De effecten van medicatie op de wondheling

3/11/2014
De effecten van
medicatie
op de wondheling
Johan Van De Vijver
Evelien Touriany
Inleiding
• Voorschrijven van medicatie vormt een essentieel onderdeel in
de behandeling van dergelijke aandoeningen en behouden van
de gezondheid van het individu.
• Statistieken weerspiegelen de relatie tussen het voorschrijven
van medicatie en patiënten met wonden aan de onderste
extremiteiten
• Het is belangrijk dat de zorgverlener geïnformeerd wordt over
het bestaan van farmacologische interacties tussen de
consumptie van medicijnen en potentiële effecten op de
wondheling
• Het is belangrijk de basis wondfysiologie te bespreken alvorens
de effecten van medicatie op de wondheling te verklaren.
1
3/11/2014
Fasen in de wondheling
•
•
•
•
•
Verwonding
Coagulatiefase
Inflammatiefase
Proliferatiefase
Remodellingsfase
Injury
• Beschadigde cellen
• Initiatie van wondhelingsprocessen
– PDGF, TGF-α, TGF-β
2
3/11/2014
Coagulation
• Bloedplaatjes – bloedstolling
• Onmiddellijk na verwonding
• Bloedplaatjes degranuleren (trombine)
– PDGF, TGF-β, EGF, TGF-α
– fibronectine
Inflammation
• Opruimen van het wondbed
• Neutrofielen
– TGF-β
• Macrofagen
– PDGF, TGF-β, FGF, TGF-α, EGF, IL-1, TNF- α
• Lymphocyten
– TGF-β, IL-2, IFN
3
3/11/2014
Tissue Formation
•
Fibroblasten
•
Endotheelcellen
•
Epitheelcellen
– TGF-β, PDGF, KGF, FGF, IGF-1, IFN
– FGF, PDGF, TGF-β
– TGF-α, TGF-β, EGF
Tissue Remodelling
• Fibroblasten
– TNF- α, IL-1, PDGF, TGF-β
• Epitheelcellen
– EGF, TGF-β
4
3/11/2014
Farmacologische effecten op de
wondhelingsfasen
• Coagulatiefase
– Anti-platelet drugs
– Anticoagulation
• Inflammatiefase
– NSAID
– Corticosteroïden
– Antibiotica
- Antiseptica
Farmacologische effecten op de
wondhelingsfasen
• Tissue formation
– Corticosteroïden
– Vasoconstrictors
• Tissue remodelling
– Corticosteroïden
5
3/11/2014
Interactie tussen
medicatie en
wondheling
Hoe beïnvloeden medicijnen de wondheling ?
• Oefenen een effect uit door ofwel bijstaan of
interferentie (vertraging) met de wondheling.
• Effect hangt af van mechanisme van actie,
dosering en wijze van toediening met betrekking
tot de fase van het wondhelingsproces.
6
3/11/2014
Hoe doen ze dat ?
•
•
•
•
Moleculaire/ biochemische veranderingen
Veranderingen in de celstructuur
Aanleveren van gifstoffen
Aanleveren van een transporteermiddel
Medicatieklassen die interfereren met de
wondheling
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Antibiotica
Antiseptica
Anticoagulantia
Bloedplaatjesaggregatieremmers
Anti inflammatoire geneesmiddelen (Corticosteroïden)
NSAID
Vasoconstrictoren
Vitamine C
Off-label geneesmiddelen
7
3/11/2014
Antibiotica
Antibiotica
Positieve effecten
•
Infectie zorgt voor vertraagde of oponthoud van de wondheling
Dit hangt af van het type en hoeveelheid van de microorganismen en patiëntfactoren.
•
AB toediening dient gebaseerd te zijn op cultuurname door
middel van swabs of biopsie
Cultuurname door middel van een swab kan geen kiemen
identificeren die in dieper gelegen weefsel infectie
veroorzaken.
8
3/11/2014
Antibiotica
Negatieve effecten
Topicale AB
•
•
•
•
•
algemeen
•
•
•
•
Penetreren het weefsel niet
Ontbinden wanneer zij in contact komen met weefsel
Worden verdund door wondexsudaat
Enkel voorlokaal gebruik (huid) en niet voor blootliggend
weefsel
Contactdermatitis
Wondcontractie wordt geremd
Vertraagde re-epithelialisatie
Risico op resistentie
Meestal selectief voor bepaalde micro-organismen
Antiseptica
9
3/11/2014
Antiseptica
Definitie: desinfectantia gebruikt op lichaamsoppervlakten
om de normale en / of pathogene kiemen te reduceren.
Antiseptica kunnen beschouwd worden als niet selectieve
microbiële remmers zonder een specifiek cellulair doelgebied.
