairspieren
en chordae tendineae is enkel beschreven in de
humane literatuur. De papillairspieren ontstaan uit
een
U-vormige
atrioventriculaire
myocardiale
endocardiale
kam.
kussens
De
geven
aanleiding tot de klepbladen en chordae tendineae
die in verbinding staan met de papillairspieren (41).
Fouten
gedurende
de
ontwikkeling
van
deze
structuren kunnen aanleiding geven tot parachute
kleppen en parachute-like kleppen. In de veterinaire
literatuur is dit beschreven bij twee veulens (15, 42).
Bij parachute kleppen is er slechts één papillairspier
Figuur 8. Hypothetische ontwikkeling van een
parachute-like asymmetrische mitraalklep (a tot
vasthechten (15, 42). Bij de parachute-like kleppen d/f) en parachute mitraalklep (a tot j). (uit
Oosthoek et al., 1998) A=anterolaterale
zijn er twee papillair spieren terug te vinden maar
papillairspier; P=posteromediale papillairspier;
minstens een hiervan heeft een abnormale P1=enkelvoudige papillairspier (41)
aanwezig
waarop
alle
chordae
tendineae
morfologie (Figuur 8) (41). Deze afwijkingen hebben
een negatieve weerslag op de symmetrie en beweeglijkheid van de hartkleppen met stenose en
regurgitatie als gevolg (15, 42).
2.4
CONGENITALE AFWIJKINGEN IN DE GROTE BLOEDVATEN
Er bestaan meerdere soorten malformaties aan de grote bloedvaten die ontspringen uit het hart. Deze
zijn het gevolg van een afwijkende cardiogenese zoals het niet regresseren van foetale structuren bij
de neonatus, het niet splitsen van de embryonale truncus arteriosus, of een verkeerde splitsing van de
truncus arteriosus.
2.4.1
Persisterende ductus arteriosus
Indien de ductus arteriosus na 4 dagen nog steeds open is, spreekt men van een persisterende ductus
arteriosus (PDA) (21, 39). Een andere bron (7) beschouwt het pas als afwijkend na 7 dagen. Een
persisterende ductus arteriosus is een zeldzaam congenitaal defect bij het paard en komt vaak voor als
onderdeel van een complexe hartafwijking (7, 39). In de studie van Hall et al. (2010) is er bij 4 van de
18 veulens een PDA gedetecteerd. Dit was telkens in combinatie met een of meerdere andere
congenitale hartafwijkingen (2).
10
2.4.2
Persisterende truncus arteriosus
Tijdens de normale cardiogenese zal de truncus
arteriosus gesplitst worden in de aorta en de
truncus
pulmonalis
door
het
septum
aorticopulmonale. Indien deze splitsing niet
gebeurt, behoudt men de truncus arteriosus die
zowel
bloed
rechterventrikel
van
het
ontvangt
linker
als
(23).
De
van
het
truncus
arteriosus vormt de enige uitlaat van het hart en
bevoorraadt zowel de systemische, pulmonaire
als coronaire bloedvaten (Figuur 9) (6).
Aangezien de endocardiale kammen die normaal
aanleiding geven tot het aorticopulmonaal septum
ook betrokken zijn in de sluiting van het
interventriculair septum, komt een persisterende
truncus arteriosus (PTA) vaak voor in combinatie
met een VSD (9, 15).
Figuur 9. Persisterende truncus arteriosus in een
Een
zeer
zeldzaam
aorticopulmonaal veulen. (uit Rooney en Franks, 1964) L.V.=linker
ventrikel; R.V.=rechter ventrikel; T.A.=truncus
septumdefect werd beschreven door Valdes- arteriosus; A.=aorta; P.A.=pulmonaire arterie;
Martinez et al. (2006). De aorta en truncus x=interventriculair septumdefect (23)
pulmonalis ontsprongen in dit geval wel als individuele structuren uit respectievelijk het linker en rechter
ventrikel van het veulen. Maar ongeveer 1 cm dorsaal van de hartbasis was er een communicatie
aanwezig tussen de twee grote bloedvaten. Het defect had een diameter van 1,5 cm. Een incomplete
ontwikkeling van het septum heeft in dit geval aanleiding gegeven tot een focale persisterende
communicatie tussen de twee bloedvaten (17).
2.4.3
Pseudotruncus arteriosus
Ook bij deze afwijking gebeurt de volledige linker en rechter output via één bloedvat, de overrijdende
aorta in dit geval. Een overrijdende aorta ontspringt boven het interventriculair septum en staat op die
manier in verbinding met zowel het linker als rechter ventrikel. Dit is het resultaat van een ongelijke
verdeling van de truncus arteriosus door een extreme malpositie van het septum spirale. Deze afwijking
ontstaat in de 4e week van de dracht (18). De truncus pulmonalis is atretisch en werd beschreven als
slechts een fibrotische streng door Vitums en Bayly (1982) (18). De bevloeiing van de longen zal op
alternatieve manieren moeten gebeuren. Ofwel via de bronchiale arteriën (Figuur 10), ofwel via een
persisterende ductus arteriosus die ontspringt uit de aorta en zelf aanleiding geeft tot de linker en rechter
pulmonaire arteries (Figuur 11) (18, 27).
11
Figuur 10. Voorstelling van een
pseudotruncus arteriosus.(uit Bayly et al.,
1982) De truncus pulmonalis is atretisch.
De bronchiale arterie neemt de bevloeiing
van de longen over. (27)
2.4.4
Figuur 11. Voorstelling van een
pseudotruncus arteriosus met PDA.
(uit Bayly et al., 1982) De truncus
pulmonalis is atretisch. De
bloedvoorziening van de longen wordt
onderhouden via een persisterende
ductus arteriosus. (27)
Dextropositie van de aorta
Dextropositie van de aorta betekent dat de aorta verplaatst is in de richting van het rechter ventrikel.
Deze situatie kan voor een overrijdende aorta zorgen. De aorta ontvangt bloed van zowel het linker als
het rechter ventrikel (2, 18, 23, 29). Dit is een van de afwijkingen die aanwezig is bij de tetralogie van
Fallot (38). In tegenstelling tot de pseudoductus arteriosus is de truncus pulmonalis wel aanwezig.
In een meer extreem geval van dextropositie staat de aorta
enkel nog in verbinding met het rechter ventrikel. Zo ontstaat
een ‘double outlet right ventricle’ (25, 43). In deze situatie
ontspringen beide grote arteriën uit het rechter ventrikel.
Drainage vanuit het blind eindigend linker ventrikel gebeurt via
een bijkomend interventriculair septumdefect (25, 43).
2.4.5
Volledige transpositie van de grote bloedvaten
Een volledige transpositie van de grote bloedvaten is het gevolg
van een abnormale draaiing van het septum spirale (9). In
tegenstelling tot de normale anatomie ontspringt bij deze
Figuur 12. Volledige transpositie van
afwijking de aorta uit het rechter ventrikel en de truncus de grote arteriën. (uit Sommer et al.,
2008) Zuurstofarm systemisch bloed
pulmonalis uit het linker ventrikel (Figuur 12). De aorta is
(zwarte pijl) wordt terug in de aorta
herkenbaar door de aanwezigheid van de coronaire arteries die gepompt. Zuurstofrijk bloed afkomstig
van de pulmonaire circulatie (witte
hieruit ontstaan. De truncus pulmonalis kan geïdentificeerd
pijl) wordt terug in de truncus
worden door deze naar distaal te volgen tot de splitsing in een pulmonalis gestuurd. Ao=aorta;
MPA=truncus pulmonalis. (44)
linker en rechter pulmonaire arterie (37).
Dankzij de transpositie worden de systemische bloedsomloop en de pulmonaire bloedsomloop van
elkaar gescheiden. Ze komen nu parallel te liggen i.p.v. in serie (44). Een verbinding van deze
12
bloedsomlopen is onmisbaar voor een levensvatbaar veulen. Deze shunt moet voldoende groot zijn,
zodat er toch voldoende uitwisseling van zuurstofarm en zuurstofrijk bloed kan plaatsvinden. De omvang
van de uitwisseling bepaalt de systemische arteriële zuurstofsaturatie. De shunt kan zowel intra- als
extra-cardiaal zijn, zoals een patent foramen ovale, een interatriaal septumdefect, een interventriculair
septumdefect, een persisterende ductus arteriosus (37).
2.5
COMPLEXE HARTAFWIJKINGEN
Hartafwijkingen komen regelmatig samen voor. Bepaalde combinaties leiden tot specifieke complexe
hartafwijkingen.
