Dictaat omtrent psoriasisbehandeling

Lokale behandeling van psoriasis
Inleiding
Psoriasis is een vaak voorkomende multifactoriële aandoening die ontstaat door een
combinatie van oorzakelijke factoren, zoals erfelijke voorbeschiktheid, stressfactoren,
infecties, medicatie inname, verwonding van de huid, etc.
De ziekte uit zich op verschillende manieren. Dit gaat van relatief beperkte aantasting
tot zeer uitgebreide letsels die zelfs levensbedreigend kunnen zijn. Ook de aard van
de letsels kan sterk verschillend zijn, gaande van kleine druppelachtige letsels
(guttata letsels) over plaques (klassieke letsels op de ellebogen en de knieën) en
letsels in de plooien, tot pustuleuze en erythrodermievormen.
Gezien de erfelijke voorbeschiktheid van de aandoening is het onmogelijk om
psoriasis te behandelen, zodat de ziekte met zekerheid nooit meer terugkomt.
Men kan echter wel, mits aangepaste behandeling, doeltreffend de
ziekteverschijnselen van psoriasis opheffen. Dit kan o.a. door het gebruik van crèmes
en zalven die men lokaal op de letsels aanbrengt.
In de hierop volgende uiteenzetting worden de verschillende lokale of topische
behandelingsvormen van psoriasis overlopen.
Wat gebeurt er met de huid bij psoriasispatiënten?
De klassieke letsels bij psoriasis bestaan uit rozige, licht verheven vlekken die scherp
afgelijnd zijn. In de meeste gevallen zullen de letsels ruwer aanvoelen dan de
normale huid. Als de patiënt recent geen zalven of crèmes gebruikt heeft, kunnen er
bovendien zilvergrijze schilfers aanwezig zijn, die min of meer gemakkelijk kunnen
weggekrabd worden (fig. 1).
Deze huidletsels bij psoriasis worden veroorzaakt door een verandering in de
snelheid van celdeling van de opperhuidcellen (ongeveer 20 keer sneller dan bij de
normale huid). Het proces waarbij de opperhuid vernieuwt en dat normaal gezien
ongeveer 1 maand in beslag neemt (cfr. artikel over droge huid), vergt bij
psoriasispatiënten slechts 4 dagen. Deze verandering in de stofwisseling van de
cellen uit zich als een verdikking van de huid met een abnormale verhoorning en een
versnelde afschilfering van de huidcellen zoals we die opmerken bij
psoriasispatiënten.
Om al deze fenomenen in detail te bestuderen, kan men dunne coupes (doorsnedes)
maken van een biopsie (stukje huid uitgesneden ter hoogte van een huidletsel).
Als men deze coupes van de huid bij een psoriasispatiënt onder de microscoop
bekijkt en vergelijkt met de doorsnede van normale huid, dan bemerkt men een
verdikking van de opperhuid, veel meer cellen die aan het vermenigvuldigen zijn, en
een schilfering die anders van aspect is dan bij een normale huid (cfr.fig. 2).
De laatste jaren neemt men meer en meer aan dat deze afwijkingen van de
opperhuid bij psoriasis veroorzaakt worden door een onderliggend ontstekingsproces
in de lederhuid. Dit verklaart waarom behandelingen die de neiging tot ontsteking
verminderen, ook werkzaam zijn bij psoriasis.
Globaal kan men stellen dat de psoriasisbehandelingen zullen ingrijpen op de
aspecten die afwijkend zijn bij psoriasis. Bepaalde behandelingsvormen zullen
rechtstreeks inwerken op de abnormale vermenigvuldiging in de opperhuid, andere
behandelingen zullen vooral gericht zijn op het verwijderen en/of verzachten van de
ruwe schilferende opperhuid, en nog andere behandelingen zullen inwerken op de
ontstekingsprocessen in de lederhuid en de opperhuid. Heel wat
behandelingsvormen werken in op meerdere van deze aangrijpingspunten.
In het vervolg van de uiteenzetting zal voor de verschillende behandelingsvormen
aangegeven worden op welke aangrijpingspunten ze werkzaam zijn.
Lokale/topische behandeling
Er bestaan verschillende lokale behandelingsvormen. Bij elke behandelingsvorm zijn
er steeds twee elementen van belang.
