Sjabloon en toelichting Projectplan

Eigenaar:
Adviseur Kwaliteit
Auteur:
Adviseur Kwaliteit
Ingangsdatum:
1-9-2013
Vervaldatum:
1-9-2017
SJABLOON EN TOELICHTING PROJECTPLAN PLAN VAN AANPAK
Projectplan Toekomstberaad
Inhoud van het plan van aanpak
Achtergrond/aanleiding
Verschillende signalen vanuit het RRC zorgen ervoor dat er gekozen is voor dit project, namelijk:
1. De behandelduur van CVA patiënten wordt soms onnodig verlengd doordat de elementen van
het ontslagtraject onvoldoende op elkaar zijn afgestemd. Denk hierbij aan het betrekken van de
mantelzorger en het systeem en eenduidige communicatie over de ontslagtermijn.
2. De consulent chronische zorg geeft aan dat adviezen rondom ontslag onvoldoende worden
opgevolgd. Het gaat hierbij met name om inactiviteit te voorkomen (denk aan doelen op
participatieniveau) en goede doorverwijzing naar de 1e lijn.
3. Vanuit patiënttevredenheidsonderzoek blijkt dat patiënten zich onvoldoende voorbereid voelen
op ontslag en dat er verbetering mogelijk is op gebied van nazorg
4. Vanuit de werkvloer worden er signalen opgevangen dat therapeuten regelmatig een gevoel
hebben dat patiënten bij ontslag in inactiviteit zullen vervallen.
5. Er is te weinig coaching/contact met de mantelzorger(s). Er zijn te weinig
middelen/mogelijkheden om hierop te anticiperen.
Probleemstelling/deelvragen
Probleemstelling: Hoe kan het traject richting ontslag worden geoptimaliseerd met als doel om
participatieproblemen te voorkomen bij CVA patiënten na ontslag?
Probleemanalyse:
Waarom dit project:
Huidige situatie: Zie achtergrond/ aanleiding.
Binnen de verschillende richtlijnen wordt steeds meer benadrukt dat naasten actiever betrokken dienen
te worden binnen de revalidatie. We merken dat er binnen het RRC kansen en mogelijkheden liggen om
dit cliënt gerichter en efficiënter te doen. Daarbij merken we binnen onze eigen organisatie, dan we te
vaak te laat weten of bepalen wat de prognose en de hulpvraag van de patiënt zijnen wat de (on)
mogelijkheden van de mantelzorger en het systeem zijn. Om tot een optimale uitkomst te komen is het
noodzakelijk er dat een duidelijke aanpak komt in het informeren en betrekken van de mantelzorger en
het systeem in een vroeg stadium. In de huidige situatie worden mantelzorgers nog te vrijblijvend en
zonder duidelijke doelen betrokken. Hierdoor is er sprake van een verhoogd risico op verlenging van de
opnameduur.
Door marktwerking in de zorg zijn centra genoodzaakt kritischer te kijken naar de opnameduur van
patiënten met NAH. Anderzijds wordt er vanuit de overheid meer gestuurd op langer thuis verblijven,
waardoor er een groter beroep wordt gedaan op mantelzorgers. Tegelijkertijd krijgen de mantelzorgers
meer taken door een veranderde financiering. Patiënten dienen korter opgenomen te worden en sneller
vanuit de thuissituatie behandeld te worden. Hierdoor worden de eisen aan de mantelzorger hoger en de
noodzaak vanuit instellingen om dit te bewerkstelligen groter.
Door beter samen te werken binnen het behandelteam en met de mantelzorgers komt je tot een
duidelijker en efficiënter ontslagtraject.
Overlap met andere projecten:
Dit project sluit aan bij de doelstellingen van de consulente chronische zorg, doorverwijzing naar de
eerste lijn, zorgpaden CVA, patiënttevredenheidsonderzoek.
Waarom heeft dit prioriteit: In deze tijden van bezuiniging moeten we een efficiëntieslag gaan maken.
We willen voorkomen dat de behandeltijd onnodig verlengd wordt. Tegelijkertijd is het streven om de
1
Eigenaar:
Adviseur Kwaliteit
Auteur:
Adviseur Kwaliteit
Ingangsdatum:
1-9-2013
Vervaldatum:
1-9-2017
SJABLOON EN TOELICHTING PROJECTPLAN PLAN VAN AANPAK
behandelkwaliteit te waarborgen. Het waarborgen kan plaatsvinden door een betere onderlinge
samenwerking.
De richtlijn: De nieuwe CBO richtlijn waar we op ons hadden willen baseren heeft vertraging opgelopen,