2.5.1
Tetralogie van Fallot
De tetralogie van Fallot (TOF) is een complexe hartafwijking. Hij wordt gekenmerkt door de combinatie
van vier aandoeningen: een overrijdende aorta, een pulmonalisstenose, een interventriculair
septumdefect en een hypertrofie van het rechterhart (7, 9, 31, 38, 44). Binnen de complexe
hartafwijkingen is de tetralogie van Fallot de meest voorkomende (9, 31). Deze aandoening ontstaat
doordat het meest proximale deel van het spiraalvormige septum aorticopulmonale de bulbus cordis
abnormaal verdeelt (31, 38, 44). Hierdoor vormt een aorta die groter is dan normaal en relatief meer
naar rechts gelegen is. De rechtsverschuiving van de aorta veroorzaakt een stenotische truncus
pulmonalis. Door deze rechtsverplaatsing krijgt men ook een overrijdende aorta die de normale sluiting
van het interventriculair septum verhindert. Om die reden blijft er een interventriculair septumdefect
aanwezig. De combinatie van deze drie defecten veroorzaakt een volume- en drukoverbelasting in het
rechter ventrikel waardoor secundair een hypertrofisch rechter ventrikel ontstaat (Figuur 13) (31, 38,
44). Bij een pentalogie van Fallot (POF) is er bijkomend een interatriaal septumdefect (3, 7, 9, 25).
Figuur 13. Tetralogie van Fallot. (uit Hall et al., 2010) A: linker ventriculair zicht: Subaorta VSD (witte
pijl); B: Rechter ventriculair zicht: rechter ventriculaire hypertrofie met een VSD (witte pijl) en
abnormale pulmonalis klep (zwarte pijl); C: zicht vanaf de pulmonaire arterie: verdikte pulmonalis klep
met slechts twee klepbladen. Ao=aorta; LV=linker ventrikel; RV=rechter ventrikel; TV=tricuspidaalklep
(2)
13
2.5.2
Het
Gemeenschappelijk atrioventriculair kanaal
gemeenschappelijk
atrioventriculair
kanaal is een extreem zeldzame aandoening
die slechts enkele keren is beschreven bij het
paard.
Het
kanaal
ontstaat
cardiogenese
door
een
ontwikkeling
van
de
tijdens
defect
in
de
de
atrioventriculaire
endocardiale kussens. Zij zijn zowel betrokken
in de sluiting van het interventriculair septum,
als de dichting van het interatriale foramen
primum
én
de
vorming
van
de
atrioventriculaire kleppen (11). Indien hun
normale ontwikkeling faalt, ontstaat een hoog
interventriculair
septumdefect,
een
laag
Figuur 14. Een gemeenschappelijk atrioventriculair
een kanaal. (uit Kutasi et al., 2007) De wand van het
rechter ventrikel en rechter atrium zijn weggenomen.
gemeenschappelijke
afwijkende
Het atrioventriculair kanaal verbindt de twee
atrioventriculaire klep (Figuur 14) (28). Het harthelften en de atrioventriculaire opening bestaat
slechts uit één klep. Er is een interatriaal defect boven
gemeenschappelijk atrioventriculair kanaal is
deze klep en een interventriculair defect onder de
dus meer dan enkel een atrioventriculair gemeenschappelijke klep zichtbaar (11).
interatriaal
septum
septumdefect
I
defect
aangezien
er
en
ook
een
abnormale ontwikkeling van de atrioventriculaire kleppen op te merken valt (11, 16). Deze complexe
hartafwijking heeft als resultaat dat alle vier de hartkamers met elkaar in verbinding staan doorheen het
kanaal (11, 28).
3
GEVOLGEN VAN CONGENITALE HARTAFWIJKINGEN OP DE FYSIOLOGIE VAN HET PAARD
De morfologische abnormaliteiten in het hart hebben een effect op de fysiologie. Door deze afwijkingen
ontstaat er een abnormale bloedvloei doorheen het hart. Kort samengevat kunnen de gevolgen hiervan
herleid worden tot twee groepen. Een eerste groep ten gevolge van shunts en een tweede groep ten
gevolge van obstructieve letsels (45, 46).
Een shunt betekent dat er een directe, abnormale connectie tussen hartkamers aanwezig is. Door deze
connectie vloeit het bloed direct van de ene zijde van het hart naar de andere. De richting van bloedvloei
wordt bepaald door de heersende bloeddruk in de communicerende hartkamers. Deze kamerbloeddruk
is afhankelijk van de rekbaarheid van de hartkamer en de weerstand van zijn uitvloeiwegen (45). Bij de
atria wordt dit bepaald door de ventrikelcompliantie, bij de ventrikels wordt dit bepaald door de
weerstand in de afvoerende grote bloedvaten (25, 45). De hoeveelheid bloed die door een shunt vloeit
is afhankelijk van de grootte van de shunt en het drukverschil tussen de hartkamers (1, 25, 45). De
richting van de bloedstroom doorheen een shunt is dus relatief en kan veranderen gedurende de
evolutie van een hartdefect.
14
Een links-rechts shunt laat toe dat zuurstofrijk, pulmonair bloed direct terugkeert naar de longen in de
plaats van in het lichaam gepompt te worden. Deze portie geshunt bloed veroorzaakt een vermindering
van de cardiale output. De zuurstofvoorziening in het lichaam is hierdoor gereduceerd (45).
Een rechts-links shunt laat toe dat zuurstofarm, systemisch bloed de longen ontloopt en terugvloeit in
het lichaam zonder zuurstof op te nemen. Het zuurstofarm bloed mengt zich met het zuurstofrijk bloed
dat wel afkomstig is van de pulmonaire circulatie. Dit zorgt voor een proportionele daling van de
zuurstofinhoud van de systemische, arteriële circulatie. Afhankelijk van de proportie geshunt bloed
veroorzaakt dit weefselhypoxie doorheen het lichaam. Het volume geshunt bloed bepaalt de ergheid
van de symptomen (45).
Congenitale obstructies leiden tot een verhoogde belasting van de hartkamers. Deze overbelasting leidt
tot hartkamerdilatatie en hartkamerhypertrofie (7, 46). Ventrikels met dikkere wanden hebben een lagere
rekbaarheid tijdens de diastole, de bijhorende atria moeten een hogere druk genereren om dit te
overwinnen. In ernstige gevallen geeft dit aanleiding tot veneuze congestie. De vernauwingen
veroorzaken ook turbulenties, deze zijn hoorbaar als een hartruis (46).
3.1
INTERVENTRICULAIR SEPTUMDEFECT
Bij een interventriculair septumdefect heeft het bloed in de ventrikels twee mogelijke uitwegen tijdens
de systole. De normale uitgang van de ventrikels is via de aortaklep naar de grote bloedsomloop en via
de pulmonaalklep naar de kleine bloedsomloop. Dankzij het VSD is er een extra opening waarlangs
bloed kan uitvloeien naar het tegenovergestelde ventrikel. Het verschil in weerstand tussen deze
mogelijkheden bepaalt in welke richting en in welke mate de shunt doorheen het VSD zal plaatsvinden
(45). Door de grotere compliantie van het rechter ventrikel zal de druk in het linker ventrikel relatief hoger
zijn. Dit resulteert in een links-rechts bloedstroom doorheen het defect (25, 45). De volumeoverbelasting geeft aanleiding tot dilatatie van rechter ventrikel, rechter atrium, pulmonaire bloedvaten
en linker atrium (7, 11, 25, 35). Vanwege een links-rechts shunt op ventriculair niveau daalt de linker
output met een hoeveelheid gelijk aan het geshunt volume (45). De gedaalde linker ventriculaire output
zal op klinisch vlak merkbaar zijn als lethargie, zwakte, tachycardie en een zwakke perifere pols (30).
Het lichaam zal reageren op deze verlaagde output door te zorgen voor een verhoogde aanvoer van
bloed naar het hart via activatie van het orthosympathisch zenuwstelsel en de renineangiotensinecascade (7). Hierdoor gaat het eind-diastolisch volume van het linker ventrikel stijgen.
Dankzij deze volumestijging is het linker ventrikel beter in staat om een normale cardiale output te
bereiken ondanks de shunt. Maar dit resulteert ook in een linker ventrikel volume-overbelasting en
dilatatie (7, 30, 45).
In het normale hart genereert het linker ventrikel de systemische bloeddruk, deze is groter dan de
pulmonale bloeddruk die wordt gegenereerd door het rechter ventrikel. In geval van een VSD zal het
linker hart zijn hogere druk doorgeven aan het rechter hart en verder naar de pulmonaire circulatie indien
er geen pulmonalis obstructie aanwezig is. Deze pulmonaire drukstijging onderscheidt een ventriculaire
van een atriale shunt. Een grote VSD zorgt voor een hoge pulmonair arteriële druk. Deze patiënten
vertonen symptomen zoals slechte groei, tachypnee en tachycardie (45). De combinatie van volumeen drukoverbelasting leiden tot het ontstaan van pulmonaire vasculaire ziekte (45). De tunica media van
15
de pulmonaire arteriolen gaat als gevolg van deze overbelasting hypertrofie vertonen. Hierdoor verkleint
het vaatlumen en stijgt de pulmonaire weerstand (7, 45). Een stijging in de pulmonaire weerstand zorgt
voor een vermindering van het drukverschil tussen linker en rechter ventrikel. Dit leidt tot een
vermindering van de hoeveelheid bloedstroming doorheen het VSD. Indien de pulmonaire weerstand
uiteindelijk deze van de systemische overstijgt, zal de richting van bloedvloei doorheen de shunt
omkeren tot een rechts-linksshunt. Zuurstofarm bloed gaat dan via het VSD naar de aorta met cyanose
als resultaat (1, 7, 22, 25, 45).