Enkel toe te passen bij tekenen van infectie of kritische
kolonisatie.
Antiseptica
•
Alle antiseptica functioneren als gelijkaardig: zij veroorzaken beschadiging
de celwand of celmembraan of brengen wijzigingen aan in de
permeabiliteit van de cel.
•
Antiseptica zijn toxisch voor sommige bacteriën, schimmels, sporen en
virussen, evenals voor de gastheercellen.
•
Zij zijn toxisch voor de leucocyten, erythrocyten, fibroblasten,
keratinocyten, osteocyten.
•
In open wonden kan systemische absorptie optreden.
Keuze voor het gebruik van een antiseptica dient gebaseerd te zijn op de
balans tussen de potentiële antimicrobiële activiteit en de cellulaire
toxiteit. (Brennan S, Leaper D. The effects of antiseptics on the healing wound: a study using rabbit ear chamber. Br J Surg. 1985;72(10):780-782)
10
3/11/2014
Anticoagulantia/
bloedplaatjesaggregatieremmers
anticoagulantia
Warafin® en heparine®
Indicatie: profylaxie van trombose (veneuze)
Warafin verhindert de hepatische synthese van vit K factoren
2,7,9,10,
Heparine verhindert de omzetting van fibrinogeen naar
fibrine.
Men vermoed dat zowel warafin als heparine de wondheling
vertraagd door een gebrek aan fibrineformatie.
11
3/11/2014
bloedplaatjesaggregatieremmers
Plavix®
De werkzame stof in Plavix is clopidogrel.
Clopidogrel gaat de vorming van bloedpropjes in de bloedvaten tegen. Die
propjes kunnen ontstaan door spontaan samenklonteren van
bloedplaatjes (trombocyten, kleine cellen in het bloed).
Bij de normale bloedstolling (bij een wondje) spelen bloedplaatjes een
belangrijke rol: ze klonteren samen en sluiten het wondje af, waardoor
het bloeden stopt.
bloedplaatjesaggregatieremmers
Pentoxifylline/Oxypentifylline (Torental®)
• Verhoogd bloodflow naar ischemisch weefsel
• Vasodilaterend effect
• Verhindert vrijzetten TNF-α
12
3/11/2014
bloedplaatjesaggregatieremmers
Acetylsalicylzuur (aspirine®)
Is waarschijnlijk de meest gekende
Het verhindert het samenklonteren van bloedplaatjes door
blokkeren van enzymes die de voorlopers van prostaglandines
en tromboxane A2 aanmaken.
Aspirine verlaagt de inflammatoire respons en de synthese
van glycosamineglycanen in wonden.
Anticoagulantia/bloedplaatjesaggregatieremmers
Beide stoffen verhogen de kans op vorming van hemotomen.
Een hematoom is een ideaal bodem voor microbiële groei.
Verder veroorzaken hematomen schade aan weefselstructuren. Dit zorgt voor druk op onderliggende weefsels,
wat leidt tot hypoxie in het omliggende weefsel.
Met als gevolg een vertraagde of slechte wondheling
13
3/11/2014
Anti inflammatoire
geneesmiddelen
AntiAnti-inflammatoire geneesmiddelen
Corticosteroïden (prednisone®, prednisolone®, hydrocortisone®)
Corticosteroïden zijn een chemische variant van het
lichaamseigen bijnierschorshormoon.
Deze groep van stoffen onderdrukken bijna alle aspecten van
de wondheling.
14
3/11/2014
AntiAnti-inflammatoire geneesmiddelen
Acute wondheling
Onderdrukken de wondheling wanneer ze worden
toegediend voor of net na het ontstaan van een verwonding.
Dit gebeurt door:
• Onderdrukken van de inflammatiefase
• Onderdrukt de initiële verhoging van de vasculaire
permeabiliteit en vasodilatatie door het onderdrukken
van de prostaglandinesynthese
AntiAnti-inflammatoire geneesmiddelen
Chronische wonden
•
•
•
•
Tijdens de inflammatie fase gaan ze de phagocytose activiteit
van neutrofielen en macrofagen te onderdrukken.
Heeft een effect op chemotaxis en fibroblastenproliferatie
Verminderde collageenproductie, verminderde angiogenese
Verminderde wondcontractie tijdens de proliferatiefase door het
effect op de fibroblasten
Verhindert epitheelmigratie, wat leidt tot slechte kwaliteit van
het weefsel
Sterkte van het geheelde weefsel neemt af in de maturatiefase
15
3/11/2014
AntiAnti-inflammatoire geneesmiddelen
Chronische wonden
• Onderdrukt het immuunsysteem
Verhoogde vatbaarheid voor infecties
Verminderde chemotaxis en proliferatie van T
lymfocyten
Verminderde eiwitsynthese en verminderde
productie van TGF-β
NSAID
16
3/11/2014
NSAID
Ibuproben®, nerofen®, diclofenac®
Deze geneesmiddelen hebben een nadelig effect op de
wondheling door onderdrukken van inflammatie.
