Bedrijven Schade Schade-aangifte contractpolis voor goederen
advertisement
Bedrijven Schade Postbus 93604 2509 AV Den Haag Telefoon (070) 513 03 03 Fax (070) 513 07 07 www.nn.nl Verzekeringsadviseur Adres Rekeningnummer bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Schade-aangifte contractpolis voor goederen-vervoerderspolis uitgave december 2000 S.v.p. volledig invullen en aankruisen wat van toepassing is. Certificaatnummer MNNNNNNNNNNNP Polisnummer MNNNNNNNNNNNP Registerbladnummer MNNP Regelnummer MNNP bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 1 Verzekerde Naam en voorletter(s) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman Avrouw Adres aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa huisnr. MNNNP Postcode en woonplaats MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Telefoonnummer MNNNNNNNNNP Giro- of bankrekeningnummer MNNNNNNNNP bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 2 Bijzonderheden betreffende de beschadigde of verloren gegane goederen Welke goederen zijn beschadigd of verloren? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Waaruit bestond de verpakking? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Acht u deze verpakking voldoende? Anee Wie was de afzender? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Wie was de geadresseerde? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aja Hoe groot was de waarde van de gehele aaaaaaaaaaaaa zending? bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 3 Bijzonderheden betreffende de schade Waaruit bestaat de schade? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Op welk bedrag wordt de schade geschat? aaaaaaaaaaaaa Wat is het gewicht van de beschadigde of verloren gegane goederen? aaaaaa kg Waar is de schade ontstaan? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Op welke datum is de schade ontdekt? (d-m-j) MNNNNNNNP Wanneer is hiervan aan de vervoerder kennisgegeven? (d-m-j) MNNNNNNNP Hoe is de schade ontstaan? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Uitvoerige verklaring; eventueel op een afzonderlijk vel papier. 151-20.1004 Indien de schade niet door u is veroorzaakt, wie is dan naar uw mening voor deze schade aansprakelijk? Naam aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Adres aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa huisnr. MNNNP Postcode en woonplaats MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 4 Bijzonderheden betreffende het vervoer Welk vervoermiddel werd gebezigd? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Naam van het schip, kenteken van de auto, soort wagen. Door wie zijn de goederen geladen? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Heeft de chauffeur meegeholpen dan wel aanwijzingen gegeven? Anee Door wie zijn de goederen gelost? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aja Door wie is het vervoer uitgevoerd? Naam aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Adres aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa huisnr. MNNNP Postcode en woonplaats MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Over het gehele traject? Anee Zo nee, welk gedeelte van het traject? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aja Wat is de naam en het adres van de andere bij het vervoer betrokken vervoerder(s)? Naam aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Adres aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa huisnr. MNNNP Postcode en woonplaats MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Zijn de goederen overgeladen? Anee Aja, door wie aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 5 Wilt u, voor zover op deze schade van toepassing, de volgende documenten bijsluiten: Het vervoerdocument (AVC-vrachtbrief, CMR-vrachtbrief, connossement of luchtvrachtbrief Agaat hierbij An.v.t. In-/verkoopfactuur Agaat hierbij An.v.t. De aansprakelijkstelling + antwoord hierop Agaat hierbij An.v.t. De paklijst/inventarislijst Agaat hierbij An.v.t. De mancoverklaring van de vervoerder Agaat hierbij An.v.t. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 6 Ruimte voor verdere toelichting en/of bijzonderheden aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 7 Aansprakelijkheid ”Ondergetekende verklaart: – vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; – dit schade-aangifteformulier en de eventueel nog nader over te leggen gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering; – van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.” Plaats Datum Handtekening van de verzekerde aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