daarom kunnen we deze niet gebruiken. Dit project is uitgegaan van de “Best Practice” vanuit de
Hoogstraat (Utrecht). Het project uit de Hoogstraat wordt ondersteund door onderzoek dat plaatsvind
aan de Hogeschool Utrecht, onder leiding van Ellen Witteveen, een van de spreeksters van de
netwerkavond in november 2014.
Overige evidence:
De EBP aandachtsfunctionarissen worden gevraagd om meer uit te zoeken over het belang van behoud
van participatie in relatie tot sedentair gedrag en depressie.
Doelstelling:
Het optimaliseren van de samenwerking met de partner en/ of het netwerk is noodzakelijk voor een
soepel verloop van het ontslag en behoud van participatie in de eerste fase na revalidatie.
Subdoelstellingen:
 Voorkomen van verlenging van de behandelduur/ opnameduur door organisatorische of
afstemmingsproblemen.
 Mantelzorger en het systeem worden actiever betrokken bij het revalidatietraject.
 Patiënttevredenheid gaat omhoog rondom het onderwerp ontslag.
Inclusiecriteria:
Aanwezigheid van voorspellende factoren voor problemen bij mantelzorger/ netwerk en patiënt zoals:
 Er is sprake van hersenletsel
 Klinisch of poliklinisch in behandeling
 Patiënt is niet in staat om zelf de regie te voeren
 Er is sprake van een mantelzorger en/of een netwerk
 Mantelzorger heeft aan het begin al sombere gevoelens of voelt zich overbelast (CSI)
 Wanneer de relatie tussen beiden matig beoordeeld wordt
 Passieve copingstijl (bij partner en/of patiënt)
Exclusiecriteria:
 Geen hersenletsel
 Patiënt is in staat om eigen regie te voeren op het gebied van participatie en organisatie rondom
ontslag.
 Patiënt en/of mantelzorger hebben geen behoefte aan deze vorm van ondersteuning.
Beoogd projectresultaat
Binnen het RRC wordt in 2015 het toekomstberaad gebruikt bij 50% van de hersenletsel patiënten om
het ontslagtraject te optimaliseren en om participatieproblemen te voorkomen. Dit geldt voor zowel
klinische als poliklinische patiënten.
Voor het RRC snijdt het mes aan twee kanten: het levert mogelijk een verkorte behandelduur op door
betere afstemming en daarmee mogelijk een kostenbesparing. Voordeel voor de patiënt en het RRC is
dat mogelijk de patiënttevredenheid omhoog gaat.
Er ligt een format dat gebruikt kan worden voor het uitvoeren van het toekomstberaad waarin het
tijdspad staat omschreven, inclusief de taakverdeling en de mijlpalen.
Adviezen rondom ontslag worden beter opgevolgd doordat ze ook door het systeem worden
ondersteund.
2
Eigenaar:
Adviseur Kwaliteit
Auteur:
Adviseur Kwaliteit
Ingangsdatum:
1-9-2013
Vervaldatum:
1-9-2017
SJABLOON EN TOELICHTING PROJECTPLAN PLAN VAN AANPAK
Uitkomsten van het toekomstberaad worden overgedragen aan de behandelaren uit de eerste lijn en aan
de consulent chronische zorg.
Participatie wordt ondersteund door het hele systeem in te schakelen en taken onderling te verdelen.
Methode, activiteiten en fasering
Flyer voor patient met voorlichting over procedure en belang van toekomstberaad. .
Projectgroep en -structuur
Opdrachtgever: Judith Surie
Projectgroep: Astrid Vlasman, Emy Waagmeester, Frederieke van der Blom
Betrokken teams: neuro 1 en neuro 2
Beheeraspecten
Tijd:
Geld:
Betrokkenheid team: het team wordt geïnformeerd via:
Beheersplan, randvoorwaarden
Voortgangsrapportages
Risico’s
Stakeholders analyse:
stakeholder
patiënt
Partner/ mantelzorger
Belang
 Duidelijke communicatie
rondom ontslag
 Het geeft handvatten om
zo optimaal mogelijk te
blijven participeren
 Het geeft rust als zaken
geregeld/ afgesproken zijn
 Netwerk en rollen
daarbinnen zijn bekend.
 Duidelijkheid rondom
ontslag (voorwaarden)
 Duidelijkheid over nieuwe
rol als mantelzorger: wat
wordt er van je verwacht
 Duidelijkheid over
netwerk: op wie kun je
terugvallen.
 Hopelijk een lagere CSI
Mogelijke weerstand
 Moeilijk om netwerk
“op te trommelen”
 Er wordt
persoonlijke info
gedeeld.
 Kan onrust
veroorzaken