Enerzijds is er de basis (ook genoemd vehikel of excipiëns) en anderzijds het actief
bestanddeel. Met de basis, vehikel of excipiëns bedoelt men de vloeistof, de crème
of de zalf waarin het actief bestanddeel verwerkt is, om het gemakkelijker te kunnen
aanbrengen op de huid. De actieve bestanddelen daarentegen zijn meestal vaste
stoffen, bijvoorbeeld onder de vorm van een poeder, die een concrete
geneeskundige werking hebben. We zullen achtereenvolgens de verschillende
vehikels, en de verschillende actieve bestanddelen bespreken welke relevant zijn bij
lokale behandeling van psoriasis.
A. BASIS (VEHIKEL / EXCIPIËNS)
De keuze van het excipiens of vehikel hangt samen met een aantal factoren:
 de aard van de huidletsels (bijvoorbeeld droog en schilferend versus
nattend),
 de locatie van de huidletsels (in de plooien gaan we liever geen vette
excipientia gebruiken),
 de vettigheidsgraad van de huid, en
 de gewenste diepte van inwerking.
1. Zalf/olie
Een zalf is een vehikel dat uit vetten of vetachtige stoffen bestaat. Het gaat om
een sterk afsluitend product dat bijgevolg bruikbaar is om schilfers en korsten
los te weken. De consistentie van een zalf is afhankelijk van de
omgevingstemperatuur. Bij hogere temperatuur wordt het product meer
vloeibaar. Men spreekt dan van een olie. Men maakt onderscheid tussen
minerale vetten, zoals vaseline, die nauwelijks in de huid indringen en die
volledig afsluitend zijn. Hierdoor zijn ze quasi niet bruikbaar in de behaarde
hoofdhuid. Natuurlijke vetten, zoals lanoline daarentegen, kunnen water
absorberen, daardoor zijn ze minder sterk afsluitend en kunnen ze dieper in
de huid doordringen.
Unguentum simplex is een preparaat dat voor de helft bestaat uit lanoline en
voor de helft uit vaseline.
2. Crèmes
Crèmes zijn emulsies van water in olie of olie in water. Omdat ze minder vettig
zijn dan zalven, zijn ze makkelijker aan te brengen en te verwijderen en zijn ze
cosmetisch beter aanvaardbaar. Een olie in water emulsie betekent dat de olie
of het vet in water geëmulgeerd is. Het product heeft de consistentie van een
dagcrème en is relatief makkelijk aan te brengen. Doordat er vooral water
aanwezig is, heeft het product ook een afkoelend effect, en is er ook een
zeker uitdrogend effect. Omgekeerd heeft de hogere concentratie aan water
als nadeel dat het product makkelijker beschimmelt; bijgevolg is het nodig om
bewaarmiddelen als additief aan de emulsie toe te voegen. Sommige
patiënten kunnen een eczeemreactie ontwikkelen op de plaats waar de
emulsie aangebracht wordt. Dit komt omdat ze overgevoelig of allergisch zijn
voor de emulsie zelf, of, wat nog vaker voorkomt, voor een van de additieven
die aan de emulsie toegevoegd zijn.
Typische voorbeelden van olie in water emulsies zijn: hydrofiele crème en
beeler base.
Een water in olie emulsie daarentegen betekent dat een kleine hoeveelheid
water in een vettige basis geëmulgeerd is. Het product heeft de consistentie
van een nachtcrème. Door de grotere hoeveelheid aan vetten kunnen de
actieve bestanddelen van de crème makkelijker binnendringen in de diepte
van de huid. Het product is echter weinig stabiel, en gevoelig aan
temperatuursschommelingen.
Typische voorbeelden van een water in olie emulsie zijn coldcream en
lipofiele crème.
3. Lotions
Lotions zijn vloeibare vehikels waar soms een beperkte hoeveelheid alcohol
aan toegevoegd is, om het product sneller te laten verdampen. Deze
producten zijn vooral bedoeld voor gebruik in de behaarde hoofdhuid.
4. Andere vehikels en behandelingsvormen
Naast de hoger vermelde basissen of vehikels bestaan er nog andere vormen,
zoals pasta’s, waterpasta’s, gels, welke echter minder in aanmerking komen
voor gebruik bij psoriasisbehandeling.