Een interventriculair septumdefect heeft ook een weerslag op de kleppen. Door de volumeoverbelasting kan klepinsufficiëntie ontstaan zoals mitraalklep- en tricuspidaalklepregurgitatie.
Aortaklepinsufficiëntie kan ook ontwikkelen bij een VSD die onder de aorta gelokaliseerd is indien er
een klepbladprolaps in dit defect ontstaat (7, 9, 30, 45).
Een VSD heeft niet enkel een effect op de longen maar ook op de rest van het lichaam door de rechter
hart volume-overbelasting. Deze overbelasting zorgt voor een rechter congestief hartfalen. Klinisch is
dit merkbaar door distensie en pulsatie van de venae jugulares, ascites en perifeer oedeem (30, 38,
46).
De klinische significantie van een VSD is afhankelijk van zijn grootte en de weerstand in de pulmonaire
circulatie (22). Dit kan variëren van een incidenteel hartgeruis in een voor de rest klinisch normaal paard
tot een congestief hartfalen (32). Kleine subaorta VSD’s worden normaal goed getolereerd (1).
3.2
INTERATRIAAL SEPTUMDEFECT
De pathofysiologie van een interatriaal septumdefect is redelijk vergelijkbaar met deze van het VSD. De
stroming doorheen het atriaaldefect vindt, in tegenstelling tot het VSD, hoofdzakelijk in diastole plaats
(45). Het bloed heeft twee mogelijke wegen: ofwel de normale route door de atrioventriculaire kleppen
naar de ventrikels ofwel doorheen het ASD naar het tegenovergestelde atrium. De richting van
bloedvloei doorheen het ASD wordt bepaald door het drukverschil tussen beide atria. Dit drukverschil is
afhankelijk van de afvloeimogelijkheid in het bijhorende ventrikel, deze wordt bepaald door de
rekbaarheid en capaciteit van het ventrikel (45). In ongecompliceerde patiënten is de bloedvloei
hoofdzakelijk links-rechts georiënteerd omdat het bloed gemakkelijker stroomt naar het dunwandig en
rekbare rechter dan naar het dikwandig en rigide linker ventrikel (13, 39, 45). Als gevolg van pulmonaire
obstructie of volume-overbelasting kan het rechter ventrikel hypertrofisch worden met een verminderde
rekbaarheid tot gevolg (13, 45). Hierdoor vermindert het drukverschil tussen de beide harthelften. Net
zoals bij het VSD zal dit een gevolg hebben op het geshunt bloedvolume en kan het uiteindelijk leiden
tot een omschakeling naar rechts-links shunt (45). Deze oriëntatie van bloedstroming doorheen het
defect veroorzaakt systemische hypoxie en cyanose met minimale respons op zuurstof toediening (13,
45).
De grootte van het ASD is kritisch voor het volume maar niet voor de richting (45). Dieren met alleen
een interatriaal septumdefect vertonen vaak geen symptomen of geruis maar dit defect komt echter in
het merendeel van de gevallen voor in combinatie met andere hartafwijkingen (9, 39). Atriale fibrillatie
als resultaat van het stretchen van de atria kan een van de eerste symptomen zijn van een ASD (7, 45).
16
3.3
CONGENITALE KLEPDEFECTEN
Congenitale vernauwing van de ventriculaire uitvloeiwegen veroorzaakt een toename van de
ventriculaire nabelasting. Dit resulteert in ventriculaire hypertrofie, gedaalde ventrikelcompliantie en
hogere vullingsdrukken in het atrium (6, 46). Bij significante ventrikelhypertrofie raakt de coronaire
perfusie verstoord, dit gaat resulteren in ventriculaire aritmieën, syncope en plotselinge cardiale dood
(46).
In vergevorderde gevallen van pulmonaire stenose en bij inspanning zal dit een veneuze congestie
veroorzaken doordat de maximale pulmonaire bloedvloei niet veel verhoogd kan worden. In het linker
ventrikel zal de voorbelasting dalen en de systemische cardiale output is gelimiteerd. In de ergste
gevallen van stenose of obstructie ontstaat rechter hartfalen met hepatische congestie, venae jugulares
distensie en pulsatie, ascites en perifeer oedeem (30, 38, 46).
Bij atresie van de tricuspidaalklep gaat de anulus
van de mitraalklep verwijden doordat al het bloed
door deze enige atrioventriculaire klep moet
stromen. Er ontstaat linker ventrikelhypertrofie
(Figuur 15) (23, 26). Ondanks de aanwezigheid
van shunts waarlangs de kleine bloedsomloop
bevloeid wordt, blijkt dit onvoldoende te zijn.
Veulens
met
tricuspidaalklepatresie
blijven
achter in de groei en zijn onmiddellijk na de
geboorte al arbeidsintolerant. De slijmvliezen zijn
vaak cyanotisch en de ademhalingsfrequentie is
verhoogd (1, 39).
Ook bij linkszijdige obstructieve aandoeningen
Figuur 15. Voorstelling van de bloedvloei bij
ontstaat hypertrofie. Opnieuw leidt dit tot een tricuspidaalklepatresie. (uit Rooney en Franks,
gedaalde compliantie en een hogere atriale 1964) Een vergroot rechter atrium staat in
verbinding met het linker atrium via een ASD. Er is
vullingsdruk.
Linker
hartcongestie
met geen rechtstreekse communicatie tussen het
verhoogde pulmonair, veneuze druk geeft rechter atrium en het hypoplastisch rechter
ventrikel. Het linker ventrikel is gedilateerd en
aanleiding tot pulmonair oedeem. Dyspnee zal gehypertrofiëerd. Een VSD is aanwezig onder de
klinisch gezien het duidelijkste symptoom zijn aorta (23).
van linker hartfalen (40, 46).
3.4
3.4.1
CONGENITALE AFWIJKINGEN IN DE GROTE BLOEDVATEN
Persisterende ductus arteriosus
De richting en het volume van bloedvloei doorheen een persisterende ductus arteriosus zijn afhankelijk
van de relatieve weerstand van de in de aorta en truncus pulmonalis. In de afwezigheid van pulmonaire
hypertensie is de systemische weerstand hoger dan de pulmonaire weerstand (22). Dit resulteert in een
links-rechts bloedvloei, namelijk van de aorta door de PDA naar de truncus pulmonalis. De grootte van
de PDA is de kritische determinant van het volume dat geshunt wordt (1, 45). Een geïsoleerde PDA
17
veroorzaakt gewoonlijk geen klinische symptomen gedurende de eerste paar levensmaanden, maar bij
een groot defect is er een progressieve linker ventrikel volumeoverbelasting en uiteindelijk een
linkszijdig congestief hartfalen (7, 9). Dankzij de PDA zal er een abnormaal hoog bloedvolume stromen
door de pulmonaire bloedvaten, het linker atrium en het linker ventrikel (22). Dit veroorzaakt een
verhoogde linker atriale vullingsdruk en pulmonaire veneuze congestie (7, 45). Overrekking van het
atrium kan leiden tot atriumfibrillatie als complicatie (39). Het linker hartfalen is ook een oorzaak voor
inspanningsintolerantie (45). Bloed stroomt gedurende de hele hartcyclus doorheen de PDA, dit in
tegenstelling tot een VSD. Want zowel in systole als in diastole blijft er een drukverschil aanwezig tussen
de twee grote bloedvaten (45).
Indien er een pulmonaire hypertensie ontwikkelt gaat deze shunt evolueren in een rechts-links shunt
(22, 45). Zuurstofarm bloed uit de truncus pulmonalis gaat vermengen met het zuurstofrijke bloed in de
aorta. Aangezien de PDA zich distaal bevindt van de truncus brachiocephalicus en de linker a. subclavia
ontvangen het hoofd en de voorbenen normaal zuurstofrijk bloed. Het abdomen en de achterhand
ontvangen een mix van zuurstofrijk en zuurstofarm bloed (22, 45). Dit is klinische zichtbaar als normale
orale mucosa en cyanotische mucosae in de caudale lichaamshelft (1, 27).