Bij onderzoek op ratten blijkt dat er een reductie van 15 tot
36% was wat betreft de stevigheid van het opgebouwde
weefsel, dit werd tevens bevestigd na histologisch onderzoek.
(Dvivedi S, Tiwari SM, Sharma A. Effect of ibuprofen and diclofenac sodium on experimental wound healing. Indian J exp Biol 1997;35(11):1243-1245)
NSAID
NSAID geeft een reductie in fibroblasten in het bindweefsel.
Deze bevindingen illustreren dat er wetenschappelijk bewijs is
dat NSAID een vertraging geeft van epithelialisatie en
angiogenese in de vroege fase van wondheling.
Klinische heling werd geen effect gevonden.
Ondanks hun anti inflammatoir effect spelen NSAID een
gelimiteerde rol in wondheling.
17
3/11/2014
Vasoconstrictoren
Vasoconstrictoren
Epinephrine®, nicotine en cocaïne
Deze stoffen veroorzaken hypoxie in het weefsel, dit leidt tot
verminderde microcirculatie en opbouw van nieuw weefsel.
Bij subcutane zuurstofmeting ter hoogte van wonden werd
een significante verminderde oxygenatie gevonden, die
behouden bleef 30-50 minuten na het roken.
Er werd een toename van vorming van littekenweefsel
vastgesteld bij rokers tegenover niet rokers (Karakonda SRK. Flynn Tc, Boh EE, et al. The
effect of drugs on wound healing: part 2. specific classes of drugs and their effects on woundhealing. Intern J Dermatol 2000;39(5): 250:257
18
3/11/2014
Vit C
Vit C
Vit C speelt een belangrijke rol in de collageensynthese. Een
belangrijke component van de extracellulaire matrix
Vitamine C tekorten veroorzaken een slechte cross linking van
collageenvezels, een productie minder en van minderwaardige
collageen. Het veroorzaakt tevens een wijzigingen in de ECM.
Dit uit zich in huidletsels, een slechte cohesie van de
endotheelcellen en een verminderde trek- en rek weerstand
van de weke weefsels.
19
3/11/2014
Vit C
Het gecombineerde effect van ascorbinezuur op de collageen synthese, zijn
antioxidatief effect en zijn effect op het immuunsysteem maakt van
ascorbinezuur een waardevol onderdeel van veel wondzorgprotocollen.
Divers onderzoek voorziet in bewijs dat lage doses van vitamine C bij
vitamine C deficiënte personen nuttig is. Veel clinici zijn er echter van
overtuigd dat grote doses vitamine C bij niet-deficiënte personen zinvol zijn
om een optimale wondheling te bekomen.
Levenson en Demetriou bevelen een dagelijkse inname van 1-2 g vitamine C
aan zolang de wonde niet is geheeld.
Deze hoge doses kunnen worden gerechtvaardigd door het gebrek aan
negatieve effecten bij deze concentraties bij gezonde personen en de
mogelijkheid op deze wijze de niet gediagnosticeerde tekorten op te vangen.
Off- label
geneesmiddelen
20
3/11/2014
Off –label geneesmiddelen
Geneesmiddelen die worden gebruikt buiten hun eigenlijke toepassing.
Fenytoïne®
Anti-epileptica.
Er bestaan studies waarin fenytoïne topicaal wordt toegepast op
wonden.
De belangrijkste eigenschap bestaat erin dat fenytoïne een invloed zou
hebben op het wijziging van collageen remodellering en vermindering
van collageen zou tegengaan.
Alhoewel collageensynthese niet significant wordt beïnvloed door
fenytoïne, onderdrukt het wel de wondcontractie.
Conclusie
Een goed begrip van de effecten van geneesmiddelen op wondheling is van essentieel belang.
Men moet er altijd rekening mee houden dat de
sluiting van wonden en het resultaat van de
wondheling kan worden beïnvloed door de
medicatie inname van de patiënt.
21
3/11/2014
Vragen ?
The effects of medications in woundhealing
What drugs your patient takes may influence this process.
By Robert G. Smith D.P.M.,MSc., RPh
Medicines and woundhealing: What’s the word?
Greg Duncan, Monash University
Vitamine C en wondheling
Luc Gryson ,Bachelor Verpleegkunde
Licentiaat Medisch Sociale Wetenschappen en het
ziekenhuisbeleid
Geaggregeerde voor het Hoger Onderwijs
Voorzitter CNC wondzorgvereniging
Coördinator WOUND-Ex Expertisecentrum van de
HUBrussel
22