Bij psoriasis wordt daarentegen wel af en toe gebruik gemaakt van een
speciale verbandtechniek, namelijk een afsluitend verband. Deze techniek
bestaat erin dat de behandelende huid afgedekt wordt met een
ondoordringbare stof, zoals plastiek. Door gebruik te maken van een dergelijk
afsluitend verband kan men de werking van het aangebracht product
verhogen. Hierdoor kan men met een beperkte hoeveelheid zalf (bv. een
cortisonehoudend product) toch een zeer goed effect bekomen worden. Het
product kan immers niet in de plastieklaag dringen, en wordt genoodzaakt om
dieper in de huid te dringen. Het afsluitend verband mag echter nooit gebruikt
worden bij besmette letsels, gezien anders de woekering van bacteriën kan
bevorderd worden.
B. ACTIEVE BESTANDDELEN
1. Salicylzuur
Als men psoriasis huidletsels wil behandelen, zal men in eerste instantie
proberen om de huidschilfers weg te krijgen. Enkel dan immers kan men
voldoende diep in de huid inwerken met andere producten.
Om de schilfers te verwijderen zal men meestal gebruik maken van salicylzuur
houdende preparaten. Meestal zal men het salicylzuur verwerken in relatief
vettige producten zoals zalven of oliën. Bij de meeste patiënten volstaat een
korte applicatieduur van enkele dagen om de schilfers volledig weg te krijgen.
Als de schilfers grotendeels verdwenen zijn kan men overgaan tot andere
lokale therapievormen. Men kan de salicylzuurhoudende producten dan wel
nog in lagere concentraties, of nog af en toe eens gebruiken om de
nieuwvorming van schilfers zo goed mogelijk onder controle te houden.
2. Vitamine D analogen
Vitamine D analogen worden sedert een aantal jaren ook vaak gebruikt in de
behandeling van lichte tot matige plaques psoriasis. Vitamine D heeft ook een
tegenhoudende werking op de vermenigvuldiging van cellen en stimuleert
bovendien de evolutie van de levende huidcellen naar verhoornde cellen toe.
De vitamine D producten zijn behoorlijk effectief in de behandeling van
psoriasis en hebben relatief weinig bijwerkingen. Als de maximale dosis
overschreden wordt, kan er wel hypercalcemie (verhoogde
calciumconcentratie in het bloed) optreden. Concreet mag er bv. niet meer
dan 100 gram calcipotriol per week gebruikt worden.
Bepaalde vitamine D analogen kunnen wel irriterend zijn, vooral als ze
gebruikt worden op de dunne huid van bv. het gelaat, of in de plooien.
Vitamine D analogen worden vaak gebruikt in combinatie met een topisch
corticoïd of in combinatie met UV behandeling.
3. Corticoïd preparaten
De topische corticoïden hebben voornamelijk een anti-inflammatoir (antiontsteking) effect. Dit zal zich uiten door een vermindering van de roodheid
van de psoriasisletsels. Door vermindering van de ontsteking zal er secundair
ook een afname zijn van de huidverdikking alsook van de neiging tot
schilfering.
Er bestaan zeer veel verschillende soorten topische corticoïden. Zij verschillen
inzake het vehikel (cfr. hoger); anderzijds is er ook een verschil in de sterkte
van het gebruikt corticoïd preparaat. Bepaalde corticoïden zijn veel krachtiger
dan andere. Meestal zal men in de beginfase starten met een relatief krachtig
preparaat dat men één of meerdere keren per dag appliceert. Naarmate de
huidletsels verbeteren, zal men de frequentie van de applicatie verminderen
en eventueel overgaan naar een lichter product. Door gebruik te maken van
een afsluitend verband, kan men het effect van een topisch corticoïd
verhogen. Vooral sterke corticoïden kunnen geresorbeerd worden, en bij
gebruik van grote hoeveelheden is er risico voor stijging van de cortisone in
het bloed. Dit risico doet zich voornamelijk voor als men meer dan 50 g van
een sterk corticoïd zalf appliceert per week. Als men onder deze hoeveelheid
blijft, is het risico op algemene bijwerkingen relatief beperkt. Er zijn echter wel
een aantal lokale bijwerkingen zoals:
huid atrofie (verdunning van de huid), striae distensae ’striemen’,
oppervlakkige onderhuidse bloedingen, etc. Bij gebruik van cortisone in het
gelaat ziet men het ontstaan van uitgezette bloedvaatjes in het gelaat, alsook
van een soort eczeem rond de mond (peri-orale dermatitis). Bovendien zien
we op plaatsen waar corticoïden gebruikt worden soms het ontstaan van
secundaire besmettingen, zoals bacteriële (follicilitis), virus- en
schimmelinfecties.