3.4.2
Persisterende (pseudo)truncus arteriosus
Het bloed van het linker en het rechter ventrikel komen
samen uit in de truncus arteriosus in geval van
persisterende truncus arteriosus (Figuur 16) en in de aorta
in geval van pseudotruncus arteriosus. De wanddikte van
beide ventrikels is ongeveer gelijk aangezien ze werken
tegen eenzelfde systemische druk. In vergelijking met het
normale hart komt dit neer op een rechter ventrikel
hypertrofie (6). Dit wil ook zeggen dat de bloeddruk in de
pulmonaire circulatie verhoogd zal zijn tot het niveau van
de systemische bloeddruk. De gevolgen zijn dezelfde als
deze van een links-rechts shunt: een volume-overbelasting
van het linker hart, linker atriumdilatatie, pulmonaire
hypertensie,
lage
arteriële
zuurstofspanning
en
cyanotische slijmvliezen (1, 17). Deze laatste twee zijn ook
het gevolg van het mengen van zuurstofrijk bloed Figuur 16. Voorstelling van een
afkomstig van het linker atrium en zuurstofarm bloed uit ongecompliceerde persisterende truncus
arteriosus. (uit Bayly et al., 1982) De
het rechter atrium.
truncus arteriosus ontvangt zowel bloed
van het linker als van het rechter ventrikel.
In geval van pseudotruncus arteriosus is de ductus Uit de truncus arteriosus ontstaan de
truncus pulmonalis en de aorta.
arteriosus de enige bron van pulmonaire bloedvloei. Als
RA=rechter atrium; RV=rechter ventrikel;
de ductus begint te sluiten in de loop van de eerste LA= linker atrium; LV=linker ventrikel;
PA=truncus pulmonalis (27)
levensdagen zal de pulmonaire bloedvloei dalen. Dit heeft
fatale gevolgen (44).
18
3.4.3
Transpositie van de grote bloedvaten
Een overrijdende aorta ontvangt langs rechts zuurstofarm bloed en langs links zuurstofrijk bloed. Ook
in deze situatie geeft de rechts-linksshunt aanleiding tot cyanose (36). In het geval van een ‘double
outlet’ rechter ventrikel is er ook een VSD aanwezig (Figuur 17). Als het septumdefect zich onder de
aortaklep
bevindt,
zal
het
zuurstofrijkbloed afkomstig van
het
linker
hoofdzakelijk
ventrikel
naar
de
toch
aorta
stromen waardoor de cyanose in
deze gevallen meestal mild is.
Indien het VSD eerder onder de
truncus pulmonalis gelokaliseerd
is, zal het paard lijden aan
ernstige systemische cyanose. In
geval dat de cyanose langdurig
Figuur 17. Schematische voorstelling van de richting van
ter bloeddoorstroming in het 'double-outlet' rechter ventrikel. (uit.
compensatie een milde verhoging Fennell et al., 2009) De rode pijlen stellen zuurstofrijk bloed
voor, de blauwe pijlen geven het zuurstofarm bloed weer en de
van de hematocriet plaatsvinden paarse pijlen staan voor gemengd bloed (43).
(25).
aanwezig
blijft,
zal
er
Veulens met volledige transpositie van de grote arteriën zijn enkel levensvatbaar indien er voldoende
uitwisseling van zuurstofrijk bloed is tussen de grote en kleine bloesomloop via shunten. Een PDA zorgt
voor een additionele pulmonaire bloedvloei met een verhoging van de pulmonaire veneuze return tot
gevolg. Hierdoor overstijgt de linker atriale druk deze van het rechter atrium. Dit drukverschil zorgt voor
een links-rechtsshunt doorheen het PFO. Op deze manier bereikt zuurstofrijk bloed toch de grote
bloedsomloop. Indien de ductus arteriosus begint te sluiten, verdwijnt deze voordelige hemodynamische
situatie. De grote bloedsomloop ontvangt steeds minder zuurstof met ernstige systemische hypoxie tot
gevolg (44).
3.5
COMPLEXE HARTAFWIJKINGEN
Paarden die lijden aan een tetralogie van Fallot hebben onder andere een VSD en een pulmonalis
stenose (9). De weerstand van de pulmonaire uitvloeiweg is zeer variabel van paard tot paard
afhankelijk van de graad van pulmonaire stenose. Patiënten waarbij slechts een milde obstructie
aanwezig is, vertonen lange tijd geen significante problemen (9). Bij hun loopt het bloed initieel van links
naar rechts via de shunt. Secundair hieraan ontstaat rechterventrikel hypertrofie en pulmonaire
congestie. Zo vermindert het drukverschil tussen linker en rechter ventrikel steeds verder tot uiteindelijk
de weerstand in het rechter ventrikel hoger is dan deze in het linker. De shunt keert finaal om tot een
rechts-linksshunt (22, 25, 38, 45). Bij ergere obstructies zal de druk in het rechter ventrikel reeds hoger
19
zijn dan het linker ventrikel. De pulmonaire uitvloei zal
significant minder zijn dan de systemische uitvloei
omdat meer bloed van rechts naar links zal stromen via
het VSD (Figuur 18) (3, 9, 44). Deze oriëntatie van
shunten veroorzaakt systemische hypoxie, cyanose,
inspanningstolerantie, polycythemie, hyperviscositeit
van het bloed en een groeiachterstand (3, 9). Bij de
tetralogie
van
Fallot
is
niet
enkel
de
shunt
verantwoordelijk voor de klinische symptomen maar
ook de lage longperfusie vanwege de pulmonalis
stenose (31).
De verhoogde druk in het rechter ventrikel kan
uiteindelijk leiden tot rechter hartfalen (38, 46). Linker
Figuur 18. Tetralogie van Fallot. (uit Sommer
hartfalen ontwikkelt secundair aan de rechts-links et al., 2008) Het zuurstofarme bloed in het
shunt. De volumeoverbelasting zorgt voor hypertrofie rechter ventrkkel zal op zijn uitweg gesplitst
worden (zwarte pijlen). Een klein deel gaat
van het linker ventrikel. Hierdoor is er chronische naar de longen via de stenotische
terugvloei vanuit het linker hart naar de kleine pulmonaalklep. De rest van het rechter
ventriculaire bloed stroomt door het VSD
bloedsomloop met longoedeem en longfibrose als naar de aorta. RA=rechter atrium;
RV=rechter ventrikel; LA= linker atrium;
resultaat (38).
LV=linker ventrikel; Ao=aorta; MPA=Truncus
pulmonalis (44)
Een gemeenschappelijk atrioventriculair kanaal leidt
reeds tot hartfalen en atriale fibrillatie op jonge leeftijd (11). De combinatie van een ASD, een VSD en
een atrioventriculaire klepinsufficiëntie leidden bij beide beschreven cassusen (11, 28) tot dilatatie van
de verschillende hartkamers. De volume-overbelasting van het linker hart veroorzaakt longoedeem (11,
28).
4
OORZAKELIJKE FACTOREN IN DE ONTWIKKELING VAN CONGENITALE HARTDEFECTEN
De exacte triggers die aanleiding geven tot de ontwikkeling van congenitale hartdefecten zijn niet
gekend maar verschillende risicofactoren werden toch reeds gesuggereerd (11, 22, 27, 38). Verder
onderzoek hiernaar is nodig.
4.1
RISICOFACTOREN
Zuurstofdeficiëntie, virale infecties gedurende de vroege dracht, nutritionele factoren, genetische
defecten, teratogenen en toediening van farmaca tijdens de vroege dracht zijn allemaal voorgesteld als
mogelijke risicofactoren voor het ontstaan van aangeboren hartafwijkingen (7, 11, 22, 38, 27).
Bijvoorbeeld zoals eerder werd vermeld kan perinatale hypoxie de sluiting van de ductus arteriosus
vertragen of zelfs omkeren, met een persisterende ductus arteriosus tot gevolg (9, 20). Bij de mens is
het Down syndroom regelmatig geassocieerd met het gemeenschappelijk atrioventriculair kanaal, wat
wijst op een oorzakelijk genetisch defect (11, 16).
20
In de twee casussen besproken door Jetsy et al. (2007) waren er twee Standardbred veulens met een
persisterende truncus arteriosus op eenzelfde bedrijf in eenzelfde jaar (6). Het is zéér onwaarschijnlijk
dat dit enkel te wijten is aan het toeval. Bij de mens is PTA geassocieerd met een autosomaal
microdeletie (47). Na stamboomanalyse van deze paarden bleek een familiaal genetisch defect
onwaarschijnlijk (6). Een andere mogelijke verklaring voor deze casussen is de blootstelling aan
teratogenen en farmaca op het bedrijf. Bij de mens en hamster zijn toxines gerapporteerd die
geassocieerd zijn met afwijkingen aan de grote bloedvaten. Een hiervan is bis(dichloroacetyl)diamine
(6, 48). Het is onzeker of de merries van deze case werden blootgesteld aan bis(dichloroacetyl)diamine
of andere toxines gedurende de dracht (6).
4.2
ERFELIJKHEID
Verschillende auteurs in de veterinaire literatuur suggereren een associatie tussen het Arabische
volbloed en het voorkomen van cardiale defecten (2, 27). Erfelijke hartdefecten zijn reeds gerapporteerd
bij mensen, honden, varkens (18, 49). De case beschreven door Holt en Oram (1959) beschrijft een
humane familie van vier generaties waarbij ASD bij iedere generatie aanwezig was. Dit alles wijst in de
richting dat cardiale defecten erfelijk zouden kunnen zijn (49). Het is dus redelijk om te veronderstellen
dat erfelijke factoren ook bij het Arabische volbloed betrokken zouden zijn bij deze malformaties (18).