Helpen in de
organisatie van het
toekomstberaad
vraagt betrokkenheid
Hulp durven vragen
Het kan voelen als
een extra belasting
Vrije tijd regelen om
bij het
toekomstberaad
3
Eigenaar:
Adviseur Kwaliteit
Auteur:
Adviseur Kwaliteit
Ingangsdatum:
1-9-2013
Vervaldatum:
1-9-2017
Arts
SJABLOON EN TOELICHTING PROJECTPLAN PLAN VAN AANPAK



Netwerk





Maatschappelijk werk



meer duidelijkheid rondom
behandelduur en ontslag.
Meer duidelijkheid en
eenduidigheid over de te
behalen doelen in het team en
voor het netwerk en de
patiënt.
Betere tevredenheid van de
patiënt.
Mogelijke verkorte opname
duur door toenemende
efficiency.

Geeft betekenis aan de
betrokkenheid
Geeft duidelijkheid aan de
rol die je hebt als
betrokkenen
Je raakt goed
geïnformeerd
Iedereen heeft dezelfde
informatie
Verantwoordelijkheden
worden meer gedeeld met
het team
Je treft het betrokken
netwerk in een keer
Mooie kans om psychoeducatie te geven




aanwezig te zijn.
er wordt meer
eenduidigheid en
kordaatheid
verwacht binnen de
communicatie van de
arts naar de patiënt
en hun netwerk:
prognose en ontslag
worden sneller
besproken.
Het vraagt een
tijdsinvestering
Het vraagt een
commitment
Het vraagt om een
andere manier van
werken
Nieuwe organiseren
taak erbij


Fysiotherapie + ergotherapie


meer duidelijkheid over
ontslag en alles wat daarvoor
geregeld moet worden, dus
duidelijkere doelen.
Meer inzicht in het netwerk
rondom de patiënt en hoe het
netwerk betrokken kan
worden bij het behalen van
bepaalde doelen.

Verpleging
Management


het is sneller duidelijk
waar naartoe wordt
gewerkt, er is meer
eenduidigheid binnen het
team.

Betere uitkomst patiënt
er wordt meer gevraagd
wat betreft duidelijke
overdrachten!
Moeilijk om het
netwerk goed bij de
behandeling te
betrekken ivm weinig
aanwezigheid/ moeilijke
bereikbaarheid van het
netwerk.
Misschien wat onrust
bij pt omdat het over
ontslag gaat.
4
Eigenaar:
Adviseur Kwaliteit
Auteur:
Adviseur Kwaliteit
Ingangsdatum:
1-9-2013
Vervaldatum:
1-9-2017
SJABLOON EN TOELICHTING PROJECTPLAN PLAN VAN AANPAK

tevredenheidsonderzoek
Meer invloed op de
behandelduur door
strakke afspraken met
netwerk

Planning
Consulent chronische zorg


Het kan lastig zijn
om een afspraak met
alle betrokkenen te
plannen.
Er ligt een plan over
participatie en betrekken
van netwerk dat
geëvalueerd kan worden
Er wordt verder vooruit
gekeken waardoor dingen
die nu bij haar komen, dan
mogelijk al opgelost zijn.

SWOT:
Internal origine
External origine
Helpfull to achieve the
objective
Sterkten:
Sluit aan bij CVA zorgpad
Sterk multidisciplinair team
Participatie van het netwerk
kan doelgericht worden
geïntensiveerd binnen de
bestaande behandelingen.
Sluit aan het op de visie van
het RRC, je behandelt niet
allen de patiënt, maar ook zijn
systeem.
Kansen:
Maatschappij ontwikkelt zich
tot een
participatiemaatschappij.
Voldoen aan eisen
zorgverzekeraar door een
korte opnameduur na te
streven.
Harmfull to achieve the objective
Zwakten:
Huidige bezuinigingen in RRC
Tijdsdruk bij collega’s
Hierdoor een beperkte
mogelijkheid om draagvlak te
creëren.
Starre planstructuur.
Reorganisatie geeft onrust bij
collega’s waardoor er minder
aandacht is voor dit project.
Plannen van toekomstberaad
moet in kantooruren
Bedreigingen:
Bezuinigingen in huidig
zorgklimaat door verzekeraars
Mantelzorgers zijn al overbelast
of moeilijk te betrekken.
Mantelzorgers hebben vele
andere verplichtingen zoals
werk, kinderen e.d.
5
Eigenaar:
Adviseur Kwaliteit
Auteur:
Adviseur Kwaliteit
Ingangsdatum:
1-9-2013
Vervaldatum:
1-9-2017
SJABLOON EN TOELICHTING PROJECTPLAN PLAN VAN AANPAK
6