Corticoïden worden vaker gebruikt in combinatie met andere topische
producten, vooral vitamine D-preparaten, waarbij er dan bv. ’s morgens een
corticoïd preparaat gebruikt wordt en ’s avonds een vitamine D preparaat of
omgekeerd.
4. Koolteer
Koolteer wordt reeds lang gebruikt in de behandeling van psoriasis. Koolteer
heeft vermoedelijk een remmende werking op de aanmaak van DNA en gaat
op die manier de te snelle celdeling bij psoriasis vertragen. Meestal gebruikt
men koolteerhoudende preparaten binnen een ziekenhuissetting. De koolteer
zalven of baden worden daar meestal gecombineerd met UV-behandeling.
Men spreekt dan van bv. het Goeckerman regime of het Steigleder schema.
Het nadeel van deze behandelingen, is dat ze resulteren in een bruine
verkleuring, wat het minder aangewezen maakt om dergelijke behandeling in
ambulante setting te gebruiken. Het is wel een zeer veilige behandelingsvorm.
Er bestaat ook een extract van koolteer in vloeibare vorm. Dit product wordt
vaker toegevoegd aan magistrale bereidingen voor psoriasis hoofdletsels.
5. Ditranol
Ditranol heeft ongeveer een analoge werking als de koolteerderivaten. Ook
dithranol houdt de versnelde nieuwvorming van huid bij psoriasispatiënten
onder controle.
Door de neiging tot verkleuring wordt het product ook hoofdzakelijk gebruikt in
een hospitalisatie setting. Bovendien is er een belangrijk risico op irritatie.
Bijgevolg kan men slechts lage concentraties gebruiken.
Als men toch opteert voor hogere concentraties, dient men de applicatietijd
sterk te reduceren tot enkele minuten. Men spreekt dan van de korte Ditranoltherapie.
6. Topische retinoïden
Vitamine A derivaten onder de vorm van pillen, worden gebruikt in de
behandeling van ernstige psoriasis.
Recent werd een topisch vitamine A preparaat geïntroduceerd, namelijk
tazaroteen, dat lokaal kan aangebracht worden op psoriasis letsels. Net zoals
de systemische retinoieden werkt tazaroteen voornamelijk in op de overdreven
verhoorning van de huid bij psoriasis. Het product kan soms wat irritatie
veroorzaken.
Keuze van de lokale behandeling
De keuze van de lokale behandeling van psoriasisletsels zal sterk samenhangen
met de aard van de letsels en de uitgebreidheid van de letsels.
Indien de letsels sterk schilferend zijn zal men altijd beginnen met een preparaat met
salicylzuur om te decaperen.
In een tweede tijd, als de schilfers grotendeels verwijderd zijn, zal men bij klassieke
plaque psoriasis meestal gebruik maken van een combinatie van Vitamine D
preparaten met een topisch corticoïd. Tazaroteen, korte ditranol of een behandeling
met koolteer is ook niet uitgesloten.
Bij zeer uitgebreide plaque psoriasis zal meestal een bijkomende systemische
behandeling en/of UV-behandeling nodig zijn.
Bij psoriasis guttata zal men gebruik maken van topische corticoïden. Koolteer in
combinatie met UVB is hier ook zeer efficiënt.
Bij psoriasis in de plooien en op het gelaat: zijn topische corticoïden aangewezen. De
meeste andere producten kunnen irriterend zijn.
Bij palmoplantaire psoriasis gaat men meestal een krachtig corticoïd gebruiken. Hier
is er meestal ook nood aan systemische behandeling. Hetzelfde geldt voor de
behandeling van veralgemeende pustuleuze psoriasis.
Bij psoriasis van de behaarde hoofdhuid zal men, zolang er veel schilfering is,
gebruik maken van een salicylzuurpreparaat maar dan meestal in olie. Naderhand
kan overgeschakeld worden op een crème of een lotio met corticoïden of vitamine D.