Tot op heden zijn er echter geen significante data over de erfelijkheid beschikbaar (3, 27).
Behalve Arabische paarden, zijn ook Welsh Mountain pony’s verdacht van aanwezigheid van een
erfelijke predispositie voor cardiale defecten, voornamelijk interventriculaire septumdefecten (3, 19). De
mogelijke erfelijkheid heeft als gevolg dat kweken met aangetaste paarden wordt afgeraden (7, 30, 50).
5
DIAGNOSE
5.1
KLINISCH ONDERZOEK
Klinisch onderzoek van het cardiovasculair stelsel is een onderdeel van het algemeen onderzoek. Hierbij
beoordeelt men de toestand van het arteriële systeem, het veneuze systeem en het hart. Voor het
arteriële systeem wordt de frequentie, het ritme en de kwaliteit van de pols gecontroleerd (7, 39). Men
bekijkt de kleur en de capillaire vullingstijd van de mucosa (2, 11, 22, 39). Bij de beoordeling van het
veneuze systeem zoekt men naar de eventuele aanwezigheid van een opzetting van de venae
jugulares, een venepols of oedeem (7, 29, 39). Klinisch onderzoek van het hart bestaat uit twee
belangrijke elementen: palpatie en auscultatie. Bij palpatie van de hartregio wordt gelet op de ictus
cordis en het al dan niet aanwezig zijn van een fremitus (7, 11, 39).
Bij de hartauscultatie wordt met een stethoscoop aan de linkerzijde en de rechterzijde van de thorax
naar hartgeluiden geluisterd. Men beoordeelt hierbij de frequentie, de regelmaat, de intensiteit en het
eventueel optreden van bijgeluiden. Bijgeluiden kunnen een extracardiale oorsprong hebben zoals
longgeluiden, of een intracardiale oorsprong (7, 39). Congenitale defecten zijn zeldzaam maar een
cardiale ruis is vaak voorkomend bij veulens. In de meerderheid van de gevallen is de ruis fysiologisch
eerder dan pathologisch. Van de neonatale warmbloedpaarden heeft 90% gedurende de eerste 15
minuten van het leven een continue ruis over de linker cardiale basis als gevolg van bloedvloei doorheen
21
de ductus arteriosus. Deze verdwijnt later bij sluiting van de ductus (9, 20). Een tijdelijke aritmie is ook
normaal bij het pasgeboren veulen. In een studie van warmbloedpaarden had 96% van de veulens een
aritmie meteen na de geboorte. De onregelmatigheden verdwenen allemaal binnen de 15 minuten en
werden toegeschreven aan een hoge vagale tonus en hypoxie (9).
Een hartruis wordt gegenereerd door de abnormale turbulente bloedvloei (19, 39). Deze kan het gevolg
zijn van een verminderde viscositeit, een verhoogde cardiale output, een abnormale bloedstroming of
een vernauwde opening (39). Alle paarden met hemodynamisch significante obstructies zullen een
hartruis hebben. Dit is het resultaat van een turbulente stroming die ontstaat wanneer bloed onder druk
passeert door de stenose (46). Voor hartruisen is het belangrijk om het tijdstip (systolisch, diastolisch of
continu), de tijdsduur en de plaats van maximale intensiteit te bepalen. Deze geven in de meeste
gevallen een indicatie naar de oorzaak van de turbulentie (7, 39). De intensiteit van de hartruis wordt
beoordeeld op een schaal van 1 tot 6. 1= heel zacht en slechts moeilijk hoorbaar; 2= zacht maar wel
direct waarneembaar; 3= gemakkelijk hoorbaar en matig luid; 4= luide hartruis over een groot gebied
hoorbaar en zonder fremitus; 5= idem, maar wel een fremitus voelbaar; 6= zeer luide hartruis die ook
op enige afstand van de thoraxwand hoorbaar is (7, 39). De intensiteit van het bijgeluid is geen goede
maat voor de grootte van het defect aangezien kleine defecten zeer veel stromingsweerstand en dus
net een luide ruis veroorzaken (39). Naast hartauscultatie levert longauscultatie ook belangrijke info
aangezien hartdefecten secundair aanleiding kunnen geven tot pulmonaire hypertensie en oedeem (28,
38, 40).
De aanwezigheid van een luide hartruis (>3/6), cyanotische mucosa, tachycardie en tachypnee bij een
neonataal veulen kunnen een indicatie zijn voor een congenitaal cardiaaldefect. Verder grondig
onderzoek is nodig (2). Ook andere symptomen zoals fremitus, oedeem, groeiachterstand, venae
jugulares opzetting en pulsatie, pleurale effusie, ascites en collaps maken een veulen verdacht voor
cardiale ziekten (9). Niet alleen bij jonge dieren maar ook bij volwassen dieren met een hartruis moet
rekening gehouden worden met aangeboren cardiovasculaire misvormingen. Wanneer de symptomen
gepaard gaan met cyanose moet gedacht worden aan een rechts-links shunt, een atresie of een stenose
van structuren van het rechterhart of de aorta. Echocardiografie zal in vele gevallen een definitief
uitsluitsel geven (2, 25).
5.2
HARTKATHETERISATIE
Cardiale katheterisatie wordt gebruikt om de bloeddruk en zuurstofspanning in verschillende cardiale
kamers te meten (3, 9, 27, 30, 38). Zo kan men pulmonaire hypertensie en intracardiale shunts
detecteren (9, 30). Katheterisatie van de a. carotis geeft toegang tot het linker ventrikel. Via de vena
jugularis bereikt men het rechter atrium, rechter ventrikel en de truncus pulmonalis (27). Het nadeel is
dat deze procedure vrij invasief is. Sinds de opkomst van de non-invasieve doppler echocardiografie is
de hartkatheterisatie minder belangrijk geworden (3, 9, 30).
5.3
ECHOCARDIOGRAFIE
Echocardiografie is zoals net vermeld een niet-invasieve diagnostische techniek (27). Bij de
echografische evaluatie van het hart gebeurt een systematische beoordeling van de grootte, vorm en
onderlinge positie van alle cardiale structuren (3, 9). Er bestaan verschillende soorten echocardiografie
22
met elk hun eigen kwaliteiten en toepassingsmogelijkheden. B-mode, M-mode en doppler
echocardiografie geven samen complementaire informatie over de morfologie en de hemodynamische
status van het hart. Echocardiografie is een zeer belangrijke techniek voor de detectie, bepalen van de
significantie en monitoring van hartziekten (32, 35).
5.3.1
B-mode
De B-mode echocardiografie is de
basis methode voor onderzoek naar
de morfologie van het hart. Bijna alle
congenitale hartafwijkingen kunnen
gevisualiseerd worden met deze
methode (31). Via 2-dimensionele
snedes is het mogelijk om de interne
hartstructuren te beoordelen: het
pericard, het myocard, de hartkamers
en de hartkleppen (Figuur 19) (3, 35).
Transducers
worden
van
MHz
volwassen Figuur 19. Twee dimensionele echocardiografie van een
paarden en 3.5-5 MHz worden merrieveulen met 'double-outlet' rechter ventrikel. (uit Fennel et
al., 2009) Dit beeld van de rechter parasternale-as toont een
gebruikt voor veulens (35).
VSD (pijl) onder de tricuspidaalklep (43).
5.3.2
De
gebruikt
2.25-3.5
bij
M-mode
M-mode
echocardiografie
toont
1-
dimensionele beelden van cardiale structuren
weergegeven in de tijd in combinatie met een
ECG.
Het
wordt
gebruikt
om
precieze
afmetingen te nemen en de bewegingen van
de hartstructuren te evalueren (Figuur 20) (31,
35). Afwijkingen zoals hartkamerdilatatie en
gedaalde contractie kunnen gedetecteerd
worden (35). De M-mode is vooral waardevol
Figuur 20. M-mode van de rechter parasternalevoor de functionele effecten van een hartziekte lengteas. (uit Schmitz et al., 2008) Asynchrone
contractie van de linker ventriculaire vrije wand
in te schatten (3, 30, 35).
(LVW), het interventriculair septum (IVS) en de
rechter ventriculaire vrije wand (RVW). Er is een
5.3.3 Doppler
tijdsverschil merkbaar tussen de linker ventriculaire
Doppler echocardiografie is een niet-invasieve mechanische systole(witte lijnen) en de rechter
ventriculaire mechanische systole (zwarte lijnen) (31).
manier om de cardiale bloedvloei te
beoordelen. Er zijn verschillende soorten
Doppler echocardiografie, deze kunnen onderverdeeld worden op basis van het type uitgezonden
geluidsgolven: pulsed-wave-Doppler of continuous-wave-Doppler. De manier van weergave van de
resultaten kan ook verschillend zijn: spectral-doppler of colour-flow-Doppler (35).
23
Het voordeel van pulsed-wave-Doppler is dat het
turbulente bloedstromen accuraat kan detecteren
en lokaliseren. Een nadeel is dat het de snelheid en
richting
minder
exact
kan
beoordelen.
De
continuous-wave-Doppler kan, in tegenstelling tot
de pulsed-wave-Doppler, niet specifiek lokaliseren
maar wel hoge snelheden accuraat meten indien de
bloedvloei ongeveer parallel loopt met de echo
bundel (30, 35).
Figuur 21. Een continue Doppler
echocardiogram van een 4-jarige Welsh
Spectraal Doppler geeft de omvang, de richting en
ponymerrie met een VSD en aorta insufficiëntie.
de duur van bloedvloei weer op een snelheids- (uit Marr, 1994) De hoge snelheidsstroom in
systole staat voor de vloei doorheen het VSD. In
tijdgrafiek (31). Deze kan zowel pulsed-wave als
deze pony is de maximum snelheid van deze
continuous-wave zijn (Figuur 21) (30).
shunt slechts 2,19 m/s, dit wijst op een
verhoging van de rechter ventriculaire druk (35).
De gemeten bloedsnelheid kan door een computer
vertaald worden in een kleurenspectrum. Colourflow-Doppler
echocardiografie
is
de
meest
gesofisticeerde vorm van pulsed-wave-Doppler
technologie. Iedere richting van bloedvloei heeft een
kleurcode en wordt weergegeven op een 2dimensioneel of M-mode beeld. Bloedvloei naar de
transducer
is
rood,
bloedvloei
weg
van
de
transducer is blauw en groen wijst op turbulentie
(figuur 22). De intensiteit varieert naargelang de
snelheid (3, 35).
Figuur 22. Twee-dimensionele echocardiografie
van een merrie veulen met 'double-outlet'
richting en snelheid van de bloedvloei visualiseren, rechter ventrikel, dit beeld is een weergave van
de rechter parasternale lengteas met colour flow
dit laat toe om shunts en turbulenties te detecteren
Doppler. (uit Fennell et al., 2009) De groene
(31). Meten van de snelheid doorheen een VSD kleur duidt op de aanwezigheid van een
turbulente stroming doorheen het VSD (43).
geeft een idee van de defectgrootte en het verschil
Dankzij Doppler echocardiografie kan men de
in ventriculaire drukken. Een snelheid groter dan 4 m/s wijst op een beperkt defect en een normale
rechter ventriculaire druk. Bij grote defecten zal de druk in het rechter ventrikel stijgen en zal de
maximale snelheid doorheen het VSD dalen (30, 31, 35).
5.3.4
Contrastechocardiografie
Contrastechocardiografie is specifiek toepasbaar bij congenitale hartziekten (3, 9). Door gebruik te
maken van fysiologische zoutoplossing is het mogelijk om microbubbels te creëren in het bloed. Deze
microbubbels worden intraveneus toegediend en vormen een echogene contraststof waardoor de
bloedvloei doorheen het hart zichtbaar wordt op echografie (9, 30). Op deze manier kunnen intracardiale shunts gedetecteerd worden.
24
Tegenwoordig
is
dit
voornamelijk
vervangen
door
colour-Doppler
echocardiografie
(32).
Contrastechocardiografie is een goedkope en gemakkelijk interpreteerbare diagnostische test. Het
wordt aangeraden voor alle casussen die verdacht zijn van bloedshunts en wanneer er geen Doppler
echo beschikbaar is (30).
5.4
RADIOGRAFIE
Bij veulens maakt men laterolaterale en indien mogelijk ook dorsoventrale thoracale radiografieën.
Radiografie is minder sensitief dan echocardiografie, enkel grote veranderingen in hartgrootte zijn
duidelijk waarneembaar (3, 9, 30). Een vergrote en afgeronde hartschaduw wijst op een dilatatie van de
hartkamers (11). Longen met een alveolair of interstitieel patroon wijzen op pulmonaire congestie en
oedeem (Figuur 23) (11, 30). Dankzij de kleinere lichaamsgrootte van veulens is angiografie ook
uitvoerbaar, dit is vooral bruikbaar voor het aantonen van intra- en extracardiale shunts (3, 9).
Figuur 23. Laterolaterale (A)
en dorsoventrale (B)
radiografieën van de thorax
van een 6 weken oude
warmbloed met een groot
VSD. (uit Marr, 2010) A: Er is
een duidelijke cardiomegalie
met een dorsale verplaatsing
van de trachea en
overbelasting van de
pulmonaire bloedvaten. B:
Biventriculaire vergroting is
zichtbaar (9).
5.5
ELEKTROCARDIOGRAM
Het elektrocardiogram (ECG) is een bijkomend hulpmiddel voor de diagnostiek van congenitale
hartafwijkingen. Het ECG maakt aritmieën zichtbaar, deze kunnen secundair aan de congenitale
hartdefecten ontstaan. Ook hartkamerdilatatie kan merkbaar zijn op het ECG, hoewel echocardiografie
hiervoor veel gevoeliger is (11, 27, 30).
5.6
AUTOPSIE
Een autopsie van het hart geeft een definitieve diagnose (11, 37). De diagnose van PFO of PDA bij
autopsie moet met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden aangezien deze structuren anatomisch nog
open kunnen zijn bij het neonatale veulen. Een open ductus arteriosus kan als normaal beschouwd
worden tot 4 dagen leeftijd, een open foramen ovale tot 9 weken. Vandaar dat de resultaten altijd
geïnterpreteerd moeten worden in combinatie met echocardiografische beelden indien beschikbaar (2,
9).
6
PROGNOSE
De prognose van de meeste congenitale cardiale defecten is slecht, wegens de ernstige
hemodynamische verstoringen die leiden tot circulatoire insufficiëntie (11). Een kleine enkelvoudige
25
VSD kan onopgemerkt verlopen bij een paard, maar paarden met complexe afwijkingen sterven meestal
prematuur of worden geëuthanaseerd op jonge leeftijd wegens de slechte prognose (22, 38).
Een tweede reden van de ernstige prognose is dat er geen behandeling mogelijk is. Geen enkele
farmacologische behandeling is effectief op lange termijn waardoor euthanasie meestal de uiteindelijke
keuze is (30). Chirurgische correctie behoort ook niet tot de behandelingsopties bij het paard terwijl dit
bij de mens de belangrijkste behandeling is (6, 22, 51). Een VSD bij mensen wordt gesloten met een
coil. Deze zijn ontworpen voor de sluiting van musculaire defecten. Ze vergen een rand van spierweefsel
rond het defect waarin het apparaat kan worden ingebed. Vanwege de hoge prevalentie van
membraneuze defecten is dit bij vele casussen bij het paard niet bruikbaar (9).
Spontane sluiting van een VSD is gerapporteerd bij kinderen, honden, katten én veulens (19, 30). Short
et al. (2010) beschrijven een geval van een musculair VSD bij een Quarter Horse. Op twee maanden
ouderdom werd de VSD gediagnosticeerd. Bij re-evaluatie op 25 maanden ouderdom waren de cardiale
bijgeluiden verdwenen. Echocardiografie bevestigde de sluiting van het musculair VSD (50).
De prognose van een VSD is afhankelijk van de grootte, de locatie, de maximum bloedvloeisnelheid
doorheen het defect en het gebruiksdoel van het paard (19). Voor een goede prognose wordt bij veulens
5-6 mm en bij adulte paarden 2,5 cm aangegeven als de maximale diameter (7, 35, 39). Een andere
manier om de prognose te schatten is met de VSD/aorta ratio, indien deze ≤ 0,3 is dan heeft het paard
een betere prognose (9, 19, 29, 30, 32, 34, 35, 43). Bij kleine defecten is er een minimaal shuntvolume,
weinig ventriculaire overbelasting en geen prestatieproblemen (35). Ook beoordeelt men de snelheid
van bloedstroming door de shunt. Shuntsnelheden van ≥ 4 m/s van links naar rechts zijn een gunstig
prognostisch teken. De snelheid doorheen het defect is afhankelijk van de grootte van het defect en van
de grootte van het drukverschil tussen de ventrikels (7, 25, 35).
Men moet er ook rekening mee houden dat de hartdefecten gepaard kunnen gaan met andere
congenitale defecten, dit verslechtert de prognose. Van de 18 veulens die door Hall et al. (2010)
onderzocht werden, hadden 9 ook congenitale defecten in andere lichaamssystemen (2).
Desondanks zijn er ook gevallen beschreven van paarden die een hogere leeftijd hebben bereikt en
zelfs nog inzetbaar waren in de sport. Twee paarden met VSD overleefden meer dan 8 jaar en een
hiervan was een succesvol dressuurpaard (2). Een Andalusiër bijvoorbeeld werd pas op 7 jarige leeftijd
gediagnosticeerd met TOF (38). Bij twee casussen beschreven door van Loon en Deprez (1998) zijn er
adulte paarden met congenitale hartafwijkingen, een 3-jarige merrie met ‘double outlet’ rechter ventrikel
en een 8-jarige merrie met pentalogie van Fallot (25). Een jaarlijks heronderzoek en een inspanningsECG worden aanbevolen voor deze paarden (34).
26
BESPREKING
Deze studie omtrent congenitale hartafwijkingen bij het paard werd opgesteld aan de hand van de
beschikbare literatuur omtrent dit onderwerp. Congenitale hartafwijkingen zijn al lang bekend en
beschreven bij het paard. De bronnen over dit onderwerp zijn verspreid over tientallen jaren. Maar in al
die jaren is het onderzoek hieromtrent vrij beperkt gebleven. Een groot deel van de beschikbare
literatuur bestaat tot op heden uit casussen. Congenitale hartdefecten zijn wel uitgebreid besproken in
de humane literatuur maar veel minder diepgaand in de veterinaire literatuur.
Over de prevalentie van congenitale hartafwijkingen bij het paard zijn de beschikbare cijfers vrij
gelijkaardig: 0,14% volgens Crowe en Swerczek (1985) (24), 0,16% volgens Rooney en Franks (1964)
(22) en 0,5% volgens Buergelt (2003) (1). Al deze cijfers zijn gebaseerd op een groot aantal gevallen:
15 224 necropsieën door Crowe en Swerczek (1985) (24), 2500 door Rooney en Franks (1964) (23) en
6500 door Buergelt (2003) (1). Een opmerking die gemaakt dient te worden is dat de drie studies
uitgevoerd zijn in de USA waarvan twee in Kentucky en een in Florida. De rassenverdeling in de studies
is niet vermeld maar 3 van de 4 gevonden casussen in de 2500 necropsieën door Rooney en Franks
waren Thoroughbreds (23). Dit kan te wijten zijn aan het toeval maar dit kan ook een gevolg zijn van
een overrepresentatie van Thoroughbreds in deze studie. Indien men te maken heeft met een
overrepresentatie, dan is studiepopulatie niet representatief voor de algemene populatie. De prevalentie
van congenitale hartafwijkingen bij Thoroughbreds kan namelijk sterk verschillen van de algemene
paardenpopulatie. Men kan zich de vraag stellen in hoeverre deze cijfers dan ook van toepassing zijn
op de Europese paardenpopulatie.
Specifieke prevalentiecijfers van de verschillende soorten congenitale hartdefecten zijn niet beschikbaar
bij het paard in tegenstelling tot bij de mens. Verschillende auteurs hebben wel een volgorde van
voorkomen opgesteld maar deze verschillen opmerkelijk afhankelijk van de bron. Volgens Reef (1998)
is de volgorde van frequentie van hoog naar laag: VSD, ASD, PDA, TVA (31). De volgorde volgens
Reppas et al. (1996) is VSD, aorta stenose, pulmonalis stenose, fenestratie van de semilunaire kleppen,
PTA en atrioventriculaire klepdefecten (39). Deze verschilt dan weer van de versie van Wijnberg et al.
(2011): VSD, TVA en PTA (7). Reppas et al. (1996) en Wijnberg et al. (2011) zouden zich hiervoor
gebaseerd hebben op de beschikbare casussen in de veterinaire literatuur (7, 39). Op welke basis Reef
tewerk is gegaan kon niet achterhaald worden met de beschikbare bronnen. Het is alleszins opmerkelijk
dat deze drie versies zo veel van elkaar verschillen.
Een mogelijke verklaring voor deze verschillende prevalentievolgordes is dat de info omtrent de
afwijkingen soms verschilt tussen de bronnen. Zo wordt volgens de ene bron (21, 39) het open blijven
van de ductus arteriosus als afwijkend beschouwd na 4 dagen, terwijl dit in de andere bron (7) pas na
7 dagen gediagnosticeerd wordt als een persisterende ductus arteriosus. Een ander probleem omtrent
de diagnostiek is dat de gradering van hartruisen niet uniform is tussen de verschillende bronnen (7,
39). Vooral over graad 4 bestaat onduidelijkheid, afhankelijk van de geraadpleegde bron is er bij graad
4 een lichte fremitus of geen fremitus. Zoals eerder aangehaald zijn er in de literatuur ook
tegenstrijdigheden te vinden omtrent de meest voorkomende locatie van een VSD. Om verschillende
27
casussen en studies onderling te vergelijken is het belangrijk dat eenzelfde standaard gebruikt wordt.
Daarom zouden er best internationale overeenkomsten gemaakt worden omtrent de beoordeling van
de congenitale hartafwijkingen bij het paard.
Zoals verschillende bronnen aanhalen, zijn congenitale hartdefecten bij het paard zeldzaam in
vergelijking met de mens. Buiten de vergelijking van prevalentiecijfers wordt er geen reden gegeven
voor deze bevinding. Onderzoek naar de factoren die aanleiding geven tot deze congenitale defecten
zou hierop een antwoord kunnen geven. Is het humaan genoom gevoeliger voor genetische defecten,
is de paardenfoetus minder gevoelig voor zuurstofdeficiëntie, farmaca, teratogenen...? Een andere
hypothese is dat congenitale hartafwijkingen bij het paard sneller leiden tot embryonale sterfte waardoor
deze gevallen onopgemerkt verlopen (36).
Er is nog niet veel geweten over de oorzakelijke factoren van congenitale hartafwijkingen terwijl dit een
zeer belangrijk punt is. Verschillende mogelijkheden zijn naar voor geschoven maar tot mijn kennis is
dit aspect van de congenitale hartafwijkingen bij het paard nog niet met succes onderzocht. Het
ontdekken van de ontstaansredenen van de aangeboren hartdefecten zou meerdere voordelen bieden.
Zo zou men het ontstaansmechanisme van deze afwijkingen beter kunnen begrijpen. Aangezien er
(voorlopig) geen behandelingsopties zijn voor de congenitale hartafwijkingen, is preventie een zeer
belangrijk onderwerp. Dankzij preventie zou het aantal aangetaste veulens kunnen dalen. Preventie is
vanzelfsprekend enkel mogelijk als de risicofactoren gekend zijn.
Genetisch overerfbare defecten zijn ook een van de vooropgestelde oorzakelijke factoren. Uit studies
bij de mens en andere diersoorten is gebleken dat dit mogelijk is (18, 49). Bij het paard zijn er bepaalde
rassen, waaronder het Arabische volbloed, die vaker lijken voor te komen in casussen dan andere
rassen. Verder onderzoek zou moeten uitmaken of erfelijkheid hiervoor de reden is of dat dit komt door
een overrepresentatie van bepaalde rassen in de verschillende onderzoeken. Aangezien de kennis op
het vlak van genetica de afgelopen jaren is toegenomen, kunnen genomische studies mogelijks
achterhalen of er een oorzakelijk gen bestaat bij het paard. Het kunnen aantonen dat hartdefecten
erfelijk zijn, zal gevolgen hebben op het gebied van voortplanting. Aangetaste hengsten en merries
moeten in dat geval zeker geweerd worden uit de fokkerij.
Uit deze verschillende bemerkingen blijkt duidelijk dat er nog veel onduidelijkheden zijn over de
congenitale hartafwijkingen bij het paard. Ondanks dat deze afwijkingen al vele jaren besproken worden
in de veterinaire literatuur, zijn er toch nog vele aspecten onvoldoende opgehelderd.
28
REFERENTIELIJST
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
19)
20)
21)
22)
23)
24)
25)
Buergelt D., (2003). Equine cardiovascular pathology: an overview. Animal Health Research Reviews, 4,
109-129.
Hall T.L., Magdesian K.G., Kittleson M.D., (2010). Congenital cardiac defects in neonatal foals: 18 cases
(1992-2007). Journal of Veterinary Internal Medicine, 24, 206-212.
Marr C.M., (2015). The equine neonatal cardiovascular system in health and disease. Veterinary clinics of
North America: Equine practice, 31, 545-565.
Gumbell R.C., (1970). Atresia of the tricuspid valve in a foal. New Zealand Veterinary Journal, 18, 253256.
Meurs K.M., Miller M.W., Hanson C., Honnas C., (1997). Tricuspid valve atresia with main pulmonary
artery atresia in an Arabian foal. Equine Veterinary Journal, 29, 160-162.
Jetsy S.A., Wilken P.A., Palmer J.E., Reef V.B., (2007). Persistent truncus arteriosus in two Standardbred
foals. Equine Veterinary Education, 19, 307-311.
Wijnberg I.D., van Emst M.G., Veraa S., (2011). Cardiologie Paard. Diergeneeskundig Memorandum, 01,
12-15, 28-30, 53-55, 87-93, 126.
Cottrill C.M., Yen Ho S., O’Connor W.N., (1997). Embryological development of the equine heart. Equine
Veterinary Journal, 24, 14-18.
Marr C.M., (2010). Cardiac murmurs: congenital heart disease. Cardiology of the horse, second edition,
WB Saunders, Londen, 193-202.
Franciolli A.L.R., Codeiro B.M., Toledo da Fonseca E., Rodrigues M.N., Palmeira Sarmento C.A.,
Ambrosio C.E., Flavia de Carvalho A., Miglino M.A., Silva L.A., (2011). Characteristics of the equine
embryo and fetus from days 15 to 107 of pregnancy. Theriogenology, 76, 819-832.
Kutasi O., Vörös K., Biksi I., Szenci O., Sótonyi P., (2007). Common atrioventricular canal in a newborn
foal. Acta Veterinaria Hungarica, 55, 51-65.
Moore K.L., Persuad T.V.N., (2010). The developing human, chapter 13: the cardiovascular system,
Elsevier Health Sciences, 304-312.
Physick-Sheard P.W., Maxie M.G., Palmer N.C., Gaul C., (1985). Atrial septal defect of the persistent
ostium primum type with hypoplastic right ventricle in a Welsh pony foal. Canadian Journal of Comparative
Medicine, 49, 429-433.
Calvert P.A., Rana B.S., Kydd A.C., Shapiro L.M., (2011). Patent foramen ovale: anatomy, outcomes, and
closure. Nature reviews cardiology, 8, 148-160.
van der Luer R.J.T., van der Linde-Sipman J.S., (1978). A rare congenital cardiac anomaly in a foal.
Veterinary Pathology, 15, 776-778.
Van Praagh R., Litovsky S., (1999). Pathology and embryology of common atrioventricular canal. Progress
in Pediatric Cardiology, 10, 115-127.
Valdes-Martinez A., Eades S.C., Strickland K.N., Roberts E.D., (2005). Echocardiographic evidence of an
aortico-pulmonary septal defect in a 4-day-old thoroughbred foal. Veterinary Radiology & Ultrasound, 47,
87-89.
Vitums A., Bayly W.M., (1982). Pulmonary atresia with dextroposition of the aorta and ventricular septal
defect in three Arabian foals. Veterinary Pathology, 19, 160-168.
Michlik K.M., Biazik A.K., Henklewski R.Z., Szmigielska M.A., Nicpón J.M., Paslawska U., (2014).
Quadricuspid aortic valve and a ventricular septal defect in a horse. BMC Veterinary Research Journal,
10, 1-8.
Machida N., Yasuda J., Too K., Kudo N., (1988). A morphological study in the obliteration processes of
the ductus arteriosus in the horse. Equine Veterinairy Journal, 20, 249-254.
Slater S., (2005). Patent ductus arteriosus in a 9-day-old Grant’s zebra. Canadian Veterinary Journal, 46,
647–648.
Spiro I., (2002). Hematuria and a complex congenital heart defect in a newborn foal. Canadian Veterinary
Journal, 43, 375-377.
Rooney J.R., Franks W.C., (1964). Congenital cardiac anomalies in horses. Veterinary Pathology, 1, 454464.
Crowe M.W., Swerczek T.W., (1985). Equine congenital defects. American Journal of Veterinary
Research, 46, 353-358. In: Jetsy et al (2007) (6)
Van Loon G., Deprez P., (1998). Echocardiografische diagnose van complexe congenitale hartafwijkingen
bij twee volwassen paarden. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift, 67, 288-292.
29
26) Hadlow W.J., Ward J.K., (1980). Atresia of the right atrioventricular orifice in an Arabian foal. Veterinary
Pathology, 17, 622-637.
27) Bayly W.M., Reed S.M., Leathers C.W., Brown C.M., Traub J.L., Paradis M.R., Palmer G.H., (1982).
Multiple congenital heart anomalies in five Arabian foals
Journal of the American Veterinary Medical Association, 181, 684-689.
28) Ecke P., Mallik R., Kannegieter N.J., (1991). Common atrioventricular canal in a foal. New zealand
Veterinary Journal, 39, 97-98.
29) Reppas G.P., Canfield P.J., Hartley W.J., Hutchins D.R., Hoffmann K.L., (1996). Multiple congenital
cardiac anomalies and idiopathic thoracic aortitis in a horse. Veterinary Record, 138, 14-16.
30) Hughes K.J., (2006). Diagnostic challenge: lethargy and weakness in an arabian foal with cardiac
murmurs. Australian Veterinary Journal, 84, 209-212.
31) Schmitz R.R., Klaus C., Grabner A., (2008). Detailed echocardiographic findings in a newborn foal with
tetralogy of Fallot. Equine Veterinary Education, 20, 298-303.
32) Crochik S.S., Barton M.H., Eggleston R.B., Kent M., (2009). Cervical vertebral anomaly and ventricular
septal defect in an Arabian foal. Equine Veterinary Education, 21, 207-211.
33) Leroux A.A., Detilleux J., Sandersen C.F., Borde L., Houben R.M.A.C., AL Haidar A., Art T., Amory H.,
(2013). Prevalence and risk factors for cardiac diseases in a Hospital-based population of 3,434 horses
(1994-2011). Journal of Veterinary Internal Medicine, 27,1563-1570.
34) Reef V.B., Bongura J., Buhl R., McGurrin M.K.J., Schwarzwald C.C., van Loon G., Young L.E., (2014).
Recommendations for management of equine athletes with cardiovascular abnormalities. Journal of
Veterinary Internal Medicine, 28, 749-761.
35) Marr C.M., (1994). Equine echocardiography-sound advice at the heart of the matter. British Veterinary
Journal, 150, 527-545.
36) Davis J.L., Gardner S.Y., Schwabenton B., Breuhaus B.A., (2002). Congestive heart failure in horses: 14
cases (1984-2001). Journal of the American Veterinary Medical Association, 220, 1512-1515.
37) Sleeper M.M., Palmer J.E., (2005). Echocardiographic diagnosis of transposition of the great arteries in a
neonatal foal. Veterinary Radiology & Ultrasound, 46, 259-262.
38) Gesell S., Brandes K., (2006). Fallotische Tetralogie bei einem 7-jährigen Wallach. Pferdeheilkunde, 22,
427-430.
39) De Groot J., Sloet van oldruitenborgh-Oosterbaan M.M., van der Linde-Sipman J.S., Kalsbeek H.C.,
(1996). Hartaandoeningen bij het veulen, een literatuur overzicht aan de hand van twee patiënten.
Tijdschrift voor Diergeneeskunde, 121, 382-387.
40) Schober K.E., Kaufhold J., Kipar A., (2000). Mitral valve dysplasia in a foal. Equine Veterinary Journal, 32,
170-173.
41) Oosthoek P.W., Wennink A. C. G. , Wisse L.J. , Gittenberger-de Groot A. C., (1998). Development of the
papillary muscles of the mitral valve: morphogenetic background of parachute-like asymmetric mitral
valves and other mitral valve anomalies. The journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 116, 36-46.
42) Kimberly M., McGurrin J., Physick-Sheard P.W., Southorn E., (2003). Parachute left atrioventricular valve
causing stenosis and regurgitation in a thoroughbred foal. Journal of Veterinary Internal Medicine, 17, 579582.
43) Fennell L.C., Church S., Tyrell D., Forbes G., Charles J.A., McCowan C., Savage C.J., (2009). Double
outlet right ventricle in a 10-month-old Friesian filly. Australian Veterinary Journal, 87, 204-209.
44) Sommer R.J., Hijazi Z.M., Rhodes J.F., (2008). Pathofysiology of congenital heart disease in the adult:
part III: complex congenital heart disease. Circulation, 107, 1340-1350.
45) Sommer R.J., Hijazi Z.M., Rhodes J.F. (2008) Pathofysiology of congenital heart disease in the adult: part
I: shunt lesions. Circulation, 117, 1090-1099.
46) Rhodes J.F., Hijazi Z.M., Sommer R.J., (2008). Pathology of congenital heart disease in the adult, part II:
simple obstructive lesions. Circulation, 117, 1228-1237.
47) Abushaban L., Uthaman B., Kumar A.R., Selvan J., (2003). Familial truncus arteriosus: a possible
autosomal-recessive trait. Pediatric Cardiology, 24, 64-66.
48) Binder M., (1985). The teratogenic effects of a Bis(dichloroacetyl)diamine on hamster embryos, aortic arch
anomalies and the pathogenesis of DiGeorge syndrome. American Journal of Pathology, 118, 179-193.
49) Holt M., Oram S., (1960). Familial heart disease with skeletal malformations. British Heart Journal, 22,
236-242.
50) Short D.M., Seco O.M., Jetsy S.A., Reef V.B., (2010). Spontaneous closure of a ventricular septal defect
in a horse. Journal of Veterinary Internal Medicine, 24, 1515-1518.
51) Menzel B., Kalmar P., Pokar H., (1995). Operation eines Ventrikelseptumdefektes mit Hilfe der
extrakorporalen Zirkulation beim Pferd. Der Praktische Tierartz, 12, 1069-1072.
30